zasada ,, martwego dawcy,,
Mówi o konieczności rozpoznania śmierci osobniczej, zgodnie z ustaleniem medycznym i prawnym, przed pobraniem do przeszczepu narządów,
- rozpoznanie śmierci osobniczej, przy braku pełnych dowodów ma nieodwracalne ustanie funkcji mózgu, może być kwalifikowana jako umyślne pozbawienie życia pacjenta.
zasada ,,rozdziału,,
dotyczy oddzielenie obowiązku związanego z opieka medyczną umierającego od obowiązku związanego z postępowaniem ze zwłokami, tak aby leczenie i opieka nad żywym potencjalnym dawcą nie były uzależnione od interesów potencjalnego biorcy.
W tym celu:
- lekarz zaangażowany w proces transplantacji nie może być związany z rozpoznaniem śmierci mózgowej
- lekarz zaangażowany w rozpoznanie śmierci mózgowej nie może być związany z pobraniem i przeszczepianiem organów,
- obowiązkiem anestezjologa jest obrona interesów pacjenta tak, aby zachowana została jego godność , bezpieczeństwo i kontynuacja terapii aż do końca życia- bez względu czy jest czy nie jest potencjalnym dawca narządów.
Zasady leczenia wOIT
- nie trzeba ( choć można) stosować środki ,, nieproporcjonalne,, tzn. bardzo kosztownych, ryzykownych, trudno dostępnych i których użycie nie przynosi znacznej poprawy choroby,
- należy stosować środki ,proporcjonalne,, ( ogólnodostępne, powszechnie stosowane).
Środki proporcjonalne:
- ogólnodostępne , używanie standardów w tych przypadkach nie związane z niewspółmiernymi utrudnieniami, cierpieniami oraz wydatkami,
- odżywianie,
-podawanie leków.
- transfuzja krwi.
Główne priorytety dla świadomego pacjenta umierającego na O.I.T. to:
- zniesienie bólu, duszności, innych dolegliwości,
- unikanie niepotrzebnych przedłużeń umierania,
-ograniczenie lęku i niepokoju,
- zachowanie poczucia kontroli wydarzeń,
- zacieśnienie więzi z bliskimi.
RKO :
- 1 wyładowanie + 2 min RKO
- ocena rytmu
- wykonaj 3 wyładowania ( +2 Min RKO) a następnie co 3-5 min ( co 2 pętlę RKO)
- podaj 300 mg Amiodaronu iv, a bolusie + ewentualnie 150 mg iv + wlew 900 mg/dobę
- jeżeli jest migotanie komór to Amiodaron można podać ponownie .
Udrażnianie dróg oddechowych:
-bez przyrządowe ( rękoczyn Esmarcka)
- przyrządowe :
* rurka ustno-gardłowa ( Guedela, Mayo)
* rurka nosowo-gardłowa ( Wendla)
* maska krtaniowa, z twarzy na krtań,
* rurka krtaniowa
* rurka Combi-tube
* intubacja dotchawicza
* wykonanie konikotomii
* wyk. Tracheotomii
Na masce waga , mankiet uszczelniający ( ilość powietrza)
Intubacja:
Wskazania:
- brak możliwości skutecznej wentylacji innym sposobem
- brak drożności po założeniu rurki ustno-gardłowej,
- brak odruchów obronnych ( śpiączka) urazy czaszkowo-mózgowe,
- konieczność wentylacji,
- oparzenie dróg oddechowych
- krwawienia, wymioty,
- urazy twarzoczaszki
Powikłania intubacji:
- uszkodzenie warg, zębów, jamy ustnej, oka, fałd głosowych, tchawicy,
- intubacja prawego oskrzela,
- intubacja przełyku,
- intubacja nieprawidłowa drogą podśluzówkową,
- wymioty z aspiracją do dróg oddechowych,
- zaburzenia rytmu serca lub znaczny wzrost RR
- przepuklina mankietu uszczelniającego
Kardiowersja:
Cel: wywołanie jednorazowego skurczu wszystkich komórek m. s. impuls jest jednak zsynchronizowany z załamkiem Rw EKG
-zapobieganie przypadków wyładowania w tzw. strefie ranliwej ( R na T) , może spowodować migotanie komór serca
- wartość stosowanego impulsu 0,5 - 1,5 J /kg m.c.
- zaleca się rozpoczęcie kardiowersji migotanie przedsionków od 200J i stopniowo zwiększać w razie potrzeby
- defibrylatory 2-fazowe - 120-150J
- konieczna sedacja pacjenta
U pacjentów z implantami elektrody muszą być oddalone o ok. 20 cm. od rozrusznika.
