Zatorowość

Zatorowość

płucna

płucna

Edyta Santorek-

Edyta Santorek-

Strumiłło

Strumiłło

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej,
Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej,

Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2 im.

WAM

Ordynator Kliniki: Prof. dr hab. n. med. M.
Brocki

Zatorowość płucna

Zatorowość płucna

-definicja

-definicja



niedrożność jednej z tętnic

niedrożność jednej z tętnic

płucnych spowodowana

płucnych spowodowana

przeniesieniem przez strumień

przeniesieniem przez strumień

krwi materiału zatorowego, którym

krwi materiału zatorowego, którym

najczęściej jest zakrzep rzadziej

najczęściej jest zakrzep rzadziej

tłuszcz, powietrze lub ciało obce.

tłuszcz, powietrze lub ciało obce.

Zatorowość płucna

Zatorowość płucna



W ponad 90% przypadków zakrzepy

W ponad 90% przypadków zakrzepy

pochodzą z dorzecza żyły głównej dolnej

pochodzą z dorzecza żyły głównej dolnej

(30% z żył miednicy, 60% z żył uda)

(30% z żył miednicy, 60% z żył uda)



źródłem zatoru mogą być

źródłem zatoru mogą być

również

również

żyły

żyły

podudzia, dorzecze żyły szyjnej oraz

podudzia, dorzecze żyły szyjnej oraz

prawa połowa serca (przewód

prawa połowa serca (przewód

rozrusznika, cewnik, migotanie

rozrusznika, cewnik, migotanie

przedsionków).

przedsionków).

Epidemiologia

Epidemiologia

Wśród chorób układu

Wśród chorób układu

krążenia zatorowość płucna

krążenia zatorowość płucna

jest po zawale serca i udarze

jest po zawale serca i udarze

mózgu trzecim najczęstszym

mózgu trzecim najczęstszym

stanem bezpośredniego

stanem bezpośredniego

zagrożenia życia

zagrożenia życia

Epidemiologia

Epidemiologia

Za wysoką śmiertelność

Za wysoką śmiertelność

odpowiedzialna jest przede

odpowiedzialna jest przede

wszystkim wciąż niedostatecznie

wszystkim wciąż niedostatecznie

skuteczna diagnostyka zatorowości.

skuteczna diagnostyka zatorowości.

Do 50% wszystkich chorych z

Do 50% wszystkich chorych z

proksymalną postacią zakrzepicy żył

proksymalną postacią zakrzepicy żył

głębokich wykazuje scyntygraficznie

głębokich wykazuje scyntygraficznie

objawy zatorów płucnych (najczęściej

objawy zatorów płucnych (najczęściej

klinicznie bezobjawowych).

klinicznie bezobjawowych).

Epidemiologia

Epidemiologia

Za życia rozpozna

Za życia rozpozna

je się

je się

jedynie

jedynie

około 20% przypadków masywnej

około 20% przypadków masywnej

ZP.

ZP.



śmiertelność nieleczonej,

śmiertelność nieleczonej,

najczęściej nierozpoznanej ZP

najczęściej nierozpoznanej ZP

sięga około 30%,

sięga około 30%,



wśród prawidłowo leczonych

wśród prawidłowo leczonych

chorych śmiertelność jest istotnie

chorych śmiertelność jest istotnie

mniejsza i wynosi około 5%.

mniejsza i wynosi około 5%.

Epidemiologia

Epidemiologia

B

B

rak prawidłowego leczenia,

rak prawidłowego leczenia,

powoduje że skrzepliny u części

powoduje że skrzepliny u części

chorych nie ulegają całkowitemu

chorych nie ulegają całkowitemu

rozpuszczeniu, a zorganizowane

rozpuszczeniu, a zorganizowane

przyścienne wewnątrznaczyniowe

przyścienne wewnątrznaczyniowe

masy zwiększają opór płucny i

masy zwiększają opór płucny i

prowadzą do stopniowo

prowadzą do stopniowo

postępującego wzrostu ciśnienia

postępującego wzrostu ciśnienia

płucnego i przeciążenia prawej

płucnego i przeciążenia prawej

komory (PK).

komory (PK).

Umiejscowienie

Umiejscowienie

Najbardziej

Najbardziej

predysponowane jest prawe

predysponowane jest prawe

płuco oraz dolne płaty

płuco oraz dolne płaty

(typowa lokalizacja: dolny

(typowa lokalizacja: dolny

płat prawego płuca).

płat prawego płuca).

Etiologia

Etiologia

1)

1)

     

     

Czynniki internistyczne

Czynniki internistyczne

2)

2)

     

     

Czynniki chirurgiczne

Czynniki chirurgiczne

3)

3)

     

     

Zagięcie żyły podkolanowej np.

