Depresja - objawy, leczenie, uwagi.

Po czym możemy rozpoznać u siebie depresję

1. smutek, przygnębienie, niemożność odczuwania radości ("nic nie cieszy")
2. zmniejszenie zainteresowań (np. niechęć zajmowania się swoim hobby)
3. zmniejszenie aktywności, apatia, spowolnienie, niechęć do działania
4. problemy ze snem (bezsenność lub nadmierna senność)
5. zmniejszenie apetytu, spadek wagi ciała, suchość w ustach
6. uczucie ciągłego zmęczenia, brak energii
7. lęk, uczucie wewnętrznego napięcia, "niepokój w środku"
8. trudności w koncentracji i zapamiętywaniu, wrażenie niesprawności intelektualnej
9. poczucie beznadziejności, niska samoocena,
10. dolegliwości bólowe (bóle głowy, brzucha, bóle w klatce piersiowej, nerwobóle)
O DEPRESJI Depresja jest najczęstszym zaburzeniem psychicznym. Dotyczy to zarówno populacji ogólnej jak i osób zgłaszających się do psychiatrów lub lekarzy ogólnych. Roczna chorobowość w populacji osób dorosłych wynosi 6-12%, wśród osób w wieku podeszłym jest wyższa i sięga 15%. Najbardziej obciążoną grupą są pacjenci szpitali i pensjonariusze domów opieki społecznej - 25-50% z nich doznaje depresyjnych zaburzeń nastroju. Niewątpliwie problem ten wyraźnie narasta w ciągu ostatnich kilkunastu lat. Po 50 roku życia depresja stanowi jedną z głównych przyczyn hospitalizacji kobiet i mężczyzn. Z danych przedstawionych przez Światową Organizację Zdrowia wynika, że w chwili obecnej depresja stanowi czwarty najpoważniejszy problem zdrowotny na świecie. Kobiety chorują 2-3 razy częściej niż mężczyźni. Zauważane obecnie wyższe wskaźniki rozpowszechnienia depresji w porównaniu z danymi sprzed lat to wynik poszerzenia kryteriów diagnostycznych, większej wykrywalności stanów depresyjnych ale również rzeczywistego wzrostu zachorowań. Ten ostatni jest spowodowany między innymi wydłużeniem średniego okresu życia populacji, większego rozpowszechnienia środowiskowych czynników patogennych (przemiany ustrojowe, migracje ludności, brak poczucia bezpieczeństwa, osamotnienie) oraz wzrostem ilości związków chemicznych mających działanie depresjogenne (w tym niektórych leków). Rosnące rozpowszechnienie chorób afektywnych i w efekcie szkodliwe następstwa tego faktu sprawiają, że wzrasta zainteresowanie tymi chorobami zarówno w kontekście medycznym jak i społecznym. Podstawowym problemem jest śmiertelność związana z depresyjnymi zaburzeniami nastroju. Statystyki dowodzą, że przyczyną zgonu u około 25% pacjentów z depresją jest samobójstwo. Umiejętność oceny ryzyka samobójstwa winna być zatem wśród lekarzy tak oczywista jak umiejętność reanimacji. Ta wiedza bowiem często decyduje o losach chorego na depresję. Kolejnym problemem są atypowe, poronne formy depresji maskowane wieloma objawami somatycznymi czy psychopatologicznymi. Nieprawidłowo zdiagnozowane depresje maskowane prowadzą do poważnych następstw zdrowotnych, również jatrogennych, między innymi do uzależnienia od alkoholu, leków przeciwbólowych i uspokajająco-nasennych. Narażają chorego na szereg zbędnych, często kosztownych badań dodatkowych. Ogromne znaczenie ma wpływ choroby na funkcjonowanie rodzinne, zawodowe i społeczne. Depresja w znacznym stopniu ogranicza wydolność jednostki w życiu codziennym. Doprowadza do kryzysów małżeńskich, zaburza kontakty z innymi osobami, sprawia, że zmniejsza się wydajność zawodowa, pojawia się absencja w pracy, bezrobocie. Osoby z depresją częściej korzystają z zasiłków chorobowych, rent, osiągają niższy status materialny i społeczny. Zaburzenia funkcjonowania chorego stają się silnym źródłem stresu dla rodziny i bliskich. Czasem bliscy mogą oskarżać się o przyczynienie się do powstania choroby. Często nie są w stanie przezwyciężyć trudności związanych z mniejszym zaangażowaniem chorego w wykonywanie obowiązków domowych, wychowywanie dzieci, utrzymywanie rodziny. Depresja występująca u kobiet po porodzie może mieć ujemny wpływ na rozwój intelektualny dziecka. Dzieci matek depresyjnych mają trudności w nawiązywaniu kontaktów interpersonalnych w wieku dorosłym. Depresja jest jedną z głównych przyczyn zaginięć. Zdarza się (na szczęście bardzo rzadko), że depresja może doprowadzić do zabójstwa - w depresjach z urojeniami pacjenci mogą próbować uwolnić ukochaną osobę od świata, widzianego jako skrajnie okrutny i zły. W końcu depresja ma szereg powiązań z chorobami somatycznymi. Może być konsekwencją wielu z nich: chorób układu krążenia, wydzielania wewnętrznego, chorób infekcyjnych, przewodu pokarmowego, nowotworów. Może również pogarszać ich przebieg, sprawiać duże trudności diagnostyczne, maskować poprzez typowe skargi somatyczne chorych depresyjnych. Nie należy również lekceważyć niekorzystnego wpływu farmakoterapii, zwłaszcza jeśli chodzi o leki trójcykliczne mające szereg objawów niepożądanych i interakcji. Depresja jawi się zatem jako problem interdyscyplinarny, w którego rozwiązaniu oprócz lekarzy psychiatrów powinni brać udział lekarze innych specjalności, a także przedstawiciele dyscyplin pozamedycznych. Szczególna rola przypada lekarzom pierwszego kontaktu, jako że większość pacjentów pojawia się najpierw u nich. Statystycznie rzecz ujmując, osoby z depresją trafiają do lekarzy rodzinnych nawet częściej niż pacjenci z nadciśnieniem tętniczym. Stanowią 10-20% pacjentów zgłaszających się do różnych instytucji podstawowej opieki zdrowotnej. Jedynie u 25% z nich zaburzenia depresyjne są rozpoznawane. Jeszcze mniejszy odsetek uzyskuje skuteczną pomoc. Z kolei 50-60% chorych z depresją nie korzysta w ogóle z pomocy opieki zdrowotnej. DEPRESJA - rozpoznawanie, przyczyny Często słychać pytanie: jak odróżnić "chandrę" czy też "dołek" od depresji jako choroby. Granica między zwykłym przygnębieniem a depresją nie jest ostra. Niemniej jednak zwrócenie uwagi na szereg cech może pomóc w procesie diagnostycznym. Istotne są: obraz kliniczny i nasilenie zaburzeń (w depresji może być znaczne), czas trwania zaburzeń ("chandra" jest stanem krótkotrwałym - godziny, czasem dni, depresja - powyżej dwóch tygodni), funkcjonowanie (depresja powoduje znaczną dezorganizację życia jednostki), skuteczność farmakoterapii (w depresji leczenie przynosi ulgę, w "chandrze" nie ma znaczenia). Przyczyny depresji są złożone. Ogólnie można je podzielić na trzy grupy:
Przyczyny endogenne (pierwotne zaburzenia depresyjne)
zaburzenia afektywne dwubiegunowe (choroba afektywna dwubiegunowa, psychoza maniakalno-depresyjna)
zaburzenia afektywne nawracające (choroba afektywna jednobiegunowa, depresja nawracająca)
zaburzenia afektywne utrzymujące się przewlekle (dystymia, cyklotymia)
zaburzenia schizoafektywne
Przyczyny somatyczne (organiczne)
depresje w chorobach somatycznych
depresje w chorobach organicznych mózgu
depresje związane ze stosowaniem leków i innych substancji, w przebiegu zatruć, uzależnień
Przyczyny psychologiczne
depresje reaktywne (związane z urazami emocjonalnymi, zawodowymi
depresje w reakcji żałoby
depresje w przebiegu zaburzeń nerwicowych
depresje w przebiegu zaburzeń adaptacyjnych (związane z adaptacją do istotnych zmian życiowych)

Granice między tymi kategoriami są płynne. U niektórych chorób mogą współistnieć dwie lub nawet trzy grupy czynników przyczynowych. Istnieje zatem potrzeba całościowego podejścia w procesie diagnostyczno-leczniczym, uwzględniającego złożoność mechanizmów powstawania stanów depresyjnych u człowieka. Zawężanie spojrzenia do jednego czynnika sprawczego jest z gruntu szkodliwe, może mieć wpływ na małą skuteczność leczenia. Jednym z bardzo ważnych kryteriów oceny depresji jest nasilenie objawów chorobowych. Ma to istotne znaczenie przy wyborze specjalisty, metody i miejsca leczenia. Innymi słowy, czy może to być lekarz ogólny, czy musi być psychiatra, czy można leczyć w poradni, czy trzeba skierować do szpitala oraz czy wystarczy psychoterapia, lek przeciwdepresyjny, czy trzeba się wspomagać "ciężką artylerią" (neuroleptyki, elektrowstrząsy). Według klasyfikacji ICD-10 epizody depresyjne dzielą się na: łagodne (podstawowe objawy depresji o niewielkim nasileniu) umiarkowane (podstawowe objawy depresji o nasileniu średnim, zniechęcenie do życia, wyraźne obniżenie funkcjonowania społecznego i zawodowego) ciężkie bez objawów psychotycznych (dominuje przygnębienie, znaczne spowolnienie psychoruchowe, niekiedy lęk, częste myśli i tendencje samobójcze, niezdolność do funkcjonowania społecznego i zawodowego) ciężkie z objawami psychotycznymi (jak wyżej oraz urojenia grzeszności, winy i kary, hipochondryczne, omamy słuchowe, zahamowanie ruchowe aż do osłupienia).

