SedacjaSedacja pacjentów w OIT
mgr Izabela Sałacińska
Celem sedacji jest:
- poprawa wyników leczenia choroby podstawowejSedacja pacjentów w OIT
mgr Izabela Sałacińska
Celem sedacji jest:
- poprawa wyników leczenia choroby podstawowej
- oszczędzenie psychiki chorych
Sedacja i leczenie p / bólowe to istotny element postępowania klinicznego oraz wyrozumiały stosunek personelu lekarskiego i pielęgniarskiego.
25% pacjentów leczonych w OIT (wentylacja kontrolowana) nie pamięta nic z pobytu na w/w oddziale.
- 33% wspomina pozytywnie
- 45% jako zło konieczne
- 8% przykre wspomnienia
Pacjenci najczęściej pamiętają zabiegi wykonywane na OIT.:
71 – 75% fizjoterapia, cewnik moczowy, kaniulacja żył centralnych
50 – 70% odczuwane jako nieprzyjemne: uczucie pragnienia, maska twarzowa, sonda żołądkowa, ból, pobudzenie
35% pamięta odsysanie a 24% uznało ten zabieg za nieprzyjemny
10% koszmary po wyjściu z oddziału
0,5% poważne schorzenia psychiczne
Dyskomfort zaburzeń snu – środki sedatywne powodują zaburzenia w orientacji, szczególnie gdy sztuczne światło pali się cały czas na oddziale; pacjenci boją się zasnąć w nocy i odsypiają w dzień.
Sedacja ma na celu:
- uspokojenie
- zwalczanie bólu
- wyeliminowanie pobudzenia
Do oceny głębokości używa się skal:
- Ramsaya
- Cooka
- SAS
- MAAS
Ułatwiają określenie z góry optymalnego poziomu sedacji, jaki chcemy osiągnąć u konkretnego pacjenta; opracowanie protokołu sedacji w którym uwzględnia się technikę podawania leków z uwzględnieniem przerw w celu oceny stanu pacjenta i decyzji o dalszej sedacji.
Skala Ramseya
Skala Ramseya – skala stosowana do oceny głębokości sedacji na oddziałach intensywnej terapii.
R0 – pacjent przytomny, zorientowany
R1 – pacjent pobudzony, niespokojny, wystraszony
R2 – pacjent współpracujący, reakcja na głos zachowana, toleruje wentylację mechaniczną
R3 – sedacja, silna reakcja na ból, częściowo zdolny do reakcji na głos
R4 – głęboka sedacja, reakcja na ból zachowana
R5 – znieczulenie ogólne, leniwa reakcja na bodźce silne bodźce bólowe
R6 – głęboka śpiączka
Rutynowo głębokość sedacji ocenia się 3 razy na dobę.
Rybicki podaje 3 definicje dotyczące sedacji:
Minimalna – pacjent odpowiada normalnie na pytania, ale naturalne odruchy i koordynacja mogą być upośledzone
Średnia – obniżenie stanu świadomości pod wpływem stosowanych leków, pacjent odpowiada na polecenia ale wymaga to lekkiego bodźca,
Głęboka – obniżona świadomość, aktywność można pobudzić pod wpływem bodźca bólowego; czynność oddechowa i drożność dróg oddechowych są upośledzone
Obecnie dostępne są metody ciągłego monitorowania OUN:
- elektroencefalografia – zapis EEG wykorzystywany był do oceny głębokości śpiączki barbituranowej i potwierdzenia śmierci mózgu
- analiza bispektralna
Czynniki wywołujące pobudzenie:
ból szczególnie po doznanym urazie lub operacji
hipotensja, pobudzenie jest wynikiem hipoperfuzji mózgu
hipoglikemia, pobudzenie wynika z dysfunkcji OUN
uszkodzenie OUN w wyniku patologii naczyniowych, ropni, zmian urazowych (płat czołowy); pobudzenie w procesie odzyskiwania świadomości jest korzystnym objawem
zespół odstawienia
sepsa, zakażenie opon mózgowo – rdzeniowych lub mózgu
leki stosowane w leczeniu i ich metabolity
- antybiotyki
- leki stosowane w kardiologii (captopril, lidokaina, propranolol, teofilina)
Pacjenci leczeni na OIT muszą mieć zagwarantowane prawo do analgezji, zależnej od poziomu bólu (skala VAS, NRS)
Najczęściej stosowane są benzodiazepiny – Midanium – szybko działający środek do sedacji krótkoterminowej.
Propofol – może być używany zarówno do krótkotrwałego zniesienia świadomości jak i długotrwałej sedacji w postaci wlewu ciągłego.
