Przemysław Przewratil, Anna

Przemysław Przewratil, Anna

Sitkiewicz

Sitkiewicz

Zaburzenia zakrzepowo-

Zaburzenia zakrzepowo-

zatorowe (ZZZ) i zatorowość

zatorowe (ZZZ) i zatorowość

płucna (ZP) w wieku

płucna (ZP) w wieku

rozwojowym

rozwojowym

Z Kliniki Chirurgii i Onkologii Dziecięcej

Z Kliniki Chirurgii i Onkologii Dziecięcej

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 4 UM w Łodzi

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 4 UM w Łodzi

Kierownik Kliniki: Prof.dr hab.med. Ewa

Kierownik Kliniki: Prof.dr hab.med. Ewa

Andrzejewska

Andrzejewska

Dyrektor Szpitala: Prof.dr hab.med. Jerzy

Dyrektor Szpitala: Prof.dr hab.med. Jerzy

Stańczyk

Stańczyk

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka



Teza Virchowa o powstaniu zakrzepu (1845)

Teza Virchowa o powstaniu zakrzepu (1845)

–

Zmniejszenie przepływu krwi

Zmniejszenie przepływu krwi

–

Uszkodzenie śródbłonka naczyń

Uszkodzenie śródbłonka naczyń

–

Stan podwyższonej krzepliwości

Stan podwyższonej krzepliwości



Naturalne mechanizmy obronne u dziecka

Naturalne mechanizmy obronne u dziecka

–

Niższy poziom trombiny

Niższy poziom trombiny

–

Wyższy poziom alfa 2 makroglobuliny

Wyższy poziom alfa 2 makroglobuliny

(inhibitor trombiny)

(inhibitor trombiny)

–

Antytrombinowe właściwości naczyń

Antytrombinowe właściwości naczyń

Czynniki ryzyka - wiek

Czynniki ryzyka - wiek



Noworodki – wcześniaki

Noworodki – wcześniaki

–

Infekcje

Infekcje

–

Wkłucia dożylne

Wkłucia dożylne

–

Zaburzenia krzepliwości

Zaburzenia krzepliwości



Dzieci w okresie pokwitania

Dzieci w okresie pokwitania

–

Zmiany hormonalne

Zmiany hormonalne

–

Doustne środki antykoncepcyjne

Doustne środki antykoncepcyjne

–

Przebyta ciąża lub poronienie

Przebyta ciąża lub poronienie

Czynniki ryzyka –

Czynniki ryzyka –

zaburzenia krzepnięcia

zaburzenia krzepnięcia

wrodzone

wrodzone



Trombofilie

Trombofilie

–

Wrodzona oporność na aktywowane

Wrodzona oporność na aktywowane

białko C

białko C

–

Niedobór białka S lub C

Niedobór białka S lub C

–

Niedobór antytrombiny

Niedobór antytrombiny

Czynniki ryzyka –

Czynniki ryzyka –

zaburzenia krzepnięcia

zaburzenia krzepnięcia

nabyte

nabyte



Choroby nowotworowe (białaczka – 15%)

Choroby nowotworowe (białaczka – 15%)

–

Obecność nowotworu

Obecność nowotworu

–

Stosowane leczenie (L-asparaginaza)

Stosowane leczenie (L-asparaginaza)

–

Uogólnione zakażenia

Uogólnione zakażenia

–

Zabiegi operacyjne

Zabiegi operacyjne

–

Centralne cewniki dożylne

Centralne cewniki dożylne

–

Żywienie pozajelitowe

Żywienie pozajelitowe

–

Unieruchomienie pacjenta

Unieruchomienie pacjenta

Wysokie ryzyko nawrotów incydentów ZZ po leczeniu

Wysokie ryzyko nawrotów incydentów ZZ po leczeniu

Czynniki ryzyka –

Czynniki ryzyka –

zaburzenia krzepnięcia

zaburzenia krzepnięcia

nabyte

nabyte



Zespół nerczycowy

Zespół nerczycowy



Toczeń układowy –

Toczeń układowy –

p-ciała antyfosfolipidowe

p-ciała antyfosfolipidowe



Zespół antyfosfolipidowy

Zespół antyfosfolipidowy



Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego



Uogólnione reakcje zapalne

Uogólnione reakcje zapalne



Wady serca – zaburzenia

Wady serca – zaburzenia

hemodynamiczne

hemodynamiczne

Czynniki ryzyka –

Czynniki ryzyka –

cewniki centralne

cewniki centralne



Cewniki komorowo-przedsionkowe

Cewniki komorowo-przedsionkowe



Centralne cewniki dożylne

Centralne cewniki dożylne

–

Uszkodzenie ścian naczyń

Uszkodzenie ścian naczyń

–

Zaburzenie przepływu krwi

Zaburzenie przepływu krwi

–

Drażniące działanie leków i płynów

Drażniące działanie leków i płynów

infuzyjnych

infuzyjnych

–

Zakrzep w cewniku

Zakrzep w cewniku

Czynniki ryzyka - urazy

Czynniki ryzyka - urazy



Uszkodzenie naczyń

Uszkodzenie naczyń



Zabieg operacyjny

Zabieg operacyjny



Unieruchomienie

Unieruchomienie



Wysokie ryzyko u osób dorosłych

Wysokie ryzyko u osób dorosłych



Dzieci z urazem rdzenia kręgowego

Dzieci z urazem rdzenia kręgowego



Operacje kadiochirurgiczne wad

Operacje kadiochirurgiczne wad

serca (implanty)

serca (implanty)

ZP – objawy kliniczne

ZP – objawy kliniczne



Zależą od:

Zależą od:

–

Choroba podstawowa

Choroba podstawowa

–

Funkcja układu krążenia i

Funkcja układu krążenia i

oddechowego

oddechowego

–

Rozległość zmian w płucach

Rozległość zmian w płucach



Objawy różnorodne i mało

Objawy różnorodne i mało

charakterystyczne

charakterystyczne



Przebieg ostry lub przewlekły

Przebieg ostry lub przewlekły

ZP – objawy kliniczne

ZP – objawy kliniczne



Duszność (stała lub napadowa)

Duszność (stała lub napadowa)



Kaszel

Kaszel



Przyspieszony oddech

Przyspieszony oddech



Przyspieszona akcja serca

Przyspieszona akcja serca



Rzężenia i świsty

Rzężenia i świsty



Ból w klatce piersiowej - podrażnienie

Ból w klatce piersiowej - podrażnienie

opłucnej

opłucnej



Gorączka, niepokój, kołatanie serca

Gorączka, niepokój, kołatanie serca

ZP – objawy kliniczne

ZP – objawy kliniczne



Przebieg bezobjawowy

Przebieg bezobjawowy



Rozpoznanie autopsyjne

Rozpoznanie autopsyjne



Dominujące objawy choroby

Dominujące objawy choroby

podstawowej

podstawowej

ZP - Diagnostyka

ZP - Diagnostyka

różnicowa

różnicowa



Zapalenie płuc

Zapalenie płuc



Astma oskrzelowa

Astma oskrzelowa



Obrzęk płuc

Obrzęk płuc



Niedodma płuc

Niedodma płuc

ZP - Rozpoznanie

ZP - Rozpoznanie



Analiza czynników ryzyka

Analiza czynników ryzyka



U dorosłych angiografia naczyń

U dorosłych angiografia naczyń

płucnych – metoda inwazyjna

płucnych – metoda inwazyjna



Scyntygrafia perfuzyjna i wentylacyjna

Scyntygrafia perfuzyjna i wentylacyjna

płuc

płuc



Spiralna TK

Spiralna TK



Angio NMR

Angio NMR



Gazometria – NORMA???

Gazometria – NORMA???



Poziom D-dimerów – degradacja fibryny

Poziom D-dimerów – degradacja fibryny



ECHO serca – prawa komora

ECHO serca – prawa komora

ZP - Leczenie

ZP - Leczenie



Wytyczne American College of Chest

Wytyczne American College of Chest

Phisicians (2004)

Phisicians (2004)



>2m.ż. Heparyna niefrakcjonowana lub

>2m.ż. Heparyna niefrakcjonowana lub

niskocząsteczkowa – kontrola APTT

niskocząsteczkowa – kontrola APTT



Leki fibrynolityczne – tPA (tissue

Leki fibrynolityczne – tPA (tissue

plasminogen activator) – ciężkie

plasminogen activator) – ciężkie

przypadki – ryzyko krwawienia do OUN

przypadki – ryzyko krwawienia do OUN

Brak randomizowanych badań u dzieci

Brak randomizowanych badań u dzieci

ZP + ZZZ –

ZP + ZZZ –

leczenie zabiegowe

leczenie zabiegowe



Trombectomia

Trombectomia

–

P-wskazania do leczenia trombolitycznego

P-wskazania do leczenia trombolitycznego

–

Brak reakcji na leczenie trombolityczne

Brak reakcji na leczenie trombolityczne

–

ciąża

ciąża



Implantacja filtru w żyle głównej dolnej

Implantacja filtru w żyle głównej dolnej



Operacyjne usunięcie skrzepliny

Operacyjne usunięcie skrzepliny



Angioplastyka

Angioplastyka



Stent naczyniowy

Stent naczyniowy

ZP - powikłania

ZP - powikłania



Nadciśnienie płucne

Nadciśnienie płucne



Serce płucne

Serce płucne



zgon

zgon

ZZZ – profilaktyka u

ZZZ – profilaktyka u

dzieci

dzieci



Po zatorze płucnym antykoagulanty doustne

Po zatorze płucnym antykoagulanty doustne

lub heparyna niskocząsteczkowa przez 3-6

lub heparyna niskocząsteczkowa przez 3-6

miesięcy

miesięcy



Po implantacji sztucznych zastawek - KAS

Po implantacji sztucznych zastawek - KAS



Choroba Kawasaki – KAS

Choroba Kawasaki – KAS



Ciężkie urazy (złamania)

Ciężkie urazy (złamania)



Rozległe zabiegi operacyjne

Rozległe zabiegi operacyjne



Długotrwałe unieruchomienie

Długotrwałe unieruchomienie



Bez profilaktyki pierwotnej u dzieci z centralną

Bez profilaktyki pierwotnej u dzieci z centralną

drogą dożylną, bez innych czynników ryzyka

drogą dożylną, bez innych czynników ryzyka

U dzieci z grup ryzyka

U dzieci z grup ryzyka

zatorowość płucna powinna być

zatorowość płucna powinna być

brana pod uwagę

brana pod uwagę

przy

przy

nietypowych i nieswoistych

nietypowych i nieswoistych

objawach klinicznych ze strony

objawach klinicznych ze strony

układu oddechowego

układu oddechowego

Piśmiennictwo

Piśmiennictwo



Wasilewska E., Bałanda A.,

Wasilewska E., Bałanda A.,

Kaczorowska-Hać B.: Zatorowość

Kaczorowska-Hać B.: Zatorowość

płucna w wieku rozwojowym.

płucna w wieku rozwojowym.

Immunologia Kliniczna 2007, 12 (4),

Immunologia Kliniczna 2007, 12 (4),

184-190

184-190