Psychologiczne czynniki ryzyka zaburzeń nastroju po porodzie

Marzena Kaźmierczak¹, Grażyna Gebuza¹, Estera Mieczkowska¹, Małgorzata Gierszewska¹, Agnieszka Wróbel-Bania², Mariola Banaszkiewicz³

1/ dr n. o zdr. Marzena Kaźmierczak, Pracownia Podstaw Opieki Położniczej Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

1/ dr n. o zdr. Grażyna Gebuza, Pracownia Podstaw Opieki Położniczej Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

1/ mgr Estera Mieczkowska, Pracownia Podstaw Opieki Położniczej Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

1/ dr n. med. Małgorzata Gierszewska, Kierownik Pracowni Podstaw Opieki Położniczej Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

2/ mgr Agnieszka Wróbel-Bania, Zakład Pielęgniarstwa Pediatrycznego Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

3/ dr n. med. Mariola Banszkiewicza, Kierownik Zakładu Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

Adres do korespondencji:

Marzena Kaźmierczak

Ul. Łukasiewicza 1

85-801 Bydgoszcz

e-mail: [e-mail]

tel. [phone]

Streszczenie

Wstęp i cel pracy: Jednymi z wielu czynników związanych ze zwiększonym ryzykiem pojawienia się zaburzeń psychicznych po porodzie są czynniki psychologiczne.

Celem pracy było ustalenie zależności między zmiennymi psychologicznymi takimi jak: poczucie własnej skuteczności i dyspozycyjny optymizm a ryzykiem wystąpienia zaburzeń nastroju u kobiet po porodzie.

Materiał i metody: Do badania włączono 285 położnic w drugiej dobie po porodzie fizjologicznym i trzeciej dobie po cięciu cesarskim, które przebywały w Szpitalu Uniwersyteckim nr 2 w Bydgoszczy. Do oceny ryzyka objawów zaburzeń nastroju po porodzie wykorzystano Edynburską Skalę Depresji Poporodowej. Za wskaźnik zaburzeń nastroju przyjęto≥12 punktów w 30 stopniowej skali. Do badania zmiennych psychologicznych zastosowano następujące narzędzia badawcze: Skalę Uogólnionej Własnej Skuteczności (GSES) i Test Orientacji Życiowej (LOT-R). Dobór próby badanej był celowy, a udział w badaniu dobrowolny. Położnice wyraziły pisemną zgodę na udział w projekcie.

Wyniki: W skali EPDS wynik ≥12 punktów uzyskało 23,2% położnic. Średni wynik w skali GSES dla całej próby był równy 30,80 i wskazywał na ogólnie wysoką samoocenę własnych możliwości przez kobiety po porodzie w radzeniu sobie w sytuacjach nowych. Uzyskano zaskakująco małą grupę kobiet z niskim poczuciem własnej skuteczności (n=15). Jednak między parametrami skali EPDS a GSES istnieje ujemna korelacja: r=-0,27 na poziomie istotnym statystycznie (p<0,0001). Analizując wyniki dotyczące wymiaru optymizm-pesymizm ocenianego za pomocą LOT-R, stwierdzono średni wynik równy 15,64. Z badanej próby kobiet, 61 wykazało skłonność do pesymizmu, a u 23 z nich (34,8%) wystąpiły zaburzenia nastroju. Ocena uzyskana w skali EPDS ujemnie koreluje z oceną otrzymaną w LOT-R, gdzie r=-0,43 i jest znamienna statystycznie (p<0,0001).

Wnioski:

1. Ryzyko zaburzeń nastroju stwierdzono u 23,2% położnic.

2. Istnieje ujemna korelacja między poczuciem własnej skuteczności i dyspozycyjnym optymizmem a wystąpieniem ryzyka zaburzeń nastroju po porodzie.

Słowa kluczowe: zaburzenia nastroju, Edynburska Skala Depresji Poporodowej, poczucie własnej skuteczności, dyspozycyjny optymizm

Wstęp

Badania epidemiologiczne wskazują na dwukrotnie wyższy wzrost zachorowań na depresję u kobiet w porównaniu z mężczyznami. Wiek rozrodczy kobiety stanowi dodatkowy czynnik zwiększający ryzyko wystąpienia zaburzeń nastroju. Zagrożenie dla zdrowia psychicznego stwarzają: ciąża, poronienie samoistne, aborcja, bezpłodność oraz okres poporodowy [1].

Przez zaburzenia psychiczne związane z porodem rozumie się przede wszystkim powszechnie występujące zespoły depresyjne u kobiet po porodzie. Według Brockingtona [2] zmiany nastroju w zwykłych reakcjach na stres i różne niepowodzenia życiowe różnią się od zaburzeń depresyjnych tylko nasileniem objawów. Najczęściej manifestują się objawami afektywnymi pojawiającymi się po raz pierwszy po porodzie. Brockington [3] wymienia ponad 30 różnych zaburzeń psychicznych okresu poporodowego, które dzieli na 6 grup: psychoza połogowa, depresja poporodowa, psychopatologia porodu, zaburzenia dwubiegunowe okresu połogu i miesiączki, zaburzenie relacji matka-dziecko, zaburzenia lękowe, obsesyjne i związane ze stresem. Niegdyś wyróżniono przez Hopkinsa i wsp. [4] trzy postacie klinicznych stanów depresyjnych okresu połogu: przygnębienie poporodowe, depresję poporodową i psychozę poporodową. Wymienione zaburzenia różnią się między sobą rodzajem i nasileniem objawów, a także czasem pojawienia i okresem trwania. I tym zaburzeniom poświęca się w literaturze najwięcej uwagi.