OBRAZ KLINICZNY DEPRESJI

Depresja typowa (cechy i objawy endogennego zespołu depresyjnego)
Stany depresyjne występujące w przebiegu chorób afektywnych nazywane są depresjami endogennymi. Ich odpowiednikiem w ICD-10 jest epizod depresyjny. W psychiatrii amerykańskiej używa się pojęcia duża depresja (major depression). Objawy występujące w depresji endogennej można podzielić na dwie grupy - osiowe (pierwotne) oraz niespecyficzne (wtórne). Te pierwsze dają typowy obraz depresji typu endogennego, drugie mogą występować w innych zaburzeniach depresyjnych. Do objawów osiowych należą:
obniżenie nastroju (smutek, przygnębienie, przykre przeżywanie ogółu wydarzeń, niemożność przeżywania radości - anhedonia)
obniżenie napędu psychoruchowego (spowolnienie myślenia, tempa wypowiedzi, poczucie obniżonej sprawności intelektu i pamięci, spowolnienie ruchowe® zahamowanie, utrata energii, siły, poczucie ciągłego zmęczenia; u części chorych zamiast zahamowania występuje niepokój ruchowy)
zaburzenia rytmu okołodobowego (wczesne budzenie się, sen płytki, przerywany a czasem senność w ciągu dnia, wahania samopoczucia - "rano gorzej, wieczorem lepiej")
lęk (poczucie napięcia, zagrożenia, trwożliwe oczekiwanie, niepokój manipulacyjny, podniecenie ruchowe; często lokalizowany przez chorych w okolicy przedsercowej)

Często depresji endogennej towarzyszą objawy somatyczne - bóle głowy, karku, wysychanie w jamie ustnej, zaparcia, brak apetytu, ubytek masy ciała. Żaden z wymienionych wyżej objawów sam w sobie nie stanowi o rozpoznaniu endogennego zespołu depresyjnego i może występować w innych zaburzeniach psychicznych czy też chorobach somatycznych. Może też być powikłaniem leczenia farmakologicznego. Pojawienie się przynajmniej trzech cech nadaje depresji endogennej charakterystyczny obraz i upoważnia do jej rozpoznania. Oprócz objawów pierwotnych w depresji może pojawić się szereg symptomów nieswoistych. Dotyczą one specyficznych zaburzeń myślenia oraz zaburzeń aktywności złożonej. Sposób myślenia pacjenta w depresji można określić "światopoglądem depresyjnym". Chorzy "czarno" widzą swoją przyszłość, depresyjnie oceniają własną osobowość, możliwości (niska samoocena), nie dostrzegają szans wyleczenia, odczuwają poczucie winy i małej wartości, zniechęcenie do życia. Stąd już tylko krok do wypowiadania sądów o charakterze urojeniowym - urojenia grzeszności, winy i kary, hipochondryczne, nihilistyczne, urojenia klęski, katastroficzne. Myśli chorych mogą mieć charakter natrętny. Utrata zainteresowań światem zewnętrznym, poczucie niesprawności intelektualnej i fizycznej prowadzi do osłabienia kontaktów z innymi ludźmi. Chorzy unikają spotkań towarzyskich, wizyty znajomych lub rodziny sprawiają im dużo problemów. Niektórzy, mimo znacznego nawet nasilenia objawów, próbują wywiązywać się z obowiązków zawodowych i domowych. Przychodzi im to z ogromnym trudem, wiele wysiłku wymaga "trzymanie fasonu", żeby koledzy i przełożeni w pracy nie zorientowali się, że coś jest nie tak. Chorzy w pracy zajmują się głównie zajęciami rutynowymi, podjęcie jakiejkolwiek inicjatywy wydaję się im niemożliwe. Z kolei część chorych już przy pierwszych objawach choroby rezygnuje z pracy, wycofuje się z jakiejkolwiek aktywności. Przebieg depresji endogennej jest zwykle indywidualny, zróżnicowany. Czasem, zwłaszcza w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych, objawy pojawiają się nagle, narastają w ciągu kilku dni i w podobny sposób mogą ustępować. Znacznie częściej jednak pojawiają się stopniowo w ciągu kilkunastu dni, a nawet tygodni. Stopniowo też ustępują. Depresja maskowana
Czasem rozpoznanie depresji nastręcza znacznych trudności, gdyż objawy choroby są maskowane dolegliwościami fizycznymi bądź psychopatologicznymi. Konsekwencją trudności diagnostycznych mogą być błędy w terapii. Pacjenci zwykle uzyskują pomoc tylko objawową, wielu z nich uzależnia się od leków. Do najczęstszych "masek" depresji należą:
zaburzenia snu
zaburzenia lękowe
natręctwa
zmęczenie
bóle głowy
inne dolegliwości bólowe (m.in. nerw trójdzielny, nerw kulszowy)
świąd skóry
przewlekłe dolegliwości żołądkowo-jelitowe
kołatania serca
zespół dławicy piersiowej
nadużywanie alkoholu i/lub leków

Należy oczywiście sprawdzić wszystkie możliwe przyczyny występowania tych objawów lecz w różnicowaniu nie można pominąć depresji. Depresja w przebiegu chorób somatycznych i stosowania leków.
W dużej części przypadków depresja może współwystępować ze schorzeniem organicznym zwłaszcza o przebiegu chronicznym. Może też być wynikiem przyjmowanych leków. Im cięższy przebieg choroby podstawowej tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia depresji. Wielu lekarzy uznaje wystąpienie objawów depresji za uzasadnione zważywszy ciężkość stanu somatycznego. Niemniej jednak nie u wszystkich pacjentów przewlekle chorych depresja występuje. Jedne z najczęściej występujących objawów - zmęczenie, ból czy chudnięcie często przypisywane są chorobie somatycznej. A mogą być objawami depresji i błędne ich odczytanie spowoduje nieskuteczność terapii. Z drugiej strony objawy te mogą występować w chorobie nowotworowej i wówczas diagnostyka depresji powinna się opierać o inne symptomy - poczucie bezsensu życia, anhedonia, poczucie winy. Zaburzenia nastroju są zjawiskiem częstym u osób z organicznym uszkodzeniem OUN. Wystąpienie depresji nie musi wiązać się jedynie ze zmianami w mózgu. Bardzo często jest związane z czynnikami psychologicznymi, niesprawnością intelektualną i ruchową, narastającym inwalidztwem. Obraz kliniczny depresji u osób z organicznym uszkodzeniem OUN wykazuje duże zróżnicowanie. Może to być przewlekłe, niezbyt nasilone przygnębienie, nieznaczny lęk, hipochondria, bezsenność lub depresja z podnieceniem, urojeniami, silnym niepokojem. Ponieważ w chorobach somatycznych chory zwykle jest leczony farmakologicznie należy pamiętać, że są leki, które mają działanie depresjogenne. Niezwykle istotne są też interakcje między nimi. Początek depresji może łączyć się z rozpoczęciem leczenia lub nadużywaniem leku. Bywa tak, że ze względów klinicznych odstawienie leku, zastąpienie go czy nawet zmniejszenie dawki jest niemożliwe. Wówczas są wskazania do leczenia przeciwdepresyjnego. Depresja może mieć znaczny wpływ na przebieg chorób somatycznych, wyniki leczenia, rokowanie czy też proces rekonwalescencji. Depresja u chorych oddziałów somatycznych jest bardzo często niezauważana i co za tym idzie nie rozpoznawana i nie leczona. Dotyczy to około 75% chorych z depresją. Poniżej przedstawiono somatyczne przyczyny depresji oraz wykaz leków, przy stosowaniu których może wystąpić depresja.

SOMATYCZNE PRZYCZYNY DEPRESJI

Choroby narządów miąższowych (niewydolność wątroby, niewydolność nerek)
Choroby układowe (RZS, toczeń rumieniowaty układowy)
Infekcje (gruźlica, kiła, AIDS, grypa, WZW, mononukleoza)
Niedobory witamin (tiamina, cyjanokobalamina, kwas foliowy)
Nowotwory
Przeszczepy narządów
Zaburzenia hormonalne i inne zaburzenia przemiany materii (nad- i niedoczynność tarczycy, nad- i niedoczynność przytarczyc, zespół Cushinga, choroba Addisona, niewydolność przedniego płata przysadki, cukrzyca, porfiria, okres przekwitania, okres okołoporodowy, okres przedmiesiączkowy)
Zatrucia (tal, ołów)

PRZYCZYNY DEPRESJI ZE STRONY OUN

Procesy zwyrodnieniowo-zanikowe (choroba Alzheimera, pląsawica Huntingtona, choroba Wilsona, choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane)
Guzy mózgu
Choroby naczyniowe (miażdżyca naczyń mózgowych, nadciśnienie tętnicze, udar)
Padaczka
Stany pourazowe

LEKI I ŚRODKI, PRZY STOSOWANIU KTÓRYCH MOŻE POJAWIĆ SIĘ DEPRESJA
Leki hipotensyjne (rezerpina, klonidyna, beta-blokery, hydralazyna)
Neuroleptyki (haloperydol, chloropromazyna, flufenazyna)
Steroidy
Hormonalne środki antykoncepcyjne
Antagoniści kanału wapniowego (werapamil, nifedypina)
Leki dopaminergiczne (L-dopa, bromokryptyna)
Pochodne benzodiazepiny
Leki przeciwhistaminowe (cimetydyna)
Leki przeciwgruźlicze (izoniazyd, etionamid)
Leki przeciwnowotworowe (winkrystyna, winblastyna)

