INFORMACJE OGÓLNE

• mechanizm wytwarzania moczu:

  • wytworzenie z osocza moczu pierwotnego w kłębkach nerkowych

  • wchłanianie zwrotne wody i innych związków w kanalikach nerkowych

  • wydzielanie do światła kanalików różnych substancji wchodzących w skład moczu

• miarą filtracji kłębkowej (ang. GNF) jest klirens – współczynnik oczyszczania osocza przez nerki dla substancji nerkoobojętnej (insulina, kreatynina)

• reabsorpcja zwrotna składników moczu pierwotnego w warunkach prawidłowych obejmuje ok. 99% wody i składników chemicznych (procesy energochłonne poza biernej dyfuzji wody)

• procesy te kontrolowane są przez hormony: ADH (wazopresyna), mineralokortykoidy, układ RAA

Patofizjologia tworzenia moczu

Czynniki pozanerkowe

• ciśnienie krwi (↑ ciśnienia powoduje ↑ filtracji, oraz odwrotnie)

• ukrwienie nerek (↑ ukrwienia nerek powoduje ↑ ilości wytwarzanego moczu i odwrotnie)

• zmiany w składzie krwi (zmiana składu krwi → zmiany w składzie moczu)

• zaburzenia w układzie nerwowym

• działanie czynników hormonalnych

  • wazopresyna (hormon adiuretyczny-ADH)

powoduje nasilenie wchłaniania zwrotnego H₂O i obniżenie ciśnienia krwi w nerkach (oliguria); przy niedoborze odwrotnie (polyuria) → zwana moczówką prostą pochodzenia przysadkowego lub nerkowego

• mineralokortykoidy (np. aldosteron)

zwiększają wchłanianie Na (nadmiar powoduje oligurię, niedobór polyurię)

• tyroksyna

powoduje zwiększenie przechodzenia wody do krwi → polyuria

• adrenalina

małe ilości → zwężenie tętniczek odprowadzających + ↑ ciśnienia wewnątrznerkowego → ↑ wydalanego moczu

duże ilości → zwężenie tętniczek doprowadzających → ↓ wydalanego moczu

• acetylocholina

↓ wydalanie moczu i zmienia jego skład

Czynniki nerkowe

• układ RAA (renina, angiotensyna I i II)

  • powstają w tkance łącznej nerek np. w stanach niedokrwienia (niedotlenienia) i ↓ ciśnienia naczyniowego

  • renina odszczepia od glikoproteidu α₂-globuliny dekapeptyd-angiotensynę I

  • po odszczepieniu dekapeptydu powstaje angiotensyna II

  • angiotensyna II

obkurcza mięśniówkę gładką żył i tętnic (↑ ciśnienia krwi), stymuluje wydzielanie aldosteronu z kory nadnerczy, zwiększa resorbcję zwrotną Na w kanalikach nerkowych

• niedoczynność kłębków np. w zastoju krwi w nerkach (↓ ciśnienia krwi → oliguria)

• niedoczynność kłębków i kanalików nerkowych

↓ wytwarzania moczu pierwotnego, ale także spadek zwrotnego wchłaniania → polyuria

• nadczynność kłębków i kanalików nerkowych

↑ wytwarzania moczu pierwotnego, ale także wzrost wchłaniania zwrotnego → oliguria → ↑ zawartości Na i Ca w tkankach → obrzęki

Zaburzenia w powstawaniu moczu → głównie zmiany w filtracji moczu (przeważnie zmniejszenie procesu

1. Obniżenie filtracji we wszystkich nefronach

   • zależy od sprawności innych procesów tworzenia moczu

   • przy zmniejszeniu filtracji, ale zwiększeniu reabsorpcji (działanie hormonów)

oliguria + azotemia (↑ [mocznika] oraz [kreatyniny] w moczu)

• przy zmniejszeniu filtracji, oraz zaburzeniach w reabsorpcji

poliuria bez oznak azotemii

• uszkodzenie komórek kanalików (substancje nefrotoksyczne)

oliguria

1. Zmniejszenie liczby czynnych nefronów

   • przewlekłe choroby, powodujące niszczenie miąższu nerek (nefronów)

   • ↑ [mocznika] oraz [kreatyniny] w moczu

ZABURZENIA CZYNNOŚCI NEREK

Ostra niewydolność nerek (insufficientia renum acuta)

• nagłe, całkowite załamanie się czynności filtracyjnych nerek → skąpomocz

Przyczyny

• przednerkowe – ostre niedokrwienie nerek (utrata krwi), wstrząs, zapaść, ↓ ilości płynów (poty, biegunka, wymioty)