Nierzadko nastrój kobiety po odbyciu porodu obniża się. Taki stan nazywa się baby blues. W języku polskim nie ma pojęcia, które w literaturze anglojęzycznej występuje, jako baby blues. Najbliższe jest określenie: smutek poporodowy, przygnębienie po porodzie lub zespół dnia trzeciego. Baby blues jest najłagodniejszą postacią zaburzeń nastroju występującą po urodzeniu dziecka. Występuje z częstością prawie 85% [5]. Przygnębienie poporodowe objawia się: umiarkowanym obniżeniem nastroju, labilnością emocjonalną, płaczliwością, napięciem, drażliwością, nadmierną wrażliwością na bodźce, uczuciem wyczerpania, nastawieniem hipochondrycznym, trudnościami z koncentracją uwagi [6]. Według Cox’a i wsp.[7] zapewnienie matce w okresie połogu i później odpowiedniego wsparcia, traktowanie jej z wyrozumiałością i cierpliwością spowoduje, że objawy przygnębienia poporodowego stopniowo samoistnie się wycofają. Ponieważ jednak wystąpienie baby blues jest czynnikiem rozwoju depresji poporodowej, to zasadność traktowania tego zespołu, jako zjawiska fizjologicznego budzi wątpliwości [8].

Depresja poporodowa ujawnia się u 10-20% młodych matek. Objawy można podzielić na 4 grupy: objawy emocjonalne z dominującym smutkiem i anhedonią, objawy poznawcze z niską samooceną i pesymistyczną wizją przyszłości, objawy motywacyjne z wysuwającymi się na plan pierwszy skrajną apatią i trudnością z podjęciem jakiejkolwiek decyzji [9]. Czwarte wydanie klasyfikacji zaburzeń psychicznych według Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego używa precyzyjnego terminu „poporodowa” w celu opisania objawów dużego zaburzenia depresyjnego, zaburzenia dwubiegunowego lub krótkiego epizodu psychotycznego, które rozpoczynają się w ciągu 4 tygodni po porodzie [10]. Według klasyfikacji ICD-10 depresja poporodowa rozwija się w trakcie pierwszych sześciu tygodni po porodzie [6]. Objawy depresji poporodowej przypominają epizod dużej depresji w innych okresach życia. Według kryteriów diagnostycznych dużej depresji, aby ją rozpoznać u danej osoby trzeba stwierdzić, co najmniej pięć z dziewięciu możliwych objawów, przy czym co najmniej jednym z nich musi być obniżenie nastroju lub zmniejszenie zainteresowania i przyjemności. Aby rozpoznać ciężką lub lekką depresję objawy muszą utrzymywać się, co najmniej przez 2 tygodnie. Każde z tych zaburzeń trwa na ogół od jednego do kilku miesięcy. U kobiety cierpiącej na jedno z tych schorzeń wiele z objawów występuje prawie każdego dnia i będzie się utrzymywać prawie przez cały dzień, co jest zgodne z kryteriami DSM-IV [11].

U 1-2 matek na 1000 kobiet rodzących, u których stwierdza się objawy psychozy połogowej nieunikniona jest hospitalizacja. Jest to ciężkie schorzenie psychiczne uznawane za stan nagły w psychiatrii. Na ogół pojawia się w ciągu kilku dni po porodzie, często u kobiet rodzinnie obciążonych chorobami psychicznymi. Nieleczona psychoza trwa 6-8 miesięcy. Niestety należy liczyć się z nawrotami [1]. Zaburzenie to objawia się: dezorganizacją myślenia, urojeniami ksobnymi, prześladowczymi lub dziwacznymi, omamami wzrokowymi, dotykowymi lub węchowymi, brakiem wglądu, upośledzeniem czynności poznawczych, tendencjami i myślami dzieciobójczymi [8]. W niektórych doniesieniach wskazuje się, że psychoza występuje częściej u tych kobiet, które kiedyś były leczone steroidami oraz bromokryptyną, która jest antagonistą dopaminy. Z tego powodu bromokryptyna jest przeciwwskazana u tych kobiet, które przebyły poważne choroby psychiczne [1].

Wyniki badań epidemiologicznych i metaanaliz pozwalają stwierdzić, że zaburzenia psychiczne w połogu nie są wywoływane jedną, określoną przyczyną [1]. Kumar i Robson zwrócili uwagę, że swoistość biochemicznego składu organizmu kobiety ma kluczowe znaczenie w podatności na zaburzenia nastroju po porodzie [12]. Po porodzie poziom stężenia estrogenów, progesteronu i kortyzolu obniża się. Hormony jajnikowe łatwo przedostają się do mózgu i działają, jako zewnętrzne neuromodulatory aktywności nerwowej. Receptory hormonów jajnikowych występują nie tylko w tych obszarach mózgu, które odpowiadają za funkcje rozrodcze, ale także w tych, które uczestniczą w regulacji nastroju oraz wyższych funkcji psychicznych [1]. Bloch i wsp. [13] przypuszczają, że do wystąpienia depresji poporodowej przyczynia się szybki spadek estrogenu po porodzie. Fink i wsp.[14] stwierdzili, że estrogen silnie oddziałuje na nastrój, ogólny stan psychiczny i funkcje pamięci. Badania przeprowadzone na greckich kobietach nie potwierdzają jednak związku spadku stężenia hormonów z obniżonym nastrojem u kobiet w 1 i 6 tygodniu po porodzie [15]. Od mniej więcej pół wieku wiadomo, że w okresie poporodowym może wystąpić dysfunkcja tarczycy, o czym donoszą badania naukowe. Wskazuje się na związek niższych wartości w surowicy krwi FT3 i FT4 z występowaniem obniżonego nastroju u kobiet w pierwszym tygodniu po porodzie [16].