Leki używane do analgosedacji:
- morfina (redukcja dawki w niewydolności wątroby i nerek, ostrożnie u astmatyków
- fentanyl (sztywność mięśni przy dużych dawkach, gwałtowny początek działania, długi okres eliminacji)
- midazolam
- propofol
Środki zwiotczające mięśnie
Wskazania:
- ułatwienie wentylacji mechanicznej w sytuacji nasilonej desynchronizacji z respiratorem; ograniczenie wysiłku koniecznego dla rozprężenia klatki piersiowej (płuca niskiej podatności, niezależna wentylacja płuc)
- przewlekłe zwiotczenie mięśni patologicznie kurczących się (tężec)
- zmniejszenie zapotrzebowanie na tlen (niedobór tlenu można poprawić wyłączając funkcję mięśni oddechowych, które w ciężkim stresie pobierają 50% energii)
Środki zwiotczające stosowane na OIT i bloku operacyjnym:
- tracrium
- nimbex
- mivacron
- norcuron
- esmeron
- nuromax
- pavulon
Specjalne postępowanie u chorych uzależnionych od alkoholu, zespół odstawienia może w ciągu 24 – 72 h przejść w delirium tremens (śmiertelność 5 – 15%)
Postępowanie standardowe:
- wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych
- podanie tiaminy i wit. B12
- dożylne podawanie alkoholu (krótki efekt)
- benzodiazepiny i propofol (leki z wyboru w zwalczaniu delirium)
- β – blokery, klonidyna, karbamazepina
Pomimo stosowania analgosedacji pobyt i leczenie w OIT u części chorych pozostawia trwałe ślady w psychice. Przebadano 156 chorych leczonych w OIT, u których stosowano wentylacje mechaniczną.
- u 32% osób po 6 miesiącach stwierdzono dysfunkcję neuropsychologiczną (trudności w koncentracji, ubytki pamięci, trudności w wysławianiu)
- 27% stany depresyjne w momencie opuszczania szpitala
- 36% zaobserwowano stany depresyjne po 6 miesiącach od opuszczenia szpitala
Korzystne działanie leków stosowanych w sedacji dotyczy stłumienia reakcji wegetatywnych, obejmuje działanie przeciwbólowe, przeciwlękowe, przeciwpsychotyczne, uspokajające i hamujące dreszcze oraz nueroprotekcyjne.
Farmakologia i zastosowanie poszczególnych grup leków w celach sedacji pacjentów w OIT
Opioidy i leki p/bólowe
Ból nieodłącznie towarzyszy człowiekowi – jest ściśle związany z wieloma procedurami medycznymi, szczególnie w chirurgii i intensywnej terapii.
Ból wywiera wielokierunkowy, niekorzystny wpływ na organizm, utrudnia prawidłowe oddychanie, prowadzi do tachykardii, pogorszenie perystaltyki, nudności, wymioty i utrudnienie w oddawaniu stolca.
Istnieją tylko dwa obiektywne p/wskazania do ogólnego podawania analgetyków opioidowych:
- niestabilny stan ogólny chorego, głównie w zakresie krążenia i oddychania
- sprzeciw pacjenta w pełni świadomego
Głównym celem działania p/bólowego jest:
- opanowanie bólu w sposób zapewniający minimalizację objawów ubocznych, będących skutkiem działania opioidów i z wykorzystaniem najwłaściwszych technik podawania leków
- optymalizacja stanu emocjonalnego i reakcji psychologicznych pacjenta
- podtrzymywanie funkcji fizjologicznych na właściwym poziomie
- minimalizowanie powikłań związanych ze stymulacją bólową – niewydolność oddechowa, zaburzenia rytmu serca i nasilenie zmian o charakterze niedokrwiennym.
Podczas stosowania opioidów pacjent powinien być monitorowany – skuteczność analgezji (skala VAS) + obserwacja parametrów życiowych.
Wg International Association for the Study of Pain (IASP) „ból jest to nieprzyjemne doznanie zmysłowe i emocjonalne związane z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek”
Ból dzieli się na:
- ostry – trwający do 3 miesięcy od wystąpienia
- przewlekły – utrzymuje się powyżej 3 miesięcy lub przetrwał pomimo wygojenia tkanek
Opioidy dzieli się na 4 grupy:
Czyści agoniści, których modelowym przykładem jest morfina
Częściowi agoniści, posiadający słabe właściwości agonistyczne – pentazocyna
Agoniści antagonistów – buprenorfina
Agoniści antagonistów, posiadających słabe właściwości agonistcyzne (nalorfina) i czyści antagoniści (nalokson)
Benzodiazepiny
Są najczęściej używane do sedacji, wykorzystywane jest nie tylko ich działanie uspokajające, również przeciwdrgawkowe oraz właściwość wywoływania amnezji wstecznej, przy jednoczesnym niewielkim wpływie na układ krążenia, oddychania i narządy miąższowe.
MIDAZOLAM (DORMICUM)
Jest to nowy lek z tej grupy, w stosunku do najczęściej stosowanego diazepamu (Relanium) jest szybciej metabolizowany w wątrobie oraz nie pozostawia po sobie ubocznych objawów typu hang – over.
Midazolam jest dobrym środkiem:
- do premedykacji doustnej
- do indukcji
- do uspokojenia w trakcie wykonywania badań diagnostycznych
- podczas znieczulenia przewodowego w dawce całkowitej 1 – 2,5 mg
FLUMAZENIL (ANEXATE)
Jest również pochodną benzodiazepinową, ale o antagonistycznym działaniu na receptory benzodiazepinowe OUN.
Flumazenil używany jest do odwracania działania midazolamu używanego w anestezji, szczególnie wśród pacjentów „chirurgii jednego dnia” oraz w leczeniu zatruć benzodiazepinami.
Barbiturany
Wykorzystywane są w sedacji chorych z uszkodzeniami OUN. Ochronny wpływ barbituranów jest wynikiem wielu mechanizmów m. in. zmniejszenie metabolizmu, wzrost oporu naczyniowego, stabilizujący wpływ na błony komórkowe oraz hamowanie uwalniania wolnych rodników → obniżenie ciśnienia śródczaszkowego i poprawa perfuzji.