• nerkowe – toksyny bakteryjne, trujące zw. chem., antybiotyki (gentamycyna, noemycyna), stany zapalne nerek, alergeny

• pozanerkowe – utrudnienie mechaniczne odpływu moczu (kamienie nerkowe, złogi organiczne moczowodów, spastyczne zamknięcie zwieracza pęcherza)

Przebieg

1. niedokrwienie nerek → renina, angiotensyna → skurcz naczyń wewnątrznerkowych → ↓ przesączanie kłębkowe

2. wzmożone wydzielanie ADH i aldosteronu → ↑ resorpcja Na i H₂O w kanalikach

3. skąpomocz (oliguria) lub bezmocz (anuria)

• dodatkowo stan pogłębia martwica, obrzęk oraz pękanie błon komórek kanalików → białko i wałeczki w moczu, ↑ azot niebiałkowy, fenole, fosforany, szczawiany, ↓ wodorowęglanów i Ca → pogłębiająca się kwasica powoduje hyperkaliemię (przenikanie K⁺ z komórek do osocza) → śmierć

Dializa → usunięcie toksyn z krwi → załagodzenie stanu chorobowego → poliuria → przywrócenie równowagi w nerkach

Przewlekła niewydolność nerek (insufficientia renum chronica)

• postępujące niszczenie nefronów w wyniku różnych przewlekłych stanów chorobowych (początkowo zdrowe nefrony przerastają i podtrzymują funkcje nerek) → załamanie się czynności nerek

→ przewlekła mocznica (uraemia chronica s. vera) → śmierć

• dokładne przyczyny nie zostały poznane (przyjmuje się, iż mogą to być toksyny powstałe wskutek zaburzeń metabolicznych w wyniku zaburzeń fizjologicznych gromadzące się w większych niż fizjologiczne ilościach; wiele skazuje, że mogą to być mało poznane drobnocząsteczkowe polipeptydy powstałe w wyniku zaburzeń w filtracji)

Przebieg

• faza wczesna – skąpomocz → po pewnym czasie zaburzenia w zagęszczania moczu → wielomocz + najczęściej biegunka, wymioty → odwodnienie → wstrząs hipowolemiczny (↓ objętości krwi krążącej)

• skąpomocz → nadmiar H₂O w organizmie → obrzęki → niewydolność krążenia

• kwasica metaboliczna jest tutaj stałym objawem; ↓ synteza amoniaku prowadzi do nadmiaru H⁺ we krwi → śmierć

• niedokrwistość z powodu ↓ sekrecji erytropoetyny i obniżenie organizmu na zakażenia

Zapalenia nerek

Kłębkowe zapalenie nerek (glomerulonephritis)

• uszkodzenie błony podstawnej kłębków – tło immunologiczne (autoimmunoagresja)

• kompleksy antygen-przeciwciało uszkadzają błonę podstawną kłębków nerkowych → ↑ przepuszczalności (białka, elektrolity, krwinki czerwone)

  • małe, rozpuszczalne kompleksy są filtrowane → proliferacja nabłonka kłębków

  • duże kompleksy → rozplem nabłonka

• działanie kompleksów a-p → przekrwienie i aktywacja dopełniacza (uwolnienie histaminy i kininy) →

↑ przepuszczalności naczyń włosowatych → naciek leukocytarny → działanie enzymów, niszczenie śródbłonka i błony podstawnej, liza i martwica błony podstawnej → powstawanie zakrzepów, odkładanie włóknika → stwardnienie kłębków nerkowych (glomerulosclerosis)

• częste u psów, ropomacicze, zapalenie wsierdzia, przewlekłe zapalenie płuc, choroba aleuckiej norek, afrykański pomór świń, niedokrwistość zakaźna koni

Śródmiąższowe zapalenie nerek (nephritis interstitialis)

• dzielimy na niebakteryjne i bakteryjne

  • aseptyczne tła toksycznego (zatrucie Pb, Cd, glikolem, fenacetyną, salicylanami)

  • septyczne (bakterie) – drogą urogenną (wstępującą) lub hematogenną (zstępującą)

    • hematogenne rzadziej (gronkowiec złocisty, zapalenia wsierdzia, procesy ropne)

    • urogenne poprzez zakażenia z pęcherza moczowego, cewki, moczowodu lub miedniczki nerkowej

