1. GENETYKA KLINICZNA NOWOTWORÓW DZIEDZICZNYCH

Dziedziny rak piersi - wynik mutacji BRCA1 i BRCA2 (ok 3% przypadków raka odpowiada gen BRCA1)

BRCA1 - długie ramię chromosomu 17, białko BRCA1 bierze udział w mechanizmie naprawy uszkodzonego DNA, składa się z 1863 aminokwasów. Mutacje: opisano ponad 1608, bardzo rzadko pojawiają się de novo, 91% wszystkich mutacji genu BRCA1 w Polsce stanowi 5382insC, C61G i 4153delA. Częstość mutacji różnych jest zróżnicowana etnicznie (np dla Kaszubów mutacja BRCA1 3819del)

Zespół BRCA1 - konstytucyjne mutacje genu BRCA1, u nosicielek genu obserwuje się około 50-80% ryzyka rozwoju raka piersi i ok 40% ryzyka rozwoju raka jajnika. Niepełna penetracja BRCA1 sugeruje, że inne genetyczne i poza genetyczne czynniki mają znaczenie w karcinogenezie u nosicielek mutacji. Rak piersi i jajnika zależne od BRCA1 wykazują szereg następujących cech klinicznych: średnia wieku ok 42-45 lat, a rak jajnika ok 54 lata. Obustronność stwierdza się w ok 32%

Penetracja genu - częsctośc pojawienia się cechy warunkowanej przez dany gen w fenotypie

BRCA2 - chromosom 13, gen supresorowy, reszta podobnie jak w BRCA1

Zespół BRCA2 - u nosicielek ryzyko wystąpienia raka piersi 31-56%, a raka jajnika 11-27%, mutacje konstytucyjne w tej grupie chorych występują z częstością 4%. Rak piersi u mężczyzn wynosi w Polsce ok 15%. Średni wiek zachorowania zależny od BRCA2 wynosi ok 52 lata u kobiet i 53 u mężczyzn, rak jajnika 62.

Zespół BRCA X - u 30% rodzin z rakiem piersi dziedziczonym, w ok 40% raku jajnika dziedziczonym nie sa wykrywane mutacje genu BRCA1 i BRCA2. Można w tych rodzinach rozpoznać jeden z rzadkich zespołów w przebiegu których ze zwiększoną częstością występują raki piersi czy jajnika są to np zespół Li-Fraumenii, zespół Cowdena, HNPCC, zespól Peutz-Jaghers.

Kryteria rodowodowe - kliniczne rozpoznanie zespół HBC, HOC, HBOC:

A – trzy (diagnoza definitywna)

1. Przynajmniej 3 krewnych dotkniętych rakiem piersi/jajnika rozpoznanym w dowolnym wieku;

B – dwa (diagnoza z dużym prawdopodobieństwem)

1. 2 raki piersi lub jajnika wśród krewnych Io (lub IIo przez mężczyznę);

2. 1 rak piersi i 1 rak jajnika rozpoznane w dowolnym wieku wśród krewnych Io (lub IIo przez

mężczyznę);

C – jeden (diagnoza z dużym prawdopodobieństwem)

1. Wystąpienie raka piersi poniżej 40 roku życia;

2. Wystąpienie raka piersi obustronnego; jeden z nich rozpoznany przed 50 rokiem życia;

3. Wystąpienie raka piersi rdzeniastego lub atypowego rdzeniastego;

4. Wystąpienie raka piersi i jajnika u tej samej osoby;

5. Wystąpienie raka piersi u mężczyzny;

6. Wystąpienie raka jajnika w wieku 46-50 lat, o stopniu morfologicznej złośliwości komórek G3,

i/lub w III lub IV stopniu zaawansowania klinicznego;

7. Wystąpienie raka jajnika w wieku 51-60 lat o stopniu morfologicznej złośliwości komórek

G1/2, i/lub I lub II stopniu zaawansowania klinicznego.

Profilaktyka:

- doustna hormonalna antykoncepcja - Dobrze udokumentowano przeciwwskazania do stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych

przez nosicielki mutacji BRCA1 w wieku do 25lat. Wykazano, że środki te stosowane w

młodszym wieku przez 5 lat zwiększają ryzyko raka piersi nawet o 35%

- hormonalna terapia zastępcza - odnotowano 3x wzrost ryzyka rozwoju raka piersi u osób stosujących HTZ i obciążonych rodzinnym wywiadem odnośnie raka piersi

- karmienie piersią - karmienie piersią przez okrem 18 mesięcy redukuje ryzyko raka piersi około 50%

- wczesne urodzenie dziecka - rodzące przed 20 rż mają około połowę niższe niż nieródki ryzyko zachorowania na raka piersi

- mastektomia ? (sprawa w toku badań i opiniowania)

Siatkówczak (Retinoblastoma) - pierwszy nowotwwór o udowodnionej dziedzicznej etiologii. 90% przed 5rż, gen RB1 (białko o podstawowym znaczeniu dla życia komórki, gen ten reguluje cykl komórkowy blokując niekontrolowane przejście komórki z fazy G0 do fazy S). Dotyczy ok 1:25 tyś urodzeń

Guz Wilmsa - najczestszy złośliwy guz wieku dziecięcego, 1:10 tyś poniżej 15 rż. Mutacja genów WT1, WT2, FWT1, FWT2, AD z niepełną penetracją, najczęściej obustronnie. Guzowi Wilmsa mogą towarzyszyć nerwiaki, mięsaki, charakterystyczny jest tez połowiczy przerost ciała.