Depresje reaktywne

Zwykle przyczyną depresji jest uchwytny uraz psychiczny, bezpośrednio poprzedzający objawy choroby. Może to być katastrofa, klęska żywiołowa, kradzież, bankructwo. Może być rozwód, zawód emocjonalny (na przykład zawód miłosny), utrata pracy, pozycji zawodowej lub społecznej, przejście na rentę, emeryturę, utrata wolności. Ogólnie rzecz biorąc reakcja depresyjna wiąże się z utratą istotnych dla jednostki wartości materialnych bądź duchowych. Czasem przyczyny są mniej oczywiste i pozornie mniejsze urazy (nawet niezrozumiałe dla otoczenia) mogą wyzwolić depresję, ponieważ znaczenie każdego urazu jest osobniczo zindywidualizowane. Przebieg choroby zwykle jest zależny od utrzymywania się przyczyny, a treść przeżyć chorego nawiązuje zazwyczaj do treści urazu. Zaburzenia często ustępują po przeminięciu sytuacji traumatyzującej. Początek wystąpienia objawów może wiązać się z kilku- lub kilkunastodniowym okresem latencji, rzadziej kilkutygodniowym. Objawy są różnorodne i obejmują: nastrój depresyjny, lęk, zamartwianie się, poczucie bezradności. Ekspresja smutku może być nieco teatralna, "na pokaz". Częstym zjawiskiem jest płacz, rozpacz. Chory może przejawiać skłonność do dysforii przejawiającej się rozdrażnieniem, konfliktami z otoczeniem, zachowaniami gwałtownymi. Zamiast poczucia winy pojawia się użalanie się nad sobą, swoim losem. Chorzy mogą mieć pretensje do innych, obwiniać za nieszczęścia, które ich spotkały. Szczególną postacią depresji reaktywnej jest reakcja żałoby po utracie osoby najbliższej. Można wyróżnić kilka jej faz. Początkowo pojawia się stan odrętwienia, niedopuszczania do siebie myśli, że bliska osoba odeszła na zawsze. Potem pojawia się żal, rozpacz, czasem gniew. Ostatnia faza jest typową reakcją depresyjną z uczuciem przygnębienia, apatią, lękiem, ciągłym skupianiem się na osobie zmarłej. Częste są zaburzenia snu i dolegliwości somatyczne. Depresja może trwać bardzo długo (miesiące, nawet lata). Ciężki przebieg choroby obserwuje się zwłaszcza po nagłym, niespodziewanym zgonie osoby bliskiej. Często prowadzi to do dużej dezorganizacji życia i inwalidyzacji osoby opuszczonej. Mogą pojawiać się postawy roszczeniowe w stosunku do osób stykających się ze zmarłym bezpośrednio przed śmiercią (lekarze, pielęgniarki). Podobne stany depresyjne mogą pojawiać się u rodzin osób zaginionych. Depresja a lęk
Objawy depresji i lęku często mogą ze sobą współistnieć. Może to mieć związek z występowaniem lęku jako objawu w stanach depresyjnych, wówczas depresja i lęk są przejawem jednej choroby; może też być wynikiem nakładania się dwóch różnych zaburzeń - depresyjnych i lękowych. Należy zatem odróżniać łączne występowanie dwóch różnych objawów od łącznego zachorowania (comorbidity) na dwie różne choroby. W międzynarodowych klasyfikacjach takie objawy jak: niepokój, męczliwość, drażliwość, bezsenność, trudności w koncentracji, dolegliwości somatyczne są umieszczone zarówno wśród kryteriów diagnostycznych zaburzeń lękowych (nerwicowych) jak i chorób afektywnych. Z badań WHO wynika, że zaburzenia lękowe (fobia społeczna, agorafobia, lęk napadowy i uogólniony, natręctwa) u większości chorych (59%) poprzedzają zaburzenia afektywne, u 26% epizod lękowy i afektywny pojawiają się w tym samym roku, a u jedynie 15% pacjentów zaburzenia afektywne poprzedzają zaburzenia lękowe. Z tych samych badań wynika również, że częstość współwystępowania zaburzeń lękowych i afektywnych jest wyższa niż występowanie tych zaburzeń osobno. Stany depresyjne pojawiające się w przebiegu zaburzeń lękowych często nazywa się depresją nerwicową. Charakteryzuje się ona przewlekłością przebiegu oraz niezbyt nasilonymi objawami depresyjnymi. Depresja częściej ujawnia się w wypowiedziach pacjentów niż w ich wyglądzie i zachowaniu. Samopoczucie chorych zwykle jest zmienne, zależne od bieżących wydarzeń. Przebieg ma charakter falujący, może w istotny sposób zaburzać funkcjonowanie pacjenta w środowisku. Pacjenci poszukują pomocy, często zmieniają lekarzy leczących. Współistnieją objawy nerwicowe, częste są skargi hipochondryczne. Dystymia
Dystymia w dużym stopniu pokrywa się z pojęciem depresja nerwicowa, chociaż nie można postawić między tymi kategoriami znaku równości. Dystymia jest utrwalonym zaburzeniem nastroju wykazującym zmienne nasilenie, ale zwykle nie osiąga (lub niezmiernie rzadko) nasilenia uprawniającego do rozpoznania epizodu depresyjnego według ICD-10. Objawy utrzymują się przez wiele lat, niekiedy przez większą część życia, są przyczyną złego samopoczucia i ogólnej niesprawności. Pacjenci miewają okresy (dni, tygodnie) zupełnie dobrego samopoczucia, jednakże większość czasu czują się przygnębieni, zmęczeni, zmuszają się do wysiłku, nie odczuwają zadowolenia. Są zniechęceni, miewają zaburzenia snu, zwykle są jednak w stanie podołać codziennym obowiązkom Obraz kliniczny przypomina zatem opisy depresji nerwicowej. Początek objawów pojawia się najczęściej w młodości. Poniżej przedstawiono typowe objawy dystymii według ICD-10 (warunkiem rozpoznania jest co najmniej dwuletni okres utrzymywania się objawów).
zmniejszenie energii lub aktywności
bezsenność
mała wiara w siebie i poczucie niedostosowania
trudności w koncentracji
płaczliwość
utrata zainteresowania i radości z seksu oraz innych czynności sprawiających przyjemność
poczucie bezradności lub zmartwienia
dostrzegalne trudności w radzeniu sobie z codziennymi obowiązkami
pesymizm wobec przyszłości lub rozpamiętywanie przeszłości
wycofanie społeczne
zmniejszona rozmowność

Depresje wieku podeszłego

Depresja, obok otępienia, jest najczęstszym zaburzeniem psychicznym w wieku podeszłym (powyżej 65 roku życia). Depresja u ludzi starszych, w porównaniu z młodymi, cechuje się bardziej zróżnicowaną i zwykle złożoną etiologią, specyfiką obrazu klinicznego oraz zmienną reakcją na leczenie. Ponieważ symptomatologia depresji wieku podeszłego często jest nietypowa, pacjenci i ich rodziny nie zawsze zdają sobie sprawę z istnienia choroby, a lekarze ogólni traktują objawy jako wynik chorób somatycznych bądź część naturalnego procesu starzenia. Znacznym utrudnieniem w diagnostyce jest częste współwystępowanie licznych chorób oraz kumulowanie się czynników psychologicznych i społecznych (utrata pracy, przejście na rentę/emeryturę, śmierć partnera, osamotnienie), obecność zaburzeń poznawczych czy też działania jatrogenne (leki depresjogenne, polipragmazja). Przebieg depresji wieku podeszłego zazwyczaj jest przewlekły. Wiele objawów charakterystycznych dla depresji typowej pojawia się również u osób starszych, aczkolwiek często obserwuje się odmienność obrazu klinicznego. U części chorych przeważają takie objawy jak utrata energii, apatia, wycofywanie z kontaktów społecznych, niezdolność odczuwania radości, bezsenność, dolegliwości bólowe. Taki stan określany czasem "zespołem wiecznego nieszczęścia" może przypominać otępienie. Zdarza się oczywiście, że oba te stany współistnieją, depresja znacznie wówczas nasila zaburzenia pamięci i otępienie sprawia wrażenie głębszego niż jest w istocie. U innych chorych w obrazie klinicznym dominuje lęk, silny niepokój psychoruchowy, znaczna ekspresja emocjonalna (płacz, zawodzenie, rozpacz, wołanie o pomoc), skargi hipochondryczne (świąd, pieczenie, bóle, "rozrywanie" narządów) mogą osiągać poziom urojeń (nieuleczalna choroba, rozpad całego ciała). Występują urojenia klęski materialnej i ruiny, niektórzy chorzy sądzą, że czeka ich i rodzinę śmierć głodowa. Pojawiają się urojenia grzeszności, winy i kary, pacjenci oskarżają się o popełnienie przestępstw lub grzechów, oczekują z trwogą na aresztowanie, wyrok, uważają, że zasługują na pokutę, przejawiają tendencje samobójcze. Rokowanie w depresji wieku podeszłego jest niepewne, wprawdzie u znacznej części pacjentów leczenie przynosi dobry efekt, jednak często się również obserwuje przewlekłe utrzymywanie się poronnych zaburzeń nastroju. U niektórych osób leczenie przeciwdepresyjne nie przynosi skutku, zaburzenia depresyjne utrzymują się stale. W leczeniu farmakologicznym należy uwzględnić różnice w farmakodynamice i farmakokinetyce związane z procesem starzenia (dawki leków psychotropowych powinny być o połowę niższe, niż u osób młodych). Zawsze obowiązuje złota zasada geriatrii: "start low and go slow".

Depresja i samobójstwo

Według szacunkowych danych WHO na świecie rocznie popełnia samobójstwo około 500 tys. osób. Liczba prób samobójczych jest kilkunastokrotnie wyższa. W Polsce wskaźnik rocznej liczby samobójstw wynosi około 15/100 tys. ludności i w porównaniu z innymi państwami mieści się w strefach średnich. W genezie samobójstw główna rola przypada zaburzeniom psychicznym, a szczególnie depresji. Ale chociaż zdecydowana większość chorych zdradza niechęć do życia, rozmyśla o śmierci jako ratunku na poczucie beznadziejności, to jednak zaledwie część z nich decyduje się na samobójczy krok. Zatem przyczyny samobójstwa są bardziej złożone, niż można sądzić. Na decyzję o pozbawieniu się życia oprócz samej choroby często mają czynniki środowiskowe oraz problemy życiowe, z którymi chory nie może sobie poradzić. Ocena ryzyka samobójstwa powinna należeć do kanonu sztuki lekarskiej, niezależnie od specjalności, jaką lekarz się zajmuje. Poniżej zestawiono czynniki ryzyka samobójstwa w depresjach.

CZYNNIKI RYZYKA SAMOBÓJSTWA

Cechy zespołu depresyjnego
wysoki poziom lęku, podniecenie psychoruchowe
nastrój dysforyczny
poczucie winy
poczucie beznadziejności
niska samoocena
uporczywe zaburzenia snu
dolegliwości bólowe
myśli lub zamiary samobójcze
Cechy demograficzne
wiek > 45 lat
płeć: męska
owdowiały/a, rozwiedziony/a
Sytuacja socjalna
samotność
zła sytuacja materialna
utrata pracy, dóbr materialnych
Dane z wywiadu
próby samobójcze w przeszłości
samobójstwa osób bliskich
Inne
uzależnienia
zaburzenia osobowości, psychozy
przewlekłe choroby somatyczne
przewlekłe dolegliwości bólowe

