P2. Zasady podawania leków. Iniekcje śródskórne, podskórne, domięśniowe i dożylne.
Przygotowanie:
Zlecenie wykonania wstrzyknięcie musi być dokonane pisemnie i zawierać dane:
Informacje dotyczące leku: nazwa handlowa, ewentualne stężenie, ilość przypadającą na dawkę
Drogę podania
Czas i częstość podawania
ewentualne czynności kontrolne (np. pomiar RR)
podpis zalecającego
w przypadku wlewu kroplowego (infuzji) – trzeba dodatkowo podać szybkość przepływu (np. w ml/min), czas infuzji (np. 30 min) lub ilość dobową.
Wyjaśnienia udzielane choremu i jego zgoda:
Udzielenie informacji dotyczących wstrzyknięć, wlewów kroplowych, przetoczeń i pobierania krwi jest zadaniem lekarza.
Informacja powinna zawierać dane dotyczące konieczności wykonania działania i działań ubocznych oraz powikłań danej metody.
Zakres informacji zależy od niebezpieczeństwa związanego danym sposobem postępowania.
Informacji nie trzeba udzielać pacjentowi przed każdym pobraniem krwi lub iniekcją (np. codzienne podawanie heparyny). Jednak przed każdą iniekcją lub pobraniem krwi należy dać pacjentowi sposobność odmowy zgody na przeprowadzenie czynności.
W przypadku inwazyjnych metod postępowania należy udokumentować udzielenie informacji i uzyskanie zgody.
Zawsze należy przestrzegać podanych zasad:
Zawartość ampułki:
Czy zawartość ampułki odpowiada rzeczywiście żądanemu lekowi?
Wiele leków ma podobne nazwy i można je przez to łatwo pomylić
Ilość:
czy ampułka zawiera żądaną ilość leku?
Wiele leków jest dostępnych w ampułkach o różnej wielkości.
Stężenie:
Czy ampułka zawiera lek o żądanym stężeniu?
Dostępne są np. środki znieczulające miejscowo w stężeniu 0,5%, 1% i 2%, z dodatkiem adrenaliny lub bez.
Droga podania:
Czy sposób przygotowania preparatu odpowiada planowanej drodze podania?
Niektóre leki produkuje się w różnych formach do wstrzyknięć: s.c. (podskórnie), i.m. (domięśniowa) lub i.v. (dożylna)
Przechowywanie:
Czy ampułka była przechowywana zgodnie z przepisami?
Niektóre leki (zwłaszcza szczepionki) muszą być przechowywane w lodówce (używać termometru z określoną wartością minimalną i maksymalną temperatury)
Termin ważności:
Czy termin ważności nie minął?
Wiele leków jest trwałych tylko przez ograniczony czas i nie mogą one być stosowane po przekroczeniu daty ważności wydrukowanej na opakowaniu.
Oznaki rozkładu:
Nigdy nie należy używać leku, który zwraca uwagę zmętnieniem, występowaniem kłaczków lub zmianą barwy
Załączona do opakowania ulotka zazwyczaj wyraźnie o tym mówi
Wstrząsanie:
Czy zawartość ampułki należy wstrząsnąć przed użyciem?
Należy to czynić z zasady przy zawiesinach
Roztworów zawierających białka nie trzeba wstrząsać
Temperatura:
Czy zawartość ampułki trzeba przed użyciem doprowadzić do określonej temperatury (np. temperatura ciała)?
Ampułki wyjęte z lodówki należy wtedy ogrzać trzymając w ręce
Zasady ogólne:
Iniekcje i wlewy kroplowe należy przygotowywać w zamkniętym pomieszczeniu na odkażonej powierzchni (stole). Zaleca się następującą kolejność czynności: wyszukać potrzebne materiały, odkazić ręce, wyjąć materiały z opakowań, nabrać lek.
Opakowanie ze strzykawką jednorazowego użytku otwierać oddzierając papier od plastiku w przewidzianym miejscu (na wysokości tłoka); tym sposobem automatycznie ułatwia się oddzielne zbieranie odpadków różnego pochodzenia (plastik, papier). Nie należy przyciskać strzykawki przez opakowanie papierowe. Zwłaszcza nacisk na okolice stożka nasadki strzykawki może łatwo prowadzić do jej rozjałowienia.
Nie mieszać nigdy różnych leków w jednej strzykawce, jeśli nie zachodzi bezwzględna potrzeba. Wiele leków wykazuje niezgodność i upośledza wzajemnie swoje działanie
Leki nabierać do strzykawki dopiero bezpośrednio przed podaniem. Po otwarciu ampułki nie należy przechowywać leku dłużej niż przez okres 30 minut.
Jeśli lek w ampułce ma postać proszku, używać do jego rozpuszczenia wyłącznie rozpuszczalnika załączonego do opakowania. Wyjątki są dopuszczalne, gdy jest to wyraźnie zaznaczone w załączonej do leku instrukcji.
Puste ampułki wolno usuwać dopiero po podaniu leku. Do tego czasu musi być całkowicie jasne, jaki lek zawiera dana strzykawka; w tym celu np. umieszcza się strzykawkę z lekiem i igłą do nabrania leku w pustej ampułce. Pewniejszym sposobem jest przyklejenie ampułki do strzykawki.