2. DZIEDZICZNY RAK JELITA GRUBEGO

Dziedziczna predyspozycja - 10-20% wszystkich RJG. Zespoły z rozwojem RJG: HNPCC (zespół Lynch), polipowatość rodzinna w tym zespół Gardnera, zespół Zenkesa, Turcota, Peutz-Jaghersa, polipowatość młodzieńcza

Zespół Lynch (HNPCC) - 5% RJZ, mutacja genów najczęstsza MSH1 i MLH2, inne MSH6, PMS1, PMS2. Charakterystyczne cechy kliniczne: wczesny wiek zachorowania (śr 45 rż), czestsza prawostronna lokalizacja guza, 2 i więcej przypadków RJG sród krewnych 1 stopnia, występowanie choroby w kolejnych pokoleniach (tzw transmisja pionowa), zwiększona czestość i występowanie wśród krewnych z rakiem trzonów macicy, jelita cienkiego i dróg moczowych.

Kryteria diagnostyczne HNPCC:

1) co najmniej 3 członków danej rodziny wykryta zweryfikowana hist-pat RJG lub rak trzonu macicy, jelita cienkiego lub dróg moczowych, jeden z nich jest krewnym 1 stopnia dwóch pozostałych wykluczono polipowatość rodzinną, wykluczono występowanie mnogich licznych polipów jelita grubego , wrodzonego przerostu nabłonka barwnikowego siatkówki, torbieli i kostniaków kości czaszki

2) co najmniej dwie z tych osób to krewni 1 stopnia w dwóch różnych pokoleniach,

3) przynajmniej i jednego spośród tych osób zdiagnozowano raka przed 50 rż.

Kryteria rozpoznania rodzin podejrzanych o HNPCC:

1) u pacjenta z RJG wśród krewnych 1 stopnia stwierdzono zachorowanie na RJG, raka trzonu macicy, jelita cienkiego lub dróg moczowych

2) co najmniej jeden z tych nowotworów rozponanao poniżej 50 rż

3) wykluczono polipowatość rodzinną

Diagnostyka molekularna nosicielstwa mutacji w genach związanych z rozwojem HNPCC:

- umożliwia wykluczenie ok 50% członków rodzin z grupy wysokiego ryzyka

- ułatwia podjęcie decyzji o radykalności zabiegów chirurgii z prawostronną kolektomią zamiast klasycznej resekcji odcinkowej oraz profilaktycznej histerektomii i ovarektomii w sytuacji gdy zabiegi te wykonywane są u zdiagnozowanych nosicieli mutacji

Zespół MSH6 - gen MSH6 uczestniczy w procesie naprawy DNA wspólnie z genami MLH1, MSH2, MSH3, PMS1, PMS2. Mutacje w genach MSH2 i MLH1 niemal zawsze prowadzą do obrazu klinicznego charakterystycznego dla zespółu Lyncha. Obraz kliniczny neo w rodzinach z konstytucyjną mutacją MSH6 stwierdzono u M wzrost częstości RJG, układu moczowego i żołądka, a u K wzrost czestości raków trzonu macicy, jelita grubego, jajnika, układu moczowego i pierśi. Późniejszy aniżeli w HNPCC wiek diagnozowania raków, czestsza lewostronna lokalizacja raków jelita grubego. Częstośc występowania mutacji konstytutywnej w genie MSH6 szacuje się na 5-10% w rodzinach spełniających kryteria amsterdamskie, nie opisano dotychczas mutacji de novo w genie MSH6

Rodzinna polipowatość gruczalokowata jelita grubego (FAP) - FAP stanowi ok 1% wszystkich raków jelita grubego, de novo choroba wsytępuje z częstąścią 1 na 8 tysięcy, występuje w młodym wieku (wywiad rodzinny w określeniu predyspozycji dziedziczenia rodzinnej), pojedynczy przypadek nie wyklucza dziedzicznej predyspozycji ponieważ chory może być pierwszym nosicielem mutacji. Objawy FAP wystepują wcześniej niż w HNPCC, pojawiają się w drugiej dekadzie życia choć obserwuje sie przypadki wystepowania choroby w wieku nawet 5 lat. Podłoże genetyczne FAP jest występowanie mutacji w genie sypresorowym APC

Mutacje w genie APC - najczęstsza delecja lub insercja kilku par zasad, rzadziej substytucje. 98% prowadzi do skrócenia produktu białkowego, w przypadku substytucji która stanowi 30% mutacji kodon STOP powstaje w miejscu mutacji a w przypadku delecji lub insercji stanowiących 68% mutacji powstających. W ok 60-85% przypadków FAP wykrywane są mutacje w genie APC. Polipy liczne w 2 dekadzie zycia, wraz z objawami w jelicie grubym obserwuje się wystepienie jednego lub kilku objawów pozajelitowych (zmiany w wyższych odcinkach przewodu pokarmowego, w siatkówce oka, neo poza jelitem grubym, zmiany skórne, w kośćcu), w wyższych odcinkach pokarmowych najczęściej występują (gruczolaki żołądka, gruczolak dwunastnicy, hipertroficzne polipy dna żołądka, wątrobiaki, raki brodawkowate tarczycy u kobiet aż 94%, neo nadnerczy)