LECZENIE DEPRESJI

Prawidłowe leczenie sprawia, że depresja ustępuje u większości chorych (ok. 65-80% pacjentów). Celem leczenia jest usunięcie wszystkich objawów depresji, zarówno psychopatologicznych jak i fizycznych. Nie wolno skupiać się wyłącznie na tych najbardziej widocznych (często jest to lęk lub bezsenność) albowiem nie zapewnia to ulgi choremu, może podważać zaufanie do lekarza, grozi uzależnieniem od leków uspokajająco-nasennych, a nawet podjęciem próby samobójczej. Leczenie powinno mieć charakter kompleksowy, obejmować zarówno farmakoterapię jak i oddziaływania psychoterapeutyczne oraz pomoc środowiskową. Większość pacjentów depresyjnych, jak już podano wcześniej, jest pod opieką lekarzy ogólnych, internistów, neurologów. Mogą oni a nawet powinni zajmować się pacjentami z depresją (zwłaszcza jej lżejszymi postaciami) pod warunkiem, że są w stanie prawidłowo zaburzenia depresyjne rozpoznawać i leczyć. O wyborze metody decyduje zwykle ciężkość obrazu klinicznego. W lżejszych przypadkach mogą wystarczyć spotkania z psychoterapeutą, w ciężkich najskuteczniejsza jest farmakoterapia, czy nawet elektrowstrząsy, dopiero po poprawie stanu klinicznego i w trakcie rekonwalescencji powinno się dołączyć psychoterapię. Ważną kwestią jest ustalenie miejsca leczenia. Większość pacjentów może być leczona ambulatoryjnie, zwłaszcza z depresją łagodną, typową, z małym ryzykiem samobójstwa, mających dobre wsparcie wśród bliskich. Chorzy z ciężką depresją, z silnym niepokojem, poczuciem beznadziejności, z urojeniami, nie widzący wyjścia z sytuacji powinni być leczeni w oddziałach szpitalnych, bowiem ryzyko samobójstwa jest u nich duże. Do szpitala powinno się też kierować pacjentów ze współistniejącymi poważnymi chorobami somatycznymi, możliwością wystąpienia interakcji lekowych, czy też osoby, u których stwierdzono bezwzględne przeciwwskazania do podawania leków przeciwdepresyjnych. Wskazaniem do hospitalizacji jest także wystąpienie powikłań leczenia, na przykład zespołu serotoninowego po kuracji inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (niepokój, wzrost temperatury, biegunka, dreszcze, drżenie mięśniowe, zaburzenia świadomości) lub ośrodkowego zespołu antycholinergicznego po lekach trójpierścieniowych przejawiającego się majaczeniem. Leczenie farmakologiczne
O wyborze leku decyduje obraz kliniczny depresji, obecność schorzeń współistniejących oraz bezpieczeństwo stosowania leku (objawy niepożądane, toksyczność, możliwe interakcje), a także wygoda dawkowania i koszt. Większość leków cechuje się zbliżoną skutecznością terapeutyczną. Wszystkie znane dotychczas leki przeciwdepresyjne działają po pewnym okresie utajenia. Opóźnienie to związane jest z receptorowymi zmianami adaptacyjnymi i wynosi zazwyczaj 2-4 tygodnie. Leki przeciwdepresyjne nie są grupą jednolitą, ani pod względem chemicznym, ani mechanizmów działania. Ich mechanizm działania nie jest dokładnie poznany. Opiera się głównie na wpływie na układy: serotoninergiczny, noradrenergiczny i dopaminergiczny. Oprócz leków przeciwdepresyjnych w leczeniu depresji stosuje się również, jako leczenie wspomagające, inne leki - neuroleptyki (w depresjach psychotycznych, z silnym lękiem, urojeniami, omamami), pochodne benzodiazepiny (głównie w początkowym okresie leczenia do łagodzenia stanów lęku, niepokoju, zaburzeń snu), leki normotymiczne (w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych, zwłaszcza w zapobieganiu nawrotom). Leczenie depresji jest procesem długotrwałym, uważa się, że powinno trwać około 6 miesięcy (faza aktywna i leczenie podtrzymujące). Zbyt szybkie odstawienie leku może wiązać się z nawrotem objawów. W postępowaniu profilaktycznym, po kolejnych nawrotach (w depresjach nawracających i chorobie dwubiegunowej) okres leczenia należy wydłużyć nawet do kilku lat. Lek powinien być podawany w odpowiedniej dawce terapeutycznej (w granicach "okna terapeutycznego"), podawanie niższych dawek mija się z celem - wiąże się z brakiem poprawy i zniechęca pacjenta do dalszego leczenia. Zbyt wysokie dawki powodują wystąpienie objawów niepożądanych. Po kuracji leki powinno się odstawiać powoli (nawet w ciągu kilku tygodni), żeby uniknąć objawów odstawiennych (osłabienie, bóle mięśni, wzmożona potliwość, objawy żołądkowo-jelitowe). Poniżej przedstawiono różne grupy leków stosowanych w terapii depresji (w nawiasach podano nazwy preparatów dostępnych w Polsce oraz dawki terapeutyczne).

Leki trójpierścieniowe (TLPD)

imipramina (Imipramin) - 150-200 mg/d,
klomipramina (Anafranil, Hydiphen) - 150-200 mg/d,
amitryptylina (Amitryptylinum) - 150-200 mg/d,
dibenzepina (Noveril) - 240-480 mg/d,
dezypramina (Petylyl) - 100-150 mg/d,
doksepina (Sinequan, Doxepin) - 100-200 mg/d

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)

fluoksetyna (Bioxetin, Seronil, Prozac) - 20-80 mg/d,
fluwoksamina (Fevarin) 100-200 mg/d,
citalopram (Cipramil) - 10-60 mg/d,
sertralina (Zoloft) - 50-200 mg/d,
paroksetyna (Seroxat) - 20-50 mg/d

Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)
moklobemid (Aurorix) - 300-600 mg/d

Leki przeciwdepresyjne o innych mechanizmach działania
mianseryna (Lerivon, Mianserin) - 60-120 mg/d,
maprotylina (Ludiomil) - 100-150 mg/d,
tianeptyna (Coaxil) - 25-37,5 mg/d,
wenlafaksyna (Efectin) - 75-225 mg/d,
mirtazapina (Remeron) 30-45 mg/d,
milnacipran (Ixel 50) - 100 mg/d

Neuroleptyki
sulpiryd (Sulpiryd, Eglonyl) - 200-400 mg/d,
perazyna (Pernazinum) 100-300 mg/d,
lewomepromazyna (Tisercin) 50-150 mg/d,
flupentyksol (Fluanxol) 1-3 mg/d,
chloroprotyksen (Chlorprotixen) - 200-400 mg/d

Leki normotymiczne (stabilizujące nastrój)

- leczenie powinno się prowadzić pod kontrolą stężenia leku we krwi
węglan litu (Lithium carbonicum) - 750-2000 mg/d, zakres stężeń 0,8-1,2 mmol/l (profilaktycznie 0,4-0,6 mmol/l)
karbamazepina (Amizepin, Tegretol) - 600-1000 mg/d, zakres stężeń 8-12 µg/ml (profilaktycznie 4-8 µg/ml)
kwas walproinowy (Depamide, Depakine) - 500-1500 mg/d, zakres stężeń 50-100 µg/ml

Leki anksjolityczne
klorazepat (Tranxene) - 5-30 mg/d
diazepam (Relanium) - 2-20 mg/d
oksazepam (Oxazepam) - 10-120 mg/d
lorazepam (Lorafen) - 0,5-4 mg/d
alprazolam (Xanax, Afobam) - 0,5-6 mg/d

Leki nasenne

zolpidem (Stilnox) - 5-20 mg/d
zopiclon (Imovane) - 3,75-15 mg/d
midazolam (Dormicum) - 15-20 mg/d

Psychoterapia

Psychoterapia w początkowym okresie leczenia ma zwykle działanie wspomagające leczenie farmakologiczne. W istocie polega wówczas na wspieraniu pacjenta, udzielaniu mu niezbędnych informacji, wyjaśnianiu czym jest depresja.
W miarę zmniejszania objawów, poprawie koncentracji, znaczenie psychoterapii wzrasta i często jest ona niezbędna w dalszym procesie terapii, a zwłaszcza w zapobieganiu nawrotom. Metody i techniki psychoterapeutyczne mające zasadnicze znaczenie w leczeniu depresji wywodzą się z koncepcji poznawczo-behawioralnych. Koncepcje poznawcze wychodzą z założenia, że osoby chorujące na depresję jeszcze przed zachorowaniem ujawniają specyficzny sposób myślenia o sobie i otaczającym je świecie, który doprowadza do obniżonej oceny własnej osobowości, błędnej oceny swoich relacji z ludźmi oraz widzenia swojej przyszłości w "czarnych barwach". Koncepcja behawioralna zakłada, że depresja jest wynikiem przewagi karania za różne rodzaje aktywności (nadmiernej krytyki) nad nagradzaniem (pochwałą). Osoby, u których wystąpiły objawy depresji nie odczuwają zadowolenia ze swoich osiągnięć, mają kłopoty z pozytywną oceną efektów swojego działania. Brak odpowiedniego przygotowania psychoterapeutycznego (chociażby w przypadku lekarzy rodzinnych, internistów, itp.) nie wyklucza wsparcia terapeutycznego pod warunkiem, że jego postępowanie będą cechowały określone zasady:
cierpliwość i wyrozumiałość w kontakcie z chorym,
uważne wysłuchanie jego skarg (co nie oznacza akceptacji jego depresyjnych sądów),
rzetelne informowanie o przebiegu leczenia,
zapewnianie o szansach wyleczenia,
przekazywanie rzetelnych wiadomości o chorobie,
omawianie różnych wątpliwości, zwłaszcza przygodnie zasłyszanych opinii,
pomoc w identyfikowaniu objawów nawrotu,
informowanie o możliwościach przeciwdziałania nawrotom.

Inne metody leczenia

Elektrowstrząsy
Elektrowstrząsy pozostają wciąż jedną z najbardziej skutecznych metod leczenia depresji, aczkolwiek wskazania do tej metody zostały ograniczone. Obejmują głównie ciężkie depresje z bezpośrednim zagrożeniem życia oraz depresje lekooporne a także depresje, w których są bezwzględne przeciwwskazania do podawania leków. Zabiegi są wykonywane w krótkotrwałym uśpieniu i zwiotczeniu głównie w warunkach szpitalnych.
Fototerapia
Jedną z opisywanych form depresji jest depresja związana z jesienno-zimową porą roku, tzw depresja sezonowa. Nawroty mogą występować co roku jesienią lub zimą. Prawdopodobnie depresja sezonowa jest szczególnym typem depresji endogennej. Patogeneza tego schorzenia jest wciąż niejasna. Metodą leczenia tego zaburzenia jest fototerapia - różnego rodzaju zabiegi z użyciem sztucznego światła. Mechanizm działania fototerapii nie jest dokładnie poznany. Używa się lamp fluorescencyjnych emitujących światło o natężeniu 2500 luksów na wysokości oczu pacjenta. Zwykle stosuje się światło białe o widmie przypominającym widmo światła słonecznego. Długość pojedynczego zabiegu wynosi około 2 godzin. Skuteczność tej metody określa się na 50-70%.

