KOFERDAM – INFORMACJE, WŁAŚCIWOŚCI, CHARAKTERYSTYKA

Koferdam jest cienkim arkuszem naturalnej gumy lateksowej lub bezlateksowej używanym w celu izolacji zębów podczas zabiegów dentystycznych. Wykorzystanie koferdamu zapewnia najlepsze rezultaty podczas leczenia dentystycznego poprzez:

 stworzenie bariery aseptycznej

 utrzymanie wysokiej, niedostępnej innymi metodami, suchości pola operacyjnego

 zwiększony dostęp do pola operacyjnego

 zwiększoną widoczność pola operacyjnego

Przy stosowaniu koferdamu oszczędzany jest czas dentysty i pacjenta (nie ma konieczności wymiany wałeczków z ligniny, stałego suszenia pola operacyjnego itp.).

Ponadto koferdam zapobiega aspiracji drobnych narzędzi do przełyku i tchawicy pacjenta, co znakomicie zwiększa bezpieczeństwo i komfort pracy.

Koferdam standardowo dostępny jest w różnych krojach, kolorach i grubościach, tak aby zaspokoić indywidualne potrzeby i preferencje dentystów.

Koferdam może występować w postaci arkuszy (najczęściej) oraz w postaci rolek, z których odcinane są odpowiednie arkusze.

Przeważnie stosowane są następujące kolory koferdamu:

– jasny – częściej preferowany przy endodoncji z racji zwiększonej transiluminacji.

– ciemny – dostarcza kontrastu oraz zmniejsza odblask od światła.

– zielony – koferdam w przyjemnym kolorze, stosowany najczęściej przez dentystów.

Poszczególne grubości koferdamu znajdują różne zastosowanie – im materiał jest cieńszy tym łatwiej się go stosuje, ale również łatwiej ulega rozdarciu i nie uszczelnia zęba tak dobrze jak grubszy.

Koferdam cienki wykorzystywany jest przede wszystkim w zabiegach endodontycznych. Najczęściej stosowany jest koferdam o średniej grubości. Koferdam gruby jest trudniejszy do rozdarcia oraz ułatwia retrakcję tkanek miękkich. Koferdam bardzo gruby zapewnia maksymalną rektrakcję tkanek oraz jest najmniej podatny na rozdarcia, lecz bardzo trudno jest go stosować.

Koferdam powinien zostać naciągnięty tak, aby się stał prawie przezroczysty, jednocześnie nie drąc się. Należy uważać, aby nie przebić koferdamu ostrymi narzędziami.

OPIS PODSTAWOWYCH CZYNNOŚCI PRZY STOSOWANIU KOFERDAMU

Przy pracy z koferdamem należy zastosować określoną procedurę.

Po pierwsze należy określić pole operacyjne przeznaczone do izolacji. Pole operacyjne zależy od rodzaju stosowanego zabiegu oraz leczonego zęba.

Przy leczeniu kanałowym należy odizolować jedynie ząb poddawany leczeniu.

Przy opracowaniu ubytków należy zapewnić sobie jak najszersze, sensowne, pole operacyjne np. przy opracowaniu zębów tylnych należy izolować jeden ząb za zębem leczonym (o ile jest to możliwe) oraz rozciągnąć izolację do przeciwległego środkowego siekacza. Przy opracowaniu zębów przednich należy izolować wszystkie zęby przednie, od przedtrzonowych do przedtrzonowych, tak aby uzyskać dobry dostęp oraz umożliwić porównanie z przeciwległą stroną, co jest szczególnie ważne przy opracowaniach kosmetycznych.

W zabiegach pedodontycznych należy odizolować zęby, których zabieg bezpośrednio dotyczy – są to zazwyczaj dwa lub trzy zęby.

Bardzo ważnym elementem przy pracy z koferdamem jest sprawdzenie przestrzeni międzyzębnych izolowanych zębów przy pomocy nici dentystycznej. Każde miejsce, w którym nić nie przechodzi „gładko”, jest potencjalnym miejscem przerwania koferdamu w trakcie jego zakładania. Dlatego należy delikatnie, w miarę potrzeb, podszlifować przestrzenie międzyzębne.

Następnym etapem jest przygotowanie koferdamu tzn. zaznaczenie otworów, dziurkowanie otworów, przymierzenie/założenie klamry, założenie koferdamu na ramkę oraz założenie i przeciągnięcie koferdamu w jamie ustnej pacjenta.