Włókniakowatość naciekowa (desmoid tumors) - Desmoidy są rzadko spotykanymi guzami powstającymi z mięśniowo-powięziowych struktur tkanek miękkich. Ze względu na ich biologię umiejscowiono je pomiędzy zmianami o charakterze fibroma a fibrosarcoma. Desmoidy rozpoznawane są u 10 proc. chorych z polipowatością rodzinną (ang. Famillial Adenomatous Polyposis). Koincydencja taka pozwala na rozpoznanie zespołu Gardnera u tych chorych. Prawdopodobieństwo wystąpienia desmoidu u osób obciążonych polipowatością rodzinną jelita grubego jest 100 razy większe w porównaniu do normalnej populacji.

Zespół Gardnera - forma FAP z kostniakami oraz przebarwieniami skórnymi, zmiany w uzębieniu polegające na zmianach liczby zębów oraz występowaniu długich i zaostrzonych korzeni zębowych

Łagodna forma rodzinnej polipowatości gruczalokowatej jelita grubego AAPC - mała liczba polipów od kilku do kilkunastu, z objawów pozajelitowych rzadko obsewuje się wystepowanie polipów dna żołądka, przyjmuje się że kodon 159 jest granicą między mutacjami powodującymi AAPC a FAP

Zespół Turcota - współwystępowanie neo układu pokarmowego i neo złośliwych centralnego układu nerwowego, dwie formy AD (rdzeniak w młodym wieku i objawy jelitowe FAP) AR (glejak wielopostaciowy u starszych pacjentów i cechami HNPCC w jelicie grubym)
Występowanie polipów niewskazujących mutacji w genie APC

Zesół Peutz-Jeghers - 19p13.3, mutacja kinazy STK11, liczne polipy błony śluzowej przewodu pokarmowego oraz obecność melanomy błony śluzowej i skóry wokół warg w jamie ustnej, na twarzy, w okolicach narządów płciowych, polipy w jelicie cienkim (100%), jelito grube (30%), polipy ulegają przemianie nowotworowej. Sa przyczyną krwawienia i niedorzności, tendencja do samoamputacji z krwawieniem

Rodzinna polipowatość młodzieńcza - AD, gen DPC4, liczne polipy przewodu pokarmowego oraz charakteryzuje się ryzykiem nowotworzenia, znikają u 75% do 10 rż

3. WRODZONE ZESPOŁY NIEWYDIONOŚCI SZPIKU

Uwarunkowane mutacjami genów o różnym trybie dziedziczenia AR, AD (możliwa duża zmiennośc ekspresji choroby u różnych członków tej samej rodziny), recesywny sprzężony z chromosomem X.

Zwiększona podatnośc na nowotwory może wynikać z zaburzeń funkcjonowania rybosomów, przyśpieszonego skracania się telomerów, nadmiernej podatności DNA na uszkodzenia.

Anemia Blackfana-Diamonda - 25% AD mutacja genów RPS19 i RPS24, powodują dysfunkcję rybosomów, u 75% chorych podłoże nie zostało wyjaśnione. Objawy: niski wzrost, dysmorfia twarzy, nieprawidłowy kształt głowy, nieprawidłowości kości strony promieniowej konczyn górnych.. Rokowanie: zwiększone ryzyko rozwoju AML, zwiekszone ryzyko rozowju osteosarcoma, mediana czasu przeżycia ok 40 lat

Dyskeratosis Congenita - mutacje 6 genów o różnym trybie dziedziczenia AD (TERC kodujący RNA, TERT kodujący odwrotną transkryptazę, TINF2 kodujący białko TIN2), AR (NHP2 produkt białkowy wchodzi w skąłd kompleksu telomerazy, NOP10), R z ch X (mutacje w genie DKC1 koduje dyskeratynę odpowiedzialną za stabilność różnych cząsteczek RNA, powoduje najcięższą postac choroby związaną z dysfunkcją rybosomów oraz telomerazy). Objawy: najczestsze dysplastyczne paznokcie i leukoplakia błony śluzowej jamy ustnej, rzadkie to niski wzrost, zwężeni przełyku, wady układu moczowego, wczesne siwienie i wypadanie włosów, osteoporoza i marskośc watroby. U ok 10% przypadków pierwszym objawem jest anemia apastyczna. Diagnostyka: badanie mutacji w genach DKC1, TERC i TERT, ocena metodą FISH długości telomerów w leukocytach pacjenta w porównaniu z ich długością w leukocytach zdrowego równieśnika (długość poniżej jednego percentyla) Rokowanie: zwiększone ryzyko nowotworów litych (rak kolczystokomórkowy skóry)w mniejszym stopniu białaczek, mediana czasu przeżycia ok 45 lat.