Istotnymi socjodemograficznymi i psychospołecznymi czynnikami ryzyka zaburzeń nastroju u kobiet po porodzie według badań Silva i wsp.[17] okazały się: niski status socjoekonomiczny, brak partnera, stresujące wydarzenia życiowe i występowanie zaburzeń psychicznych w rodzinie. Stan przedrzucawkowy, hospitalizacja w czasie ciąży, cięcie cesarskie wykonane w trybie nagłym, podejrzenie zagrożenia życia płodu oraz hospitalizacja noworodka wiążą się z około dwukrotnie większym ryzykiem wystąpienia depresji poporodowej, o czym donoszą badania przeprowadzone przez Bloom i wsp. [18]. Fisher i wsp. [19] dokonali przeglądu systematycznego obejmującego 17 krajów i stwierdzili, że istotnymi czynnikami ryzyka wystąpienia zaburzeń psychicznych u kobiet w okresie okołoporodowym były: niski status socjoekonomiczny, niepożądana ciąża, młody wiek matki, stan wolny, brak wsparcia i przemoc ze strony partnera, złe relacje z teściową oraz przeszłość psychiatryczna. Wielu naukowców rozpatrywało hipotezę dotyczącą związku zespołu napięcia przedmiesiączkowego z poporodowymi zaburzeniami nastroju [20].

Zaburzenia psychiczne po porodzie występują częściej u kobiet: z niską samooceną, z wyższą podatnością na zranienie, lękliwych lub wrogo nastawionych do otoczenia, które nie radzą sobie ze stresem, mają dużą skłonność do introspekcji i często narzekają na dolegliwości o podłożu psychosomatycznym [5].

Na zaburzenia psychiczne mogą zachorować kobiety reprezentujące różne typy osobowości. Uwagę zwracają takie cechy jak: skłonność do pesymistycznego nastroju, samokrytycyzm, poczucie braku kontroli nad życiem, wysoka potrzeba osiągnięć, perfekcjonizm, skrytość, lękliwość, silna zależność emocjonalna od innych osób, zależność od wsparcia, opieki, troski i akceptacji innych, lęk przed zmianami. Potwierdzonym czynnikiem ryzyka, który predysponuje do wystąpienia zaburzeń psychicznych jest także neurotyzm [21].

Czynnikiem determinującym wiele aspektów ludzkiego zachowania jest poczucie własnej skuteczności. Jest to przekonanie jednostki, że z powodzeniem może wykonać czynności niezbędne do osiągnięcia zamierzonych wyników w określonej sytuacji życiowej. Osoby z wysokim poczuciem własnej skuteczności charakteryzuje optymizm i wybór trafnych strategii działania. Natomiast w przypadku niskiego poczucia własnej skuteczności występują takie emocje jak: bezradność, lęk, smutek, przygnębienie [22]. Badania Mohammad i wsp.[23] donoszą, że niskie poczucie własnej skuteczności wykazuje związek z wystąpieniem depresji poporodowej u kobiet.

Cel pracy

Celem pracy było ustalenie zależności między zmiennymi psychologicznymi takimi jak: poczucie własnej skuteczności i dyspozycyjny optymizm a ryzykiem wystąpienia zaburzeń nastroju u kobiet po porodzie.

Materiał i metody

Do badania włączono 285 położnic w drugiej dobie po porodzie fizjologicznym i trzeciej dobie po cięciu cesarskim, które przebywały w Szpitalu Uniwersyteckim nr 2 w Bydgoszczy. Główne kryteria doboru do badań obejmowały: dobry kontakt słowny umożliwiający przeprowadzenie rozmowy z położnicą, stan fizyczny i psychiczny położnicy umożliwiający samodzielne wypełnienie kwestionariuszy samooceny, brak innych schorzeń współistniejących w znacznym stopniu upośledzających aktywność życiową. Do oceny ryzyka objawów zaburzeń nastroju po porodzie wykorzystano Edynburską Skalę Depresji Poporodowej (Edinburgh Postnatal Depression Scale-EPDS). Za wskaźnik zaburzeń nastroju przyjęto≥12 punktów w 30 stopniowej skali. Do badania zmiennych psychologicznych zastosowano następujące narzędzia badawcze: Skalę Uogólnionej Własnej Skuteczności (Generalized Self - Efficacy Scale -GSES) i Test Orientacji Życiowej (The Life Orientation Test - Revised- LOT-R). Ponadto wykorzystano kwestionariusz ankiety własnej konstrukcji oraz dokumentację medyczną. Kwestionariusz ankiety zawierał pytania metryczkowe, dotyczące danych socjodemograficznych (wiek, wykształcenie, stan cywilny, sytuacja ekonomiczna, aktywność zawodowa, relacje z mężem/partnerem) oraz pytania dotyczące przebiegu obecnej ciąży, porodu i połogu. Dobór próby badanej był celowy, a udział w badaniu dobrowolny. Położnice wyraziły pisemną zgodę na udział w projekcie.

