Zatorowość

płucna

Robert Kurowski

Masywny zator tętnicy płucnej

Zajęcie dwóch lub więcej tętnic płatowych
( kryterium arteriograficzne )

Powikłany nagłym zatrzymaniem krążenia i
oddychania, wstrząsem lub ostrym sercem płucnym
( kryterium kliniczne )

Definicja:

Zatorowość płucna ( ZP) (syn. zator tętnicy płucnej )
polega na gwałtownym zamknięciu lub zwężeniu tętnicy
płucnej lub części jej rozgałęzień przez materiał zatorowy.

Zatorowość płucna ( ZP) jest kliniczną manifestacją żylnej
choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), która obejmuje
ZP i zakrzepicę żył głębokich ( ZŻG).

Dane historyczne:

1868 r –pierwsza metoda zapobiegania zatorowości płucnej przez
przecięcie żyły głównej dolenj ( Trousseau).

1969 r – zastosowanie fibrynolizy w leczeniu zatorowości płucnej (
Miller i Sasahara)

1969 r-zastosowanie embolectomii za pomocą cewnika w
leczenieu zatorowości płucnej (Green field)

1973 r-zastosowanie filtrów wprowadzonych przezskórnie do żyły
głównej dolnej w celu zapobiegania zatorowości płucnej
( Greenfield).

Postacie kliniczne zatorowosci płucnej.

Masywna ZP – przebiega z hipotonią ( ciśnienie
tętnicze skurczowe < 90 mmHg lub obniżenie o
>40 mmHg) trwające > 15 min i niespowodowaną
inną przyczyną np.: arytmia, odwodnienie.

Submasywna ZP – przebiega z prawidłowym
ciśnieniem tętniczym, ale z cechami przeciążenia
prawej komory.

Niemasywna ZP – przebiega z prawidłowym
ciśnieniem tętniczym i nie upośledza czynności
prawej komory.

Epidemiologia

Brak danych z Polski.

W USA roczna zapadalność na ZP ponad 500
000 rocznie

Liczba zgonów na ZP 50 000

W badaniach autopsyjnych ZP przyczyną 7 %
zgonów szpitalnych, a w 80% przypadków
nierozpoznana klinicznie jako przyczyna
śmierci

Źródła materiału zatorowego w ZP.

Materiałem zatorowym może być:

Skrzeplina ( najczęściej)

Płyn owodniowy ( po przedwczesnym oddzieleniu
łożyska )

Powietrze ( przy wprowadzeniu cewnika do żyły
centralnej lub jego usuwaniu )

Tkanka tłuszczowa ( po złamaniu kości długich)

Masy nowotworowe ( np. rak nerki, żołądka w stadium
zaawansowania)

Ciało obce ( materiał do embolizacji )

Skutki zamknięcia naczynia płucnego:

1.Nadciśnienie płucne ( wzrost oporu naczyniowego
spowodowany obturacją naczynia oraz odruchem z
baroreceptorów t. płucnej i czynnikami neruhumoralnymi.

2.Hipoksemia ( obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenuwe
krwi tętniczej < 90 mmHg), z powodu przecieku tętniczo-
żylnego i zwiększenia pęcherzykowej przestrzeni martwej.

3.Hiperwentylacja pęcherzykowa ( spadek pC0

2

),

4.Wzrost oporu w drogach oddechowych z powodu skurczu
oskrzeli ( świsty !)

5.Obrzęk płuc, krwotok płucny ( rzadko)

6.Zawał płuca, czyli martwica tkanki płucnej ( 10%
przypadków ) rzadko, bo pęcherzyki płucne są podwójnie
ukrwione.

Objawy podmiotowe i przedmiotowe ZP.

Objawy podmiotowe:

Duszność ( 82 % chorych)

Ból w klatce piersiowej, zwykle o charakterze
opłucnowym, rzadko wieńcowym ( 49%)

Kaszel, zwykle suchy ( 20 %)

Zasłabnięcia lub omdlenia ( 14%)

Krwioplucie ( 7%)

Objawy przedmiotowe:

Tachypnoe ( 20/min u 60% chorych)

Tachykardia ( >100/min u 49% chorych)

Poty „skóra marmurkowata”

Gorączka

Badania dodatkowe:

Hipoksemia często z hipokapnią i zasadowicą oddechową

EKG- zawęźlenie na ramieniu wstępującym zał. Sw V1-V3,
zaburzenia rytmu, p-pulmonale

RTG płuc- ubogość rysunku naczyniowego po stronie zajętej
„ jasne płuco” , poszerzenie cienia t. pośredniej, czasami obraz
zawału płuca,

Scyntygrafia perfuzyjna – ubytki perfuzji

Arteriografia t. płucnej – „amputacja” zajętego naczynia w
angiografii

Angio-KT – wartość diagnostyczna podobna do arteriografii,
najlepsza wielorzędowa –ocenia tętnice subsegmentowe, uwaga
60% wyników fałszywie dodatnich i ujemnych

Echo serca- masywna ZP rozstrzeń prawej komory i
spłaszczenie przegrody międzykomorowej,

USG doplerowskie –żył kończyn dolnych, pozwal wykryć
zakrzepicę

Też; podwyższone d-dimery, troponina, BNP

Kliniczne czynniki ryzyka występowania ŻChZZ

Starszy wiek

Długotrwałe unieruchomienie

Udar mózgu lub porażenie

Przebyta żchzz,

Nowotwory złośliwe i leczenie przeciwnowotworowe

Duże zabiegi operacyjne ( szczególnie na jamie
brzusznej, kk. dolnych i miednicy)