Zespół Shwachmana - Diamonda - u 90% chorych spowodowany dziedziczoną AR mutacją genu SBDS, białko genu SBDS bierze udział w metabolizmie i procesie dojrzewania RNA i pełni funkcję ochronną przed apoptozą. Objawy: w okresie niemowlęcym zewnątrzywdzielnicza niewydolnośc trzustki, objawijająca się stolcami tłuszczowymi i hipotrofią, neutropenia, stałą lub okresową niedokrwistością, rzadziej trombocytopenia. Diagnostyka: badanie mutacji w genach SBDS, trudna ze względu na okresowość objawów i ich zmienność z wiekiem, w komórkach szpiku abberacje chromosomowe, najczęściej chromosomu 7, występujące w małych klonach komórkowych. Rokowanie: 70% ryzyka białaczek, zwłaszcza AML, mediana czasu przeżycia ok 35 lat

Analiza cytogenetyczna i molekularna anemii Fanconiego - w 1927 Guido Fanconi jako pierwszy opisał rodzinę w której trzech braci z wadami wrodzonymi (niskorosłość, hipogonadyzm i hiperpigmentacja) zmarło na skutek anemii złośliwej. W 1964 rokku wykazano, że tego typu zaburzenia opierają się na niestabilności chromosomowej i wiązą się z niewydolnością szpiku kostnego i predyspozycją do nowotworów. Obraz kliniczny: czestość występowania 0,5-2,5/100tyś, AR (>98%) i sprzęzony z ch X (1-2%), nosicielstwo 1:300, wady wrodzone (małogłowie, dysmorfia twarzy, nisko osadzone uszy, małoocze, wady promieniowej strony kończyn górnych głównie wady budowy lub braku kciuka, ektopowe lud podkowiaste nerki, hipogonadyzm, wady serca, układu pokarmowego, atrezja odbytu), inne objawy somatyczne (niskorosłość, obniżona płodność, nieprawidłowa pigmentacja skóry, hiperpigmentacja, plamy cafe au lait, głuchota, endokrynopatie, wczesna menopauza), objawy hematologiczne (niewydolność szpiku kostnego lub anemia aplastyczna zaczynająca się trombocytopenią między 5 a 10 rż, AML, guzy lite tj medullo lub nephroblastoma). Charakterystyka komórkowa: na poziomie komórkowym u pacjentów z FA obserwuje się spontaniczną niestabilność chromosonalmą, wrażliwość na związki sieciujące DNA, a także zaburzenia w naprawie DNA oraz wzrost poziomu apoptozy. Nadrważliwość komórek FA na ICL jest przydatną cechą diagnostyczną - powstawanie licznych pęknięć i złamań chromosomów oraz typowe dla FA figury tri i tetraradialne. Metody diagnostyczne FA: test łamliwości chromosomów (złoty standard), test ubikwitynyzacji białka FANCD2, badanie cytometryczne, test przeżywalności fibroblastów, sekwencjonowanie

4. DIAGNOSTYKA BIAŁACZEK

Co to są białaczki - stanowią ok 6% wszystkich neo, charalterystyczny niekontrolowany klonalny rozrost macierzystych lub wielopotencjalnych kk układu krwiotwórczego, ostre (A-acute kk zdolne do podziałów ale nie zdolne do różnicowania) i przewlekłe (C- dojrzalsze azdolne do proliferacji), szpikowe (M) i limfoblastyczne (L) jako pochodzenie i i charakter kk proliferujących.

Abberacje chromosomowe w białaczkach:

- abberacje pierwotne - charakterystyczne dla transformacji neo jako pojedyncze anomalie, charakterystyczne dla danego neo np chłoniak Burkittat(8;14)/t(2;8)/t(8;22)

- aberracje wtórne - zmiany niespecyficzne, które pojawiają się na skutek niestabilności genomu kk neo tzw ewolucja kariotypu

- aberracje swoiste - charakterystyczne tylko dla danej białaczki np t(15;17) w AML-M3, t(1;19) czy t(12;21) w ALL-B

- aberracje nieswoiste - mogą występować w różnych typach białaczek np t(9;22) w CML/ALL-B, +8 w MDS/AML/MPD

- aberracje liczbowe - aneuploidie (+8 MDS, t-AML, MPD, CML; -Y MDS, CML; -5/-7 MDS, t-AML), poliploidia (ALL, MPD)

- aberracje strukturalne - zrównoważone (translokacje t(8;21) AML-M2, t (12;21)ALL-B; inwersje inv(16) AML-M4), niezrównoważone (delecje, duplikacje/amplifikacje onkogenów, izochromosomy, chromosomy pierscieniowe, markerowe)

Metody cytogenetyczne i molekularne stosowane w diagnostyce białaczek:

- GTG - pozwala na identyfikację aberracji liczbowych i strukturalnych chromosomów, najmniejsze aberracje strukturalne widoczne w mikroskopie świetlnym 2-4 Mpz. Ograniczenia GTG: trudność w uzyskaniu odpowiedniej liczby płytek metafazowych, zła jakość chromosomów ponakładane zbite, ograniczona rozdzielczość prążków <250prążków, złożone aberracje chromosomów. Materiał: szpik (AML, ALL, MDS, MPD, PV, IMF, MM), krew gdy nie można pobrać szpiku a % blastów we krwi > 40% lub "sucha, pusta" biopsja, krew (CLL), wezeł chłonny (chłoniak, pobrany na heparynę i transportowany w medium hodowlanym, krewm jesli sa przerzuty do szpiku to wtedy szpik kostny)

- FISH - pełna identyfikacja złożonych aberracji chromosomowych na płytkach metafazazalnych, określenie odsetka komórek z aberracją chromosomową na jądrach interfazalnych, dzieki dużej czułości i specyficzności jest metodą uzupełniającą cytogenetykę klasyczną. Ograniczenia FISH: ograniczona ilość sond molekularnych, trudności w wyjaśnieniu bardzo złożonych aberracji chromosomowych