W trakcie RKO:
- leczenie odwracalne przyczyny NZK
- sprawdź położenie i przyleganie elektrod
- wykonaj/sprawdź dostęp do iv, io, drożność dróg oddechowych,
tlenoterapia
-Adrenalina 3-5 min 10µg/kg
- Amiodaron ( 5 mg /kg)
Atropina - 0,01-0,02 mg/kg)
Magnez.
- w hipomagnezemii
- w torsades de pointer ( częstoskurcz komorowy bez tętna jak sinusoida)
NaHCO3 ( węglany) 1ml/kg
- nie jest zalecany
-może być u dzieci
- z przedłużającą NZK i ostrą kwasicą metaboliczną
- w przypadku niestbilizacji hemodynamicznej i hiperkaliemii
- zatrucie trójcyklicznymi lekami antydepresyjnymi
- nadmierna podaż może:
, pogorszyć dostarczenie tlenu do tkanek
, wywołać hipokaliemię, hipernatrenię, hiperosmię
Konsekwencje niedożywienia:
SERCE.
- poszerzenie jam serca
- zmiany atroficzne i martwicze
- zwłóknienia,
- drżenia miofibrylarne
Objawy:
- wydłużenie Q, obniżenie amplitudy QRS, bradykardie, hipotensja,
- zmniejszenie objętości wyrzutowej,
-osłabienie lekowrażliwości,
- osłabienie kurczliwości m.s.
- cechy przewlekłej niewydolności krążenia
- zwiększenie ryzyka zaburzeń rytmu i przewodnictwa,
- zmniejszenie przepływu nerkowego i filtracja kłębuszkowa.
PŁUCA.
- zmiany rozedmowe
-zatorowość płuc
- obniżenie odporności
- atrofia mm ( przepony, klatki piersiowej0
Objawy:
-zmniejszenie objętości oddechowej i pojemności życiowej,
-spadek odpowiedzi wentylacji na hipoksję i hiperkapnię
- nasilony beztlenowy proces metaboliczny
- zapalenie płuc
- trudności w odzwyczajaniu się od respiratora
UKŁAD ODPORNOŚCIOWY
- obniżenie liczby limfocytów
- upośledzenie układu dopełniacza,
-obniżony poziom interleukin ( IL-1)
- zmniejszenie blastogenezy
Objawy:
- anergia,
- większe upośledzenie odpowiedzi komórkowej niż humoralnej
- zaburzenia procesów ziarninowania
-zwiększenie częstości zakażeń
- osłabienie odpowiedzi na chemioterapię
- nieadekwatny obraz odpowiedzi humoralnej na podstawowe badania surowicy.
PRZEWÓD POKARMOWY:
- nieproporcjonalne zamknięcie jelita
- zmiany hipoplastyczne i atroficzne enterocytów, kolanocytów, mięśniówki,
- zmniejszenie liczby i wiek kosmków jelitowych,
- zmniejszenie liczby i wiek krypt
Objawy:
- obniżenie aktywności enzymatycznej,
- skrócenie czasu pasażu jelitowego
- zaburzenia motoryki,
-kolonizacja flory patogennej ( infekcje, biegunki, translokacja)
- zaburzenia trawienia i wchłaniania,
- zaburzenia w przewodzie pok. Są początkiem sepsy i MOF ( niewydol. wielonarządowej)
Konsekwencje niedożywienia.
Psychiczne- niepokój, depresja, utrata woli powrotu do zdrowia, upośledzenie sprawności mózgu.
Termoregulacja- upośledzenie termogenezy, upośledzenie odpowiedzi naczyniowej prowadzi do hipotermii.
Gojenie ran - opóżnienie gojenia ran, zamykanie przetok, tworzenie przetok, kilkukrotny wzrost powikłań ropnych.
WĄTROBA:
- zmniejszenie mm. narządu
-stłuszczenie wątroby
Objawy:
- zmniejszona synteza białek,
- nasilona niewydolność wątroby ( upośledzenie funkcji syntetycznych i detoksykacyjnych
Rodzaje niedożywienia:
,,Proste głodzenie,, - częściowe lub całkowite ograniczenie dowozu energii < 72 godzin następuje : spadek wydzielania insuliny, wzrost glukagonu, wzrost wydzielania katecholamin , prowadzi to do glikogenolizy i liolizy. Z tkanki tłuszczowej powstają TG z których uwalniane są wolne kwasy tłuszczowe jako materiał energetyczny dla serca, mm. szkieletowych, nerek , wątroby, w procesie glikogenolizy - glukoza jest niezbędna dla mózgu i krwinek ( 24 godz) . szybkość metabolizmu początkowo podnosi się by po 2 dniach zmniejszyć się.