Edynburska Skala Depresji Poporodowej została opracowana przez Johna L. Cox’a, Jenifer M. Holden i Ruth Sagovsky w 1987 roku, w Livingston i Edynburgu. Jest kwestionariuszem samooceny mającym na celu wykrycie objawów depresyjnych. Skala składa się z 10 krótkich pytań; na każde z nich kobieta odpowiada samodzielnie, wybierając jedną z możliwych odpowiedzi, najlepiej charakteryzującą jej odczucia w ciągu ostatnich 7 dni. Uzyskując punktację graniczną (12, 13 punktów na 30 możliwych) kobiety „prawdopodobnie” cierpią na zaburzenia depresyjne o różnym nasileniu [7]. Cox i wsp.[7] zwraca uwagę, że matki potrafią ukrywać objawy depresyjne nawet przez kilka miesięcy, dlatego zaleca stosowanie EPDS kilkakrotnie w ciągu roku po porodzie. Sami twórcy skali podkreślają, że jest przydatna wyłącznie do badań przesiewowych, nie nadaje się na narzędzie diagnostyczne. Dlatego należy pamiętać, że wysoki wynik nie jest diagnozą depresji, gdyż ostateczna diagnoza zależy oczywiście od badania lekarskiego oraz kryteriów diagnostycznych. Edynburska Skala Depresji Poporodowej ukierunkowuje uwagę pracowników opieki medycznej na ogólny stan zdrowia i samopoczucie matki. Ułatwia dalsze rozmowy, podczas których można będzie poznać dokładniej myśli i zachowanie pacjentek [1].

Skala Uogólnionej Własnej Skuteczności (GSES) R. Swarzera i M. Jerusalema z Freie Univesität Berlin, opracowana w 1992 roku i przełożona w następnym roku na język angielski. Do roku 1998 skala została zaadaptowana w 21 krajach, w tym również w Polsce we współpracy z Z. Juczyńskim. Skala nawiązuje do sformułowanej przez Bandurę (1977) koncepcji oczekiwań i pojęcia własnej skuteczności. Spostrzegana skuteczność może odnosić się do specyficznych obszarów aktywności, może również wyrażać ogólne przekonanie, co do szczególnej roli w sytuacjach problemowych czy nowych. Skala GSES mierzy siłę ogólnego przekonania jednostki, co do skuteczności radzenia sobie z trudnymi sytuacjami i przeszkodami. Skala jest przeznaczona do badania osób dorosłych, zdrowych i chorych. Składa się z 10 stwierdzeń. Badany zaznacza wybrane przez siebie odpowiedzi otaczając kółkiem właściwą cyfrę. Na każde pytanie są do wyboru cztery odpowiedzi: nie - 1, raczej nie - 2, raczej tak - 3, tak - 4. Czas wypełniania skali nie przekracza 2-3 minut. Suma wszystkich punktów daje ogólny wskaźnik poczucia własnej skuteczności, który mieści się w granicach od 10 do 40 punktów. Im wyższy wynik, tym większe poczucie własnej skuteczności. Ogólny wskaźnik, po przekształceniu na jednostki standaryzowane podlega interpretacji stosownie do właściwości charakteryzujących skalę stenową. Wyniki w granicach 1-4 stena (10-24 punkty) przyjęto traktować jako wyniki niskie, zaś w granicach 7-10 stena (30-40 punkty) jako wysokie, co odpowiada obszarowi ok. 33% wyników najniższych i tyle samo najwyższych w skali. Wyniki w granicach 5 i 6 stena (25-29 punktów) traktuje się, jako przeciętne [24,25].

Badania wykazują, że optymizm jest istotnym zasobem osobistym, który wpływa na stan fizyczny człowieka i jego dobre samopoczucie, a także sprzyja odnoszeniu sukcesów życiowych oraz odporności na stresujące wydarzenia życiowe. Test Orientacji Życiowej (LOT-R) zawiera 10 stwierdzeń, spośród których sześć ma wartość diagnostyczną dla dyspozycyjnego optymizmu. Trzy stwierdzenia są sformułowane pozytywnie, trzy negatywnie, zaś cztery pozostałe służą, jako pozycje buforowe. Ogólny wynik testu jest sumą oceny sześciu stwierdzeń, w tym trzech pozytywnych (1,4,10) oraz trzech negatywnych (3,7,9). Tym ostatnim, przed dodaniem wyników, należy zmienić oceny (0=4, 1=3, 2- b/z, 3=1, 4=0). Ogólny wynik może się zmieścić w granicach od 0 do 24 punktów. Im wyższy wynik, tym wyższy poziom optymizmu. Steny niskie 1-4 (wskazujące na skłonność do pesymizmu), 7-10-nastawienie optymistyczne. Poziom optymizmu pełni funkcję modyfikującą w różnych działaniach i zachowaniach. Na ogół dodatnio koreluje z wysoką samooceną, przekonaniem co do własnej wartości i skuteczności, poczuciem wewnętrznej kontroli, natomiast ujemnie - z depresją, bezradnością i lękiem. Ponadto wykazano powiązanie wyższych wyników LOT-R z obniżeniem objawów depresji poporodowej [24].