- SKY M-FISH - analiza złożonych, niezrównoważonych aberracji chromosomowych, analiza niezrównoważeń za pomocą jednego testu, czytelny obraz zmian

- porównywawcza hybrydyzacja genomowa (CGH/HR-CGH) - ocena całego genomu pod względem aberracji niezrównoważonych (delecji i amplifikacji) o minimalnej wielkości 3-5 Mpz w CGH, 2-3 Mpz HR-CGH. Ograniczenia CGH/HR-CGH: brak zastosowania w analizie aberracji zrównoważonych, w przypadku mozaikowatości o udziale klonu z aberracją mniejszym niż 40%, w analizie regionów centromerowych, telomerowych, heterochromatynowych oraz regionów, całych chromosomów pary 19 i 22

- mikromacierze

- PCR - metoda jakościowa, ocena mutacji genów, do badania szpik (krew) pobrane na EDTA

- RT - PCR - pozwala na diagnostykę chorób układu krwiotwórczego przebiegających z powstawaniem genów fuzyjnych i ich produktów, monitorowanie leczenia białaczki, do badania szpik (krew) pobrane na EDTA

- RQ-PCR - metoda ilościowa pozwalająca na ocenę ilości kopii produktu genu fuzyjnego, czułość 1:100 tyś, przydatne do monitorowania leczenia i oceny tzw choroby resztkowej, do badania szpik (krew) pobrane na EDTA

5. PRZEWLEKŁA BIAŁACZKA SZPIKOWA (CML)

CML - stanowi 15% wszystkich białaczek u dorosłych, nalezy do grupy MPD, zachorowalność 1-1,5 przyp/100tyś osób, nieco częściej u M niż K (1,3:1), szczyt zachorowania przypadak na 4 i 5 dekadę życia. Okrywcami chromosomu Ph byli Nowell i Hungerford (pierwsza choroba w której udowodniono, że obecność charakterystycznej aberracji chromosomowej wpływa na objawy kliniczne). Fuzja genu BCR/ABL.

Zmiany wtórne w CML - pojawiają się wraz z rozwojem choroby, czesto w trakcie przechodzenia w faze akceleracji czy kryzy blastycznej; +8, +Ph, +19, -Y, +21, -7

6. WSKAZANIA DO POSTNATALNEGO BADANIA KARIOTYPU U DZIECKA

Wskazania u dzieci:

- dysmorfia - wizus zewnętrzny, wygląd, pojedyncza drobna zmiana to nie trzeba

- upośledzenie umysłowe, opóźnienie rozwoju psychoruchowego

- zaburzenia rozwoju cielesno - płciowego

- niskorosłość

- wady rozwojowe

Wskazania u dorosłych:

- 1-5 jak u dzieci

- niepłodność

- nawracające poronienia samoistne (conajmniej 2 - więcej niż 2 poronienia to przyczyna najcześciej abberacje chromosmowe)

- ciąża obumarła (równe lub więcej 1)

- ciąża zaśniadowa (równe lub więcej 1)

- puste jajo płodowe (równe lub więcej 1)

- gdy dziecko z cechami "wskazania u dzieci" zmarło

- abberacje strukturalne u dziecka (ZAWSZE)

7. GENETYCZNE UWARUNKOWANIA NIEDOROZWOJU UMYSŁOWEGO

Niedorozwój umysłowy (NI) - opóźnienie rozwoju psychoruchowego, upośledzenie umysłowe, niepełnosprawność intelektualna. Istotnie niższe od przeciętnego funkcjonowanie intelektualne. IQ<70 - określany za pomocą indywidualnie dobranych testów inteligencji.

Deficyty lub upośledzenie zdolności przystosowania się w więcej niż 2 z dziedzin - porozumiewania się, zaradność osobista, prowadzenie domu, stanowienie o sobie, umiejętności interpersonalne, korzystanie ze źródeł wsparcia społecznego, możłiwości uczenia się, pracy, wypoczynku, dbanie o zdrowie i bezpieczeństwo.

Niepełnosprawnośc intelektualna - poczatek przez 18 rż

Etiologia NI:

- czynniki prenatalne - 25-55% ciężkiej, <23% lekkiej

- czynniki perinatalne - 10-15% ciężkiej, <20% lekkiej

- czynniki postnatalne - 7-10% ciężkiej, 2-4% lekkiej

- czynniki genetyczne - 7-15% przyczyn NI

Uwarunkowania NI lekka - IQ >50, wiek ujawnienia szkolny, zmiany organiczne OUN u mniejszości, koerlacja z IQ rodziców 0,5, uwarunkowanie wieloczynnikowe, wpływ statusu rodziny znaczny

Uwarunkowanie NI cięzkie - IQ <50, wiek ujawnienia niemowlęcy lub przedszkolny, zmiany organiczne u wiekszości, korelacja z IQ rodziców 0, uwarunkowane jednoczynnikowo, wpływ statusu rodziny niewielki