Zagięcie żyły podkolanowej np.

z

z

powodu dłuższego przebywania w

powodu dłuższego przebywania w

pozycji siedzącej w samochodzie,

pozycji siedzącej w samochodzie,

autobusie, samolocie („economy

autobusie, samolocie („economy

class syndrome”)

class syndrome”)

4)

4)

     

     

Wrodzone przyczyny trombofilii

Wrodzone przyczyny trombofilii

(niedobór antytrombiny III, niedobór

(niedobór antytrombiny III, niedobór

białka C, S i inne)

białka C, S i inne)

Etiologia

Etiologia

 

 

-c

-c

zynniki

zynniki

internistyczne

internistyczne



Posocznica

Posocznica



Żylaki

Żylaki



Otyłość

Otyłość



Udar mózgu

Udar mózgu



Unieruchomienie

Unieruchomienie



Niewydolność krążenia

Niewydolność krążenia



Zawał serca, wstrząs

Zawał serca, wstrząs



Leczenie estrogenami i lekami hamującymi owulację

Leczenie estrogenami i lekami hamującymi owulację



Zaawansowany wiek

Zaawansowany wiek



Czerwienica prawdziwa

Czerwienica prawdziwa



Zespół antyfosfolipidowy

Zespół antyfosfolipidowy



Nowotwory złośliwe, szczególnie w obszarze jamy brzusznej i

Nowotwory złośliwe, szczególnie w obszarze jamy brzusznej i

miednicy (np. rak trzustki, gruczołu krokowego).

miednicy (np. rak trzustki, gruczołu krokowego).

 

 

Etiologia

Etiologia

 

 

-c

-c

zynniki

zynniki

chirurgiczne

chirurgiczne





       

       

Okres pooperacyjny

Okres pooperacyjny





       

       

Złamania

Złamania





       

       

Urazy kończyn dolnych i

Urazy kończyn dolnych i

miednicy

miednicy

Stopień ryzyka

Stopień ryzyka

okołooperacyjnego rozwoju

okołooperacyjnego rozwoju

zakrzepicy

zakrzepicy



D

D

uże ryzyko

uże ryzyko

: duże zabiegi ortopedyczne

: duże zabiegi ortopedyczne

na kończynach dolnych, operacja

na kończynach dolnych, operacja

wszczepienia sztucznego stawu

wszczepienia sztucznego stawu

biodrowego, przebyte wcześniej zakrzepy

biodrowego, przebyte wcześniej zakrzepy

żył głębokich lub zatory płucne.

żył głębokich lub zatory płucne.



U

U

miarkowane ryzyko

miarkowane ryzyko

: zabiegi

: zabiegi

ogólnochirurgiczne, wiek > 40 lat, czas

ogólnochirurgiczne, wiek > 40 lat, czas

trwania zabiegu > 30 min.

trwania zabiegu > 30 min.



Małe ryzyko

Małe ryzyko

: „mniejsze” zabiegi u

: „mniejsze” zabiegi u

młodych chorych bez czynników ryzyka

młodych chorych bez czynników ryzyka

Czynniki ryzyka możemy

Czynniki ryzyka możemy

również podzielić na

również podzielić na

:

:



przemijające (np. unieruchomienie

przemijające (np. unieruchomienie

po operacji czy opatrunek gipsowy)

po operacji czy opatrunek gipsowy)



nieusuwalne (np. większość

nieusuwalne (np. większość

przypadków chorób

przypadków chorób

nowotworowych, czy wrodzone

nowotworowych, czy wrodzone

trombofilie)

trombofilie)



idiopatyczne

idiopatyczne

Patofizjologia

Patofizjologia

Skrzeplinowy materiał zatorowy powoduje

Skrzeplinowy materiał zatorowy powoduje

niedrożność pnia płucnego lub jego odnóg i

niedrożność pnia płucnego lub jego odnóg i

gwałtowne zwiększenie oporów naczyń

gwałtowne zwiększenie oporów naczyń

płucnych (obciążenia następczego).

płucnych (obciążenia następczego).

Mechanizmy odruchowe oraz uwalniane

Mechanizmy odruchowe oraz uwalniane

mediatory (tromboksan, serotonina i inne)

mediatory (tromboksan, serotonina i inne)

powodują dodatkowy skurcz naczyń

powodują dodatkowy skurcz naczyń

płucnych i dalsze zwiększenie obciążenia

płucnych i dalsze zwiększenie obciążenia

następczego. Współwystępowanie

następczego. Współwystępowanie

przeciążenia ciśnieniowego i niedokrwienia

przeciążenia ciśnieniowego i niedokrwienia

mięśnia sercowego może spowodować

mięśnia sercowego może spowodować

niewydolność prawokomorową.

niewydolność prawokomorową.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

Najczęściej występującymi objawami

Najczęściej występującymi objawami

podmiotowymi jest

podmiotowymi jest



duszność i przyspieszenie oddychania

duszność i przyspieszenie oddychania

(85%

(85%

)

)



ból w klatce piersiowej (85%)

ból w klatce piersiowej (85%)



częstoskurcz (60%)

częstoskurcz (60%)



kaszel (50%)

kaszel (50%)



uczucie lęku i niepokoju (60%)

uczucie lęku i niepokoju (60%)



napady potów (30%)

napady potów (30%)



omdlenie, wstrząs (15%)

omdlenie, wstrząs (15%)

O

O

bjawy kliniczne

bjawy kliniczne

zakrzepicy żył kończyn

zakrzepicy żył kończyn

dolnych występują

dolnych występują

jedynie u około 1/3

jedynie u około 1/3

chorych

chorych

!!!

!!!

Typowymi objawami

Typowymi objawami

nawracających zatorów płucnych

nawracających zatorów płucnych

są

są

:

:

*

*

napadowe bóle głowy,

napadowe bóle głowy,

*

*

krótkotrwałe omdlenia,

krótkotrwałe omdlenia,

*

*

gorączka niejasnego

gorączka niejasnego

pochodzenia

pochodzenia

*

*

częstoskurcz.

częstoskurcz.

Osoby zdrowe tolerują zamknięcie

Osoby zdrowe tolerują zamknięcie

ok. 60-70% powierzchni naczyń

ok. 60-70% powierzchni naczyń

płucnych, osoby w złej kondycji

płucnych, osoby w złej kondycji

ogólnej znacznie mniej.

ogólnej znacznie mniej.

