Zatorowość

Zatorowość

płucna

płucna

Klinika

Medycyny

Klinika

Medycyny

Ratunkowej

Ratunkowej

CM UMK w Bydgoszczy

CM UMK w Bydgoszczy

Definicja

Definicja



Zatorowość płucna (ZP)

Zatorowość płucna (ZP)

polega na

polega na

gwałtownym zamknięciu lub zwężeniu

gwałtownym zamknięciu lub zwężeniu

tętnicy płucnej lub części jej

tętnicy płucnej lub części jej

rozgałęzień przez materiał zatorowy

rozgałęzień przez materiał zatorowy



ZP najczęściej jest kliniczną

ZP najczęściej jest kliniczną

manifestacją żylnej choroby

manifestacją żylnej choroby

zakrzepowo-zatorowej, która oprócz

zakrzepowo-zatorowej, która oprócz

ZP obejmuje zakrzepicę żył głębokich

ZP obejmuje zakrzepicę żył głębokich

(ZŻG)

(ZŻG)

Żylna choroba zakrzepowo-

Żylna choroba zakrzepowo-

zatorowa

zatorowa



zatorowość płucna

zatorowość płucna

i/lub

i/lub



zakrzepica żylna

zakrzepica żylna

zapadalność roczna: 0,5-1 przypadek/1000/rok

zapadalność roczna: 0,5-1 przypadek/1000/rok

źródło

źródło



80% spływ żyły głównej dolnej

80% spływ żyły głównej dolnej



20% spływ żyły głównej górnej

20% spływ żyły głównej górnej

Klasyfikacja ZP

Klasyfikacja ZP



anatomiczna (radiologia, sekcja)

anatomiczna (radiologia, sekcja)



kliniczna

kliniczna

Klasyfikacja Kliniczna ZP

Klasyfikacja Kliniczna ZP



Masywna:

Masywna:

wstrząs/hipotonia (RRs <

wstrząs/hipotonia (RRs <

90mmHg, lub spadek RRs ≥

90mmHg, lub spadek RRs ≥

40mmHg przez ok.. 15min

40mmHg przez ok.. 15min



Niemasywna:

Niemasywna:

prawidłowe RR

prawidłowe RR



Submasywna

Submasywna

(prawidłowe RRs ale

(prawidłowe RRs ale

cechy przeciążenia PK w echo)

cechy przeciążenia PK w echo)

Materiał zatorowy

Materiał zatorowy



skrzepliny (najczęściej)

skrzepliny (najczęściej)

sporadycznie

sporadycznie



płyn owodniowy

płyn owodniowy



powietrze

powietrze



tkanka tłuszczowa

tkanka tłuszczowa



masy nowotworowe

masy nowotworowe



ciała obce

ciała obce

Konsekwencje

Konsekwencje

hemodynamiczne ZP

hemodynamiczne ZP



wielkość i liczba zatorów

wielkość i liczba zatorów



współistniejące schorzenia płuc i

współistniejące schorzenia płuc i

serca

serca

Śmiertelność z powodu

Śmiertelność z powodu

ZP

ZP



2-8% leczonej (rozpoznanej)

2-8% leczonej (rozpoznanej)



30% nie leczonej

30% nie leczonej

(nierozpoznanej) !!!

(nierozpoznanej) !!!

Czynniki ryzyka ZP -

Czynniki ryzyka ZP -

silne

silne



złamanie (biodro, noga)

złamanie (biodro, noga)



wymiana stawu biodrowego lub

wymiana stawu biodrowego lub

kolanowego

kolanowego



duże zabiegi chirurgiczne

duże zabiegi chirurgiczne



duże urazy

duże urazy



urazy rdzenia kręgowego

urazy rdzenia kręgowego

Czynniki ryzyka ZP -

Czynniki ryzyka ZP -

umiarkowane

umiarkowane



artroskopia stawu kolanowego

artroskopia stawu kolanowego



wkłucie centralne

wkłucie centralne



chemioterapia

chemioterapia



niewydolność serca / niewydolność oddechowa

niewydolność serca / niewydolność oddechowa



hormonalna terapia zastępcza / doustna antykoncepcja

hormonalna terapia zastępcza / doustna antykoncepcja



nowotwory

nowotwory



zespoły mieloproliferacyjne: nadpłytkowość, czerwienica

zespoły mieloproliferacyjne: nadpłytkowość, czerwienica

prawdziwa

prawdziwa



zespół nerczycowy: nabyty niedobór antytrombiny

zespół nerczycowy: nabyty niedobór antytrombiny



posocznica

posocznica



niedowład

niedowład



ciąża, połóg

ciąża, połóg



choroba Leśniowskieego i Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita

choroba Leśniowskieego i Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita

grubego

grubego



przebyty epizod ŻChZZ

przebyty epizod ŻChZZ



trombofilia

trombofilia

Czynniki ryzyka -

Czynniki ryzyka -

trombofilia

trombofilia

Kiedy podejrzewać ?

