Dokumentowanie pracy pielęgniarek anestezjologicznych

Proces pielęgnowania jest metodą uwzględniającą różne aspekty stanu zdrowia i sytuacji życiowej pacjenta (w tym pobyt na bloku operacyjnym), który dzięki przystosowaniu dokumentacji jest możliwy do zastosowania w każdej dziedzinie pielęgniarstwa.
 

Istniejące klasyfikacje interwencji pielęgniarskich, jak np. NIC (The Nursing Interventions Classification), stanowią obszerny, standaryzowany opis działań pielęgniarskich, będący jednocześnie wzorem postępowania.

 

Realia pokazują jednak, że obecnie wiele obszarów opieki zdrowotnej, które należą do samodzielnych czynności lekarskich, są codziennością pielęgnujących.

 

Przenoszenie kompetencji zawodowych na inne osoby w obrębie zespołu terapeutycznego, wynikające często ze zbyt małej obsady personelu, wiąże się z błędami medycznymi, tj. nieprawidłowościami w realizacji zleceń, gorszym nadzorem nad pacjentem pooperacyjnym, występowaniem większej ilości powikłań infekcyjnych u pacjentów, odleżyn, upadków.

 

W większości przypadków błędy w medycynie mają podłoże wieloprzyczynowe, nie mają pojedynczych winowajców, co wymusza tworzenie klimatu sprzyjającego otwartości i tworzeniu kultury postępowania w przypadku błędu, bez względu na status w zespole terapeutycznym.

Postanowiliśmy ocenić zapotrzebowanie na dokumentowanie pracy pielęgniarek anestezjologicznych i przenoszenia kompetencji zawodowych wśród tej grupy zawodowej.
 

Zastosowano anonimowy, autorski kwestionariusz ankiety zawierający pytania zamknięte i otwarte. Badaniem objęto 70 pielęgniarek anestezjologicznych czterech szczecińskich
szpitali.

 

Średnia wieku badanych pielęgniarek wynosiła 37,07 lat, przy czym najliczniejsza grupa to pielęgniarki mające 40-49 lat (44%), następnie 30-39 lat (30%), co wskazuje na starzenie się tej grupy zawodowej.

 

Wykształcenie średnie miało 72% badanych, wyższe 28%, specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej 13%, a kursy specjalistyczne – 79% pielęgniarek.

 

Dokumentacja nie zawsze właściwa
Na pytanie, czy dokumentują swoją pracę w dokumentacji pielęgniarskiej, aż 87,1% pielęgniarek odpowiedziało twierdząco. Pielęgniarki błędnie traktują prowadzoną przez siebie dokumentację jako dokumentację pielęgniarską. Jedynie 10% z nich ma świadomość braku pielęgniarskiej karty opieki anestezjologicznej.

 

Najważniejsze obszary pracy pielęgniarki anestezjologicznej, które w opinii respondentek powinny być udokumentowane, to: współpraca z lekarzem podczas znieczulenia (84,3%), przygotowanie przez nie stanowiska pracy (72,6%), asystowanie przy wprowadzaniu do znieczulenia i przekazywanie pacjenta do sali budzeń lub na oddział macierzysty (po 63,4%), asystowanie przy ekstubacji (54,3%).
 

Do czynników wpływających na jakość dokumentowania należy wg badanych jej czytelność (35,7%), przejrzystość (32,9%), jednolity język, np. klasyfikacji diagnoz pielęgniarskich (28,6%), oraz obszerność (4,3%).

 

Na pytanie o przenoszenie kompetencji podczas wykonywania pracy twierdząco odpowiedziało 21% pielęgniarek, 30% zdecydowanie nie.

 

Spośród osób, które doświadczają przenoszenia kompetencji zawodowych, 18,6% przyznało, że pozostają same bez lekarza podczas znieczulenia, 8,6% podało, że podają leki podczas nieobecności lekarza, zmieniają parametry oddechowe aparatów do znieczulenia, prowadzą dokumentację lekarską lub uzupełniają książkę transfuzyjną.

 

Niewielka grupa pielęgniarek ubolewa, że nie jest przestrzegana zasada 1 lekarz, 1 pielęgniarka, 1 sala operacyjna oraz że nie ma jasnego rozgraniczenia kompetencji zawodowych (po 4,3%).

 

Przenoszenie kompetencji następuje według badanych również w stanie zagrożenia życia pacjenta, gdy lekarz nie posiada odpowiedniego doświadczenia (2,9%).

 

Kolejną sytuacją związaną z przenoszeniem kompetencji, jest przekazywanie chorych z bloku operacyjnego na oddział macierzysty czy do sali budzeń, zakładanie dojścia naczyniowego tętniczego, zastępowanie pielęgniarki operacyjnej (lotnej) czy sanitariuszki (po 1,4%).
 