• przebieg: pierwotne zmiany w tkance łącznej nerek → rozplem mezenchymy, nacieki zapalne, wysięk → ucisk na kłębki, kanaliki i naczynia → niewydolność, zanik kłębków

Odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis)

• zajęcie miąższu nerek przeniesione z miedniczek (bakterie), powoduje powstanie śródmiąższowego zapalenia nerek (często), połączonego z zapaleniem kłębków i niszczeniem kanalików (nephrosis)

• zwykle postać przewlekła → niewydolność nerek → marskość (cirrhosis renum)

Nerczyca (nephrosis)

• zmiany zwyrodnieniowe i martwicze – zespół zwyrodnieniowo-zapalny (nephroso-nephritis)

  • zwyrodnienia, obrzęki, niszczenie komórek kanalików → białkomocz → niewydolność nerek → stwardnienie nerek → marskość nerki → śmierć

• stwardnienie nerek (nephrosclerosis renum) – niedotlenienie i niedokrwienie nerek → przerost tkanką łączną → niewydolność

Objawy schorzeń nerek

Skąpomocz, bezmocz (oliguria, anuria) → najczęściej przy ostrym schorzeniu nerek

• czynniki przednerkowe – hormony (adrenalina, kininy, angiotensyna), kompleksy immunologiczne (zakażenia, autoimmunoagresja), hypowolemia (↓ ilości krwi krążącej), niewydolność krążenia, wstrząs

• czynniki nerkowe – zapalenie, toksyny (Hg, U, Bi, Cd, CC14, glikol, etanol, Cr), uszkodzenie kanalików, zaburzenia krążenia nerkowego lub przesączania kłębkowego

• czynniki pozanerkowe – blokada odpł. moczu (złogi, kamienie moczowe) w moczowodach, pęcherzu (kamienie, guzy)

Nadciśnienie nerkopochodne

• układ renina, angiotensyna I i II (RAA) i aldosteron

• ↑ aldosteron → ↑ H₂O, ↑ Na⁺, ↓ K⁺ (w tkankach) → ↑ oporów naczyniowych → ↑ ciśnienia tętniczego (bóle głowy)

• po ustaniu przyczyny (choroby nerek) powrót ciśnienia do normy

Białkomocz → uszkodzenie filtracji, reabsorpcji, zniszczenie komórek miąższu nerek

• kłębuszkowy

odczyny immunologiczne, substancje toksyczne → utrata albumin, na skutek ↓ ładunku dodatniego błony filtracyjnej (np. nerczyca), lub uszkodzenia, lub przerw w błonie podstawowej kłębków; często obecność krwi w moczu

• kanalikowy

zmiany wsteczne kanalików, uszkodzenie mechanizmów reabsorpcji lub zwyrodnienie, martwica kanalików (nerczyca)

• sekrecyjny

↑ wydzielanie przez nefrony białek (uromukoidy, glikoproteiny, immunoglobuliny, antygeny)

• wydaleniu białka z organizmu towarzyszy ↓ jego ilości w osoczu (hipoproteinemia); znaczny spadek albumin w

osoczu → ↓ ciśnienia onkotycznego → przechodzenie wody z krwi do tkanek (hipovolemia) → obrzęki

Obrzęki nerkowe

• powstają w przestrzeniach pozanaczyniowych tkanek i narządów w wyniku zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej (zaburzenia funkcji nerek) → ↑ zawartości wody w krążeniu → ↑ wody w tkankach

• obrzęki uogólnione (np. nerczyca), lub miejscowe

• hipoalbuminemiczne – z utraty białek przez nerki (opisane wyżej)

Niedokrwistość

• w warunkach fizjologicznych, tkanka śródmiąższowa nerek wydziela erytropoetynę (pobudza szpik do erytropoezy)

• zmiany śródmiąższowe → ↓ syntezy erytropoetyny → ↓ wytwarzania erytrocytów (w przewlekłych chorobach nerek)

Mocznica (uraemia)

• samozatrucie organizmu, głównie produktami metabolizmu białek (mocznik, kwas moczowy, kreatynina), występujące w różnych chorobach nerek, przebiegających z niewydolnością filtracyjno-reabsorpcyjną

• stan kwasicy niewyrównanej

• nadmiar mocznika i kwasu moczowego wydala sie poprzez płuca, w pocie i w ślinie (woń moczu – fetor azotemicus)

• hipotermia, wymioty, zab. w krążeniu i oddychaniu, zaburzenia psychiczne, śpiączka mocznicowa (coma uraemicum)