Okres stosowania śpiączki barbituranowej waha się przeważnie w granicach 48 – 96 godzin (czasami dłużej). Zjawisko wzrostu tolerancji na barbiturany podczas długiego podawania powoduje iż pacjenci się budzą. Często pojawiają się:
- depresja układu krążenia
- zaburzenia termoregulacji
- osłabienie perystaltyki
- działanie immunosupresyjne
dlatego ich stosowanie jest ściśle ustalone.
Thiopental
Jest preparatem stosowanym dożylnie w celu narkozy, pacjent zasypia po 30 – 40 sekundach od wstrzyknięcia. Nie wolno go podawać pacjentów uczulonym na barbiturany, cierpiącym na astmę lub porfirię. Preparatu nie wolno podawać pacjentom z niewydolnością oddychania, w posocznicy, zbyt niskim ciśnieniem krwi, niewydolnością serca oraz pacjentom cierpiącym na miastenie gravis, niewydolność nerek i wątroby.
Propofol
Pochodna fenolu, obecnie rozpuszczalna w emulsji tłuszczowej o składzie identycznym jak 10% Intralipid, przechowywany w temperaturze pokojowej zachowuje swoje właściwości przez rok. Stosowany w zabiegach diagnostycznych, endoskopowych, stomatologicznych.
Propofol wraz z alfentanylem jest obecnie najlepszym zestawem leków do krótkotrwałej anestezji dożylnej.
Znalazł również zastosowanie w ogólnej anestezji dożylnej (TIVA), gdzie oprócz propofolu używa się fentanylu oraz środka zwiotczającego i wentylacji powietrzem wzbogaconym w tlen.
Propofol jest to krótko działający anestetyk dożylny. Po podaniu dożylnym w ciągu 30 - 40 sekund powoduje sen (utratę przytomności); budzenie po pojedynczej dawce - po 4 - 6 min. Szybki początek i krótki czas działania ułatwiają sterowanie głębokością znieczulenia. Po podaniu w bolusie powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego (skurczowego i rozkurczowego o około 20%), zmniejszenie systemowego oporu obwodowego, bez istotnej zmiany częstości akcji serca.
Wymioty jako problem w intensywnej terapii
Na możliwość wystąpienia wymiotów w okresie pooperacyjnym wpływają:
Obecność pokarmu w żołądku (średni czas opróżniania żołądka wynosi 4 – 6 godzin)
Stres (stymuluje do wymiotów na drodze pobudzenia hormonalnego oraz na skutek odruchowego połykania większej ilości powietrza, które powoduje rozciągnięcie żołądka)
Aktualny stan w jakim pacjent poddawany jest operacji (nudności i wymioty związane z niedrożnością lub pierwszy okres ciąży)
Rodzaj operacji (częstość wymiotów wzrasta po operacjach na gałce ocznej, uchu środkowym i tonsilektomii, częściej – operacje w obrębie jamy brzusznej)
Czynniki związane z anestezją:
a) premedykacja – opiaty pobudzające do nudności i wymiotów
b) intubacja – natlenianie przez maskę powoduje przedostanie się części gazów do żołądka, a drażnienie zakończeń nerwowych w gardle wywołuje odruchy wymiotne i wymioty; pod koniec operacji gdy anestezja jest płytka wymioty mogą się pojawić jako odruch na drażnienie przez rurkę dotchawiczą lub cewnik wprowadzony do gardła lub tchawicy, podczas wybudzania gwałtowne ruchy głowy drażnią błędnik
c) rodzaj wziewnych środków anestetycznych (nowsze środki powodują mniejsze skłonności do wymiotów)
d) wpływ środków anestetycznych na inne układy i pobudzanie tą drogą wymiotów
Pooperacyjne nudności mogą występować przez całą pierwszą dobę, są najbardziej intensywne przez około 2 godziny po zabiegu.
Środki farmakologiczne o działaniu p/wymiotnym:
Metoklopramid – właściwości farmakologiczne polegają na zwiększeniu perystaltyki oraz działaniu przeciwwymiotnym opartym na efekcie antydopaminergicznym, dawka kliniczna wynosi 10 – 20 mg; najczęstszymi objawami ubocznymi występującymi u młodych kobiet – objawy pozapiramidowe w postaci dystonii a u osób starszych w postaci symptomów przypominających chorobę Parkinsona, powinien być podawany przez 2 – 4 minuty.
Atropina – obniża częstość wymiotów przez hamowanie nerwu błędnego ale ze względu na tachykardię nie ma większego zastosowania w zwalczaniu wymiotów pooperacyjnych; zmniejsza częstość wymiotów spowodowanych wywołanych przez opioidy.
Fenotiazyny – efekt przeciwwymiotny związany jest z działaniem antydopaminergicznym; jest to najstarsza grupa leków – prometazyna została zsyntezowana w 1930 r.