Analiza badań została przeprowadzona z wykorzystaniem możliwości programu Microsoft Office Excel 2000 oraz pakietu programów do obliczeń statystycznych STATISTICA v.10. Zastosowano parametryczne i nieparametryczne testy istotności w celu weryfikacji postawionych hipotez. Obliczono także współczynniki korelacji liniowej Pearsona w celu wykrycia ewentualnych zależności między cechami mierzalnymi. Jako miarodajny przy weryfikacji postawionych hipotez został przyjęty poziom istotności p=0,05, dla którego podano wartości krytyczne.

Wyniki

Wiek badanej próby kobiet mieścił się przedziale 15-39 lat. Kobiety z wykształceniem wyższym stanowiły 44,6%, a średnim -36,1%. Większość kobiet pozostawała w związku małżeńskim (75,1%). Nieznaczna większość położnic to pierwiastki (51,6%), wieloródki stanowiły 48,4% badanych kobiet. Prawie wszystkie kobiety urodziły jedno dziecko (96,8%). Matkami bliźniąt zostało 3,2% respondentek. 84,5% ciąż zakończyło się porodem o czasie. Zanotowano 15,5% porodów przedwczesnych. U 98 kobiet ciążę zakończono drogą cesarskiego cięcia (35,1%). Drogami natury urodziło 64,9% kobiet.

Analizie poddano 285 prawidłowo wypełnionych kwestionariuszy samooceny (EPDS i GSES) oraz 283 prawidłowo wypełnionych kwestionariuszy samooceny z LOT-R. Za wskaźnik ryzyka zaburzeń psychicznych po porodzie przyjęto uzyskanie przez badaną ≥12 punktów w 30 stopniowej skali EPDS. Analiza otrzymanych danych wskazuje, że średnia wartość uzyskana za pomocą skali EPDS wyniosła 8,15 z SD=5,357, mediana 8. Minimalna punktacja, jaką uzyskała badana próba wynosiła 0, a maksymalna 24. Wynik≥12 punktów w skali EPDS uzyskało 66 położnic, co stanowi 23,2% (Tab.1).

Tabela 1. Częstość występowania zaburzeń nastroju wg skali EPDS

	Brak zaburzeń nastroju (EPDS<12)	Zaburzenia nastroju (EPDS≥12)	Razem
n	219	66	285
%	76.8%	23.2%	100%

Analizując wyniki badań własnych dotyczące uogólnionego poczucia własnej skuteczności uzyskanych za pomocą skali GSES, stwierdzono średni wynik dla całej próby równy 30,80 (SD=4,670, min.10, max 40). Natomiast w celu ustalenia potencjalnych zależności między wartościami (stenami) uzyskanymi na podstawie GSES a wynikami otrzymanymi w skali EPDS, zbudowano 6-polowe tablice korelacyjne, w których podano liczebności klas uzyskanych na podstawie występowania zaburzeń nastroju (tak, nie) oraz na wynikach testów opartych na stenach. Zastosowano nieparametryczny test niezależności „chi-kwadrat”. Ogólny wskaźnik skali GSES po przekształceniu na jednostki standaryzowane podlega interpretacji stosownie do właściwości charakteryzujących skalę stenową. W wyniku analizy statystycznej ustalono, że istnieje zależność korelacyjna między parametrami uzyskanymi w skali GSES a występowaniem zaburzeń nastroju po porodzie. (Tab.2).

Tabela 2. Ustalenie zależności między wskaźnikami GSES a wynikami uzyskanymi w skali EPDS

	Poziom GSES	Razem
	niski (1-4)	średni (5-6)
Zaburzenie nastroju	nie	8 (3,7%)
	tak	7 (10,6%)
Razem	15	82
Test χ^2 (χ^2kr=5.99)	χ^2	17.0
	p	0.0002

Analizując wyniki dotyczące dyspozycyjnego optymizmu stwierdzono średni wynik równy 15,64 (SD=4,093, min. 2, max 25). W wyniku analizy statystycznej ustalono, że istnieje zależność korelacyjna między parametrami skali LOT-R a wynikami otrzymanymi w skali EPDS. 61 kobiet wykazało skłonność do pesymizmu, a u 34,8% z nich pojawiły się objawy zaburzeń nastroju. (Tab.3).