BARIERY TERAPEUTYCZNE
Znane są już skuteczne formy leczenia depresji. Mimo to tylko połowa chorych otrzymuje odpowiednią pomoc. Część chorych nie szuka porady lekarskiej z powodu nieświadomości choroby. Inni boją się przylepienia etykietki chorego psychicznie. Czasem pacjent zwraca się do lekarza, ale lekarz nie rozpoznaje choroby szczególnie, gdy w obrazie dominują dolegliwości somatyczne. Czasem lekarz traktuje objawy depresji jako adekwatną reakcję na wydarzenia życiowe np. odejście osoby bliskiej i nie dostrzega w tym choroby.
A depresja nie jest normalną odpowiedzią na stres.
Nawet gdy depresja zostanie rozpoznana i lekarz zadecyduje o leczeniu, mogą pojawić się czynniki, które przyczynią się do niepowodzenia. Proponowany lek może być nieskuteczny, bo usuwa tylko niektóre symptomy (np. pochodne benzodiazepiny). Dawka leku może być zbyt mała. Zdarza się to głównie w przypadku leków trójpierścieniowych. Chorzy mogą nie przestrzegać zaleceń z powodu braku natychmiastowej poprawy, lęku przed uzależnieniem, wystąpienia objawów ubocznych. Czasem kuracja jest zbyt wcześnie przerywana.
Częstym błędem jest ograniczenie się jedynie do farmakoterapii a leczeniu farmakologicznemu powinna towarzyszyć odpowiednia psychoterapia. Nie wspiera chorego lekceważenie jego dolegliwości, zalecanie, żeby "nie histeryzował, wziął się w garść". Nie wspiera też wyniosła postawa, niejasne wypowiedzi i informacje. Dyskwalifikuje lekarza brak kompetencji i co za tym idzie brak zaufania ze strony pacjenta.

Dr n. med. Dariusz Wasilewski
Bibliografia:
- Bezchlibnyk-Butler K.Z., Jeffries J.J.: Clinical Handobook of Psychotropic Drugs. Ninth Edition. Hogrefe & Huber Publishers, Toronto 1999.
- Lovestone S., Howard R.: Depresja u osób w podeszłym wieku. Via Medica. Gdańsk 1999.
- Kostowski W., Pużyński S. (red.): Psychofarmakologia doświadczalna i kliniczna. Wydanie III. PZWL, Warszawa 1996.
- Pużyński S.: Depresje. Wydanie II, PZWL, Warszawa 1988.
- Pużyński S. (red.): Leksykon Psychiatrii. PZWL, Warszawa 1994
- Pużyński S.: Depresje i zaburzenia afektywne. Wydanie II. PZWL, Warszawa 1999
- World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. World Health Organization, Geneva 1992.

Jak nie pomógł powyższy tekxt, to poczytajcie, co i dlaczego może z tego wyniknąć.

Samobójstwo

WSTĘP

Zjawisko samobójstwa jest dziś postrzegane jako poważny problem społeczny. Codziennie na świecie co najmniej 1000 osób odbiera sobie życie, a usiłowania samobójstwa szacuje się na około 10.000 przypadków. Samobójstwo jest odzwierciedleniem obyczajów, mentalności społecznej i jednostkowej. Zmiany historyczne i kulturowe też wpływają na zjawisko autodestrukcji. Samobójstwo to również swoisty problem społeczny, choć nie można go zaliczyć bezwzględnie do przejawów patologii życia społecznego z powodu niezwykle złożonej warstwy przyczyn i symptomów.

Samobójstwo to śmierć dobrowolna, rodzaj wyboru, jednostkowa decyzja. Jest jednak wątpliwe czy samobójstwo w każdym przypadku jest aktem poprzedzonym pełną świadomością decyzji i pełnym wyborem. Jest to raczej decyzja unikania decyzji i wyborów jako procesu, który towarzyszy człowiekowi przez całe życie. Ten aspekt podejmowania prób samobójczych u dzieci i młodzieży wydaje się szczególnie ważny.

Dziecko lub młoda osoba - jednostki niedojrzałe emocjonalnie, wkraczające dopiero w życie, poddane rozmaitym wpływom środowiska - decydują się na ostateczny krok. Pytamy dlaczego? I nie potrafimy sobie odpowiedzieć, czujemy się bezradni, zaskoczeni niewytłumaczalną dla nas decyzją. Życie jest wartością najwyższą samą w sobie i próba targnięcia się na nie wywołuje w nas proste pytania o przyczynę, na które, niestety, nie można uzyskać jednoznacznej i prostej odpowiedzi.

Moja praca jest w bardzo ograniczonym zakresie odpowiedzią na pytanie o samobójstwo.Temat ten jest niezwykle różnorodny i dotyczy każdej sfery życia człowieka w społeczeństwie. W kolejnych rozdziałach przedstawiłam socjologiczne i psychologiczne podejście do samobójstwa, uwarunkowania psychologiczne i osobowościowe młodzieży podejmującej próby samobójcze oraz wyniki badań empirycznych nad tym problemem.

ROZDZIAŁ I

„Psychologiczne i socjologiczne podejście do zjawiska samobójstwa".

Samobójstwo, obok aspektu społecznego posiada również aspekt psychologiczny. Warstwa psychologiczna samobójstwa dotyczy procesu motywacyjnego i decyzyjnego - samobójstwo zawiera się w psychologii zachowań tak samo, jak każda inna reakcja na rzeczywistość. Psychologia zajmuje się analizą samobójstwa z punktu widzenia jego uwarunkowań, motywacją i osobowością samobójcy.
Istnieje kilka interpretacji tego zjawiska - zależą one od koncepcji danej szkoły psychologicznej. Najbardziej istotne wydają się tu szkoły: Freuda, Adlera, Zilborga, Menningera, Levisa, Briela. Koncepcje te w dużej mierze dotyczą tzw. instynktu śmierci, który inmanentnie tkwi w osobowości każdej jednostki.

Teoria Freuda dotycząca zachowań suicydalnych dochodzi do wniosku, że wszystko, co żyje, dąży do śmierci, do pierwotnego stanu anorganicznego. Ten fizjologiczny wniosek jest utożsamiony z psychologicznym aspektem śmierci tzw. „chęcią umierania". Z kolei Adler sądził, że pożądanie śmierci, to reakcja obronna i chęć zemsty za poczucie niższości. Teza Zilborga brzmi:
pęd do samobójstwa jest dlatego tak silny, gdyż wynika z instynktu samozachowawczego w postaci abberacji tego instynktu pod wpływem depresji. Depresja wyzwala uczucie wrogości w stosunku do siebie. W teorii tej zjawia się element traktujący o relacji „rodzice - dziecko", które - w przypadku nieprawidłowości może być czynnikiem sprowadzającym samobójstwo. Nastepna koncepcja - Menningera - przyjmuje istnienie instynktu śmierci tłumacząc go kompleksem sadyzmu i sadomasochizmu. W samobójstwie występują trzy elementy (przy czym jeden może być dominujący).
Są to: chęć zabijania, pragnienie bycia zabitym, pragnienie śmierci. W samobójstwie, w którym agresja zostaje skierowana na siebie, widoczne jest pomieszanie podmiotu z przedmiotem.

W literaturze psychologicznej dotyczącej samobójstw za istotne kryterium podziału aktów samobójczych przyjmuje się intencję zadania sobie śmierci. Dorpat i Boswell (1963r.) wyodrębniają na podstawie tego kryterium:

- gesty samobójcze, groźby, demonstracyjne zachowanie o niewielkim zagrożeniu śmiercią,
- próby samobójcze ambiwalentne, kiedy szansa tragicznego zakończenia jest prawdopodobna,
- „potencjalnie śmiertelne" próby, w których szansa przeżycia jest mało prawdopodobna.

Teorie te (wymienione powyżej) łączy wspólne podejście - wyodrębnienie obiektywnych psychologicznie mechanizmów tkwiących w człowieku jako jedna z jego sił napędowych. Za istotny minus tych teorii można uważać fakt, że nie tłumaczą one dlaczego tylko nieliczne jednostki podejmują próby samobójcze wykorzystując zakodowany pęd do umierania. Warto przytoczyć również wyniki empirycznych badań psychologów i psychiatrów. W 1949r. E. Ringel (przeprowadził w Londynie badania nad około 700 przypadkami usiłowań samobójczych) doszedł do konkluzji, że samobójstwo to szczytowa faza neurotyzmu, w której występuje utrata sił ekspansywnych .

Samobójstwo jest popełniane pod wpływem zawężenia sfery emocjonalnej i zwiększenia agresji. Samobójstwo to wynik procesu długotrwałego gromadzenia się urazów, które negatywnie wpływają na osobowość. W literaturze francuskiej obszerne studium krytyczne badań dotyczących samobójstw opublikował Deschaies. Wg niego, w badaniach takich, należy zwrócić przede wszystkim uwagę na psychologiczny aspekt samobójstw, a wtórnie potraktować aspekt socjologiczny i uwarunkowania fizyczne.

Można zatem stwierdzić, że wśród autorów brakuje zgodności co do ścisłego określenia samobójstwa i jego motywów. Ważną rolę spełniają tu z pewnością różne kryteria, oceny i definicje, które są z kolei konsekwencją odmiennych stanowisk teoretycznych.

Badacze zjawiska samobójstwa w centrum swoich zainteresowań postawili obecnie problem prób samobójczych wśród populacji ludzi młodych z racji dużej liczby samobójstw właśnie w tej grupie. Badania wykazują, że udane i nieudane zamachy samobójcze podejmują jednostki z zaburzeniami osobowości. Ważne są tu tzw. adolescencyjne zachowania samobójcze, które związane są z zaburzeniami osobowości wynikającymi z psychicznego i fizycznego rozwoju jednostki. Rozwojowi społecznemu jednostki, jej wchodzeniu w nowe role społeczne towarzyszą bardzo często konflikty między jednostką a otoczeniem. Konflikty i nieumiejętność ich przezwyciężenia prowadzą do poczucia bezradności, załamania psychicznego, wycofania się i apatii.

Dochodzą do tego konflikty światopoglądowe, typowe dla okresu dorastania. Młodzież, nim podejmie próbę samobójczą, często sięga po takie formy komunikacji, jak: buntowniczość, zamknięcie się w sobie, ucieczka. Młodzież decyduje się na zamachy samobójcze, bo odczuwa utratę miłości, zerwanie kontaktu z osobami ważnymi dla siebie. Stan ten prowadzi do tego, że otoczenie uznaje się winnym za zło, powstają wtedy pretensje i wrogość. Jednostka uznaje siebie za mało wartościową, nieporadną, nikomu niepotrzebną. W takiej sytuacji „najlepiej" pozbawić się życia. Duża część udanych i nieudanych zamachów samobójczych młodzieży związana jest z zaburzeniami osobowości: psychopatią, neurotycznością i alkoholizmem.