Środki przeciwhistaminowe
Ondasetron – lek występuje w postaci doustnej (tabletki 4 mg i 8 mg) i dożylnej (2 mg/ml), środek ten wywołał lepszą skuteczność niż metoklopramid w zwalczaniu wymiotów wywołanych chemioterapią i radioterapią, stosuje się rozpuszczony w 0,9 % NaCl lub 5% Glukozie. Podawany jest w ciągu 15 minut, na pół godziny przed rozpoczęciem podawania cytostatyków. Pacjenci z uszkodzoną wątrobą nie powinni otrzymywać większej dawki dobowej niż 8 mg. Wykazuje znamienne zmniejszenie nudności i wymiotów w okresie pooperacyjnym, polecana dawka doustna wynosi 8 mg na godzinę przed zabiegiem i 2 dawki co 8 godzin po zabiegu. Dożylnie – rozcieńczony w 20 ml, podany w ciągu 2 – 5 minut w dawce 0,4 mg przed indukcją.
Rehabilitacja chorych leczonych w OIT
Czynności rehabilitacyjne u chorych na OIT mogą być bezpiecznie wykonane po wstępnej stabilizacji parametrów krążeniowo – oddechowych i neurologicznych. Zbyt wczesna rehabilitacja zwiększa zapotrzebowanie metaboliczne, co może negatywnie odbić się na stanie zdrowia. Zmiana pozycji na pionową powoduje przesunięcie płynów w obrębie naczyń, ale poprawia wentylację i zmniejsza ucisk okolicznych narządów na serce. Mobilizacja jest częścią procesów rehabilitacyjnych poprawiających wentylację i krążenie centralne oraz obwodowe. Ćwiczenia polegające na napinaniu mięsni, a gdy jest to niemożliwe – stymulacje elektryczne mięśni, przyczyniają się do zwiększenia masy mięśniowej, poprawy wykorzystania tlenu przez mięśnie.
Zalecenia rehabilitacji:
Przed rozpoczęciem rehabilitacji należy zapoznać się ze stanem pacjenta, aby określić właściwy sposób postępowania
Należy monitorować podatkowe funkcje życiowe podczas zabiegów rehabilitacyjnych
Wcześniej można rozpocząć bierną lub czynną rehabilitację ruchową, zapobiegającą przykurczom mięsni i stawów
Zalecane są zabiegi poprawiające objętość wdechową i szybkość przepływu powietrza w czasie wydechu
Wydzielinę należy odessać cewnikiem jedynie w sytuacji gdy pozostałe metody nie przyniosą rezultatów
Zaleca się zmianę pozycji na taką, która najbardziej ułatwia odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego i jest najkorzystniejsza dla wentylacji
Aby uniknąć intubacji u pacjentów z problemami oddechowymi należy zoptymalizować pozycję i stosować CPAP
W okresie odzwyczajania od respiratora konieczne jest postępowanie według określonego protokołu, który uwzględnia rolę fizjoterapeuty.
Ćwiczenia oddechowe
Mogą mieć charakter:
- leczniczy – stosowane w przewlekłych chorobach układu oddechowego, jako działania usprawniające ten układ i kompensujące istniejące zaburzenia
- zapobiegawczy – stosowane u pacjentów pozostających w łóżkach po zabiegach operacyjnych, urazach lub udarach mózgowych; ich głównym zadaniem jest niedopuszczenie do powstania zaburzeń układu oddechowego wynikających z ograniczenia aktywności ruchowej pacjenta
- rozluźniająco – uspokajający – stosowane są w czasie wykonywania wszelkich ćwiczeń leczniczych
Cel ćwiczeń oddechowych:
- utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc lub jej poprawienie
- zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony, zwiększenie siły mięśni oddechowych
- pobudzenie do efektywnego kaszlu
- zapobieganie powikłaniom (niedodma, zapalenie płuc)
Przeciwwskazania:
- ostra niewydolność oddechowa
- niewydolność krążenia
- krwotok płucny i stan po krwotoku
- inne ustalone przez lekarza np. utrzymujący się wysięk w opłucnej
Rodzaje sprzętu:
a) profesjonalny:
- aparat Triflo
- aparat Spiroflo
- butelka z wodą i drenem
- aparat z piłeczką styropianową Magic Ball
- woreczek z piaskiem
b) nieprofesjonalny:
- waciki
- nitki
- piórko
- gwizdek
- świeca
Wspomaganie odkrztuszania wydzieliny z dróg oddechowych
Oklepywanie i opukiwanie klatki piersiowej
Efektywny kaszel – pokasływanie lub wypowiadanie na wydechu spółgłoski „r”
Stosowanie aparatu typu Flutter (technika zmiennego ciśnienia oskrzelowego)
Przeciwwskazania:
- zawał mięśnia sercowego w ostrym okresie
- urazy czaszkowo – mózgowe
- krwotok mózgowy
- urazy klatki piersiowej
- podejrzenie o zator naczyń krwionośnych
- założony rozrusznik serca
Oklepywanie jest jedną z technik masażu klasycznego o mocnym działaniu bodźcowym, powodującym przekrwienie tkanek.
Dłoń podczas oklepywania jest lekko zgięta, ze złączonymi palcami i kciukiem,
kształtem przypominając łódkę, łyżeczkę.
Oklepuje się obie połowy płuc od podstawy do szczytu, pomijając okolicę nerek i kręgosłupa.
Wstrząsanie – dłoń jest zgięta (tak jak przy opukiwaniu) ale palce dłoni nie są złączone lecz rozstawione. Miejsce przyłożenia opuszków palców do klatki piersiowej to przestrzenie międzyżebrowe. Podczas wstrząsania ruchy drgania są przenoszone na klatkę piersiową i narządy wewnątrz niej.