Tabela 3. Ustalenie zależności między wskaźnikami LOT-R a wynikami uzyskanymi w skali EPDS

	Poziom LOT-R	Razem
	niski (1-4)	średni (5-6)
Zaburzenie nastroju	nie	38 (17,5%)
	tak	23 (34,8%)
Razem	61	97
Test χ^2 (χ^2kr=5.99)	χ^2	17.7
	p	<0.0002

W celu wykrycia ewentualnych zależności korelacyjnych między wynikami uzyskanymi za pomocą skali EPDS mierzonych w skali od 0 do 30 a wynikami otrzymanymi w skali GSES i LOT-R zostały zbudowane diagramy korelacyjne. Następnie obliczono i zweryfikowano na istotność za pomocą testu t -Studenta współczynniki korelacji liniowej Pearsona. Stwierdzono istotne zależności między wynikami uzyskanymi w skali EPDS a wynikami w skali GSES i LOT-R - wartości obliczonych t-statystyk są większe od wartości krytycznej 1,97. Uzyskane współczynniki korelacji świadczą o odwrotnie proporcjonalnych zależnościach od wyników uzyskanych w skali EPDS; korelacja powinna być i jest ujemna. Między parametrami skali EPDS a GSES współczynnik korelacji wynosi: r=-0,27 i jest istotny statystycznie (p<0,0001). Wskaźniki skali EPDS i LOT-R uzyskały współczynnik korelacji r=-0,43 na poziomie istotnym statystycznie (p<0,0001). (Tab.4).

Tabela 4. Współczynniki korelacji między wynikami uzyskanymi w skali EPDS a wynikami skal: GSES i LOT-R

EPDS a:	GSES	LOT-R
Rxy	-0.27	-0.43
t (tkr=1.97)	4.72	8.00
p	<0.0001	<0.0001

Dyskusja

Średnia doba wypełniania kwestionariuszy samooceny od narodzin dziecka wynosiła 3 dni (2,87) z odchyleniem standardowym 1,4 (SD=1,339). Przeciętnie więc większość położnic wypełniała kwestionariusze między drugim a czwartym dniem po porodzie, dlatego należy sądzić, że badanym zaburzeniem nastroju było przygnębienie poporodowe, którego nasilenie objawów przypada między 3 a 5 dniem połogu. W badaniu własnym wykazano, że przygnębienie poporodowe w badanej próbie (n=285) dotyczyło 23,2%. Jest to wynik mieszczący się w szerokim przedziale doniesień innych autorów.

Borysewicz oszacowała występowanie baby blues na 19% [26]. Według badań Kosińskiej-Kaczyńskiej i wsp.[27], objawy przygnębienia poporodowego wystąpiły u 38,4% położnic między 3 a 5 dniem połogu. Wyniki badań własnych odpowiadają wynikom przeprowadzonym przez zespół Reronia i wsp.[28], gdyż 21% położnic uzyskała pozytywne wyniki między innymi w Edynburskiej Skali Depresji Poporodowej. Łukasik i wsp.[9] donoszą, że 31% położnic doznało obniżonego nastroju w postaci przygnębienia poporodowego. Sakumoto i wsp. [29] wskazują, że baby blues dotyczyło 27,1% kobiet po porodzie. Inni autorzy podają, że objawy zaburzeń nastroju w dziesiątym dniu połogu dotyczyły 32,7% kobiet [30]. Niemieckie kobiety doświadczyły baby blues z częstością nawet 55,2% [31]. Wysoki wskaźnik częstości występowania przygnębienia poporodowego prezentują również badania szwedzkie (64%) [32] i badania greckie (44,5%)[33].

Wskaźniki rozpowszechnienia zaburzeń nastroju w pierwszym tygodniu połogu jednak różnią się między poszczególnymi państwami, a rozbieżności te są najprawdopodobniej wypadkową czynników społecznych, kulturowych i ekonomicznych [8]. Taka rozpiętość wyników wśród poszczególnych autorów może również wynikać z różnic w przyjętych kryteriach diagnostycznych, różnej próby badanych kobiet, a także różnic w czasie wykonywania badań. Z powyższych danych wynika, że im bardziej surowe kryteria (np. 12 i więcej punktów w 30 stopniowej skali EPDS), tym mniejszy procent kobiet z objawami zaburzeń nastroju w danym kraju.

Poczucie własnej skuteczności i wiara w umiejętność radzenia sobie z nową sytuacją, a taką jest niewątpliwie macierzyństwo i opieka nad nowo narodzonym dzieckiem, jest ważnym wskaźnikiem, który decyduje o stanie psychicznym kobiet w okresie poporodowym. Kobiety nabywają przekonania o własnej skuteczności na podstawie wielu rodzajów informacji. Informacje te pochodzą ze środowiska i dotyczą otoczenia społecznego lub cech określonej sytuacji. Kobiety, które odczuwają niski poziom emocji, takich jak lęk czy złość towarzyszących zachowaniu, stanowi informację dla nich, że ich poczucie kompetencji w danej sytuacji jest wysokie. Wyniki przeprowadzonych badań własnych wskazują na ogólnie wysoką samoocenę własnych możliwości przez kobiety po porodzie w radzeniu sobie w sytuacjach nowych, gdyż średni wynik dla całej próby wyniósł 30,80. Najwyższy wskaźnik poczucia własnej skuteczności przejawiają kobiety po mastektomii (30,07)[24], z endometriozą (30) [34], z rozpoznaniem migreny (28,57) oraz diabetycy (28,34), najniższy zaś kobiety leczone z powodu objawów menopauzy (26,12), natomiast kobiety z ciążą powikłaną uzyskały wynik 26,90 [24]. W badaniu własnym uzyskano zaskakująco małą grupę kobiet z niskim poczuciem własnej skuteczności (n=15). Jednak między parametrami skali EPDS a GSES stwierdzono zależność korelacyjną na poziomie istotnym statystycznie. Dlatego należy wnioskować, że kobiety z niskim poczuciem własnej skuteczności znajdują się w grupie ryzyka wystąpienia zaburzeń nastroju po porodzie. Takich samych wniosków dostarczyły badania przeprowadzone w Jordanii przez Mohammad’a i wsp.[23]. Kobiety, które wykazują niską samoocenę są 39 razy częściej narażone na występowanie zaburzeń nastroju po porodzie, czego dowiódł Hall i współautorzy[35].