Otyłość

Żylaki

Niewydolność serca III i IV NYHA,

Niewydolność oddechowa,

Zespół nerczycowy,

Zespoły mieloproliferacyjne

Choroba Leśniowskiego-Crohna

Rozpoznanie różnicowe

1.Choroby płuc: astmą, POCHP, odma
opłucnowa, zapalenie płuc i opłucnej, ARDS

2. Choroby układu sercowo –naczyniowego:
ostre zespoły wieńcowe, niewydolność serca,
tamponada serca

3. Neuralgia nerwu międzyżebrowego

Niemasywna ZP

Inne rozpoznanie mało
prawdopodobne

+ obecny czynnik ryzyka

Prawdopodobieństwo kliniczne
ZP

duże

Inne rozpoznanie mało
prawdopodobne
albo
obecny czynnik ryzyka
Prawdopodobieństwo kliniczne
ZP
pośrednie

Inne rozpoznanie prawdopodobne
+
nie ma żadnego czynnik ryzyka
Prawdopodobieństwo kliniczne ZP
małe

USG żył

Oznacz dimer D w
surowicy

Oznacz dimer D w
surowicy

Rozpocznij podawanie
heparyny
drobnocząsteczkowej

Angio-KT tętnic płucnych
albo scyntygrafia

Dodaj doustny antykoagulant

arteriografia

Prawdopodobieństwo
kliniczne

Inne rozpoznanie

Wynik
dodatni

Wynik ujemny

ZP+

ZP+

ZP-

Leczenie masywnej zatorowości płucnej;

Leczenie trombolityczne

Embolektomia płucna

Leczenie:

Od leczenia przeciwkrzepliwego można
bezpiecznie odstąpić u chorych:

1.Z małym lub pośrednim klinicznym
prawdopodobieństwem ZP i prawidłowym stężeniem
d-dimeru.

2. Z małym lub pośrednim klinicznym
prawdopodobieństwem ZP i prawidłowym wynikiem
angio-TK ( po wykluczeniu zakrzepicy proksymalnych
żył głębokich za pomocą USG

3. Z prawidłowym wynikiem arteriografii płucnej lub
scyntygrafii perfuzyjnej płuc , niezależnie od
prawdopodobieństwa klinicznego ZP

Leczenie niemasywnej ZP jak żchzz –heparyna
drobnocząsteczkowa:

Fraxiparyna ( nadroparyna ) -0,1 ml ( 950 j) na 10 kg wagi
ciała co 12 h s.c

Clexane ( enoxyparyna ) – 1 mg/kg wagi ciala co 12 h s.c

Należy 1 x skontrolować poziom płytek po 5-7 dniach.

Leczenie kontynuować – po przynajmniej 5 dniach leczenia
podawać dawkę podtrzymującą to jest połowę dawki
terapeutycznej 1 x dz i włączamy acenocumarol by uzyskać
docelowo INR 2-3. Następnie odstawiamy HDcz i leczymy
acenocomarolem przez 6 miesięcy.

Leczenie submasywnej ZP.

Tak samo jak niemasywnej ZP, ale w warunkach sali
intensywnego nadzoru

Uzasadnione jest podawanie heparyny HNF iv

W przypadku pojawienia się niestabilności
hemodynamicznej –leczenie trombolityczne

Gdy poprawa kliniczna leczenie HDCz i
acenocumarolem

Leczenie ŻChZZ heparyną niefrakcjonowaną

1. Oznaczyć wyjściowe APTT i wykonać pełną

morfologię krwi.

2. Ustalić, czy nie ma przeciwwskazań do leczenia

3. Wstrzyknąć dożylnie 80 j.m/ kg wagi ciała i

rozpocząć ciągły wlew 18 j.m /kg/h

4. Po 6 h oznaczyć APTT ( wartość optymalna to 1,5

-2,5 x wartości prawidłowej to jest 45-70 sek)

5. Korygować dawkę w zależności od APTT

6. Oznaczać APTT codziennie 1 x, leczyć do 10 dni

7. Na 4-5 dni przed odstawieniem heparyny

włączyć antykoagulant

8. Badać INR 1 x dz , utrzymać wartość od 2,0 -3,0

9. Po wypisaniu ze szpitala baadć INR 1-2 w

tygodniu

Leczenie masywnej ZP

Leczenie trombolityczne ( streptokinaza, urokinaza,
tkankowy aktywator plazminogenu )

Działanie: aktywują plazminogen, rozpuszczają fibrynę

Przeciwwskazania:

Czynne krwawienie, niedawno przebyta operacja, udar
mózgu, ciężki uraz, jakakolwiek skaza krwotoczna, a w
przypadku streptokinazy również niedawno przebyte
zakażenie paciorkowcowe lub udokumentowana
nadwrażliwość

Leczenie trombolityczne

Dawka nasycająca:
Dawka podtrzymująca:

Streptokinaza 250 tys j.m 100
tys j.m /h przez 12 h

Urokinaza 4,4 tys j.m/kg m.c 2,2
tys j.m/kg/h przez 12 h

tPA 100 mg w 2 godzinnym wlewie dożylnie

Leczenie inwazyjne

Embolectomia płucna –operacyjne usunięcie skrzepliny z
tętnic płucnych

Wskazania:

Masywna ZP i przeciwwskazania do leczenia
trombolitycznego

Obecność ruchomej skrzepliny w prawej komorze lub
prawym przedsionku, zwłaszcza przechodzącej przez
otwór owalny

Filtry umieszczane w żyle głównej dolnej:

ZP u chorych z ZŻG i przeciwwskazaniami do leczenia
przeciwkrzepliwego

Nawroty ZP mimo prowadzenia prawidłowej
antykoagulacji u chorych z ZŻG kończyn dolnych

Wybrani chorzy z ciężkim nadciśnieniem płucnym

Wybrani chorzy po embolectomii płucnej