Dziękuję za uwagę
- oszczędzenie psychiki chorych
Sedacja i leczenie p / bólowe to istotny element postępowania klinicznego oraz wyrozumiały stosunek personelu lekarskiego i pielęgniarskiego.
25% pacjentów leczonych w OIT (wentylacja kontrolowana) nie pamięta nic z pobytu na w/w oddziale.
- 33% wspomina pozytywnie
- 45% jako zło konieczne
- 8% przykre wspomnienia
Pacjenci najczęściej pamiętają zabiegi wykonywane na OIT.:
71 – 75% fizjoterapia, cewnik moczowy, kaniulacja żył centralnych
50 – 70% odczuwane jako nieprzyjemne: uczucie pragnienia, maska twarzowa, sonda żołądkowa, ból, pobudzenie
35% pamięta odsysanie a 24% uznało ten zabieg za nieprzyjemny
10% koszmary po wyjściu z oddziału
0,5% poważne schorzenia psychiczne
Dyskomfort zaburzeń snu – środki sedatywne powodują zaburzenia w orientacji, szczególnie gdy sztuczne światło pali się cały czas na oddziale; pacjenci boją się zasnąć w nocy i odsypiają w dzień.
Sedacja ma na celu:
- uspokojenie
- zwalczanie bólu
- wyeliminowanie pobudzenia
Do oceny głębokości używa się skal:
- Ramsaya
- Cooka
- SAS
- MAAS
Ułatwiają określenie z góry optymalnego poziomu sedacji, jaki chcemy osiągnąć u konkretnego pacjenta; opracowanie protokołu sedacji w którym uwzględnia się technikę podawania leków z uwzględnieniem przerw w celu oceny stanu pacjenta i decyzji o dalszej sedacji.
Skala Ramseya
Skala Ramseya – skala stosowana do oceny głębokości sedacji na oddziałach intensywnej terapii.
R0 – pacjent przytomny, zorientowany
R1 – pacjent pobudzony, niespokojny, wystraszony
R2 – pacjent współpracujący, reakcja na głos zachowana, toleruje wentylację mechaniczną
R3 – sedacja, silna reakcja na ból, częściowo zdolny do reakcji na głos
R4 – głęboka sedacja, reakcja na ból zachowana
R5 – znieczulenie ogólne, leniwa reakcja na bodźce silne bodźce bólowe
R6 – głęboka śpiączka
Rutynowo głębokość sedacji ocenia się 3 razy na dobę.
Rybicki podaje 3 definicje dotyczące sedacji:
Minimalna – pacjent odpowiada normalnie na pytania, ale naturalne odruchy i koordynacja mogą być upośledzone
Średnia – obniżenie stanu świadomości pod wpływem stosowanych leków, pacjent odpowiada na polecenia ale wymaga to lekkiego bodźca,
Głęboka – obniżona świadomość, aktywność można pobudzić pod wpływem bodźca bólowego; czynność oddechowa i drożność dróg oddechowych są upośledzone
Obecnie dostępne są metody ciągłego monitorowania OUN:
- elektroencefalografia – zapis EEG wykorzystywany był do oceny głębokości śpiączki barbituranowej i potwierdzenia śmierci mózgu
- analiza bispektralna
Czynniki wywołujące pobudzenie:
ból szczególnie po doznanym urazie lub operacji
hipotensja, pobudzenie jest wynikiem hipoperfuzji mózgu
hipoglikemia, pobudzenie wynika z dysfunkcji OUN
uszkodzenie OUN w wyniku patologii naczyniowych, ropni, zmian urazowych (płat czołowy); pobudzenie w procesie odzyskiwania świadomości jest korzystnym objawem
zespół odstawienia
sepsa, zakażenie opon mózgowo – rdzeniowych lub mózgu
leki stosowane w leczeniu i ich metabolity
- antybiotyki
- leki stosowane w kardiologii (captopril, lidokaina, propranolol, teofilina)
Pacjenci leczeni na OIT muszą mieć zagwarantowane prawo do analgezji, zależnej od poziomu bólu (skala VAS, NRS)
Najczęściej stosowane są benzodiazepiny – Midanium – szybko działający środek do sedacji krótkoterminowej.
Propofol – może być używany zarówno do krótkotrwałego zniesienia świadomości jak i długotrwałej sedacji w postaci wlewu ciągłego.
Leki używane do analgosedacji:
- morfina (redukcja dawki w niewydolności wątroby i nerek, ostrożnie u astmatyków
- fentanyl (sztywność mięśni przy dużych dawkach, gwałtowny początek działania, długi okres eliminacji)
- midazolam
- propofol
Środki zwiotczające mięśnie
Wskazania:
- ułatwienie wentylacji mechanicznej w sytuacji nasilonej desynchronizacji z respiratorem; ograniczenie wysiłku koniecznego dla rozprężenia klatki piersiowej (płuca niskiej podatności, niezależna wentylacja płuc)
- przewlekłe zwiotczenie mięśni patologicznie kurczących się (tężec)
- zmniejszenie zapotrzebowanie na tlen (niedobór tlenu można poprawić wyłączając funkcję mięśni oddechowych, które w ciężkim stresie pobierają 50% energii)
Środki zwiotczające stosowane na OIT i bloku operacyjnym:
- tracrium
- nimbex
- mivacron
- norcuron
- esmeron
- nuromax
- pavulon
Specjalne postępowanie u chorych uzależnionych od alkoholu, zespół odstawienia może w ciągu 24 – 72 h przejść w delirium tremens (śmiertelność 5 – 15%)
Postępowanie standardowe:
- wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych
- podanie tiaminy i wit. B12
- dożylne podawanie alkoholu (krótki efekt)
- benzodiazepiny i propofol (leki z wyboru w zwalczaniu delirium)
- β – blokery, klonidyna, karbamazepina
Pomimo stosowania analgosedacji pobyt i leczenie w OIT u części chorych pozostawia trwałe ślady w psychice. Przebadano 156 chorych leczonych w OIT, u których stosowano wentylacje mechaniczną.