Scheier i Carver [36] są autorami pojęcia określanego mianem optymizmu dyspozycyjnego, czyli przekonania, że dobre rzeczy w przeciwieństwie do złych będą generalnie doświadczane przez człowieka w jego życiu, co ma ścisły związek z lepszym samopoczuciem. Dyspozycyjny optymizm według ich autorów jest to raczej stała cecha osobowości niż zmienna zależna od aktualnej sytuacji. Optymizm wzbudza w ludziach motywację, wytrwałość oraz determinację do osiągania określonych celów. Ułatwia również szybkie podejmowanie decyzji w trudnej dla jednostki sytuacji. Na rozwój tej cechy mają wpływ czynniki biologiczne (dziedziczenie, temperament) i czynniki środowiskowe (wpływ rodziców, nauczyciele, doświadczenia z wczesnego okresu życia). Optymizm wywiera ogromny wpływ na psychiczne i somatyczne funkcjonowanie kobiet po porodzie. Posiadanie dyspozycyjnego optymizmu wiąże się z dobrym stanem zdrowia dlatego, gdyż optymiści w porównaniu z pesymistami odczuwają więcej pozytywnych emocji [24]. Kobiety po porodzie o pozytywnym nastawieniu do przyszłości są zadowolone z siebie i swojego życia oraz wykazują mniej symptomów zaburzeń nastroju. Przypuszcza się, że kobiety o nastawieniu pesymistycznym są skłonne do zaburzeń depresyjnych po porodzie.

Analizując wyniki dotyczące dyspozycyjnego optymizmu stwierdzono średni wynik równy 15,64. Średnia polska wynosi 14,55 (SD=4,05). Najwyższy wskaźnik poziomu optymizmu zanotowano w grupie kobiet chorych onkologicznie (16,33), najniższy u chorych na cukrzycę (14,49). U kobiet w ciąży powikłanej średnia wynosi 16,10 [24]. W badaniach amerykańskich wykazano, że dyspozycyjny optymizm miał związek z obniżeniem objawów depresji poporodowej [37]. Wyniki badań Grote i Bledsoe [38] przewidują, że kobiety optymistki będą mniej narażone na występowanie depresji poporodowej w 6 miesięcy i 12 miesięcy po porodzie niż kobiety o nastawieniu pesymistycznym. Do sprzecznych wniosków doszli inni autorzy nie potwierdzając hipotezy o pesymizmie, jako determinancie zaburzeń depresyjnych [21].

Problematyka zaburzeń psychicznych po porodzie stanowi zjawisko wieloaspektowe i tym samym złożone. Przegląd piśmiennictwa na ten temat pokazuje, jak ważny jest to problem zdrowotny współczesnego świata. Niezbędne wydaje się, więc uzupełnienie wiedzy z zakresu psychologicznych czynników ryzyka występowania zaburzeń nastroju u kobiet po porodzie oraz pozwoli lepiej zrozumieć charakter i przebieg tego zaburzenia, a także przyczyni się do poprawy jakości życia młodych matek i ich rodzin.

Wnioski

1. Ryzyko zaburzeń nastroju stwierdzono u 23,2% położnic.

2. Istnieje ujemna korelacja między poczuciem własnej skuteczności i dyspozycyjnym optymizmem a wystąpieniem ryzyka zaburzeń nastroju po porodzie.

Piśmiennictwo:

1. Hanley J. Zaburzenia psychiczne w ciąży i połogu. Sidorowicz S. (red. wydania I polskiego) Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2009

2. Brockington I. Puerperal disorders. Adv Psych Treat.1998;4:312-9

3. Brockington I. Psychosis complicating Chorea gravidarum. Arch Womens Ment Health. 2006;9(2):113-4

4. Hopkins J, Marcus M, Campbell SB. Postpartum depression: a critical review. Psychol Bull.1984;95(3):498-515

5. Koszewska I. O depresji w ciąży i po porodzie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010

6. Dudek D, Siwek M, Zięba A, i wsp. Depresja poporodowa. Przegl Lek. 2002:59(11):919-23

7. Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry 1987;150:782-6

8. Jaeschke R, Siwek M, Dudek D. Poporodowe zaburzenia nastroju-update 2012. Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2012;7(3):113-21

9. Łukasik A, Błaszczyk K, Wojcieszyn M, i wsp. Charakterystyka zaburzeń afektywnych u położnic w 1 tygodniu połogu. Ginekol Pol. 2003; 74(10): 1194-9

10. Klimaszewska K, Bondaruk I, Rolka H, i wsp. Rola edukacyjna pielęgniarki w zakresie postępowania z chorym na depresję. Probl Hig Epidemiol 2007;88(4):408-16

11. Yonkers KA, Smith MV, Brunetto WL, MPH, Cavaleri MA, LCSW. Rozpoznawanie depresji u kobiet zgłaszających sie do ginekologa. Ginekol Dypl.2005;6(40):14-27