Kiedy podejrzewać ?



ŻChZZ poniżej 45 r.ż – bez czynników

ŻChZZ poniżej 45 r.ż – bez czynników

ryzyka

ryzyka



wywiad rodzinny

wywiad rodzinny



nawracająca zakrzepica

nawracająca zakrzepica



nietypowa lokalizacja zakrzepicy np.

nietypowa lokalizacja zakrzepicy np.

tętnica krezkowa

tętnica krezkowa

Co robić ?

Co robić ?



konsultacja hematologiczna !!!

konsultacja hematologiczna !!!

Czynniki ryzyka -

Czynniki ryzyka -

trombofilia

trombofilia



niedobór antytrombiny III

niedobór antytrombiny III



czynnik V Leiden (APC-R)

czynnik V Leiden (APC-R)



mutacja protrombiny 20210A

mutacja protrombiny 20210A



aktywność czynnika VIII pow. 90 percentyla

aktywność czynnika VIII pow. 90 percentyla



dyfibrynogenemia

dyfibrynogenemia



hiperhomocysteinemia

hiperhomocysteinemia



p-ciała antykardiolipinowe

p-ciała antykardiolipinowe



nadmiar PAI

nadmiar PAI



niedobór białka C

niedobór białka C



niedobór białka S

niedobór białka S

Czynniki ryzyka -

Czynniki ryzyka -

słabe

słabe



unieruchomienie w łóżku 3 dni

unieruchomienie w łóżku 3 dni



unieruchomienie w pozycji siedzącej

unieruchomienie w pozycji siedzącej

(podróż)

(podróż)



wiek (pow. 40 r.ż.)

wiek (pow. 40 r.ż.)



operacje laparoskopowe

operacje laparoskopowe



otyłość

otyłość



żylakowatość podudzi

żylakowatość podudzi



palenie papierosów

palenie papierosów

40% chorych z ZP nie ma

40% chorych z ZP nie ma

klasycznych czynników

klasycznych czynników

ryzyka ŻChZZ

ryzyka ŻChZZ

Objawy Podmiotowe ZP

Objawy Podmiotowe ZP



duszność – 82%

duszność – 82%



bóle w klatce piersiowej – 49%

bóle w klatce piersiowej – 49%



kaszel, zwykle suchy – 20%

kaszel, zwykle suchy – 20%



zasłabnięcie lub omdlenie – 14%

zasłabnięcie lub omdlenie – 14%



krwioplucie – 7%

krwioplucie – 7%

Objawy przedmiotowe ZP

Objawy przedmiotowe ZP



tachypnoe – 64%

tachypnoe – 64%



tachycardia – 52%

tachycardia – 52%



„

„

rzężenia” – 48%

rzężenia” – 48%



temp. >36

temp. >36

0

0

C – 44%

C – 44%



objawy zakrzepicy żylnej – 33 %

objawy zakrzepicy żylnej – 33 %



obrzęki kończyn dolnych – 32%

obrzęki kończyn dolnych – 32%



hipotonia < 100 mmHg – 18%

hipotonia < 100 mmHg – 18%



wzmocnienie II tonu nad TP – 10%

wzmocnienie II tonu nad TP – 10%

Badania Dodatkowe

Badania Dodatkowe



gazometria (saturacja)

gazometria (saturacja)



D-dimery

D-dimery



EKG

EKG



rtg klatki piersiowej

rtg klatki piersiowej



USG żył kończyn dolnych

USG żył kończyn dolnych



echokardiografia przezklatkowa (TTE)

echokardiografia przezklatkowa (TTE)



echokardiografia przezprzełykowa (TEE)

echokardiografia przezprzełykowa (TEE)



scyntygrafia perfuzyjna płuc

scyntygrafia perfuzyjna płuc



spiralna TK

spiralna TK



arteriografia tt. płucnych

arteriografia tt. płucnych

gazometria

gazometria



typowo hipoksemia i hipokapnia

typowo hipoksemia i hipokapnia



możliwa każda inna konfiguracja

możliwa każda inna konfiguracja

D-dimery

D-dimery



czułość ok. 100%, swoistość ok. 50%

czułość ok. 100%, swoistość ok. 50%



swoistość u chorych >80 r.ż lub

swoistość u chorych >80 r.ż lub

długotrwale hospitalizowanych ok.

długotrwale hospitalizowanych ok.