- u 32% osób po 6 miesiącach stwierdzono dysfunkcję neuropsychologiczną (trudności w koncentracji, ubytki pamięci, trudności w wysławianiu)
- 27% stany depresyjne w momencie opuszczania szpitala
- 36% zaobserwowano stany depresyjne po 6 miesiącach od opuszczenia szpitala
Korzystne działanie leków stosowanych w sedacji dotyczy stłumienia reakcji wegetatywnych, obejmuje działanie przeciwbólowe, przeciwlękowe, przeciwpsychotyczne, uspokajające i hamujące dreszcze oraz nueroprotekcyjne.
Farmakologia i zastosowanie poszczególnych grup leków w celach sedacji pacjentów w OIT
Opioidy i leki p/bólowe
Ból nieodłącznie towarzyszy człowiekowi – jest ściśle związany z wieloma procedurami medycznymi, szczególnie w chirurgii i intensywnej terapii.
Ból wywiera wielokierunkowy, niekorzystny wpływ na organizm, utrudnia prawidłowe oddychanie, prowadzi do tachykardii, pogorszenie perystaltyki, nudności, wymioty i utrudnienie w oddawaniu stolca.
Istnieją tylko dwa obiektywne p/wskazania do ogólnego podawania analgetyków opioidowych:
- niestabilny stan ogólny chorego, głównie w zakresie krążenia i oddychania
- sprzeciw pacjenta w pełni świadomego
Głównym celem działania p/bólowego jest:
- opanowanie bólu w sposób zapewniający minimalizację objawów ubocznych, będących skutkiem działania opioidów i z wykorzystaniem najwłaściwszych technik podawania leków
- optymalizacja stanu emocjonalnego i reakcji psychologicznych pacjenta
- podtrzymywanie funkcji fizjologicznych na właściwym poziomie
- minimalizowanie powikłań związanych ze stymulacją bólową – niewydolność oddechowa, zaburzenia rytmu serca i nasilenie zmian o charakterze niedokrwiennym.
Podczas stosowania opioidów pacjent powinien być monitorowany – skuteczność analgezji (skala VAS) + obserwacja parametrów życiowych.
Wg International Association for the Study of Pain (IASP) „ból jest to nieprzyjemne doznanie zmysłowe i emocjonalne związane z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek”
Ból dzieli się na:
- ostry – trwający do 3 miesięcy od wystąpienia
- przewlekły – utrzymuje się powyżej 3 miesięcy lub przetrwał pomimo wygojenia tkanek
Opioidy dzieli się na 4 grupy:
Czyści agoniści, których modelowym przykładem jest morfina
Częściowi agoniści, posiadający słabe właściwości agonistyczne – pentazocyna
Agoniści antagonistów – buprenorfina
Agoniści antagonistów, posiadających słabe właściwości agonistcyzne (nalorfina) i czyści antagoniści (nalokson)
Benzodiazepiny
Są najczęściej używane do sedacji, wykorzystywane jest nie tylko ich działanie uspokajające, również przeciwdrgawkowe oraz właściwość wywoływania amnezji wstecznej, przy jednoczesnym niewielkim wpływie na układ krążenia, oddychania i narządy miąższowe.
MIDAZOLAM (DORMICUM)
Jest to nowy lek z tej grupy, w stosunku do najczęściej stosowanego diazepamu (Relanium) jest szybciej metabolizowany w wątrobie oraz nie pozostawia po sobie ubocznych objawów typu hang – over.
Midazolam jest dobrym środkiem:
- do premedykacji doustnej
- do indukcji
- do uspokojenia w trakcie wykonywania badań diagnostycznych
- podczas znieczulenia przewodowego w dawce całkowitej 1 – 2,5 mg
FLUMAZENIL (ANEXATE)
Jest również pochodną benzodiazepinową, ale o antagonistycznym działaniu na receptory benzodiazepinowe OUN.
Flumazenil używany jest do odwracania działania midazolamu używanego w anestezji, szczególnie wśród pacjentów „chirurgii jednego dnia” oraz w leczeniu zatruć benzodiazepinami.
Barbiturany
Wykorzystywane są w sedacji chorych z uszkodzeniami OUN. Ochronny wpływ barbituranów jest wynikiem wielu mechanizmów m. in. zmniejszenie metabolizmu, wzrost oporu naczyniowego, stabilizujący wpływ na błony komórkowe oraz hamowanie uwalniania wolnych rodników → obniżenie ciśnienia śródczaszkowego i poprawa perfuzji.