12. Kumar R, Robson KM. A prospective study of emotional disorders in childbearing women. Br J Psychiatry 1984;144:35-47

13. Bloch M, Daly RC, Rubinow DR. Endocrine factors in the etiology of postpartum depression. Compr Psychiatry. 2003;44(3):234-46

14. Fink G, Sumner BE, Rosie R, Grace O, Quinne JP. Estrogen control of central neurotransmission: effect on mood, mental state, and memory. Cell Mol Neurobiol. 1996;16(3):325-44

15. Chatzicharalampous C, Rizos D, Pliatsika P, et al. Reproductive hormones and postpartum mood disturbances in Greek women. Genocol Endocrinol.2011;27(8):543-50

16. Lambrinoudaki I, Rizos D, Armeni E, et al. Thyroid function and postpartum mood disturbances in Greek women. A Affect Disord.2010;121(3):278-82

17. Silva R, Jansen K, Souza L, et al. Sociodemographic risk factors of perinatal depression: a cohort study in the public health care system. Rev Bras Psiquiatr.2012;34(2):143-8

18. Bloom EA, Jansen PW, Verhulst FC, Hofman A, Raat H, Jaddoe VW, et al. Perinatal complications increase the risk of postpartum depression. The Generation R Study. BJOG 2010;117(11):1390-8

19. Fisher J, Cabral de Mello M, Patel V, et al. Prevalence and determinants of common perinatal mental disorders in women in low-and lower-middle-income countries: a systematic review. Bull Word Health Organ.2012;90(2):139G-149G

20. Garcia-Esteve L, Navarro P, Ascaso C, et al. Family caregiver role and premenstrual syndrome as associated factors for postnatal depression. Arch Womens Ment Health 2008;11(3):193-200

21. Michalska-Leśniewicz M, Gruszczyński W. Czynniki psychologiczne w depresji. Psychiatry 2010;7(3):95-103

22. Jachimowicz V, Kostka T. Ocena poczucia własnej skuteczności u pensjonariuszy Domu Pomocy Społecznej. Gerontol Pol. 2009;17(1):23-31

23. Mohammad KJ, Gamble J, Creedy DK. Prevalence and factors associated with the development of antenatal and postnatal depression among Jordanian women. Midwifery 2011;27(6):238-45

24. Juczyński Z. Narzędzia pomiaru w promocji i psychologii zdrowia. Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Warszawa 2001

25. Gromulska L, Piotrowicz M, Cianciara D. Własna skuteczność w modelach zachowań zdrowotnych oraz edukacji zdrowotnej. Przegl Epidemiol 2009;63:427-32

26. Borysewicz K. Edynburska Skala Depresji Poporodowej- zastosowanie w badaniach polskiej populacji- doniesienie wstępne. Wiad Psychiat. 2001;4(2):101-4

27. Kosińska-Kaczyńska K, Horosz E, Wielgoś M, i wsp. Zaburzenia afektywne u położnic w pierwszym tygodniu po porodzie - analiza rozpowszechnienia i czynników ryzyka. Ginekol Pol. 2008;79:182-5

28. Reroń A, Gierat B, Huras H. Ocena częstotliwości występowania depresji poporodowej. Gin Prakt. 2004;12(3):32-5

29. Sakumoto K, Masamoto H, Kanazawa K. Post-partum maternity blues as a reflection of newborn nursing care in Japan. Int J Gynaecol Obstet. 2002;78(1):25-30

30. Faisal-Cury A, Menezes PR, Tedesco JJA, et al. Maternity “blues”: prevalence and risk factors. Span J Psychol. 2008;11(2):593-9

31. Reck C, Stehle E, Reinig K, et al. Maternity blues as a predictor of DSM-IV depression and anxiety disorders in the first three months postpartum. JAffect Disord. 2009;113(1-2):77-87

32. Edhborg M. Comparisons of different instruments to measure blues and to predict depressive symptoms 2 months postpartum: a study of new mothers and fathers. Scand J Caring Sci 2008;22(2):186-95

33. Gonidakis F, Rabavilas AD, Varsou E, et al. Maternity blues in Athens, Greece: a study during the first 3 days after delivery. J Affect Disord. 2007;99( 1-3):107-15

34. Łuczak-Wawrzyniak J, Szczepańska M, Skrzypczak J. Ocena jakości życia kobiet z rozpoznaną endometriozą oraz sposobów radzenia sobie z negatywnymi skutkami choroby. Przegl Menopauzal. 2007;6:329-35

35. Hall LA, Kotch JB, Browne D, et al. Self-esteem as a mediator of the effects of stressors and social resources on depressive symptoms in postpartum mothers. Nurs Res. 1996;45(4):231-8

36. Scheier MF. Carver ChS. Effects of optimism on psychological and physical well-being: Theoretical overview and empirical update. Cognitive Therapy and Research 1992;16-20

37. Fontaine KR, Jones LC. Self-esteem, optimism, and postpartum depression. J Clin Psychol 1997;53(1):59-63

38. Grote NK, Bledsoe SE. Predicting postpartum depressive symptoms in new mothers: the role of optimism and stress frequency during pregnancy. Health Soc Work 2007;32(2):107-118