Powikłania

Powikłania

1.

1.

zapalenie opłucnej powodujące bóle

zapalenie opłucnej powodujące bóle

klatki piersiowej nasilające się w trakcie

klatki piersiowej nasilające się w trakcie

oddychania; wysiękowe zapalenie

oddychania; wysiękowe zapalenie

opłucnej

opłucnej

2.

2.

zawał płuc powodujący krwioplucie

zawał płuc powodujący krwioplucie

3.

3.

zapalenie tkanki płuc objętej zawałem,

zapalenie tkanki płuc objętej zawałem,

ropień płuca

ropień płuca

4.

4.

niewydolność prawokomorowa serca

niewydolność prawokomorowa serca

5.

5.

nawroty zatorów płuc

nawroty zatorów płuc

Postacie zatorowości

Postacie zatorowości

płucnej

płucnej



masywn

masywn

a

a

klinicznie

klinicznie

zatorowość

zatorowość

płucna

płucna



niemasywn

niemasywn

a

a

zatorowość

zatorowość

płucna

płucna

Postacie zatorowości

Postacie zatorowości

płucnej

płucnej

Masywn

Masywn

a

a

klinicznie

klinicznie

zatorowość płucna

zatorowość płucna



hipotonia poniżej 90 mmHg lub

hipotonia poniżej 90 mmHg lub

spadek ciśnienia skurczowego o

spadek ciśnienia skurczowego o

ponad 40 mmHg

ponad 40 mmHg

,

,

objawy te muszą

objawy te muszą

trwać nie krócej niż 15 minut i nie

trwać nie krócej niż 15 minut i nie

wynikać z zaburzeń rytmu serca

wynikać z zaburzeń rytmu serca

lub istotnego odwodnienia

lub istotnego odwodnienia

Postacie zatorowości

Postacie zatorowości

płucnej

płucnej

Masywn

Masywn

a

a

klinicznie

klinicznie

zatorowość

zatorowość

płucna

płucna



u osób bez dodatkowych schorzeń

u osób bez dodatkowych schorzeń

układu krążenia odpowiada

układu krążenia odpowiada

najczęściej anatomicznie masywnej

najczęściej anatomicznie masywnej

zatorowości płucnej

zatorowości płucnej

tj. zamknięciu

tj. zamknięciu

skrzeplinami ponad 50% płucnego

skrzeplinami ponad 50% płucnego

łożyska naczyniowego

łożyska naczyniowego

Postacie zatorowości

Postacie zatorowości

płucnej

płucnej

N

N

iemasywn

iemasywn

a

a

zatorowość płucna

zatorowość płucna



p

p

ozostałe postacie

ozostałe postacie

zatorowości

zatorowości

płucnej

płucnej



występuje, gdy zaburzenia perfuzji

występuje, gdy zaburzenia perfuzji

obejmują nie więcej niż 25-30%

obejmują nie więcej niż 25-30%

łożyska płucnego

łożyska płucnego

Podział zatorów płuc według stopnia

Podział zatorów płuc według stopnia

ciężkości

ciężkości

Stopień I

Stopień I

Stopień I

Stopień I

I

I

Stopień I

Stopień I

II

II

Stopień I

Stopień I

V

V

Obraz

Obraz

kliniczny

kliniczny

dyskretny; u 80%

dyskretny; u 80%

chorych

chorych

bezobjawowy

bezobjawowy

;

;

możliwa duszność

możliwa duszność

i bóle w klatce

i bóle w klatce

piersiowej

piersiowej

nagła duszność, przyspieszenie

nagła duszność, przyspieszenie

oddechu, bóle w klatce

oddechu, bóle w klatce

piersiowej, częstoskurcz, lęk;

piersiowej, częstoskurcz, lęk;

możliwe następstwa:

możliwe następstwa:

krwioplucie, gorączka, płyn w

krwioplucie, gorączka, płyn w

jamie opłucnej

jamie opłucnej

dodatkowo:

dodatkowo:

wstrząs

wstrząs

(

(

ewentualne

ewentualne

zatrzymanie

zatrzymanie

krążenia)

krążenia)

Ciśnienie

Ciśnienie

tętnicze

tętnicze

krwi

krwi

prawidłowe

prawidłowe

prawidłowe lub

prawidłowe lub

nieco obniżone

nieco obniżone

obniżone

obniżone

znacznie

znacznie

obniżone, mała

obniżone, mała

amplituda

amplituda

Średnie

Średnie

ciśnienie

ciśnienie

w tętnicy

w tętnicy

płucnej

płucnej

prawidłowe <20

prawidłowe <20

mmHg

mmHg

najczęściej

najczęściej

prawidłowe

prawidłowe

 

 

20-30 mmHg

20-30 mmHg

 

 

> 30 mmHg

> 30 mmHg

PaO

PaO

2

2

> 75

> 75

może być

może być

zmniejszone

zmniejszone

< 70

< 70

< 60

< 60

 

 

Zarastani

Zarastani

e naczyń

e naczyń

gałęzi

gałęzi

obwodowych

obwodowych

tętnic

tętnic

segmentarnych

segmentarnych

jednej tętnicy

jednej tętnicy

płucnej lub

płucnej lub

wielu tętnic

wielu tętnic

płatowych

płatowych

jednej tętnicy

jednej tętnicy

płucnej lub

płucnej lub

wielu tętnic

wielu tętnic

płatowych

płatowych

(pnia

(pnia

płucnego)

płucnego)

Diagnostyka

Diagnostyka

Prawidłowe rozpoznanie

Prawidłowe rozpoznanie

zatorowości

zatorowości

płucnej

płucnej

oparte jedynie na ocenie

oparte jedynie na ocenie

klinicznej najczęściej jest

klinicznej najczęściej jest

niemiarodajne, ponieważ obarczone

niemiarodajne, ponieważ obarczone

jest dużą liczbą (około 70-85%)

jest dużą liczbą (około 70-85%)

fałszywie dodatnich rozpoznań.

fałszywie dodatnich rozpoznań.