1. Zaznaczanie miejsc na otwory

Do zaznaczenia miejsc, w których koferdam powinien zostać przedziurkowany, można użyć szablonu lub znacznika. Pomoce te są jedynie wskaźnikami statystycznego rozłożenia zębów i muszą być ew. dopasowane do jamy ustnej nietypowego pacjenta.

Przy posługiwaniu się szablonem należy umieścić koferdam na szablonie, a następnie zaznaczyć położenie izolowanych zębów długopisem lub pisakiem. Znacznik umożliwia uprzednie szybkie oznaczenie całego pudełka koferdamu.

2. Dziurkowanie otworów

Bardzo ważny jest dobór odpowiedniej wielkości otworu w celu zapewnienia dokładnej izolacji leczonego zęba.

Koferdam obejmie cały ząb i nie będzie przepuszczał wilgoci, gdy wielkość otworu jest odpowiednio dobrana dla danego zęba. Zbyt duży otwór spowoduje przeciekanie śliny, zbyt mały uniemożliwi prawidłowe założenie koferdamu.

Przeważnie dziurkacze do koferdamu mają 5 wielkości otworów. Należy posługiwać się mniejszymi otworami przy izolacji siekaczy, kłów i zębów przedtrzonowych; otwory większe przeznaczone są dla zębów trzonowych. Największy otwór jest zazwyczaj przeznaczony na ząb, na który ma zostać założona klamra.

3. Dobór Klamer

Do stosowania różnych technik pracy z koferdamem zostały opracowane dwa rodzaje klamer. Są to klamry "ze skrzydełkami” i klamry "bez skrzydełek”.

Klamry „bez skrzydełek”

Klamry „bez skrzydełek” są gładkie przy szczękach. Ten rodzaj klamry jest najpierw umieszczany na zębie, a następnie wokół niego zostaje rozciągnięty koferdam.

Klamry „bez skrzydełek” umożliwiają prowadzącemu zabieg maksymalną widoczność przy umieszczaniu klamry na zębie.

Klamry „ze skrzydełkami”

Klamry „ze skrzydełkami” mają wypustki przy szczękach. Wypustki te, lub „SKRZYDEŁKA”, są najpierw umieszczane w otworze w koferdamie, a następnie koferdam z nałożoną klamrą jest nakładany na ząb.

Klamry "ze skrzydełkami” są tak skonstruowane, aby zapewnić dodatkową retrakcję koferdamu. Prowadzący zabieg może połączyć klamrę oraz ramkę z koferdamem i wszystko jednocześnie założyć na ząb.

4. Przymierzanie klamer/zakładanie klamer

Przy przymierzaniu/zakładaniu koferdamu należy po pierwsze przywiązać nić dentystyczną o odpowiedniej długości do łuku klamry i trzymać ją podczas operowania klamrą, co stanowi zabezpieczenie przez aspiracją wtedy, gdy koferdam jeszcze nie zabezpiecza pacjenta. Następnie należy wziąć klamrę przy pomocy szczypiec i rozciągnąć klamrę na tyle, aby jej szczęki były naprężone. Należy umieścić klamrę na zębie od strony JĘZYKOWEJ. Utrzymując kontakt klamry z powierzchnią językową zęba, rozsunąć klamrę na tyle, aby objąć obwód zęba. Następnie zsunąć klamrę od strony dziąsłowej wzdłuż powierzchni twarzowej zęba.

Po umieszczeniu klamry na zębie należy sprawdzić stabilność klamry. Jeżeli klamra „buja się”, oznacza to, że jest za duża i należy dobrać inną.

Przy stosowaniu klamer „bez skrzydełek” – klamra przymierzona zostaje na zębie, przy stosowaniu klamer „ze skrzydełkami” – po przymiarce klamra jest zdejmowana.

5. Podkładki pod Koferdam

Dla wygody zarówno dentysty, jak i pacjenta, pod koferdamem mogą zostać umieszczone podkładki. Koferdam, przeciągnięty przez otwór w podkładce, jest przytrzymywany przez ramkę. Podkładki zapewniają zwiększone pochłanianie śliny, wody i potu. Konieczne jest również ich stosowanie u pacjentów wrażliwych na gumę lateksową.

6. Ramki do Koferdamu

Istnieje wiele dostępnych ramek do przytrzymywania koferdamu – najczęściej obecnie stosowane są ramki otwarte w kształci litery U – metalowe lub plastikowe. Przy doborze ramek należy zwracać uwagę, czy zapewniają dobrą stabilność.