9%

9%



ujemny wynik – wykluczenie ZP

ujemny wynik – wykluczenie ZP

Am.J.Med.
2000

EKG

EKG



tachykardia

tachykardia



nadkomorowe zaburzenia rytmu

nadkomorowe zaburzenia rytmu



dekstrogram

dekstrogram



zesp. S

zesp. S

I

I

Q

Q

III

III

T

T

III

III



pełny lub niepełny RBBB

pełny lub niepełny RBBB



ujemne zał. T w III i V1-V4

ujemne zał. T w III i V1-V4

RTG klatki piersiowej

RTG klatki piersiowej



prawidłowe – 24%

prawidłowe – 24%



powiększenie sylwetki serca – 27%

powiększenie sylwetki serca – 27%



płyn w opłucnej – 23%

płyn w opłucnej – 23%



uniesiona kopuła przepony – 20%

uniesiona kopuła przepony – 20%



poszerzenie t.płucnej – 19%

poszerzenie t.płucnej – 19%



ogniska niedodmy – 18%

ogniska niedodmy – 18%



zagęszczenia miąższowe – 17%

zagęszczenia miąższowe – 17%

Chest 2000

USG żył kończyn dolnych

USG żył kończyn dolnych



wykrycie zakrzepicy żył głębokich

wykrycie zakrzepicy żył głębokich



ultrasonograficzny test uciskowy

ultrasonograficzny test uciskowy

Echokardiografia

Echokardiografia

przezklatkowa (TTE)

przezklatkowa (TTE)



40 – 60 % chorych ma prawidłowy

40 – 60 % chorych ma prawidłowy

obraz TTE

obraz TTE



charakterystyczna jest hipokineza

charakterystyczna jest hipokineza

wolnej ściany PK, z zachowaniem

wolnej ściany PK, z zachowaniem

kurczliwości koniuszka

kurczliwości koniuszka



stwierdzenie ruchomej skrzepliny

stwierdzenie ruchomej skrzepliny

obciąża rokowanie

obciąża rokowanie

Echokardiografia

Echokardiografia

przezprzełykowa (TEE)

przezprzełykowa (TEE)



uwidacznia tt. płucne do

uwidacznia tt. płucne do

początkowych odcinków tt.

początkowych odcinków tt.

płatowych

płatowych



nie można wykluczyć ZP na

nie można wykluczyć ZP na

podstawie prawidłowego wyniku

podstawie prawidłowego wyniku

Scyntygrafia perfuzyjna

Scyntygrafia perfuzyjna

płuc

płuc



duża czułość >90%, ale mała

duża czułość >90%, ale mała

swoistość

swoistość



ujawnia ubytki przepływu w

ujawnia ubytki przepływu w

obszarze zaopatrywanym przez

obszarze zaopatrywanym przez

tętnicę zamkniętą przez zator

tętnicę zamkniętą przez zator

Spiralna TK (HRCT +

Spiralna TK (HRCT +

angio-CT)

angio-CT)



wiarygodna ocena tt. płucnych do

wiarygodna ocena tt. płucnych do

tt. segmentalnych włącznie (KT

tt. segmentalnych włącznie (KT

wielorzędowe – do

wielorzędowe – do

subsegmentowych)

subsegmentowych)



prawidłowe spiralne TK –

prawidłowe spiralne TK –

wykluczenie zatorowości

wykluczenie zatorowości

Arteriografia

Arteriografia



nadal złoty standard

nadal złoty standard



rzadko wykonywana

rzadko wykonywana



badanie inwazyjne

badanie inwazyjne

Troponiny i BNP/NTproBNP

Troponiny i BNP/NTproBNP

u chorych z zatorowością

u chorych z zatorowością

płucną

płucną



podwyższone stężenie troponin sercowych

podwyższone stężenie troponin sercowych

wskazuje na wysokie ryzyko zgonu lub

wskazuje na wysokie ryzyko zgonu lub

powikłanego przebiegu klinicznego

powikłanego przebiegu klinicznego



stężenie BNP odzwierciedla przeciążenie

stężenie BNP odzwierciedla przeciążenie

PK

PK



niskie stężenia BNP identyfikują chorych

niskie stężenia BNP identyfikują chorych

z łagodnym przebiegiem ZP, którzy mogą

z łagodnym przebiegiem ZP, którzy mogą

być kandydatami do skróconej

być kandydatami do skróconej

hospitalizacji

hospitalizacji

Kryteria rozpoznania

Kryteria rozpoznania

Kryteria pewne

Kryteria pewne



uwidocznienie zatorów w rozgałęzieniach tętnicy

uwidocznienie zatorów w rozgałęzieniach tętnicy

płucnej za pomocą:

płucnej za pomocą:

- angio-TK

- angio-TK

- arteriografii

- arteriografii

- echokardiografii przezprzełykowej

- echokardiografii przezprzełykowej

lub

lub

- stwierdzeniu w scyntygrafii zaburzeń perfuzji z

- stwierdzeniu w scyntygrafii zaburzeń perfuzji z

dużym prawdopodobieństwem wskazującym na ZP

dużym prawdopodobieństwem wskazującym na ZP

Można także rozpoznać ZP

Można także rozpoznać ZP



u chorych z istotnym klinicznym

u chorych z istotnym klinicznym

prawdopodobieństwem ZP, u których uwidoczniono

prawdopodobieństwem ZP, u których uwidoczniono

(w TTE) ruchome skrzepliny w jamach prawej części

(w TTE) ruchome skrzepliny w jamach prawej części

serca lub za pomocą USG wykryto ZŻG

serca lub za pomocą USG wykryto ZŻG

Postępowanie

Postępowanie

diagnostyczne

diagnostyczne



strategia postępowania zależy od:

strategia postępowania zależy od:

-

-

stanu chorego (stabilność vs niestabilność

stanu chorego (stabilność vs niestabilność

hemodynamiczna)

hemodynamiczna)

-

-

dostępności badań diagnostycznych

dostępności badań diagnostycznych

1.

1.

w pierwszej kolejności należy ocenić kliniczne

w pierwszej kolejności należy ocenić kliniczne

prawdopodobieństwo ZP

prawdopodobieństwo ZP

2.

2.

oznaczyć stężenie dimeru D

oznaczyć stężenie dimeru D

3.

3.

przedkłada się angio-TK nad scyntygrafię płuc

przedkłada się angio-TK nad scyntygrafię płuc

4.

4.

u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie ważną

u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie ważną

rolę odgrywa echokardiografia (przeciążenie prawej

rolę odgrywa echokardiografia (przeciążenie prawej

komory)

komory)

niemasywna ZP

niemasywna ZP

postępowanie (z wykorzystaniem scyntygrafii)

postępowanie (z wykorzystaniem scyntygrafii)

niemasywna ZP

niemasywna ZP

postępowanie (bez wykonania scyntygrafii)

postępowanie (bez wykonania scyntygrafii)

Leczenie ZP – faza ostra

Leczenie ZP – faza ostra

niemasywna / submasywna

niemasywna / submasywna



niemasywna ZP

niemasywna ZP

– leczy się tak samo jak ZŻG

– leczy się tak samo jak ZŻG

(HDCz + acenocumarol)

(HDCz + acenocumarol)



submasywna ZP

submasywna ZP

– leczy się tak samo jak ZŻG

– leczy się tak samo jak ZŻG

ale w warunkach szpitalnych (jeśli to możliwe w

ale w warunkach szpitalnych (jeśli to możliwe w

IOM)

IOM)

-

można rozpocząć leczenie HNF i.v.

można rozpocząć leczenie HNF i.v.

-

przy niestabilności hemodynamicznej można

przy niestabilności hemodynamicznej można

zastosować leczenie trombolityczne

zastosować leczenie trombolityczne

-

przy poprawie klinicznej: HDCz + acenocumarol

przy poprawie klinicznej: HDCz + acenocumarol

-

ocena BNP i troponiny – stratyfikacja ryzyka

ocena BNP i troponiny – stratyfikacja ryzyka

Leczenie ZP – faza ostra

Leczenie ZP – faza ostra

masywna

masywna



obowiązują tylko 2 bezwzględne

obowiązują tylko 2 bezwzględne

p/wskazania do fibrynolizy !!!

p/wskazania do fibrynolizy !!!