Psychologowie zwracają uwagę na nasilenie się reakcji samobójczych na wiele sytuacji, które do tej pory nie doprowadzały do depresji lub autoagresji. Sytuacje społeczne atakują jednostkę, coraz bardziej bezradną. Wbrew tezie, że społeczeństwa przechodzą unifikację kulturową można zaobserwować dywersyfikację sytuacji społecznych. Każdy człowiek odczuwa potrzebę akceptacji, związków emocjonalnych, identyfikacji, odróżniania się, integracji. Czasy, w których żyjemy, są nastawione na ciągłe osiąganie sukcesów, na zdobywanie akceptacji społecznej, na odbieranie satysfakcji z tytułu prestiżu. Najmniejsze niepowodzenia to ogromny stres - społeczeństwo ocenia jednostkę z efektów działania, a nie starań i warunków.

Mamy tu wytłumaczenie zjawiska, jakim jest popełnianie samobójstwa nawet przez dzieci, z powodu otrzymania złego stopnia w szkole! Mechanizmem intensyfikacji potrzeb psychicznych i zaburzenia proporcji między poszczególnymi potrzebami psychicznymi jest nastawienie na akceptacje emocjonalną i zabezpieczenie emocjonalne. W rodzinie tradycyjnej, dosyć ustabilizowanej dzieci i młodzież mogły mieć oparcie w rodzicach i dziadkach. Sytuacja życiowa młodego pokolenia w obecnych czasach jest o wiele gorsza, dziecko jest narażone na odbiór dewaluacji ideałów, uczuć, kultury obyczajowej.
Jednostka jest również inaczej niż kiedyś usytuowana w pracy. Społeczeństwo pracuje zawodowo, ten, kto lepiej zarabia, jest postrzegany lepiej, bez względu na to, jaką pracę wykonuje. Jednostka potwierdza swą tożsamość przez pracę - momencie jej utraty lub odejścia na emeryturę odchodzi w pustkę. Jej samopoczucie pogarsza się, gdy jest przekonana o swej nieprzydatności. Nastąpiło przesunięcie ważności potrzeb, intensyfikowały się te, których niezaspokojenie wiąże się z utratą wiary w sens życia.

Socjologiczna interpretacja samobójstwa związana jest z analizą autodestrukcji w kontekście jej społecznych uwarunkowań. Samobójstwo jest dewiacją i tak samo jak inne dewiacje jest wskaźnikiem dezintegracji społeczeństwa. To niekorzystna sytuacja środowiskowa wpływa na postawy i zachowania jednostek.

W klasycznej pracy z roku 1897 Emile Durkheima „Le suiciole" samobójstwo to zjawisko społecznie determinowane w dużej mierze cechami grup społecznych, z których samobójcy się wywodzą i typem społeczeństwa, w którym żyli. Zachowania autodestrukcyjne nie są faktami jednostkowymi - są ściśle związane z rzeczywistością społeczną, której są przejawem. Wg Durkheima: „Jeśli wiec nie potrafimy odpowiedzieć na pytanie, dlaczego ludzie decydują się na odebranie sobie życia, to możemy - i powinniśmy - znaleźć wspólne uwarunkowania samobójstw, ich społeczny kontekst.

I wprawdzie pozostanie w dalszym ciągu nie wyjaśniony problem: „dlaczego właśnie ta jednostka, która należy do grupy potencjalnie samobójczej, samobójstwo popełnia, inne zaś jednostki z tej samej grupy samobójstwa jednakże nie popełniają, ale podjęta zostanie próba ustalenia wspólnych źródeł, determinujących nasilanie się zachowań samobójczych". I dalej: „Ustaliliśmy, że każda grupa społeczna przejawia specyficzną tendencję do samobójstw, której nie wyjaśnia ani społeczno- psychologiczna konstrukcja jednostki, ani natura środowiska fizycznego. Przez alienację zatem doszliśmy do wniosku, iż musi ona zależeć koniecznie od przyczyn społecznych i sama w sobie konstytuuje zjawisko społeczne [...]."

Durkheim wyróżnił 4 rodzaje samobójstw:

1. samobójstwo egoistyczne - jest wynikiem zbyt słabej integracji jednostki z grupą i społecznością.,
2. samobójstwo altruistyczne - jest skutkiem zbyt silnej integracji ze środowiskiem, zbyt silnej identyfikacji z celami i interesami grupy, zbyt daleko posuniętej socjalizacji (np. czyny pilotów kamikadze),
3. samobójstwo anomiczne - jest przejawem zakłócenia ładu społecznego, wskaźnikiem jego rozregulowania, sytuacji, w której zachowania jednostki są w zbyt małym stopniu kontrolowane i stymulowane przez społeczeństwo.
4. samobójstwo fatalistyczne - związane jest z sytuacją jednostki, która znajduje się w pozycji bez wyjścia, kategoria ta jednak nie była przez szkołę Durkheima rozwijana.

Bardzo interesująca jest teza o wpływie środowiska zamieszkania na nasilenie zgonów samobójczych (związana zresztą z klasyczną teorią samobójstw). M. Halbwachs wskazywał, że niektóre czynniki uważane przez Durkheima za suicidogenne mają wpływ pozorny. Takie zmienne jak: religia, stosunki rodzinne, struktura społeczno-zawodowa, wykształcenie i status społeczno-ekonomiczny są w istocie funkcjami stylu życia miejskiego i wiejskiego, który jest ważną zmienną wyjaśniającą samobójstwo.

Ten aspekt był brany pod uwagę w koncepcji anomii i w teorii społecznej dezintegracji Thomasa Znanieckiego, które objaśniają nasilenie samobójstw w miastach z wyższym stopniem dezintegracji środowiska miejskiego, rozluźnieniem więzi rodzinnych i sąsiedzkich, niesprawnym funkcjonowaniem systemu kontroli społecznej. Ludzie musieli zaadoptować się do nowych warunków życia , które stworzył rozwój i budowa wielkich miast. Należało przyswoić nowe wzory życia, które byłyby adekwatne do nowych potrzeb społecznych i nowych warunków. Przemiany industrialne stworzyły sytuacje złożoności i wieloaspektowości społecznej. Np. migracje, jako istotny element uprzemysłowienia, są jednocześnie zmienną pośredniczącą w narastaniu zachowań dewiacyjnych.

Materiały empiryczne nie potwierdzają jednak istnienia zależności między miejscem zamieszkania (miasto - wieś) populacji samobójców a częstością występowania samobójstw. Różnice w tym zakresie dotyczą wyższych współczynników samobójstw na wsi niż w mieście. Jakie są jednak konsekwencje dla socjologicznej teorii samobójstw z wyników badań empirycznych? Empiria niekoniecznie podważa tę teorię, w pewien sposób nawet ją rozszerza, potwierdzając odkryte wcześniej prawidłowości w określonych warunkach współczesnych. We wsi polskiej powtórzył się zespół czynników, które w mieście doprowadziły do wzrostu samobójstw: osłabienie więzi w środowisku i związane z tym poczucie izolacji, narastające procesy dezintegracyjne. Tradycyjne, kulturowe mechanizmy integracji i kontroli społecznej na wsi uległy osłabieniu.

Istnieje jednak bardzo ważny element w socjologicznej teorii samobójstw. Jaka grupa społeczno-zawodowa, warstwa lub klasa jest mniej lub bardziej suicidogenna? Trójczłonowy podział badanej zbiorowości, którego przesłanką było nasilenie wskaźników samobójstw, okazał się zbliżony z klasowym i warstwowym podziałem na klasę robotniczą, inteligencję i chłopstwo. Grupa inteligencka oscyluje wokół przeciętnych współczynników samobójstw charakteryzujących ogół zatrudnionych, wbrew przyjętym poglądom na samobójstwo jako zjawisko w znacznej mierze inteligenckie.
Ciekawe są duże skrajne tendencje nasilenia zachowań autodestrukcyjnych wyrażane w dwóch pozostałych grupach - fakt najniższych współczynników samobójstw w środowisku wiejskim wydaje się sprzeczny z nasileniem samobójstw w środowisku wiejskim. Jest to pozorne, ponieważ liczebną grupę samobójców stanowią robotnicy leśni i rolni. Jeśli zaś chodzi o robotników, to współczynnik samobójstw jest wśród nich najwyższy. Przedmiotem socjologicznych badań samobójstwa jest też problem jego uwarunkowań religijnych w powiązaniu z kulturą i obyczajami. Wiara chrześcijańska stanowi tu najsilniejszy czynnik profilaktyczny.

Opisując w niniejszym rozdziale dwa podejścia do złożonego zjawiska samobójstwa, chciałabym podkreślić, że ma ono uwarunkowania zarówno psychologiczne jak i socjologiczne. Błędem byłaby interpretacja opierająca się tylko na jednym z tych czynników. Samobójstwo jest tragedią jednostki ludzkiej, ale wykracza poza indywidualne ramy zarówno jeśli chodzi o przyczyny, jak i profilaktykę. Rola środowiska i warunków społecznych jest tu nieoceniona. Samobójstwo to problem indywidualny, ale posiada również swoje społeczne przyczyny i skutki.

ROZDZIAŁ II

„Przyczyny młodzieżowych zamachów samobójczych".

Wielu socjologów zachowania samobójcze u młodych ludzi wiąże z funkcją nawiązania kontaktu z osobami znaczącymi i stanowi formę wołania o pomoc. I.B. Weiner (1997) uważa, że poprzez zamach na własne życie młody człowiek „próbuje rozpaczliwie sygnalizować swoje głębokie cierpienie oraz osiągnąć jakąś zmianę w tym, co się stało nie do zniesienia". W wielu przypadkach stwierdza się narastający od lat kryzys, problemy w miarę upływu czasu stają się bardziej trudne, jest ich coraz więcej. Nawarstwiają się i wtedy okazuje się, że nie ma strategii, aby je zwalczyć i rozwiązać.
Problemy te w dużej mierze wiążą się z sytuacją domowa, dołączają też do nich dylematy powiązane ze szkołą i kontaktami z płcią przeciwną. Jeśli przyjmiemy, że zamach na życie jest formą wołania o pomoc, to można zapytać: jakie cechy środowiska rodzinnego powodują tak dramatyczne formy apelowania o zainteresowania i zwrócenia uwagi na przerastające młodzież problemy?