Diagnostyka

Diagnostyka



Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne



EKG

EKG



Obrazowanie naczyń płucnych

Obrazowanie naczyń płucnych



Badanie RTG

Badanie RTG



Ultrasonografia układu żylnego

Ultrasonografia układu żylnego

kończyn dolnych

kończyn dolnych



Echokardiografia

Echokardiografia

Diagnostyka

Diagnostyka

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne



D-dimery

D-dimery

-p

-p

odwyższenie powyżej 500

odwyższenie powyżej 500

µg/ml stężenia we krwi z dużym

µg/ml stężenia we krwi z dużym

prawdopodobieństwem wskazuje na

prawdopodobieństwem wskazuje na

rozpuszczanie znajdującej się w organizmie

rozpuszczanie znajdującej się w organizmie

skrzepliny

skrzepliny

.

.

W prawie wszystkich

W prawie wszystkich

przypadkach żylnej choroby zatorowo-

przypadkach żylnej choroby zatorowo-

zakrzepowej stwierdzone są podwyższone

zakrzepowej stwierdzone są podwyższone

stężenia D-dimerów, jednakże wśród

stężenia D-dimerów, jednakże wśród

chorych z podwyższonymi ich wartościami

chorych z podwyższonymi ich wartościami

jedynie co drugi chory ma żylnej choroby

jedynie co drugi chory ma żylnej choroby

zatorowo-zakrzepowej .

zatorowo-zakrzepowej .

Diagnostyka

Diagnostyka

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne



Gazometria

Gazometria

-p

-p

rawidłowe ciśnienie

rawidłowe ciśnienie

parcjalne tlenu (pO

parcjalne tlenu (pO

2

2

>80mmHg)

>80mmHg)

wyklucza rozpoznanie ciężkiego

wyklucza rozpoznanie ciężkiego

zatoru płuc ale nie łagodnego

zatoru płuc ale nie łagodnego

Diagnostyka

Diagnostyka

E

E

KG

KG



Częstoskurcz zatokowy

Częstoskurcz zatokowy



Niepełny blok prawej odnogi

Niepełny blok prawej odnogi



Uniesienie odcinka ST z ujemnym

Uniesienie odcinka ST z ujemnym

załamkiem T w odprowadzeniu III

załamkiem T w odprowadzeniu III



Ujemny załamek T w odprowadzeniach V

Ujemny załamek T w odprowadzeniach V

1

1

,

,

V

V

2

2



Z

Z

aburzenia rytmu, szczególnie skurcze

aburzenia rytmu, szczególnie skurcze

dodatkowe, czasem migotanie przedsionków

dodatkowe, czasem migotanie przedsionków

Diagnostyka

Diagnostyka

Obrazowanie naczyń

Obrazowanie naczyń

płucnych

płucnych



Scyntygrafia płuc

Scyntygrafia płuc

*

*

p

p

rawidłowy wynik z dużym

rawidłowy wynik z dużym

prawdopodobieństwem wyklucza

prawdopodobieństwem wyklucza

zatorowość

zatorowość

płucną

płucną

, ale dotyczy jedynie niewielkiej grupy

, ale dotyczy jedynie niewielkiej grupy

chorych, ponieważ jest stwierdzany u 13%

chorych, ponieważ jest stwierdzany u 13%

badanych z klinicznym podejrzeniem

badanych z klinicznym podejrzeniem

zatorowości

zatorowości

płucnej. W

płucnej. W

ponad 50% przypadków, wynik

ponad 50% przypadków, wynik

scyntygrafii określany jest jako średnie lub małe

scyntygrafii określany jest jako średnie lub małe

prawdopodobieństwo

prawdopodobieństwo

zatorowości płucnej.

zatorowości płucnej.

Diagnostyka

Diagnostyka

Obrazowanie naczyń

Obrazowanie naczyń

płucnych

płucnych



Spiralna tomografia komputerowa

Spiralna tomografia komputerowa

(sCT)

(sCT)

*charakteryzuje się skróceniem

*charakteryzuje się skróceniem

czas

czas

u

u

badania

badania

tętnic płucnych do około 10-20 sekund, znacznie

tętnic płucnych do około 10-20 sekund, znacznie

zmniejszając artefakty wynikające z ruchów

zmniejszając artefakty wynikające z ruchów

oddechowych narządów klatki piersiowej

oddechowych narządów klatki piersiowej

*

*

pozwala na rekonstrukcję uwidacznianych struktur

pozwala na rekonstrukcję uwidacznianych struktur

w dowolnie wybranej płaszczyźnie dwuwymiarowej

w dowolnie wybranej płaszczyźnie dwuwymiarowej

lub nawet na rekonstrukcje przestrzenne

lub nawet na rekonstrukcje przestrzenne

Diagnostyka

Diagnostyka

Obrazowanie naczyń

Obrazowanie naczyń

płucnych

płucnych



Angiografia płuc

Angiografia płuc

*

*

najpewniejszy spos

najpewniejszy spos

ób

ób

rozpoznania zatoru płuc

rozpoznania zatoru płuc

(stwierdza się ubytki w wypełnieniu tętnic

(stwierdza się ubytki w wypełnieniu tętnic

środkiem cieniującym). Badanie to wykonuje

środkiem cieniującym). Badanie to wykonuje

się w przypadkach wątpliwych, w celu

się w przypadkach wątpliwych, w celu

ustalenia właściwego leczenia.

ustalenia właściwego leczenia.