-

czynne krwawienie z narządów wewnętrznych

czynne krwawienie z narządów wewnętrznych

-

przebyte samoistne krwawienie

przebyte samoistne krwawienie

wewnątrzczaszkowe

wewnątrzczaszkowe



ciąża czy niedawna rozległa operacja, są

ciąża czy niedawna rozległa operacja, są

jedynie p/wskazaniami względnymi

jedynie p/wskazaniami względnymi



leczenie trombolityczne jest skuteczne, jeśli

leczenie trombolityczne jest skuteczne, jeśli

zostanie zastosowane nawet do 10 dni od

zostanie zastosowane nawet do 10 dni od

wystąpienia ZP

wystąpienia ZP

masywna ZP

masywna ZP

postępowanie

postępowanie

Leczenie ZP – faza ostra

Leczenie ZP – faza ostra

masywna

masywna



alteplaza (tPA)

alteplaza (tPA)

-

100mg i.v. w ciągu 2 godz. albo

100mg i.v. w ciągu 2 godz. albo

-

0,6mg/kg (maks. 50mg) i.v. przez 3-15min

0,6mg/kg (maks. 50mg) i.v. przez 3-15min

bezpośrednio po zakończeniu wlewu tPA należy

bezpośrednio po zakończeniu wlewu tPA należy

oznaczyć APTT: jeśli wynosi <80s, natychmiast

oznaczyć APTT: jeśli wynosi <80s, natychmiast

rozpocząć wlew HNF i.v. w dawce 18j.m./kg/godz.

rozpocząć wlew HNF i.v. w dawce 18j.m./kg/godz.



streptokinaza

streptokinaza

-

1,5mln j. i.v. w ciągu 2 godz. (może nasilać

1,5mln j. i.v. w ciągu 2 godz. (może nasilać

hipotonię)

hipotonię)

-

po 3-godz. przerwie – wlew ciągły HNF i.v. w

po 3-godz. przerwie – wlew ciągły HNF i.v. w

dawce 18j.m./kg/godz. pod kontrolą APTT

dawce 18j.m./kg/godz. pod kontrolą APTT

Leczenie ZP – faza ostra

Leczenie ZP – faza ostra

masywna – leczenie wspomagające

masywna – leczenie wspomagające



tlenoterapia (niektórzy chorzy

tlenoterapia (niektórzy chorzy

wymagają wentylacji wspomaganej)

wymagają wentylacji wspomaganej)



stosowanie amin katecholowych (leki

stosowanie amin katecholowych (leki

z wyboru: dopamina, dobutamina; gdy

z wyboru: dopamina, dobutamina; gdy

zawiodą noradrenalina w monoterapii

zawiodą noradrenalina w monoterapii

lub skojarzeniu z dopaminą lub

lub skojarzeniu z dopaminą lub

dobutaminą)

dobutaminą)



bardzo ostrożne przetaczanie 0,9%

bardzo ostrożne przetaczanie 0,9%

NaCl

NaCl

Leczenie ZP - inwazyjne

Leczenie ZP - inwazyjne

Embolektomia płucna (wskazania)

Embolektomia płucna (wskazania)



potwierdzona masywna ZP przy

potwierdzona masywna ZP przy

p/wskazaniach do leczenia

p/wskazaniach do leczenia

trombolitycznego

trombolitycznego



nieskuteczność leczenia trombolitycznego

nieskuteczność leczenia trombolitycznego

(utrzymująca się hipotonia lub wstrząs)

(utrzymująca się hipotonia lub wstrząs)



obecność ruchomej skrzepliny w prawej

obecność ruchomej skrzepliny w prawej

komorze lub prawym przedsionku,

komorze lub prawym przedsionku,

zwłaszcza przechodzącej przez otwór

zwłaszcza przechodzącej przez otwór

owalny

owalny

ZP a ciąża

ZP a ciąża



D-dimery – ograniczone znaczenie

D-dimery – ograniczone znaczenie



diagnostykę rozpocząć od USG żył kończyn

diagnostykę rozpocząć od USG żył kończyn

dolnych (uwidocznienie skrzeplin

dolnych (uwidocznienie skrzeplin

usprawiedliwia leczenie bez dalszych badań)

usprawiedliwia leczenie bez dalszych badań)



scyntygrafia i angio-TK są bezpieczne dla

scyntygrafia i angio-TK są bezpieczne dla

płodu i należy je wykonać w celu weryfikacji

płodu i należy je wykonać w celu weryfikacji

podejrzenia ZP

podejrzenia ZP



w przypadku masywnej ZP leczenie

w przypadku masywnej ZP leczenie

trombolityczne związane jest ryzykiem

trombolityczne związane jest ryzykiem

krwawienia do łożyska i utratą płodu

krwawienia do łożyska i utratą płodu

Pytania ?

Pytania ?

Dziękuję

Dziękuję