W licznej literaturze na ten temat możemy znaleźć pewien „negatywny model teoretycznej rodziny". A zatem dziecko w takiej rodzinie ma poczucie niższości i nieadekwatności, nie jest kochane i akceptowane. W dziecku wytwarza się karzące superego z silnym poczuciem winy i wstydu, oraz bardzo mocny autokrytycyzm, które uniemożliwia uzyskanie wymarzonych osiągnięć. Rodzice dziecka powinni ustawicznie podkreślać, że jest bezwartościowe. Interakcje pomiędzy rodzicami i dzieckiem powinny być tak zaprogramowane, aby pobudzały głębokie poczucie winy, ciepło, miłość, kontakt i poparcie powinny być dawane niechętnie. Rodzice ustalają pewne wymagania, których dziecko mimo usilnych starań nie będzie w stanie zaspokoić. W piątym roku życia dziecka, ojciec popełnia samobójstwo, a matka oddaje dziecko do rodziny zastępczej - dziecko czuje się odpowiedzialne za utratę obojga rodziców. Świat dziecka staje się chaotyczny i niestały. W przypadku decyzji o samobójstwie młoda osoba traktuje śmierć jako rozwiązanie długotrwałych problemów życia i ich wynik.

Wielu autorów podkreśla, że w rozwoju zachowania autodestrukcyjnego znamienną rolę pełni śmierć jednego lub obojga rodziców przed okresem dojrzewania. W badaniach Cain i Fast (1966,1969) na temat wpływu samobójstwa na dzieci, wykazali, że u dzieci wystąpiła patologia w zakresie superego i silne poczucie winy związane z wczesnymi wrogimi pragnieniami skierowanymi w stosunku do tego z rodziców, który popełnił samobójstwo. Ponadto dzieci sądziły, że samobójstwo było dobrowolnym aktem, przez który rodzice udowodnili bezwartościowość własnych dzieci (rodzice dawali im do zrozumienia, że są przyczyną ich depresji i zmartwień).
Wniosek:
wyższy jest wskaźnik samobójstw w rodzinach, w których uprzednio jedna z osób popełniła samobójstwo. Warte jest podkreślenia zjawisko, że w próbach samobójczych dzieci i młodzieży - obok trudności w relacjach interpersonalnych
- zaznacza się pragnienie połączenia się z jednym ze zmarłych rodziców lub z inną bliską osobą. Samobójcza śmierć jednego z rodziców dostarcza modelu rozwiązywania trudnych sytuacji. Świadczy również o silnej identyfikacji z ukochaną osobą.
Istotny jest z pewnością wiek dziecka, które dotknęło śmierć w bliskiej rodzinie (Ohara 1960). Im młodsze jest dziecko w czasie śmierci bliskiej osoby, tym wyższe jest prawdopodobieństwo, że popełni samobójstwo w przyszłości. Większość badaczy dostrzega związek pomiędzy zachowaniem suicydalnym, a faktem rozbicia rodziny w dzieciństwie. Środowisko rodzinne może stworzyć inny, dezintegrujący element: wrogość w stosunku do jednostki. Ważne jest w tym przypadku pytanie: kto z kręgu rodziny pragnie śmierci potencjalnego samobójcy, który to pragnienie wyraża osobiście i rodzina utwierdza go w przekonaniu, że sam jest przyczyną swej trudnej sytuacji. Osoba taka nie umie obronić siebie samej, a krytykę otoczenia przetwarza na agresję w stosunku do siebie.

Worden (1976) na podstawie analizy czynnikowej danych uzyskanych z badań 40 pacjentów po próbach samobójczych, wyodrębnił 13 czynników związanych ze środowiskiem rodziny i osobowością:

1) słabe relacje interpersonalne
2) rodzina często zmieniała miejsca zamieszkania w okresie dzieciństwa, wczesne opuszczenie rodziny, rozluźnienie więzów z rodziną
3) jednostka we wczesnym dzieciństwie zetknęła się ze śmiercią w rodzinie, czasem samobójczą
4) utrata członka rodziny (lecz nie matki) z powodu nowotworu
5) ujawnienie potrzeby kontroli innych ludzi i sytuacji, kładzenie nacisku na własne umiejętności
6) pozycja dziecka w rodzinie (rodzina mała)
7) separacja od rodziców we wczesnym wieku przez porzucenie, dobrowolne opuszczenie
8) patologia rodziny (alkoholizm, niechęć do pracy, destrukcyjne kontakty między dzieckiem a rodzicami)
9) zachowania zagrażające życiu
10) społeczna patologia
11) brak uczestnictwa w różnorodnych grupowych działaniach, izolacja
12) samobójstwo matki miało wysoki ładunek
13) zmiany religii.

Liczne badania koncentrują się na osobowości rodziców suicydentów. Matki suicydentów charakteryzuje infantylność, impulsywność, zmienność, nie dostarczają dziecku poczucia bezpieczeństwa, są autorytatywne, dominujące, hamują dążenia dziecka do niezależności. Ojcowie zaś są przedstawiani jako słabi, pasywni, nieobecni, nadużywający alkoholu, nie potrafiący pokazać swych uczuć. Traumatyczne czynniki związane z rodziną potencjalnych suicydentów, takie jak: rozbita rodzina, utrata rodziców przez śmierć, alkoholizm i choroby psychiczne powodują, że jednostka staje się nieodporna psychicznie i w stanie stresu podejmuje działania, które mają na celu pozbawienie się życia - są zemstą.

Do elementów składających się na zachowania suicydalne możemy zaliczyć również depresję i agresję. Wbrew oczekiwaniom, związek depresji z samobójstwem nie jest tak oczywisty, jak można byłoby się spodziewać. Wiele osób depresyjnych nie popełnia samobójstwa, a nie depresyjni usiłują targnąć się na swe życie. Zasługuje na podkreślenie fakt, że depresja w okresie dojrzewania przybiera nieco inny charakter (trudno ją wtedy rozpoznać), choć występuje dosyć często. U młodych ludzi depresja jest ukrywana przez gwałtowne reakcje, apatię, symptomy somatyczne, ucieczki z domu, wychowania antyspołeczne. Bakwin (1964,1965) dowodził, że 40 % młodych ludzi usiłujących pozbawić się życia, ujawnia depresje w stopniu średnim lub wysokim. Jeśli chodzi o genezę depresji w zachowaniach suicydalnych to np. wg Freuda z depresja wiąże się utrata miłości lub jakiejś idei - u osób depresyjnych występuje niedojrzały stosunek do przedmiotu miłości, obniżone poczucie własnej wartości. Większość socjologów jest jednak zdania, że w genezie autoagresji inne czynniki odgrywają decydującą rolę niż depresja. Beck (1967) stwierdził, że najsilniejszy związek z zachowaniem suicydalnym posiada interpretowanie swojej sytuacji jako beznadziejnej i niemożność znalezienia rozwiązania dylematom życiowych.

To poczucie beznadziejności mierzone psychometrycznie lub klinicznie, silniej wiąże się z zamiarem samobójczym niż depresja. Podsumowując rozważania dotyczące roli depresji w samobójstwie, można stwierdzić, że nie każda depresja prowadzi do samobójstwa, ale nie ma samobójstwa bez depresji.

Pogląd, że samobójstwo jest formą agresji zwróconą do wewnątrz reprezentuje wielu autorów. Stanowi ekstremalny wymiar agresji zwróconej do wewnątrz i podobnie jak morderstwo jest traktowane jako ekstremalna forma agresji zwróconej na zewnątrz. Samobójstwo i zabójstwo należą do dwóch różnych aspektów tego samego instynktu - z tego powodu poszukuje się w osobowości jednostek cech, które determinują wybór kierunku agresji.
Wyniki badań (Kelfikangas-Jarvinen 1918) wskazują, że zarówno przestępcy, jak i osoby po próbach samobójczych reprezentują ten sam typ dezintegracji społecznej, ujawniają narcyzm, mają rozszczepione ego, niższą samoocenę oraz paranoidalną interpretację rzeczywistości. Wrogość i depresja potwierdza psychoanalityczne podejście dotyczące depresji, jako ważnego czynnika w etiologii samobójstw, oraz tezę ujmującą samobójstwo jako wyraz agresji skierowanej do wewnątrz. Samobójstwo to działanie „acting out". Zabójcy zaś charakteryzowali się szczególną potrzebą akceptacji i podziwu otoczenia, brakiem umiejętności tolerowania depresji. Innych ludzi traktowali jako obiekty regulujące ich frustracje, ich reakcja nienawiści, gniewu wyrażała się w zachowaniach typu „acting out" .

Niemożność wyładowania agresji w sposób bezpośredni powoduje jej zwrócenie do wewnątrz. Taki mechanizm agresji jest identyczny zarówno u dzieci i młodzieży, jak i dorosłych. U dzieci i młodzieży istnieje większa zależność od obiektów miłości (są to najczęściej rodzice). Jeśli pojawia się groźba utraty obiektu miłości, wyzwala się gniew w stosunku do osoby frustrującej, w powiązaniu z poczuciem bezradności i bezwartościowości oraz depresja. Kiedy napięcie jest bardzo wysokie i zawiodły mechanizmy obronne, to dochodzi do samobójstwa lub jego ekwiwalentu.
Jednak dzieci rzadko popełniają samobójstwo, ponieważ są jeszcze bardzo mocno uzależnione od rodziców i nie zakończył się proces identyfikacji. Inaczej jest w okresie dojrzewania (bardzo burzliwym dla młodej osoby). Zmniejsza się zależność od obiektów miłości, pojawiają się silne emocjonalne stresy związane z powtórnie uaktywnionymi konfliktami z okresu dzieciństwa, jednostka jest również bardziej zdolna do zadawania sobie bólu. Dlatego też możliwość działalności autodestrukcyjnej wzrasta. Motywem dominującym samobójstw jest widoczna w tym, że jednostka zabijając siebie zabija też inne osoby oraz w radości z powodu cierpienia i poczucia winy wywołanego u bliskich osób. Próba samobójcza to kara lub bierna zemsta wymierzona przeciwko rodzicom lub nauczycielom.

Natomiast Baechler wyodrębnił 4 typy samobójstw młodzieżowych:

a) ekspiacyjne
b) agresywne
c) ofiarne
d) samobójstwo jako gra.

Typy te charakteryzują się mniejszą lub większą możliwością alternatywnych rozwiązań. Celem samobójstwa nie jest śmierć, ale ucieczka, agresja, ofiara lub gra. Peigne, Elis, Bavouzet zastosowali tę typologię do 80 przypadków samobójstw usiłowanych wśród młodzieży i stwierdzili, że:
- 10% przypadków stanowiły samobójstwa przypadkowe
- 20% przypadków było związanych z utratą bliskiej osoby
- 70% przypadków było agresywnych z mniejsza lub większą komponentą ucieczki lub gry.
Ponadto agresywne próby samobójcze występują najczęściej u jednostek narcystycznych, niezdolnych do tolerancji frustracji.