Okres stosowania śpiączki barbituranowej waha się przeważnie w granicach 48 – 96 godzin (czasami dłużej). Zjawisko wzrostu tolerancji na barbiturany podczas długiego podawania powoduje iż pacjenci się budzą. Często pojawiają się:
- depresja układu krążenia
- zaburzenia termoregulacji
- osłabienie perystaltyki
- działanie immunosupresyjne
dlatego ich stosowanie jest ściśle ustalone.
Thiopental
Jest preparatem stosowanym dożylnie w celu narkozy, pacjent zasypia po 30 – 40 sekundach od wstrzyknięcia. Nie wolno go podawać pacjentów uczulonym na barbiturany, cierpiącym na astmę lub porfirię. Preparatu nie wolno podawać pacjentom z niewydolnością oddychania, w posocznicy, zbyt niskim ciśnieniem krwi, niewydolnością serca oraz pacjentom cierpiącym na miastenie gravis, niewydolność nerek i wątroby.
Propofol
Pochodna fenolu, obecnie rozpuszczalna w emulsji tłuszczowej o składzie identycznym jak 10% Intralipid, przechowywany w temperaturze pokojowej zachowuje swoje właściwości przez rok. Stosowany w zabiegach diagnostycznych, endoskopowych, stomatologicznych.
Propofol wraz z alfentanylem jest obecnie najlepszym zestawem leków do krótkotrwałej anestezji dożylnej.
Znalazł również zastosowanie w ogólnej anestezji dożylnej (TIVA), gdzie oprócz propofolu używa się fentanylu oraz środka zwiotczającego i wentylacji powietrzem wzbogaconym w tlen.
Propofol jest to krótko działający anestetyk dożylny. Po podaniu dożylnym w ciągu 30 - 40 sekund powoduje sen (utratę przytomności); budzenie po pojedynczej dawce - po 4 - 6 min. Szybki początek i krótki czas działania ułatwiają sterowanie głębokością znieczulenia. Po podaniu w bolusie powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego (skurczowego i rozkurczowego o około 20%), zmniejszenie systemowego oporu obwodowego, bez istotnej zmiany częstości akcji serca.
Wymioty jako problem w intensywnej terapii
Na możliwość wystąpienia wymiotów w okresie pooperacyjnym wpływają:
Obecność pokarmu w żołądku (średni czas opróżniania żołądka wynosi 4 – 6 godzin)
Stres (stymuluje do wymiotów na drodze pobudzenia hormonalnego oraz na skutek odruchowego połykania większej ilości powietrza, które powoduje rozciągnięcie żołądka)
Aktualny stan w jakim pacjent poddawany jest operacji (nudności i wymioty związane z niedrożnością lub pierwszy okres ciąży)
Rodzaj operacji (częstość wymiotów wzrasta po operacjach na gałce ocznej, uchu środkowym i tonsilektomii, częściej – operacje w obrębie jamy brzusznej)
Czynniki związane z anestezją:
a) premedykacja – opiaty pobudzające do nudności i wymiotów
b) intubacja – natlenianie przez maskę powoduje przedostanie się części gazów do żołądka, a drażnienie zakończeń nerwowych w gardle wywołuje odruchy wymiotne i wymioty; pod koniec operacji gdy anestezja jest płytka wymioty mogą się pojawić jako odruch na drażnienie przez rurkę dotchawiczą lub cewnik wprowadzony do gardła lub tchawicy, podczas wybudzania gwałtowne ruchy głowy drażnią błędnik
c) rodzaj wziewnych środków anestetycznych (nowsze środki powodują mniejsze skłonności do wymiotów)
d) wpływ środków anestetycznych na inne układy i pobudzanie tą drogą wymiotów
Pooperacyjne nudności mogą występować przez całą pierwszą dobę, są najbardziej intensywne przez około 2 godziny po zabiegu.
Środki farmakologiczne o działaniu p/wymiotnym:
Metoklopramid – właściwości farmakologiczne polegają na zwiększeniu perystaltyki oraz działaniu przeciwwymiotnym opartym na efekcie antydopaminergicznym, dawka kliniczna wynosi 10 – 20 mg; najczęstszymi objawami ubocznymi występującymi u młodych kobiet – objawy pozapiramidowe w postaci dystonii a u osób starszych w postaci symptomów przypominających chorobę Parkinsona, powinien być podawany przez 2 – 4 minuty.
Atropina – obniża częstość wymiotów przez hamowanie nerwu błędnego ale ze względu na tachykardię nie ma większego zastosowania w zwalczaniu wymiotów pooperacyjnych; zmniejsza częstość wymiotów spowodowanych wywołanych przez opioidy.
Fenotiazyny – efekt przeciwwymiotny związany jest z działaniem antydopaminergicznym; jest to najstarsza grupa leków – prometazyna została zsyntezowana w 1930 r.