Diagnostyka

Diagnostyka

Badanie RTG

Badanie RTG

Zatorowość płucna w RTG przedstawia

Zatorowość płucna w RTG przedstawia

się jako:

się jako:



zastój w tętnicy płucnej,

zastój w tętnicy płucnej,



uniesienie przepony po stronie chorej,

uniesienie przepony po stronie chorej,



„

„

luka naczyniowa” w obrębie większych

luka naczyniowa” w obrębie większych

odgałęzień tętnicy płucnej,

odgałęzień tętnicy płucnej,



obecność płynu w opłucnej po jednej

obecność płynu w opłucnej po jednej

stronie

stronie

Diagnostyka

Diagnostyka

Badanie RTG

Badanie RTG



W razie dokonanego zawału płuca

W razie dokonanego zawału płuca

stwierdza się ograniczone (rzadziej

stwierdza się ograniczone (rzadziej

trójkątne) zacienienie tkanki

trójkątne) zacienienie tkanki

płucnej oraz niedodmę.

płucnej oraz niedodmę.

Diagnostyka

Diagnostyka

Ultrasonografia układu żylnego

Ultrasonografia układu żylnego

kończyn dolnych

kończyn dolnych



u większości chorych z

u większości chorych z

zatorowością płuc

zatorowością płuc

współistnieje

współistnieje

niema klinicznie zakrzepica żył

niema klinicznie zakrzepica żył

głębokich proksymalnych, czyli

głębokich proksymalnych, czyli

powyżej stawu kolanowego

powyżej stawu kolanowego

Diagnostyka

Diagnostyka

Ultrasonografia układu

Ultrasonografia układu

żylnego kończyn dolnych

żylnego kończyn dolnych

Ocena żył głębokich jest relatywnie

Ocena żył głębokich jest relatywnie

prosta i szybka

prosta i szybka



n

n

iewielki ucisk żyły głowicą

iewielki ucisk żyły głowicą

ultrasonograficzną powoduje zapadanie

ultrasonograficzną powoduje zapadanie

się prawidłowego naczynia

się prawidłowego naczynia



wypełniona skrzepliną żyła nie ulega

wypełniona skrzepliną żyła nie ulega

kompresji

kompresji

Diagnostyka

Diagnostyka

Echokardiografia

Echokardiografia

Charakterystyczne dla

Charakterystyczne dla

zatorowości płuc

zatorowości płuc

jest

jest

:

:



poszerzenie jamy prawej komory

poszerzenie jamy prawej komory



hipokineza jej wolnej ściany

hipokineza jej wolnej ściany



poszerzenie żyły głównej dolnej

poszerzenie żyły głównej dolnej

Diagnostyka

Diagnostyka

Echokardiografia

Echokardiografia

Badanie przezprzełykowe (TEE)

Badanie przezprzełykowe (TEE)



pozwala na ocenę pni tętnic płucnych wraz z

pozwala na ocenę pni tętnic płucnych wraz z

początkowymi odcinkami tętnic płatowych

początkowymi odcinkami tętnic płatowych



n

n

ie jest możliwa ocena bardziej dystalnie

ie jest możliwa ocena bardziej dystalnie

położonych naczyń

położonych naczyń



echokardiografia przezprzełykowa jest

echokardiografia przezprzełykowa jest

metodą potwierdzania zatorowości i to w

metodą potwierdzania zatorowości i to w

przypadkach ze znaczną ilością skrzeplin w

przypadkach ze znaczną ilością skrzeplin w

dużych naczyniach płucnych

dużych naczyniach płucnych

Rozpoznanie

Rozpoznanie

Podstawą rozpoznania są:

Podstawą rozpoznania są:



wywiad (czynniki predysponujące do powstania

wywiad (czynniki predysponujące do powstania

zatoru)

zatoru)



obraz kliniczny (nagła duszność, ból w klatce

obraz kliniczny (nagła duszność, ból w klatce

piersiowej, częstoskurcz i in.)

piersiowej, częstoskurcz i in.)



wykazanie ostrego przeciążenia prawokomorowego

wykazanie ostrego przeciążenia prawokomorowego

(EKG, pomiary ciśnień w jamach serca)

(EKG, pomiary ciśnień w jamach serca)



wykazanie obecności zatoru (echokardiogram,

wykazanie obecności zatoru (echokardiogram,

scyntygrafia perfuzyjna, angiografia) i zakrzepicy

scyntygrafia perfuzyjna, angiografia) i zakrzepicy

żylnej (USG, flebografia).

żylnej (USG, flebografia).