Nie stosować igieł użytych do nabrania leku z ampułki do wykonania iniekcji (jałowość!)
Zwracać szczególną uwagę, aby podczas wprowadzania do ampułki igły w celu nabrania leku nie dotknąć jej końcem zewnętrznego brzegu ampułki. Jest on niejałowy!
Jeśli strzykawka nie musi być później zmieniona, jak np. w przypadku pobierania krwi, należy igłę mocno nasadzić na strzykawce, dokonując pół obrotu. W przeciwnym razie, zwłaszcza przy wstrzyknięciach domięśniowych, podczas wyciągania igły pozostaje ona często w tkankach.
Zwłaszcza w przypadku stosowania leków, które łatwo prowadzą do odczynów alergicznych (np. antybiotyki) lub uszkadzają skórę (np. cytostatyki), należy unikać kontaktu ze skórą oraz inhalacji: stosować rękawiczki, ewentualnie maskę ochronną i wyciąg.
Notować, zwłaszcza w przypadku jakichkolwiek niepożądanych zdarzeń, numer serii stosowanego preparatu. W takim przypadku puste ampułki, o ile jeszcze nie zostały wyrzucone, powinno się przechować do dalszych badań.
Przy wstrzykiwaniu produktów krwiopochodnych (z wyjątkiem albumin) numer serii preparatu musi zostać udokumentowany na piśmie.
Miejsce na zapisanie numeru serii preparatu przewidziano również w nowej międzynarodowej książeczce szczepień
Zużyte strzykawki i igły usuwać w taki sposób, aby nie stanowiły zagrożenia. W tym celu należy zbierać zużyte igły w przeznaczonym do tego celu pojemniku szklanym lub z twardego plastiku
W żadnym wypadku nie wkładać zużytej igły z powrotem do plastikowej osłonki!
Jest to jedna z najczęstszych przyczyn zakłuć igłą.
Nabieranie leku z ampułki:
Różni autorzy prezentują odmienne poglądy dotyczące konieczności odkażania zewnętrznej powierzchni ampułki przed jej otwarciem
Po uprzednim odkażaniu ampułki trzeba ją przeciąć za pomocą jałowej piłki. W przypadku używania ampułek łamiących się, których nie trzeba piłować, do otwierania trzeba koniecznie stosować jałowe gaziki lub jałowe rękawiczki, które tym sposobem stają się niejałowe.
Należy zauważyć, że zawartość ampułki – nawet w przypadku wcześniejszego odkażenia jej powierzchni zewnętrznej – nie może być dalej uważana za jałową, jeśli dostaną się do środka odłamki szkła z pękniętej ampułki. Takie ampułki należy wyrzucić, zwłaszcza w przypadku wstrzyknięć zagrożonych ryzykiem zakażenia (dostawowe, domięśniowe)
Sumując, można zalecić, aby w przypadku wstrzyknięć dostawowych odkażenie szyjki ampułki uznać za wymagane, w przeciwieństwie do iniekcji s.c., i.m. oraz i.v.
Odkażanie w każdym przypadku korka gumowego fiolek (butelek) wymagających nakłucia jest zbędne. Takie fiolki jednorazowego użytku, jak też korki gumowe butelek do infuzji, są po usunięciu wierzchniej osłonki jałowe – wszelkie odkażanie może im jedynie zaszkodzić.
W przypadku fiolek kilkakrotnego użytku, o ile nie można lub nie chce się z nich zrezygnować, należy bezwzględnie stosować igły Sterifix-Mini-Spikes. Ułatwiają one powtórne jałowe pobranie leku oraz filtrują w sposób jałowy powietrze wpuszczone do butelki w celu wyrównania objętości.
Na szyjce ampułki znajduje się biały (przeważnie) pierścień. Jest to ampułka do przełamania. Jest również kropka dowolnego koloru na główce ampułki wskazuje na ampułkę do przełamania.
Na główce ampułki znajduje sie kilka kolorowych pierścieni, w tym wypadku nie jest to informacja o sposobie otwierania ampułki, lecz oznaczenie zawartości.
Niektóre ampułki nadające się do przełamania oznaczone są tylko kropką (dowolnego koloru) na główce ampułki. W takim przypadku trzeba przełamać ampułkę poniżej zaznaczonego punktu.
Szklane ampułki łamać tylko przy użyciu płatka ligniny. W ten sposób unika się zranień odłamkami szkła w przypadku pęknięcia ampułki
Przed wstrzyknięciem usunąć ze strzykawki resztki powietrza. W tym celu przesunąć tłok powoli do przodu, aż ukaże się drobniutka kropla płynu na czubku igły
W żadnym razie nie wystrzykiwać płynu w powietrze
Zalecenie, które na pierwszy rzut oka może wydać się przesadne, jednak nie wymagając dużego wysiłku, może się przyczynić do zwiększenia bezpieczeństwa: od chwili przełamania ampułki do nasadzenia igły do wstrzyknięcia należy w miarę możliwości wstrzymać oddech. Pozwoli to uniknąć zanieczyszczenia zawartości ampułki i igły drobnoustrojami zawsze obecnym w powietrzu oddechowym.