Środki przeciwhistaminowe
Ondasetron – lek występuje w postaci doustnej (tabletki 4 mg i 8 mg) i dożylnej (2 mg/ml), środek ten wywołał lepszą skuteczność niż metoklopramid w zwalczaniu wymiotów wywołanych chemioterapią i radioterapią, stosuje się rozpuszczony w 0,9 % NaCl lub 5% Glukozie. Podawany jest w ciągu 15 minut, na pół godziny przed rozpoczęciem podawania cytostatyków. Pacjenci z uszkodzoną wątrobą nie powinni otrzymywać większej dawki dobowej niż 8 mg. Wykazuje znamienne zmniejszenie nudności i wymiotów w okresie pooperacyjnym, polecana dawka doustna wynosi 8 mg na godzinę przed zabiegiem i 2 dawki co 8 godzin po zabiegu. Dożylnie – rozcieńczony w 20 ml, podany w ciągu 2 – 5 minut w dawce 0,4 mg przed indukcją.
Rehabilitacja chorych leczonych w OIT
Czynności rehabilitacyjne u chorych na OIT mogą być bezpiecznie wykonane po wstępnej stabilizacji parametrów krążeniowo – oddechowych i neurologicznych. Zbyt wczesna rehabilitacja zwiększa zapotrzebowanie metaboliczne, co może negatywnie odbić się na stanie zdrowia. Zmiana pozycji na pionową powoduje przesunięcie płynów w obrębie naczyń, ale poprawia wentylację i zmniejsza ucisk okolicznych narządów na serce. Mobilizacja jest częścią procesów rehabilitacyjnych poprawiających wentylację i krążenie centralne oraz obwodowe. Ćwiczenia polegające na napinaniu mięsni, a gdy jest to niemożliwe – stymulacje elektryczne mięśni, przyczyniają się do zwiększenia masy mięśniowej, poprawy wykorzystania tlenu przez mięśnie.
Zalecenia rehabilitacji:
Przed rozpoczęciem rehabilitacji należy zapoznać się ze stanem pacjenta, aby określić właściwy sposób postępowania
Należy monitorować podatkowe funkcje życiowe podczas zabiegów rehabilitacyjnych
Wcześniej można rozpocząć bierną lub czynną rehabilitację ruchową, zapobiegającą przykurczom mięsni i stawów
Zalecane są zabiegi poprawiające objętość wdechową i szybkość przepływu powietrza w czasie wydechu
Wydzielinę należy odessać cewnikiem jedynie w sytuacji gdy pozostałe metody nie przyniosą rezultatów
Zaleca się zmianę pozycji na taką, która najbardziej ułatwia odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego i jest najkorzystniejsza dla wentylacji
Aby uniknąć intubacji u pacjentów z problemami oddechowymi należy zoptymalizować pozycję i stosować CPAP
W okresie odzwyczajania od respiratora konieczne jest postępowanie według określonego protokołu, który uwzględnia rolę fizjoterapeuty.
Ćwiczenia oddechowe
Mogą mieć charakter:
- leczniczy – stosowane w przewlekłych chorobach układu oddechowego, jako działania usprawniające ten układ i kompensujące istniejące zaburzenia
- zapobiegawczy – stosowane u pacjentów pozostających w łóżkach po zabiegach operacyjnych, urazach lub udarach mózgowych; ich głównym zadaniem jest niedopuszczenie do powstania zaburzeń układu oddechowego wynikających z ograniczenia aktywności ruchowej pacjenta
- rozluźniająco – uspokajający – stosowane są w czasie wykonywania wszelkich ćwiczeń leczniczych
Cel ćwiczeń oddechowych:
- utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc lub jej poprawienie
- zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony, zwiększenie siły mięśni oddechowych
- pobudzenie do efektywnego kaszlu
- zapobieganie powikłaniom (niedodma, zapalenie płuc)
Przeciwwskazania:
- ostra niewydolność oddechowa
- niewydolność krążenia
- krwotok płucny i stan po krwotoku
- inne ustalone przez lekarza np. utrzymujący się wysięk w opłucnej
Rodzaje sprzętu:
a) profesjonalny:
- aparat Triflo
- aparat Spiroflo
- butelka z wodą i drenem
- aparat z piłeczką styropianową Magic Ball
- woreczek z piaskiem
b) nieprofesjonalny:
- waciki
- nitki
- piórko
- gwizdek
- świeca
Wspomaganie odkrztuszania wydzieliny z dróg oddechowych
Oklepywanie i opukiwanie klatki piersiowej
Efektywny kaszel – pokasływanie lub wypowiadanie na wydechu spółgłoski „r”
Stosowanie aparatu typu Flutter (technika zmiennego ciśnienia oskrzelowego)
Przeciwwskazania:
- zawał mięśnia sercowego w ostrym okresie
- urazy czaszkowo – mózgowe
- krwotok mózgowy
- urazy klatki piersiowej
- podejrzenie o zator naczyń krwionośnych
- założony rozrusznik serca
Oklepywanie jest jedną z technik masażu klasycznego o mocnym działaniu bodźcowym, powodującym przekrwienie tkanek.
Dłoń podczas oklepywania jest lekko zgięta, ze złączonymi palcami i kciukiem,
kształtem przypominając łódkę, łyżeczkę.
Oklepuje się obie połowy płuc od podstawy do szczytu, pomijając okolicę nerek i kręgosłupa.
Wstrząsanie – dłoń jest zgięta (tak jak przy opukiwaniu) ale palce dłoni nie są złączone lecz rozstawione. Miejsce przyłożenia opuszków palców do klatki piersiowej to przestrzenie międzyżebrowe. Podczas wstrząsania ruchy drgania są przenoszone na klatkę piersiową i narządy wewnątrz niej.
Dziękuję za uwagę