Rozpoznanie różnicowe

Rozpoznanie różnicowe

Zależnie od objawu wiodącego należy

Zależnie od objawu wiodącego należy

uwzględnić

uwzględnić



nagły atak duszności –obrzęk płuc, atak

nagły atak duszności –obrzęk płuc, atak

astmy oskrzelowej, samoistną odmę

astmy oskrzelowej, samoistną odmę

opłucnową, hiperwentylacja psychogenną i

opłucnową, hiperwentylacja psychogenną i

inne

inne



nagły ból w klatce piersiowej –zawał

nagły ból w klatce piersiowej –zawał

mięśnia sercowego, chorobę niedokrwienną

mięśnia sercowego, chorobę niedokrwienną

serca, zapalenie osierdzia, zapalenie

serca, zapalenie osierdzia, zapalenie

opłucnej, tętniak rozwarstwiający aorty

opłucnej, tętniak rozwarstwiający aorty

Rozpoznanie różnicowe

Rozpoznanie różnicowe



wstrząs –wstrząs o innej etiologii (np.

wstrząs –wstrząs o innej etiologii (np.

spowodowany krwotokiem

spowodowany krwotokiem

wewnętrznym)

wewnętrznym)



krwioplucie –krwawienie z jamy nosowo-

krwioplucie –krwawienie z jamy nosowo-

gardłowej, przełyku, żołądka, drzewa

gardłowej, przełyku, żołądka, drzewa

oskrzelowego i płuc

oskrzelowego i płuc

Leczenie

Leczenie



Właściwe leczenie wynikające

Właściwe leczenie wynikające

przede wszystkim z prawidłowego i

przede wszystkim z prawidłowego i

szybkiego rozpoznania ostrej

szybkiego rozpoznania ostrej

zatorowości płucnej

zatorowości płucnej

znacznie

znacznie

zmniejsza śmiertelność, z około

zmniejsza śmiertelność, z około

30% u osób nie leczonych do około

30% u osób nie leczonych do około

2-8% w przypadkach właściwie

2-8% w przypadkach właściwie

rozpoznanych i leczonych.

rozpoznanych i leczonych.

Leczenie

Leczenie



Natychmiastowa pomoc w razie

Natychmiastowa pomoc w razie

ostrego zatoru płuc

ostrego zatoru płuc



Leczenie swoiste

Leczenie swoiste

a)

a)

zachowawcze

zachowawcze

*

*

Heparyna

Heparyna

*

*

Doustne leki

Doustne leki

przeciwzakrzepowe

przeciwzakrzepowe

b)

b)

 

 

f

f

ibrynolityczne

ibrynolityczne

c)

c)

 

 

l

l

eczenie chirurgiczne

eczenie chirurgiczne

Leczenie

Leczenie

Natychmiastowa pomoc w razie

Natychmiastowa pomoc w razie

ostrego zatoru płuc

ostrego zatoru płuc



ostrożne przewiezienie chorego do szpitala w

ostrożne przewiezienie chorego do szpitala w

pozycji półsiedzącej

pozycji półsiedzącej



podanie leków uspokajających (np. 5 mg diazepamu

podanie leków uspokajających (np. 5 mg diazepamu

i.v.)

i.v.)



leczenie przeciwbólowe

leczenie przeciwbólowe



intubacja i prowadzenie mechanicznego oddychania

intubacja i prowadzenie mechanicznego oddychania



zapewnienie dostępu do żyły centralnej

zapewnienie dostępu do żyły centralnej



podanie 5.000-10.000 j. Heparyny dożylnie

podanie 5.000-10.000 j. Heparyny dożylnie



w razie potrzeby leczenie wstrząsu (dopamina 2-6

w razie potrzeby leczenie wstrząsu (dopamina 2-6





g/kg mc./min, dobutamina 4-8

g/kg mc./min, dobutamina 4-8





g/kg mc./min)

g/kg mc./min)

Leczenie

Leczenie

swoiste

swoiste

Z

Z

achowawcze

achowawcze



Heparyna

Heparyna

Leczenie z wyboru w I i II stopniu

Leczenie z wyboru w I i II stopniu

ci

ci

ęż

ęż

ko

ko

ś

ś

ci

ci

zatorowości płucnej

zatorowości płucnej

co

co

zapobiega powstawaniu dalszych

zapobiega powstawaniu dalszych

zatorów i zmniejsza

zatorów i zmniejsza

ś

ś

miertelno

miertelno

ść

ść



Heparyna niefrakcjonowana

Heparyna niefrakcjonowana



Heparyny drobnocząsteczkowe

Heparyny drobnocząsteczkowe

Leczenie

Leczenie

swoiste

swoiste

Z

Z

achowawcze

achowawcze



Heparyna niefrakcjonowana

Heparyna niefrakcjonowana

Leczenie przeciwzakrzepowe powinno

Leczenie przeciwzakrzepowe powinno

być rozpoczęte od podania dożylnego

być rozpoczęte od podania dożylnego

bolusa 80j/kg mc (zazwyczaj 5-10 tys.)

bolusa 80j/kg mc (zazwyczaj 5-10 tys.)

j

j

ednostek

ednostek

heparyny niefrakcjonowanej,

heparyny niefrakcjonowanej,

którą następnie należy podawać we

którą następnie należy podawać we

wlewie dożylnym, w dawce uzależnionej

wlewie dożylnym, w dawce uzależnionej

od wskaźnika APTT, który powinien ulec

od wskaźnika APTT, który powinien ulec

około 2-2,5 wydłużeniu.

około 2-2,5 wydłużeniu.