Częstość NI - 2-3 % wynika z poziomu IQ, 1% wynika z definicji,

ciężka NI - stała do 3 rż,

lekka NI - prawdopodobnie 2x częściej wzrasta z wiekiem (najwyższa u 10% między 9-14 rż, w całej populacji 2-3% tzw paradoks NI)

znaczna i głęboka NI - ujawnienie się w wieku noworodkowym i nimowlęcym: wady narządowe, infekcje, szczepienia, duża umieralność, przyczyny mogą być znalezione w 50-75% przypadków

NI może być pierwotna albo wtórna:

- pierwotna - ta z którą dziecko się rodzi -> odpowiada za nią genotyp

- wtórna - pogłębienie pierwotne z niewłaściwą opieką

Choroby chromosomowe 27% - zespół Downa (trisomia 21), zespół Patau (+13), Edwardsa (+18), zespół Prader-Willi (15q11-q15), zepsół kociego płaczu (5q-), zespól Wolfa-Hirschhorna (4p-), każda niezrównoważona aberracja

Fenotyp (całokształt budowy i funkcjonowania organizmu) - dysmorfia/prawidłowy wygląd, wady narządowe/brak, NI/prawidłowy IQ, fenotyp zachowania prawidłowy/nie

Niezrównoważone aberracje strukturalne - de novo, odziedziczone po rodzicu - nosicielu aberracji zrównowazonej --> zawsze gddy u dziecka aberracja strukturalna wykonuje sie badanie kariotypu rodziców

Fenotyp zespołu Downa - w 10-15% przypadków rozpoznanie kliniczne z Downa fałszywie dodatnie, rozpoznanie zespołu genetycznego - jedynie na podstawie badania genetycznego - jedynie na podstawie badania genetycznego, możliwość rozpoznań fenotypowych (klinicznych) fałszywie dodatnich lub błędnych, konieczność ustalenia mechanizmu (prosta trisomia czy mozaika co ma wpływ na wielkość ryzyka genetycznego

Chroroby monogenowe 19% - AR (bloki metaboliczne np fenyloketonuria), AD (niektóre przypadki stawrdnienia guzowatego, neurofibromatozy itd), sprzęzone z X (R zespół łamliwego chromosomu X,D zespół Retta)

Wady wielogenowe 14% - wady mózgowia, holoprosencefalia, gładkomózgowie, brak lub niewykształcenie struktur mózgu

Przyczyny NI stopnia lekkiego - mózgowe porażenie dziecięce, alkoholowy zespół płodowy, zespół kruchego chromosomu X (u kobiet), inne

8. BADANIA PRENATALNE

Badania prenatalne:

• diagnostyka prenatalna = wszystkie techniki badawcze wykorzystywane w celu oceny rozwoju zarodka i płodu oraz służące rozpoznawaniu chorób, USG w 10, 20 i 30 tć

• inwazyjne:

  • amniocenteza

  • biopsja trofoblastu

  • kordocenteza

  • biopsja skóry płodu

  • biopsja wątroby płodu

• nieinwazyjne:

  • USG

  • inne techniki obrazowania medycznego

  • badanie komórek płodu uzyskanych z krwi matki

AMNIOCENTEZA:

• cel: pobranie do badania próbki płynu owodniowego

• najczęściej w 16-18 tyg. ciąży, gdy objętość płynu owodniowego wynosi ok. 180 ml, a odsetek obecnych w nim żywych komórek jest najwyższy

• tzw. wczesna – 12-15 tydz. ciąży

• w warunkach pełnej aseptyki, po uprzednim zlokalizowaniu łożyska za pomocą USG, przez skórę i mm. ściany brzucha ciężarnej wprowadza się do pęcherza owodniowego igłę; cały zabieg pod ścisłą kontrolą USG

• pobiera się 10-20 ml płynu, który służy do wykonania badań:

  • określenie płci płodu

  • ocena kariotypu płodu

  • badanie stężeń enzymów w tkankach płodu (badanie trofoblastu jest tu korzystniejsze)

  • analiza DNA płodu (badanie trofoblastu jest tu korzystniejsze)

  • biochemia płynu owodniowego

• zagrożenia:

  • niewielkie dodatkowe ryzyko poronienia; zagrażające poronienie nie stanowi p/wskazania do amniocentezy, a wręcz jest dodatkowym wskazaniem

• wskazania: diagnostyka schorzeń metabolicznych, diagnostyka choroby hemolitycznej płodu, diagnostyka dojrzałości płodu, diagnostyka zagrożenia płodu, gdy inne
  metody badawcze są niedostępne lub nie , dostarczyły pewnych informacji

• Amniopukcja genetyczna wskazania: wiek ciężarnej powyżej 35 lat, poprzednie ciąże z anomaliami chromosomalnymi,najczęściej trisomią, anomalie chromosomalne u rodziców, pozytywny wynik testu zintegrowanego, wady OUN w poprzednich ciążach, rodzice obciążeni rodzinnie chorobami metabolicznymi, występowanie w rodzinie chorób genetycznie uwarunkowanych, sprzężonych z płcią, urodzenie dziecka z licznymi złożonymi wadami o nie znanej etiologii

• powikłania: wyzwolenie czynności skurczowej, krwawienie, zespół zakażenia owodni, transfuzja płodowo – matczyna, przedwczesne pęknięcie pęcherza
  płodowego /PROM/, powstanie krwiaka pozałożyskowego lub oddzielenie kosmówki

BIOPSJA TROFOBLASTU:

• od 10 tyg. ciąży

• pod kontrolą USG przez ścianę brzucha

• każde pobranie dostarcza 5-30 mg tkanki, którą można wykorzystać natychmiast do oznaczenia:

  • płci płodu,

  • określenia jego kariotypu

  • badań enzymatycznych i molekularnych

• bezpośrednia analiza chromosomów płodu może być wykonana w czasie 24 h od pobrania tkanki; istnieje jednak wysoki odsetek mozaikowatości w komórkach kosmówki – w przyp. jej stwierdzenia należy wykonać badanie weryfikujące → na podstawie badania komórek pochodzących z 2-3 tygodniowej hodowli z pobranych komórek kosmówki

• badania molekularne lub testy enzymatyczne mogą zostać zakończone w ciągu 1-2 tyg. od pobrania materiału

• zagrożenia:

  • biopsja trofoblastu łączy się z dodatkowym ryzykiem poronienia rzędu 2%

  • w celu zapobiegania izoimmunizacji w obrębie erytrocytarnego układu grupowego Rh, po biopsji matkom Rh(-) należy podać immunoglobulinę anty-D

KORDOCENTEZA, BIOPSJA SKÓRY LUB WĄTROBY PŁODU:

• nakłucie ż. pępowinowej w okolicy ujścia łożyskowego (w celu pobrania próbki krwi płodu lub dokonania transfuzji dopłodowej)

• przez powłoki brzuszne ciężarnej

• od 18 tyg. ciąży

• wskazania:

  • zakażenie płodu

  • podejrzenie mozaikowatości

  • obrzęk płodu o niewyjaśnionej przyczynie

  • niepowodzenia hodowli komórek płynu owodniowego lub późno zgłoszona chęć badania prenatalnego

  • potencjalnie uleczalne wady wrodzone

  • znacznego stopnia opóźnienie rozwoju płodu o niejasnej przyczynie

• zagrożenia:

  • ryzyko straty ciąży: 1%

  • możliwość krwawienia płodu do organizmu matki (zagraża kobiecie izoimmunizacją w obrębie układu Rh)

• biopsja skóry – w przyp. podwyższonego ryzyka występowania u płodu poważnych chorób skóry (np. epidermolysis bullosa); pobranie wycinka drogą fetoskopii

• biopsja wątroby – w przypadku podejrzenia niektórych chorób metabolicznych (drogą fetoskopii)

BADANIE USG PŁODU:

• badanie bezpieczne dla płodu i dla matki

• wskazania:

  • wyższe ryzyko wystąpienia wady wrodzonej

• optymalny czas uwidocznienia wad: 16-18 tydz. ciąży

Bezwzględne wskazania do badań prenatalnych:

• wiek ciężarnej > / = 35 lat, wiek ojca > / = 70 lat

• urodzenie dziecka:

  • z chorobą monogenową (ryzyko powtórzenia 25-50%)

  • z aberracją chromosomową (2-100%)

  • z wadą poligenową (kilka %)

• po zapłodnieniu in vitro

• nosicielstwo u któregoś z rodziców aberracji zrównowazonej, genu choroby AR (ryzyko powtórzenia 5-100%) lub sprzężonej z chr. X (ryzyko powtórzenia 25%)

• choroba genetyczna u któregoś z rodziców:

  • monogenowa (ryzyko dla dziecka – 50%)

  • aberracja chromosomowa (50%)

  • poligenowa (kilka%)

• poronienia nawykowe (ponieważ najczęstszą przyczyną są aberracje chromosomowe u płodu)

Biopsja kosmówki:

• ryzyko poronienia

• ryzyko uszkodzenia płodu

• ryzyko pobrania kosmków matczynych zamiast płodowych

z tego względu wykonuje się praktycznie tylko w przyp. chorób monogenowych o bardzo dużym ryzyku

w przypadku aberracji chromosomowych – amniopunkcja (najczęściej w 14-16 Hbd, nawet do 18 Hbd)

po 20 Hbd – kordocenteza (jeśli wcześniej były inne badania inwazyjne nieprawidłowe też się ją wykonuje); jest też zabiegiem leczniczym

w przypadku chorób poligenowych – USG prenatalne; także gdy kobieta ciężarna po 35 rż zgłasza chęć badania prenatalnego po 20 Hbd

Badanie biochemiczne: TEST POTRÓJNY:

• β-HCG

• AFP

• nieskoniugowany estriol

• daje wgląd w stan płodu, np.:

  • AFP - ↑ w wadach cewy nerwowej, w rozszczepach powłok brzucha; ↓ w z. Downa

  • ocena płodu w odniesieniu do USG, do wieku ciężarnej

  • daje odpowiedź czy jest wskazanie do badania inwazyjnego

9.WSKAZANIA DO BADAŃ GENETYCZNYCH W GINEKOLOGII I POŁOŻNICTWIE

Wskazania:

1. Zaburzenia rozwoju cielesno-płciowego (Brak lub zaburzenia rozwoju I- i II-rzędowych cech płciowych, pierwotny brak miesiączki.)