Koferdam powinien zostać umieszczony na ramce i tak naciągnięty, aby wyeliminować jak najwięcej zmarszczek.

7. Zakładanie koferdamu

W przypadku stosowania klamer „bez skrzydełek” należy naciągnąć koferdam na klamrę w jamie ustnej pacjenta.

Klamry „ze skrzydełkami” zakładane są na koferdam na zewnątrz jamy ustnej pacjenta, a następnie całość przenoszona jest do jamy ustnej pacjenta i tam klamra, tak samo jak była przymierzana, jest zakładana na określony ząb.

Po założeniu koferdamu z klamrą na ząb, koferdam musi zostać tak naciągnięty, aby przygotowane otwory znalazły się na odpowiednich zębach (w przypadku izolacji więcej niż jednego zęba). Następnie koferdam jest stabilizowany na przeciwległym zębie przy pomocy drugiej klamry lub gumki zaciskowej Wedjets (co jest znacznie łatwiejsze).

Ostatnim etapem jest wprowadzenie koferdamu w przestrzenie międzyzębne przy pomocy nici dentystycznej. Należy pamiętać, aby robić to zawsze po ściance zęba, tak aby nie przerwać koferdamu.

8. Ligatury

Ligatura nici dentystycznej jest często bardzo pomocna do przytrzymywania koferdamu lub konieczna w celu dodatkowej retrakcji tkanki miękkiej. Ligatura powinna zostać zawiązana tak, aby nie przeszkadzać w pracy i nie zasłaniać opracowywanego ubytku.

9. Gumki zaciskowe WEDJETS

Stosowanie gumek jest bardzo wygodne przy stabilizowaniu koferdamu, w niektórych przypadkach np. przy opracowaniu górnych zębów przednich można zastosować zamiast klamry również gumkę Wedjets.

Reasumując przy zakładaniu koferdamu należy wykonać następujące czynności:

Zakładanie koferdamu z klamrami „ze skrzydełkami”:

1. określić pole operacyjne;

2. sprawdzić przy pomocy nici dentystycznej przestrzenie międzyzębne;

3. przymierzyć klamrę, sprawdzić jej stabilność;

4. zaznaczyć miejsca na otwory w koferdamie;

5. przebić otwory w koferdamie;

6. umieścić klamrę „ze skrzydełkami” w otworze;

7. doczepić ramkę do koferdamu;

8. przenieść klamrę, koferdam i ramkę do jamy ustnej;

9. założyć klamrę na ząb;

10. naciągnąć koferdam na pozostałe zęby;

11. ustabilizować koferdam z drugiej strony przy pomocy klamry lub gumki wedjets;

12. wprowadzić koferdam w przestrzenie międzyzębne przy pomocy nici dentystycznej;

13. zdjąć koferdam ze skrzydełek;

14. ew. zrobić ligatury w celu otrzymania lepszej retrakcji.

Zakładanie koferdamu z klamrami „bez skrzydełek”:

1. określić pole operacyjne;

2. sprawdzić przy pomocy nici dentystycznej przestrzenie międzyzębne;

3. założyć, sprawdzić jej stabilność,

4. zaznaczyć miejsca na otwory w koferdamie;

5. przebić otwory w koferdamie;

6. doczepić ramkę do koferdamu;

7. przenieść koferdam i ramkę do jamy ustnej;

8. założyć koferdam na klamrę, przeciągnąć koferdam przez klamrę;

9. naciągnąć koferdam na pozostałe zęby;

10. ustabilizować koferdam z drugiej strony przy pomocy klamry lub gumki wedjets;

11. wprowadzić koferdam w przestrzenie międzyzębne przy pomocy nici dentystycznej;

12. ew. zrobić ligatury w celu otrzymania lepszej retrakcji.

Uwagi:

OBJAŚNIENIA DOTYCZĄCE KOFERDAMU

Prowadzący zabieg powinien poświęcić więcej czasu na objaśnienie pacjentowi, czym jest koferdam i czemu ma służyć. Należy poświęcić nieco czasu na nauczenie pacjenta, aby mógł mówić, przełykać i oddychać przez nos.

PROBLEMY I ICH ROZWIĄZYWANIE

1. Przepchnięcie koferdamu przez przestrzeń między zębami

Często popełnianym błędem jest zbieranie koferdamu w przestrzeni międzyzębowej i usiłowanie przepchnięcia go za jednym zamachem. Niemal zawsze spowoduje to rozdarcie koferdamu.