Leczenie

Leczenie

swoiste

swoiste

Z

Z

achowawcze

achowawcze



Heparyna niefrakcjonowana

Heparyna niefrakcjonowana

W

W

przypadkach trudności w uzyskaniu

przypadkach trudności w uzyskaniu

wyd

wyd

ł

ł

u

u

ż

ż

enia APTT mimo stosowania

enia APTT mimo stosowania

du

du

ż

ż

ych dawek heparyny (>2,5 tys.

ych dawek heparyny (>2,5 tys.

j./godz.) nale

j./godz.) nale

ż

ż

y podejrzewa

y podejrzewa

ć

ć

niedobór

niedobór

antytrombiny III.

antytrombiny III.

Leczenie

Leczenie

swoiste

swoiste

Z

Z

achowawcze

achowawcze



Heparyny drobnocząsteczkowe

Heparyny drobnocząsteczkowe



podawane podskórnie zazwyczaj 2 razy na

podawane podskórnie zazwyczaj 2 razy na

dobę

dobę



Nie ma konieczności kontrolowania wskaźników

Nie ma konieczności kontrolowania wskaźników

krzepnięcia

krzepnięcia



dawka heparyny drobnocząsteczkowej

dawka heparyny drobnocząsteczkowej

uzależniona jest jedynie od masy ciała chorego

uzależniona jest jedynie od masy ciała chorego

Leczenie

Leczenie

swoiste

swoiste

Z

Z

achowawcze

achowawcze



Doustne leki przeciwzakrzepowe

Doustne leki przeciwzakrzepowe

Rozpoczęcie podawania doustnych

Rozpoczęcie podawania doustnych

leków przeciwzakrzepowych jest

leków przeciwzakrzepowych jest

uzależnione przede wszystkim od

uzależnione przede wszystkim od

uzyskania stabilizacji hemodynamicznej

uzyskania stabilizacji hemodynamicznej

chorego.

chorego.

Leczenie

Leczenie

swoiste

swoiste

Z

Z

achowawcze

achowawcze



Doustne leki przeciwzakrzepowe

Doustne leki przeciwzakrzepowe

Z

Z

uwagi na opóźnione działanie

uwagi na opóźnione działanie

acenokumarolu, w pierwszych dobach

acenokumarolu, w pierwszych dobach

jego stosowania powinno się podawać

jego stosowania powinno się podawać

jednocześnie heparyny), aż do

jednocześnie heparyny), aż do

uzyskania drugiego terapeutycznego

uzyskania drugiego terapeutycznego

oznaczenia INR (zalecany INR 2-3).

oznaczenia INR (zalecany INR 2-3).

Leczenie

Leczenie

swoiste

swoiste

Z

Z

achowawcze

achowawcze



Doustne leki przeciwzakrzepowe

Doustne leki przeciwzakrzepowe

•

Okres dobierania dawki acenokumarolu

Okres dobierania dawki acenokumarolu

zazwyczaj wynosi około 5-7 dni.

zazwyczaj wynosi około 5-7 dni.

•

Z

Z

aleca się rozpoczynanie podawania leku w

aleca się rozpoczynanie podawania leku w

spodziewanej dawce docelowej (3-4 mg) i

spodziewanej dawce docelowej (3-4 mg) i

codzienne oznaczanie INR, a

codzienne oznaczanie INR, a

ż

ż

do momentu

do momentu

uzyskania zakresu terapeutycznego.

uzyskania zakresu terapeutycznego.

•

Pó

Pó

ź

ź

niej konieczne jest okresowe

niej konieczne jest okresowe

kontrolowanie INR, raz na 1-2 tygodnie.

kontrolowanie INR, raz na 1-2 tygodnie.

Leczenie

Leczenie

swoiste

swoiste

Fibrynolityczne

Fibrynolityczne



Przed rozpoczęciem trombolizy w zasadzie

Przed rozpoczęciem trombolizy w zasadzie

konieczne jest potwierdzenie

konieczne jest potwierdzenie

zatorowości

zatorowości

płucnej

płucnej

za pomocą obiektywnej metody

za pomocą obiektywnej metody

diagnostycznej (sCT, scyntygrafii,

diagnostycznej (sCT, scyntygrafii,

echokardiografii przezprzełykowej lub

echokardiografii przezprzełykowej lub

arteriografii płucnej).

arteriografii płucnej).



T

T

romboliza jest skuteczna do 10 doby od

romboliza jest skuteczna do 10 doby od

wystąpienia masywnej

wystąpienia masywnej

zatorowości płuc,

zatorowości płuc,

p

p

ozwala to na przeprowadzenie

ozwala to na przeprowadzenie

diagnostyki.

diagnostyki.

Leczenie

Leczenie

swoiste

swoiste

L

L

eczenie chirurgiczne

eczenie chirurgiczne



Aktualnie zalecana u chorych

Aktualnie zalecana u chorych



w ciężkim stanie, których stan ogólny

w ciężkim stanie, których stan ogólny

mimo resuscytacji jest nadal niestabilny

mimo resuscytacji jest nadal niestabilny

i istnieje ryzyko, że nie wytrzymają

i istnieje ryzyko, że nie wytrzymają

kilkugodzinnej terapii fibrynolitycznej

kilkugodzinnej terapii fibrynolitycznej



u chorych z przeciwwskazaniami do

u chorych z przeciwwskazaniami do

leczenia fibrynolitycznego.

leczenia fibrynolitycznego.

