2015.03.30 -> Tarczyca

1. Łagodne

   1. Gruczolak pęcherzykowy

      1. 4 dekada życia

      2. Cieniutka torebka, którą widać tylko mikro

      3. zmiana pojedyncza

      4. wzrost rozprężający

      5. bledszy, mniej połyskliwy od otoczenia

   2. Guz beleczkowy szkliwiejący

      1. Bardzo rzadko

      2. W cytologii ma bruzdy i inkluzje, ale pooperacyjnie okazuje się łagodny

2. Złośliwe

   1. Z komórek nabłonka pęcherzykowego

      1. Rak pęcherzykowy

         • 5 dekada życia

         • Zmiany pojedyncze, ale często wśród guzków koloidowych

         • Ma torebkę, grubą, widać gołym okiem, nieregularna, cała nacieczona lub/oraz inwazja komórek guza do naczyń znajdujących się w torebce lub poza guzem (ale trudno znaleźć)

         • wzorst rozprężający

         • bledszy, miej połyskliwy od otoczenia

         • Nie ma mitoz, nigdy nie ma anaplazji, polimorfizmu nie ma cech histologicznych cech złośliwości

         • Zawsze G1

         • Typ oksyfilny (kojarzyć z Hashimoto), metaplazja, rokuje gorzej, nie reaguje na jod, może też być w brodawkowatym i rdzeniastym , pacjentki 10 lat starsze

         • Drogą krwi (kręgosłup, płuca)

         • Wariant jasnokomórkowy (rzadko) wygląda dokładnie tak samo jak rak jasnokomórkowy nerki

         • 2-5% przerzuty drogą krwionośną, głównie masa guzowata, 5-10% masa w węzłach

      2. Rak brodawkowaty

         • Najczęstszy!

         • czynniki ryzyka: promieniowanie i niedobór jodu

         • Najbardziej charakterystyczny obraz histologiczny

         • Neregularne zarysy, twardy, matowy, szary

         • Nie ma swojej torebki, rozwija się pod torebką, łatwo wychodzi poza torebkę

         • Miejscowe wznowy w loży pooperacyjnej

         • K, 20-40 r.ż.

         • Pojawiają się u dzieci -> zachowuje się inaczej, jest bardziej zaawansowany, przerzuty odległe droga krwi, w węzłach, ale rokuje lepiej

         • W 10 % przypadków może mieć postać torbielowatą, więc należy badać płyn z torbieli

         • Jądra komórkowe bardzo jasne duże owalne (oczy sierotki Ani), jakby pogrubienie błony jądrowej, bruzda jądrowa(ziarna kawy), pseudoinkluzje, ciałka piaszczakowate (koncentryczne, cebulowate zwapnienia)

         • Bardzo podobny do niego jest guz beleczkowaty szkliwiejący (tam dużo inkluzji, ale brak bruzd)

         • Forma ukryta (latentna) - jest tak małe ognisko w tarczyc, że o nim nie wiemy, ale już jest przerzut, może też wyjść przypadkiem np badaniu post mortem, albo jak tarczyca wycinania jest jest innego powodu

         • Sieje się drogą chłonną !

         • Przerzuty drogą krwionośną bardzo źle rokują (ale 1-2% i 50-90% śmiertelnych)

      3. Rak niskorzóżnicowany

         • 6 dekada i później

         • dość szybko rośnie (2-3 miesiące)

         • Albo w obrębie pęcherzykowatego, albo brodawkowatego, albo de novo

         • G3

         • Zawsze większy (ok 3 cm)

         • Makroskopowo: martwica, liczne zatory, szaro-biały, lity, czasem guzki satelitarne

         • Ok 4% wszystkich raków tarczycy

         • 5 letnie przeżycia ok 50% (najwięcej pierwszych 3 latach )

         • Przerzuty drogą krwionośną, węzły, w loży pooperacyjnej

      4. Rak niezróżnicowany (anaplastyczny)

         • G4

         • Rośnie błyskawicznie

         • T4 u każdego pacjenta, naciekanie sąsiednich struktur

         • Tylko najbardziej prymitywne kreatyny dodatnie, a z krtani czy przełyku jakieś jeszcze wyjdzie -> rozpoznanie przez wykluczenie

         • Jest bardzo rzadki

         • Kobiety w 7 dekadzie życia

   2. Z komórek C

      1. Rak rdzeniasty

         • W MEN-2a i 2b i forma rodzinna jako jedyna nie daje przewagi kobiet

           • MEN2a młodzi dorośli

           • MEN2b dzieci (tragedia)

           • Rodzinna 40kilka

           • Często z pheochromocytoma

         • Zawsze produkuje kalcytoninę !

         • Najczęstszą jest formą sporadyczna

           • 50 kilka lat

         • Lity, spoisty, nieotorebkowany

         • Wysepki komórek, otoczone naczyniami (małymi, cienkimi), kilkanaście typów histologicznych (trudny do rozpoznania), amyloid z kalcytoniny(prof Laskowski-rak szkliwiejący),

         • Nie mają polimorfizmu, nie tworzą radnych układów, chromatyna sól z pieprzem

         • Mega trudna biopsja cienkoigłowa

         • Daje przerzuty drogą krwionośną, chłonną,

         • 5 letnie przeżycia ok 85%, 10 letnie ok 70%, najgorzej w MEN2b

   3. Pierwotne chloniaki tarczycy (Hashimoto)

      1. MALT

         • Rośnie wolno

         • Cytometria przepływowa

         • związany z Hashimoto

      2. Z rozlanych dużych komórek B

         • Idzie jak burza,

         • Martwica

      3. Kobiety 7 dekada życia

      4. Chłoniaków nie rozpoznaje się z biopsji cienkoigłowej, bo trzeba dużo immuno zrobić

   4. Przerzuty do tarczycy

3. Nadnercza

   1. Kora

      1. Guzki rozrostowe

         • hiperplazja w formie kilku zmian

         • mogą być nieme klinicznie

         • nieotorebkowane

         • nienowotworowe

      2. Gruczolaki

         • Żółtawy (lipidy), wywodzący się z rdzenia, otorebkowany, jednorodny

         • Max 50g do 5 cm

         • w każdym wieku, ale częściej dorośli

         • Bez polimorfizmu, bez martwicy, otorebkowany, mikroskopowo wygląda jak kora nadnerczy