Patologiczne składniki moczu

Biakomocz (proteinuria, albuminuria) – białko

• fizjologicznie – po obfitym karmieniu paszami białkowymi, po wysiłku fizycznym, po porodzie i u noworodków pijących siarę, w gorączce

• patologicznie – w zapaleniu kłębków nerkowych, nerczycy

Aminoaciduria – poszczególne aminokwasy

• nerczyca, zapalenia nerek, zaburzenia reabsorpcji

Krwiomocz (hematuria) – erytrocyty

• fizjologicznie – pojedyncze krwinki

• patologicznie – zapalenia kłębków, wynaczynienia, zatrucia (wałeczki erytrocytarne z nerek)

Hemoglobinuria – hemoglonina (w niezmienionej chemicznie postaci)

• zatrucia, hemoliza krwinek, przetoczenia krwi, piroplazmoza, wąglik, posocznice

Mioglobinuria – mioglobina (barwnik mięśni)

• liza, martwica, zwyrodnienie mięśni

• charakterystyczny objaw mioglobinemii porażennej koni

Bilirubinuria – wzrost zawartości bilirubiny

• choroby hemolityczne, żółtaczki, choroby nerek

Methemoglobinuria i Sulfmethemoglobinuria – obecność methemoglobiny, sulfmethemoglobiny

• pochodne hemoglobiny powstałe po działaniu związków azotowych i siarkowych

• w moczu występują bardzo rzadko i tylko przy znacznym ich nadmiarze we krwi

Porfirynuria – związki porfirynowe

• dieta, wadliwa przemiana porfiryn w ustroju

Leukocyturia (leucocyturia) – wzrost liczby leukocytów ponad przyjętą normę

• stany zapalne nerek i dróg moczowych

• duża ilość leukocytów w moczu określana jest jako ropomocz – pyuria)

Kreatynuria – większe ilości kreatyniny

Bakteriuria – bakterie

• zapalenia bakteryjne dróg moczowych

Cukromocz (glikozuria) – cukier w moczu

• cukier w moczu pojawia sie po przekroczeniu progu przepuszczalności tego związku przez kłębki i zakłócenia reabsorpcji w kanalikach nerkowych (fizjologicznie tylko po przekarmieniu węglowodanami – cukromocz alimentalrny)

• niedoczynność wydzielnicza trzustki (niedobór insuliny) / niewrażliwość receptorów tkankowych na insulinę

→ cukrzyca właściwa (diabetes mellitus) / cukrzyca trzustkowa (u ludzi często; zwierzęta – tylko starsze psy i koty)

Cylindruria – wałeczki w moczu („odlewy różnych mas z kanalików nerkowych)

• fizjologicznie – szkliste (hialinowe)

• patologicznie – komórkowe (białokrwinkowe, erytrocytarne, nabłonkowe)

bezkomórkowe (woskowe, tłuszczowe, ziarniste, barwnikowe) (główny składnik: białko)

• rozpoznanie rodzaju wałeczków ma duże znaczenie w ustalaniu miejsca schorzenia i charakteru zmian w nerkach

Chyluria – chłonka w moczu (mleczne zabarwienie)

• utrudniony odpływ chłonki do przewodu piersiowego (nowotwory w nerkach, inwazja nicieni)

Fosfaturia, Natruria – ilość soli P i Na ponad normę

• zaburzenia gospodarki wodno-mineralnej ustroju

Kalcynuria – ilość Ca ponad normę

• zaburzenia gospodarki wapniowej (zwykle sterowania hormonalnego i witaminy D₃)

Kamica moczowa (urolithiasis) – złogi mineralne lub organiczne w nerkach, miedniczkach, przewodach moczowych, pęcherzu

• krystalizacja lub wytrącanie składników mineralnych lub organicznych przy zaburzeniu inhibitorów

(pirofosforany, magnez, cytryniany, niektóre metale śladowe) i zagęszczeniu moczu

• kamienie składają się głownie ze szczawianów wapnia, fosforanu amonowo-magnezowego, kwasu moczowego, cystyny, śluzu, fragmentów komórek

• jądro krystalizacji (złuszczone komórki, bakterie, kryształki soli mineralnych), na którym osadzają się dalsze związki

• powstają w skutek niewłaściwego odżywiania (za dużo tłuszczu i białka, za mało warzyw

• u zwierząt gospodarskich kamienie moczowe zdarzają się rzadko

• u psów w cystynurii wrodzonej, u kotów po zakażeniach wirusami pęcherza moczowego