Leczenie

Leczenie

swoiste

swoiste

L

L

eczenie chirurgiczne

eczenie chirurgiczne



Metody embolektomii w zatorach

Metody embolektomii w zatorach

t

t

ę

ę

tnicy płucnej:

tnicy płucnej:



metod

metod

ą

ą

otwart

otwart

ą

ą

z zastosowaniem kr

z zastosowaniem kr

ąż

ąż

enia

enia

pozaustrojowego

pozaustrojowego



metod

metod

ą

ą

zamkni

zamkni

ę

ę

t

t

ą

ą

za pomoc

za pomoc

ą

ą

ss

ss

ą

ą

cego

cego

cewnika wprowadzonego do t

cewnika wprowadzonego do t

ę

ę

tnicy płucnej

tnicy płucnej



historyczna operacja Trandelenburga –

historyczna operacja Trandelenburga –

embolektomia otwarta bez kr

embolektomia otwarta bez kr

ąż

ąż

enia

enia

pozaustrojowego.

pozaustrojowego.

Leczenie

Leczenie

swoiste

swoiste

L

L

eczenie chirurgiczne

eczenie chirurgiczne



U chorych z nawracaj

U chorych z nawracaj

ą

ą

c

c

ą

ą

zatorowo

zatorowo

ś

ś

ci

ci

ą

ą

,

,

u chorych z przeciwwskazaniem do

u chorych z przeciwwskazaniem do

leczenia p-zakrzepowego istnieje

leczenia p-zakrzepowego istnieje

wskazanie do za

wskazanie do za

ł

ł

o

o

ż

ż

enia filtru do

enia filtru do

ż

ż

yły

yły

g

g

ł

ł

ównej dolnej.

ównej dolnej.



Chirurgiczna embolektomia obci

Chirurgiczna embolektomia obci

ąż

ąż

ona

ona

jest 50%

jest 50%

ś

ś

miertelno

miertelno

ś

ś

ci

ci

ą

ą

.

.

Czas trwania leczenia

Czas trwania leczenia



W

W

przypadku pierwszego epizodu

przypadku pierwszego epizodu

zatorowości płucnej

zatorowości płucnej

z

z

usuwalnym czynnikiem ryzyka (np. opatrunek gipsowy),

usuwalnym czynnikiem ryzyka (np. opatrunek gipsowy),

przewlek

przewlek

ł

ł

e leczenie przeciwzakrzepowe nie powinno

e leczenie przeciwzakrzepowe nie powinno

trwa

trwa

ć

ć

krócej ni

krócej ni

ż

ż

3 miesi

3 miesi

ą

ą

ce

ce

, ze wskazaniem na okres

, ze wskazaniem na okres

6

6

miesięcy

miesięcy

.

.



Przy idiopatycznej

Przy idiopatycznej

zatorowości płucnej

zatorowości płucnej

minimum

minimum

6 miesięcy

6 miesięcy

, aczkolwiek preferowane jest

, aczkolwiek preferowane jest

leczenie

leczenie

wieloletnie.

wieloletnie.



Przy wspó

Przy wspó

ł

ł

istnieniu niektórych czynników ryzyka (zespó

istnieniu niektórych czynników ryzyka (zespó

ł

ł

antyfosfolipidowy) znacznie d

antyfosfolipidowy) znacznie d

ł

ł

u

u

ż

ż

ej, nawet

ej, nawet

do ko

do ko

ń

ń

ca

ca

ż

ż

ycia.

ycia.

Rokowanie

Rokowanie



Stopień ciężkości (w okresie I i II

Stopień ciężkości (w okresie I i II

choroba nie stanowi zagrożenia dla

choroba nie stanowi zagrożenia dla

życia, w okresie III śmiertelność

życia, w okresie III śmiertelność

przekracza 25%, a w okresie IV –50%)

przekracza 25%, a w okresie IV –50%)



Wiek chorego i choroby towarzyszące

Wiek chorego i choroby towarzyszące



Szybkość rozpoznania i rozpoczęcie

Szybkość rozpoznania i rozpoczęcie

leczenia

leczenia



Powikłania i nawroty choroby

Powikłania i nawroty choroby

Podsumowanie

Podsumowanie



Zatorowość płucna jest chorobą często o bardzo

Zatorowość płucna jest chorobą często o bardzo

niecharakterystycznym obrazie klinicznym

niecharakterystycznym obrazie klinicznym



Kluczowym warunkiem jej rozpoznania jest

Kluczowym warunkiem jej rozpoznania jest

wysunięcie klinicznego podejrzenia, które

wysunięcie klinicznego podejrzenia, które

powinno zostać zweryfikowane podczas dalszej

powinno zostać zweryfikowane podczas dalszej

diagnostyki, w której główne miejsce zajmuje

diagnostyki, w której główne miejsce zajmuje

obecnie

obecnie

*

*

oznaczanie stężenia D-dimerów,

oznaczanie stężenia D-dimerów,

*

*

spiralna tomografia komputerowa

spiralna tomografia komputerowa

*

*

ultrasonografia żył kończyn dolnych.

ultrasonografia żył kończyn dolnych.

Podsumowanie

Podsumowanie



Agresywne leczenie trombolityczne

Agresywne leczenie trombolityczne

stosowane jest u chorych z masywną

stosowane jest u chorych z masywną

klinicznie

klinicznie

zatorowością płuc

zatorowością płuc

, jednakże u

, jednakże u

większości chorych wystarczająca jest

większości chorych wystarczająca jest

heparyna.

heparyna.



Całkowity czas leczenia uzależniony

Całkowity czas leczenia uzależniony

jest od współistniejących czynników

jest od współistniejących czynników

ryzyka żylnej choroby zatorowo-

ryzyka żylnej choroby zatorowo-

zakrzepowej .

zakrzepowej .