Marasmus - przedłużenie > 72 godz- dalszy spadek poziomu insuliny, glukoza uzyskiwana tylko na drodze glukoneogenezy, adaptacja organizmu polega na zwalnianiu tempa metabolizmu o 15%, a adaptacja mózgu do użycia ketonów jako źródło energii, redukcja masy ciała prowadzi do zmniejszenia dalszych metabolizmów , obserwuje się zmniejszenie aktywności fizycznej, obniżenie poziomu katecholamin i norm tarczycy , nie zmienia się poziom albumin, utrata wagi ok. 23% to utrata 71% masy tłuszczowej, 24% masy komórek.
Kwashiorkor - ,,stress starvation,, niedożywienie hipoalbuminamiczne, to odpowiedź organizmu na głodzenie i zapalenie, przewlekły proces zapalny wraz z niskim dowozem białka stopniowo w ciągu tygodni czy miesięcy doprowadza do niedożywienia typu kwashiorkor ( hormony i cytokiny modulują odpowiedzi p.zapalne), ostry , ciężki proces zapalny doprowadza do wystepowania niedożywienia w ciągu kilku dni 9 niski poziom albumin, obecność obrzęków( ucieczka wody, białka , elektrolitów poza naczynia).
BMI=cc(kg)/wzrost2(m2)
20-25 - norma
>30 otyłość
18-20 możliwe niedożywienie
< 18 niedożywienie
U osób starszych <22 może oznaczać niedożywienie. Wartość poniżej 20 koreluje z niepomyślnym rokowaniem i większą śmiertelnością .
Zalety żywienia drogą przewodu pokarmowego;
- korzystny wpływ na budowę i czynność p.pok
- stymulacja wytwarzania enzymów nabłonka jelitowego
- stymulacja wytwarzania hormonów jelitowych
- zmniejsza ryzyko ogólnoustrojowego zakażenia pochodzenia jelitowego,
-jest tańsze niż żywienie pozajelitowe.
Zalety żywienia dożołądkowego:
- podawanie w bolusach
- zachowanie naturalnego, fizjologicznego trawienia i wchłaniania,
- zachowanie bariery p, bakteryjnej
-możliwość stosowania diety domowej
Zalety żywienia dodwunastniczego:
- możliwość stosowania diet polimerycznych
- niższe ryzyko występowania biegunki
-obkurczenie pęcherzyka żółciowego
-niższe ryzyko zachłystowego zapalenia płuc
Zalety żywienia dojelitowego:
- wyłącznie do jelita cienkiego
-wczesne żywienie pooperacyjne
- brak stymulacji wydzielania enzymów trzustkowych.
Całkowite żywienie pozajelitowe:
- brak mozliwościu wykorzystania p.pok
, chorba,
, trudności techniczne
Zalety:
- całkowite wchłanianie
- pełna sterowność
Wady:
- brak wypełnienia p.pok
- ryzyko translokacji bakterii
- zanik struktury i funkcji
-brak bodżca pokarmowego
Wskazania do żywienia pozajelitowego:
Pacjenci , którzy nie mogą jeść:
- uraz twarzoczaszki, niedrożność przełyku, uszkodzenie po chemioterapii, radioterapii,
2. pacjenci, których nie można żywić dojelitowo wcale:
-- niedrożność jelit, przetoka, niewydolność jelitowa
3. Pacjenci, których nie można żywić dojelitowo wystarczająco:
-zespół krótkiego jelita, złego wchłaniania, hipermatobolizmu
4. pacjenci, których nie należy żywić dojelitowo:
-Ostre zapal. trzustki, choroba Lesniowskiego-Crohna.
Składniki żywieniowe pozajelitowe:
- - aminokwasy,
-cukry, tłuszcze,
-elektrolity ( Na, K, Ca, CL, Mg, P)
- pierwiastki śladowe
-witaminy
-woda
Glukoza- naturalny metabolit =4kcal/g, wykorzystywana przez wszystkie tkanki, jej utylizacja zależna jest od insuliny. Maksymalna dawka często chorych pacjentów =3-4mg/kg
Refeeding Syndrom:
Grupy ryzyka- przewlekłe niedożywienie ( choroba Crona, Colitis ulcerosa)
-alkoholicy ( przewl. Zapal. trzustki)
Objawy kliniczne:
-bóle mm,
-niewdyolność krążenia, oddychania
- zaburzenia neurologiczne, świadomości, śpiączka
Postepowanie:
-ograniczenie podaży kaloryczno-białkowej
- ograniczenie podaży glukoze
-terapeutyczne dawki- fosforu, B1, Mg.