2. Niepłodność pierwotna.

3. Ciąża wysokiego ryzyka.

-Stan po leczeniu niepłodności

-Poronienia samoistne

-Rodzenie dzieci z wadami

4. Rodzinnie występujący rak piersi, jajnika lub jelita grubego.

AD1

1. Zespół Turnera

45, X 45,X/46,XX 45,X/46,XY (gonadoblastoma)

Aberracje strukturalne chromosomu X:i(Xq), del(Xp), r(X) t(X;autosom)

2. Zespół superkobiety

47,XXX (48,XXXX 49,XXXXX)

Najczęściej (>90%) brak zaburzeń

Mogą wystąpić zaburzenia rozwoju II-rzędowych cech płciowych, trudności z zajściem w ciążę, poronienia

3. Zespoły nadnerczowo-płciowe

Bloki w przemianie sterydów nadnerczowych

Hyperandrogenizacja (obojnactwo, wirylizacja)

4. Kobiety 46,XY

• delecje, mikrodelecje w obrębie chromosomu Y

• delecja, mutacja genu SRY (Yp11.3)

blok różnicowania jądra

• Duplikacja genu DSS (DAX1) (Xp21-22)

hamowanie genu SRY blok różnicowania jądra

• mutacja genu SOX 9 (17q25) ( odwrócenie płci)

• mutacja genu AR (receptora androgenowego) (Xq13):

- zespół niewrażliwości na androgeny („zespół feminizujących jąder”)

SRY jądra androgeny X tkanki docelowe

dziedziczenie recesywne sprzężone z chromosomem X

AD2

Kobiety:

1 Zespół Turnera

2. Kariotyp 46,XY

3. Nosicielstwo aberracji zrównoważonej (?) bardzo wczesne poronienia

Mężczyźni:

1 Zespół Klinefeltera

2. Kariotyp 46,XX

poronny zespół Klinefeltera

translokacja chromosomu Y na X lub autosom

3. Nosicielstwo translokacji zrónoważonej (7%)

(najczęściej okresowa niepłodność, oligozoospermia)

4. Mutacje genu CFTR (mukowiscydozy)

U 60% mężczyzn z wrodzoną atrofią nasieniowodów

• Niedrożność atrofia nasieniowodów azoospermia

5. Mutacje genu SRY (słabe)

6. Delecje, mutacje w obrębie regionu AZF w chromosomie Y (azoospermic factor – Yq)

AD3

U ok. 60% płodów poronionych – aberracje chromosomowe ( głównie de novo)

Ciąże obumarłe, puste jajo płodowe (70% - aberracje)

1. Nosicielstwo aberracji zrównoważonej

(u 5-11% par z poronieniami)

Polska Kolekcja Translokacji Wzajemnych:

Ocena ryzyka:

• poronień,

• urodzenia dzieci z wadami

2. Aberracje liczbowe (47,XXX?)

6,5 % wad o znanej etiologii aberracje chromosomowe

Każdy noworodek z cechami dysmorfii badanie cytogenetyczne !!!

Nawet gdy klinicznie rozpoznanie „pewne”, np. w Z. Downa

• Fenokopie (np. „małpia bruzda” u 2-4% zdrowej populacji)

(w 10-20% przypadków Z. Downa rozpoznanie fałszywie dodatnie)

• Z. Downa (Patau, Edwardsa) może wynikać nie z prostej trisomii, ale z tzw. trisomii translokacyjnej

• de novo

• przekazana przez rodzica

Zespół Downa

47,XX,+21 ryzyko powtórzenia 2%

Trisomia translokacyjna t(14;21) 5-15% (nosicielstwo)

Trisomia translokacyjna t(21;21) 100% (nosicielstwo)

Badanie cytogenetyczne rodziców ZAWSZE, gdy:

1. Noworodek z dysmorfią umrze przed wykonaniem badania cytogenetycznego (sekcja!)

2. U noworodka – niezrównoważona aberracja strukturalna (możliwość nosicielstwa u rodzica)

10. CHOROBY RZADKIE

Choroby rzadkie - inaczej choroby sieroce, bardzo rzadko występujące choroby o przewlekłym i cięzkim przebiegu w większości ujawniające się w wieku dziecięcym, częstość 5:100tyś, 80% stanowią choroby genetyczne. Choroby niegenetyczne to np nwowtwory wieku dziececego tj białaczki (głównie ostra białaczka limfoblastyczna, nowotwory lite, neuroblastoma, guz Wilmsa), jak i rzadkie typy nowotworów wieku dojrzałego

Epidemiologia:

- wady rozwojowe - 3% noworodków z więcej niż 1 wadą, 0,7% ma zespół wad

- chromosomopatie (aberracje chromosomów) najczęściej - zespół Downa, dorośli z zespołem Downa 10x mniej (średnia długość życia 50 lat)

- choroby metaboliczne

- choroby nerwowo-mięsniowe tj dystrofia mięśniowa Duchenna, większość umiera do 20 rż

- fakomatozy - około 30 jednostek, nerwiakowłókniakowatość typ I, stwardnienie guzowate

- dysrafie - wady OUN głównie przepukliny oponowo-rdzeniowe (brak substytucji kwasu foliowego)

- mukowiscydoza - najczęstsza choroba genetyczna uwarunkowana w populacji rasy białej

- choroby tkanki łącznej (choroba Marfana, choroba Ehlersa Danlosa)

- niepełnosprawność intelektualna nieznanego pochodzenia

- choroby układu kostnego (achondroplazja, dysplazja)

- choroby związane z zaburzeniami rozwoju płciowego ??

- inne choroby jednogenowe - nowotwory dziedziczne