Dane z badań i literatury światowej wskazują, że nie można rozpatrywać problematyki samobójstw usiłowanych i dokonanych bez analizy agresji i depresji. Są one istotnymi komponentami aktu samobójstwa, ich siła zaś zależy od indywidualnego przypadku. Pogląd różnią się tylko na temat genezy depresji i agresji oraz ich wzajemnego powiązania. Agresja jest też istotnym składnikiem tzw. syndromu presuicydalnego , który objawia się nastepująco:

1) zawęża się przestrzeń życiowa, występuje poczucie, że ograniczona jest wolność poruszania, zainteresowań;
koncentracja na myśleniu o własnej śmierci
2) hamuje się rozwój agresji, które kieruje się w konsekwencji przeciwko sobie samemu
3) trudności wewnętrzne i zewnętrzne powodują, że jednostka koncentruje się na myślach samobójczych: jest to swoista ucieczka w świat fantazji.

ROZDZIAŁ III

„Próby samobójcze młodzieży - badania empiryczne i próba ich interpretacji".

Badania obejmowały zjawisko podejmowania prób samobójczych przez małoletnich - celem było zbadanie przyczyn i okoliczności dokonywania zamachu na własne życie. Problemy szczegółowe tych badań były następujące:

- Jaki jest wpływ indywidualnych właściwości nieletniego na podejmowanie prób samobójczych?
- Czy środowisko rodzinne ma wpływ na podjęcie próby samobójczej przez dziecko?
- Jaki wpływ ma środowisko rówieśnicze i szkolne na podejmowanie prób samobójczych?

Badania przeprowadzano w klinikach Akademii Medycznej (w szpitalach: Chorób Wewnętrznych i Ostrych Zatruć, Klinice Psychiatrii Dziecięcej, Szpitalu dla Nerwowo i Psychicznie Chorych i Klinice Chorób Dzieci w Szpitalu Wojewódzkim). Zastosowano metodę przypadków indywidualnych, wykorzystano techniki wywiadu, obserwacji, i analizy dokumentów. Badano 13 osób (11 dziewcząt i 2 chłopców) z rodzin robotniczych, małodzietnych, żyjących w dobrych warunkach materialnych na terenie Gdańska. Jakie są wnioski:

1. Badani mieli zmniejszona odporność psychiczną, niedojrzałą osobowość, niezrównoważony i słaby temperament (nerwowość, nadwrażliwość, brak zainteresowań, brak umiejętności nawiązywania kontaktów).
2. W celach samobójczych wykorzystywano środki farmakologiczne (np. relanium, aviomarin), gaz, podcięcie żył, skok z wysokości.
3. Ewidentnie nieprawidłowe funkcjonowanie rodziny:
a) nadmierna nerwowość rodziców,
b) alkoholizm, gwałty, kłótnie z rękoczynami,
c) brutalne i upadlające zachowania współmałżonka,
d) nieodpowiedni podział obowiązków,
e) autokratyczny styl postępowania rodziców, kary fizyczne,
f) niewystarczająca akceptacja dzieci przez rodziców,
g) negatywny stosunek dzieci do rodziców (lęk, wrogość, nienawiść),
h) stosunki miedzy rodzeństwem a badanymi na ogół poprawne, choć czasem miała miejsce zazdrość o miłość rodziców.
4. Nastawienie wobec klasy na ogół pozytywne, choć niektórzy sygnalizowali odtrącenie przez rówieśników; wyniki w nauce decydowały o miejscu w klasowej hierarchii.
5. Rola (dość znaczna) nieprawidłowych stosunków w grupach nieformalnych, które były odskocznią od atmosfery w rodzinie.
Ogólnie można stwierdzić, że na syndrom presuicydalny składają się: uwarunkowanie indywidualne, środowisko rodziny, szkoły, rówieśników.

Badania V. Tuszyńskiej skupiły się na sposobie funkcjonowania rodzin, których dziecko znajduje się po próbie samobójczej. Jakie są systemy rodzinne, w których wychowują się nieletni samobójcy? Uzyskując odpowiedź na to pytanie można byłoby powziąć skuteczne działania profilaktyczne. W kwestiach formalnych badań autorka podjęła się zbadania następujących wymiarów życia rodzinnego: pomiaru spójności i adaptacyjności, jakości komunikacji w rodzinie, poziomu stresu rodzinnego (minionego i aktualnego), sposobu radzenia sobie z kryzysami rodzinnymi, poziomu zadowolenia z życia. Badaniami objęto dwie grupy rodzin. Grupa E liczyła 20 dziewcząt po próbach samobójczych. Przedział wieku dziewcząt wynosił 15 - 19 lat, sposób samobójstwa: zażycie nadmiernej ilości leków. Dziewczęta były uczennicami lubelskich szkół średnich, pochodziły z rodzin niepełnych (10 - 50%), część z rodzin pełnych (6 - 30%) i z rodzin zrekonstruowanych (4 - 20%). 70% dziewcząt utraciło jednego z rodziców, uzyskano też wypowiedzi 17 matek i 12 ojców. Grupę K stanowiło 30 rodzin, w których nie było prób samobójczych - przebadano córkę, matkę i ojca. Wiek dziewcząt - 15 - 19 lat. Rodziny były pełne.

WNIOSKI 1. Spójność i adptacyjność wyznaczają sposób funkcjonowania rodziny - ich obniżony poziom w grupie E spowodował rozluźnienie więzi emocjonalnych pomiędzy członkami rodziny (zjawisko chłodu emocjonalnego).

2. Podwyższenie poziomu stresu rodzinnego.

3. Członkowie rodzin z grupy E preferują aktywne zmaganie się z kryzysem - możliwość rozwiązania problemów przy współudziale przyjaciół, krewnych.

4. Młodzież z grupy E nie są zadowoleni z życia (w porównaniu z grupą K).

5. Zburzenia komunikacji w grupie E: członkowie rodziny w związku z blokadą przepływu informacji nie mogą zrozumieć swych oczekiwań, ustalać wspólnych celów , realizować własnych potrzeb.

Wyniki potwierdzają zatem tezę o zaburzeniu funkcjonowania systemu rodzinnego młodzieży po nieudanych próbach samobójczych. W rodzinach grupy E działa mechanizm sprzężenia zwrotnego: negatywne doświadczenia w kontaktach z bliskimi powodują rozluźnienie więzi z nimi, po pewnym czasie swoista adaptację do aktualnych cech rodziny, a to powoduje serię posunięć, które oddalają dziecko od rodziny. Istotne jest także to, że aż 70% badanej młodzieży doświadczyło odejścia lub utraty rodzica - fakt, który wpłynął bardzo mocno na funkcjonowanie systemu i był szokującym doświadczeniem (jest to ważna determinanta podejmowania próby pozbawienia się życia).

Z badań, których przebieg i wnioski przytoczyłam wynika nade wszystko, że na decyzję o podjęciu próby samobójczej w sposób przeważający wpływają zaburzenia w funkcjonowaniu układów środowiskowych (dom, szkoła). Należy jednak wziąć pod uwagę inne czynniki używanie, a tym bardziej nadużywanie alkoholu przez młodzież ma ujemny wpływ na jej rozwój psychiczny, może spowodować psychodegradację jednostki. Alkohol jest bodźcem wyzwalającym autoagresję, jest często stymulatorem zamiaru samobójstwa i jego realizacji. Mniej liczne, ale za to tragiczne w skutkach (wszystkie zakończone śmiercią) były samobójstwa, w których samoistną przyczynę zamachu na życie stanowiła narkomania. Znaczącą pozycją wśród przyczyn targnięcia się na życie zajmowały również niepowodzenia w miłości (dominowały tutaj dziewczęta, u których dziedzina uczuć jest szczególnie ważna). Niebagatelny wpływ na zamach samobójczy ma również choroba (często psychiczna) lub jej długotrwały i pełen cierpień przebieg.

Do instrumentalnych zaś motywów samobójczych można zaliczyć tzw. faktyczne zamachy samobójcze, które służą osiągnięciu określonych celów (np. chęć wymuszenia na rodzicach oczekiwanego postępowania, złagodzenia rygoryzmu). Taktyka polegała na użyciu środków nieskutecznych, pozorujących zamiar targnięcia się na życie (dominowało otrucie). Sprawca zamachu starał się by być w pobliżu ludzi, którzy mogą mu udzielić pomocy. Szczególną grupą wśród nieletnich samobójców jest ta, w której wykazano brak odporności na przeciwności losu i trudności życiowe, często wiązało się z dokonaniem przestępstwa lub wykroczeń - obawa przed konsekwencjami

doprowadzała do zamachu na życie. Osamotnieni, nieznajdowanie sensu życia również doprowadzały do autoagresji. Młodzi ludzie są też podatni na pewne wzory z literatury lub filmu - popełniając samobójstwa wskutek nadmiernej solidarności i utożsamianiem się z przykładem - jest to naśladownictwo. Zdarzają się też przypadki wspólnego podejmowania decyzji o samobójstwie i wspólnego ich realizowania. Na koniec tego rozdziału warto, jak sadzę zaznaczyć, że wbrew potocznym przekonaniom, że człowiek, który grozi popełnieniem samobójstwa, nie realizuje swojej zapowiedzi, jest niezgodna z prawdą. Należy do takich zapowiedzi podchodzić z uwagą i bardzo poważnie traktować człowieka, który je wypowiada. Często jest to sygnał, który trzeba usłyszeć i nie należy go bagatelizować. Jest to pomocne w profilaktyce samobójstwa.

LITERATURA

1. Brunon Hołyst: „Samobójstwo - przypadek czy konieczność"; W-wa PWN 1983
2. Brunon Hołyst: „Przywrócenie życia"; W-wa PWN 1991
3. Brunon Hołyst: „Na granicy życia i śmierci"; W-wa 1994
4. Red. Brunon Hołyst: „Samobójstwo nieletnich i młodocianych: rozmiary, uwarunkowania, profilaktyka"; W-wa PWN 1989
5. Red. Brunon Hołyst: „Człowiek w sytuacji trudnej" art. K. Kopczyński „Psychospołeczne uwarunkowania prób samobójczych u nieletnich" W-wa 1991
6. K. Pawłowska : „Próby samobójcze wśród młodzieży„ w: Problemy Opiekuńczo-Wychowawcze 1992 nr 7
7. B. Pilecka: „Osobowościowe korelaty prób samobójczych u młodzieży" Rzeszów WSP 1981
8. V. Tuszyńska: „Funkcjonowanie w systemie rodzinnym młodzieży po próbach samobójczych" w: „Psychologia Wychowawcza" 1992 nr 4.

Alicja