         • czynne hormonalnie związane są z hiperaldosteronizmem lub zespołem Cushinga (rzadko maskulinizacja-wtedy raczej złośliwy)

         • większość nie wywołuje nadczynności

      3. Rak kory -

         • Jak nie produkuje hormonów jest ogromny (nwet >0,5 kg)

         • dziedziczne przyczyny: zespół Li-Fraumeni i Beckwitha-Wiedemanna

         • Masa guza wchodzi żyłą główną dolną nawet do prawego przedsionka

         • Martwica, zmiany krwotoczne, słabo odgraniczony

         • Rzadki

         • szybko sieje się drogą krwi i chłonki do węzłów chłonnych, wątroby, jamy brzusznej

         • Potwornie agresywne

         • Nie ma leczenia, mega ciężka chemia,

         • 6 dekada życia, mężczyźni ale mała różnica, mniejszy szczyt u dzieci i młodych dorosłych (lepiej rokuje, ale i tak lipa)

         • Dużo zatorów, polimorfizm,

         • Czasem produkuje androgeny (wirylizacja)

   2. Rdzeń

      1. Neuroblastoma

         • u dzieci

      2. Ganglioneuroblastoma

      3. Ganglioneuroma

         • morfologicznie dojrzały

      4. Pheochromocytoma

         • Sporadyczna - dorośli, 30-60 r.ż.

         • guz 10%: dzieci, złośliwe, poza nadnerczem (np. kłębek szyjny), rodzinne, obustronne

         • Połyskliwy, niszczy całe nadnercze

         • Bóle głowy, zaczerwienienie twarzy, nadciśnienie, może dać nagły zgon

         • Jedyną cechą jaka mówi o złośliwości jest przerzut - nie ma korelacji między obrazem mikro a tym jak się zachowuje

         • Przerzut do kości, wątroby

         • diagnostyka to stwierdzenie katecholamin i ich metabolitów w moczu (kwas wanilino-migdałowy, metanefryna)

      5. Przerzuty

         • Najczęściej płuca, raki nerki, sutek, czerniak

         • zwykle obustronne

   3. Trzustka

      1. Nie ma gruczolaków

         • G1, G2, G3

         • Bezwzględnie Ki67!

      2. część wewnątrzwydzielnicza -> pochodzenie neuroendokrynne

         • rzadkie 1-2 % nowotworów trzustki

         • M=K, w każdym wieku, ale szczyt 30-60 r.ż.

         • niewydzielające hormonów=niefunkcjonujące-> nieme klinicznie 39%

         • insulinoma 27% -> hipoglikemia, zwykle łagodne, pojedyncze

         • gastrinoma 12% -> objawy zespołu Zollingera-Ellisona

         • Glukagenoma 8%

         • Makro: pojedyncza, lita zmian, dobrze ograniczona

           • < 2 cm -> łagodna

           • 2-3 cm -> podniesione ryzyko złośliwości

           • > 3 cm -> złośliwe

         • Mikro: przypominają wyspy trzustki

         • Mogą być:

           • Wysokodojrzałe guzy o przebigu

             • łagodnym -> Ki67 <2%, mitozy <2/10 pól, brak inwazji naczyń, naciekania

             • niepewnym-> Ki67 >2%, mitozy >2/10 pól, angioinwazja, naciekanie okolicznych tkanek

           • Wysokodojrzałe raki

           • Niskodojrzałe raki

4. Zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN)

   1. grupa dziedzicznych chorób powodujących zmiany rozrostowe liczncych narządów dokrewnych

   2. dziedzicony autosomalnie dominująco

   3. występują w młodszym wieku niż nowotwory sporadyczne

   4. rozwijają się w wielu narządach dokrewnych synchronicznie lub metachroniczne

   5. często wieloogniskowe

   6. zwykle poprzedzone bezobjawową hiperplazją endokrynną

   7. zwykle bardziej agresywne i częściej dają wznowy niż postaci nowotworów sporadycznych

   8. MEN I

      1. mutacja genu supresorowego

      2. zajęte tzw 3P: parathyroid, pancreas, pituitary gland

         • przytarczyce (95%) -> pierwszy obajw to nadczynność przytarczyc

         • trzustka (>40%) -> guzy produkują różne hormony, najczęstsza przyczyna śmierci

         • przysadka (>30%) -> najczęściej prolactionoma

      3. 40-50 r.ż.

      4. mogą być powikłania jelitowe, żołądkowe, nerkowe

   9. MEN II

      1. mutacja protoonkogeny RET

      2. MEN IIa zespół Sipple'a

         • tarczyca rak rdzeniasty 100%, hiperplazja komórek C przed 20r.ż.

         • rdzeń nadnerczy pheochromocytoma 50%

         • przytarczyce hiperplazja z pierwotną nadczynnością

      3. MEN IIb zespół Williama

         • rak rdzeniasty + pheochromocytoma

         • brak pierwotnej nadczyności przytarczyc

         • objawy pozaendokrynne: ganglioneuroma śluzówek (przewód pokarmowy, usta, język)