Ponieważ każdy otwór w koferdamie jest nakładany nad odpowiedni ząb, tylko krawędź koferdamu powinna być wprowadzana w przestrzeń między zębami.

2. Pacjent nie może sobie poradzić ze śliną

Niektórym pacjentom sprawia trudność przełykanie bez zamykania jamy ustnej. Krótkie wyjaśnienie jak należy przełykać mając nałożony koferdam zazwyczaj bardzo pomaga.

Jeżeli jest konieczny ślinociąg powinien zostać on wprowadzony pod koferdam, aby mógł swobodnie spoczywać w jamie ustnej.

3. Usuwanie wody

Woda i inne odpady, które się gromadzą podczas zabiegu mogą zostać łatwo usunięte przy pomocy ssaka. Jeżeli ssak jest niedostępny, można umieścić konwencjonalny ślinociąg w koferdamie, a nie w jamie ustnej pacjenta.

4. Trudnosci z oddychaniem

Niekiedy pacjent nie może odpowiednio oddychać nosem. Może wówczas zostać wycięty otwór w koferdamie w okolicy podniebienia.

Gdy pacjent jest zakatarzony, wówczas oddychanie nosem może być utrudnione lub wręcz niemożliwe. O ile jest to możliwe, należy w takiej sytuacji odłożyć leczenie dentystyczne aż pacjent wyzdrowieje.

5. Przecieki w koferdamie

Może występować kilka przyczyn przeciekania płynów:

Najczęściej przecieki spowodowane są niedostateczną stycznością koferdamu z szyjką zęba. Na oklamrowanym zębie koferdam może się zaczepić o jakąś część klamry. W pozostałych zębach, a zwłaszcza na zębach przednich, koferdam może być zanadto rozciągnięty, lub grubość koferdamu może być zbyt mała. Otwór w koferdamie może być zbyt duży lub nieprawidłowo położony.

Korekta każdego z tych problemów nasuwa się sama. Ponadto można skorzystać z lakierów lub klei tkankowych aby lekko przykleić koferdam w miejscu, w którym powstaje przeciek.

6. Przecięty lub sperforowany koferdam

Przy dłuższej praktyce w stosowaniu koferdamu jego perforacje zdarzają się raczej rzadko. Ale czasami np. wiertło lub ostre narzędzie trafia w koferdam i perforuje go. Perforację można skutecznie zablokować wkładając w nią wacik nasycony lakierem, który szybko zwiąże i wstrzyma przecieki śliny.

Jeżeli perforacja jest duża, byłoby lepiej zmienić koferdam. Dużą oszczędnością czasu jest nałożenie kolejnego koferdamu na pierwszy, sperforowany.

7. Niedostateczna ilość przebitych otworów

Niekiedy istnieje konieczność odizolowania dodatkowego zęba po nałożeniu koferdamu.

Może to zostać dokonane przez rozciągnięcie koferdamu nad zębem oraz ściśnięcie koferdamu czubkiem szczypiec. Uchwycony punkt koferdamu zostaje rozciągnięty w długi stożek, a następnie szybko przycięty ostrymi nożyczkami jak najbliżej czubka szczypiec. W ten sposób powstaje otwór podobny do otworu przebijanego dziurkaczem.

Jako alternatywa, koferdam może zostać rozciągnięty i przedziurawiony w przybliżonym miejscu dziurkaczem od koferdamu. Niestety często jest to bardzo trudne.

8. Konieczność alternatywnego zakotwiczenia koferdamu:

Klamry mogą być niedopasowane, niewygodne, a nawet niepotrzebne istnieją więc alternatywne metody zakotwiczenia koferdamu.

Bardzo gruby koferdam może się sam utrzymać, szczególnie gdy ma obejmować mały obszar. Pomocna może być też nić dentystyczna, służąca jako ligatura.

Najbardziej skutecznym sposobem alternatywnego przytrzymania koferdamu są jednak gumki zaciskowe WEDJETS.

PODSUMOWANIE

Popularność stosowania koferdamu w różnych krajach zależy przede wszystkim od ustawodawstwa danego kraju związanego z zabezpieczeniem pacjenta w trakcie zabiegu, stanu wiedzy nt. stosowania koferdamu wyniesionego przede wszystkim ze studiów oraz dostępności i ceny koferdamu.