Środki ostrożności podczas wykonywania wstrzyknięć:
Nigdy nie wykonywać iniekcji do tkanek obrzękniętych, zapalnie zmienionych lub zakażonych.
Umyć dokładnie ręce przed iniekcją, po iniekcji (to samo dotyczy pobierania krwi), używając środka myjącego o działaniu odkażającym, specjalnie przeznaczonego do tego celu.
Z zasady należy przedsiębrać takie środki ostrożności, jak gdyby krew danego pacjenta była zakażona.
Wstrzyknięcie śródskórne stosuje się w 4 sytuacjach:
Szczepienie BCG
Próba tuberkulinowa
Testy alergiczne
Leczenie przeciwbólowe
Używa się przy tym igły nr 20. Uwzględniając bardzo małą objętość iniekcji, wynoszącą maksymalnie 0,1ml, zaleca się stosowanie tzw. Strzykawek tuberkulinowych, które przy objętości 1ml posiadają podziałkę co 0,01ml.
Miejsce na skórze wybrane do wstrzyknięcia nie powinno podlegać silniejszym obciążeniom mechanicznym
Miejsce wstrzyknięcia odkazić (powszechnie przyjęte, chociaż prawdopodobnie niekonieczne)
Wkłuć igłę całkiem płasko w skórę, ze szlifem ostrza skierowanym ku górze i przesunąć ją ok. 2-3mm do przodu. Zwrócić przy tym szczególną uwagę, żeby z jednej strony nie wprowadzić igły zbyt głęboko (wówczas igła znajduje się podskórnie), z drugiej zaś nie przekłuć skóry przy przesuwaniu igły.
Już przy wstrzyknięciu 0,1ml substancji powinien utworzyć się wyraźny bąbel. Jeśli tak nie jest, oznacza to, że igła leży nieprawidłowo, a mianowicie podskórnie. Należy ją usunąć i ponownie wprowadzić w inne miejsce.
Wstrzyknięcie podskórne:
Nie stosować wstrzyknięć podskórnych w przypadku:
Wstrząsu z centralizacją krwi krążącej
Obrzęku, zakażenia lub zapalenia w miejscu wstrzyknięcia
Skłonności do krwawieniu lub podczas leczenia przeciwzakrzepowego
Niedostatecznych kwalifikacji podającego iniekcję
Braku zgody pacjenta
3 okolice wykorzystywane do wstrzyknięć:
Skórę brzucha, zwłaszcza między grzebieniem biodrowymi pępkiem; wokół pępka należy pozostawić wolną powierzchnię w postaci koła o promieniu 2cm
Zewnętrzną stronę uda (pozostawić wolny odcinek szerokości dłoni powyżej kolana)
Zewnętrzną stronę ramienia (jest to kontrowersyjne, ponieważ ze względu na przeważ nie cienką tkankę podskórną w tej okolicy łatwo dochodzi do wstrzyknięcia domięśniowego)
W praktyce klinicznej miejsce wkłucia zazwyczaj się odkaża. Wydaje się to uzasadnione ze względu na drobnoustroje wewnątrzszpitalne, chociaż badania wykazują, że odkażanie nie jest konieczne. Jeśli jednak dokonuje się go, należy zwrócić uwagę na czas działania środka odkażającego.
Przed wkłuciem należy w każdym przypadku dwoma palcami unieść skórę w formie fałdu o grubości 2-3cm, oddzielając ją przez to od poniżej leżącej mięśniówki.
Żelazna reguła: iniekcja wieczora – w udo (wchłanianie powolne), inne iniekcje – w brzuch (wchłanianie szybsze).
Czasami chorzy na cukrzycę podają sobie insulinę domięśniowo, gdy pożądane jest szybkie obniżenie stężenia cukru.
Wstrzyknięcie podskórne: prostopadle w uniesiony fałd skórny, w przypadku cienkiej tkanki tłuszczowej pod kątem 45’, nie aspirować!
Długoterminowe wkłucie podskórne igłą typu „motylek” (ang. Nazwa igły BUTTERFLY)
Jest to cienka metalowa igła z dwoma „skrzydełkami” i drenikiem zakończonym zatyczką
„skrzydełka” igły założone razem ułatwiają jej wkłucie, rozłożone zaś pozwalają na przymocowanie igły do skóry.
Może być założony na okres 7-14 dni, a nawet 21 dni.
Miejsca wkłucia:
Okolica podobojczykowa
Nadbrzusze – prostopadle do długiej osi ciała; bez opierania igły o obojczyk i żebra.
W przypadku przeciwwskazań (zmiany zapalne, owrzodzenia, wyniszczenie) można wybrać okolicę ramienia, uda.
Zastosowanie:
Opieka paliatywna (choroby nowotworowe)
Uporczywe wymioty (nieoperacyjna niedrożność jelit)
Nieprzytomność
Niemożność połykania (guz języka)
Nietolerancja doustnego stosowania morfiny