Powody, dla których powinna istnieć pielęgniarska dokumentacja anestezjologiczna, to przede wszystkim udokumentowanie ich faktycznej pracy (34,4%) i możliwość jej oceny pod względem ilościowym i jakościowym (10%).

 

Inne z powodów to lepsza opieka nad pacjentami (8,6%), bezpieczeństwo własne, ochrona przed roszczeniami, potrzeba retrospekcji (po 7,1%). Brak standardów postępowania jest dla 5,7% pielęgniarek powodem do dokumentowania działań pielęgniarskich.

 

Zaletą dokumentowania jest również według badanych możliwość wglądu do dokumentacji oraz kontroli wewnętrznej, jak i powtarzalność czynności (zawodność pamięci) (po 4,3%). Dokumentowanie jako wyraz odpowiedzialności zawodowej podało 2,9% badanych, a jako ułatwienie pracy zespołu terapeutycznego – 1,4%.
 

Pytania skierowane były także do osób, które nie widziały potrzeby dokumentowania działań pielęgniarskich. W ich opinii byłoby to powielanie tej samej czynności.

 

Osoby, które chciałyby dokumentować swoje działania, przyczynę braku takiej możliwości upatrują w czynnikach zewnętrznych, takich jak brak wymogów stosowania w szpitalu i na bloku operacyjnym (po 4,3%).

 

Na pytanie, czy zdarzało się, że musiały wracać do dokumentacji, 7% badanych odpowiedziało twierdząco.

 

Powodem było ponowne znieczulenie po wystąpieniu powikłań (5,7%), następnie roszczenia pacjentów, niekompletna dokumentacja medyczna (po 2,9%) oraz potrzeba uzyskania dodatkowych informacji czy odtwarzania danych, np. data ostatniej miesiączki (1,4%).

 

Niejasności kompetencyjne
Posługiwanie się w dokumentowaniu skalami i systemami klasyfikacyjnymi pozwala na precyzyjne i obiektywne przedstawienie faktów i stanów, jest świadectwem podejmowanych interwencji pielęgniarskich, także tych zleconych, co pielęgniarki doceniają i czego oczekują w pracy na odcinku anestezjologicznym.

 

Istotne jest dostrzeganie potrzeby poprawienia czytelności dokumentacji i uczynienia jej użyteczną na potrzeby pielęgniarek.

 

Wpis do dokumentacji służy wypełnianiu specyficznych funkcji: pisemnemu opisowi poszczególnych etapów procesu pielęgnowania, interpersonalnemu przekazywaniu informacji, koordynacji i kontynuacji działań, profesjonalnej opiece, ocenie działań i kontroli jakości usług, może być wykorzystany w ocenie prawnej pielęgnowania.
 

Brak anestezjologicznej karty opieki pielęgniarskiej spowodował, że pielęgniarki uczestniczące w badaniu prowadzą istniejącą dokumentację, wbrew kompetencjom, traktując jak pielęgniarską (87,1%). Niewiele osób ma tę świadomość i niewiele osób dokumentuje w karcie pielęgniarskiej (12,9%).

 

Dziwi fakt, że inne oddziały przystosowały dokumentację procesu pielęgnowania do potrzeb oddziałów i z powodzeniem ją stosują, a nie wdrożono jej w obszarze anestezji, gdzie powikłania mogą wynikać nie z błędów związanych ze znieczuleniem czy sedacją, lecz z przyczyn pozaanestezjologicznych (rozległość zabiegu, wiek pacjenta, możliwości sprzętowe).
 

W ciągu ostatnich dwudziestu lat świat pielęgniarstwa w obszarze intensywnej terapii, jak i w innych dziedzinach bardzo się zmienił.

 

Obok rozwoju technicznego i terapeutycznego, które wpływają doraźnie na skrócenie czasu pracy, oraz wobec kompleksowości wymagań wynikających z wykształcenia i kompetencji zawodowych obserwuje się często zbyt szerokie wymagania, mogące rodzić frustracje w procesie nauki zawodu, wdrażania się w nowy obszar pielęgniarstwa.
 

Analiza porównawcza

W badaniu FAPROLINT, przeprowadzonym w 7 miejscach w południowych Niemczech, pielęgniarki i pielęgniarze (104 osoby) zostali poddani multimedialnemu badaniu, opartemu na studium przypadku, gdzie na podstawie uzyskanych danych rozpoznano zdolność rozwiązywania problemów, motywacje i proces myślenia respondentów.

 

W badaniu uwzględniono doświadczenie zawodowe, różne szczeble kształcenia specjalistycznego.

 

Wynik pokazał różnice między mniej i bardzo doświadczonymi w znajdowaniu klinicznych rozwiązań. Nie udowodniono liniowego wzrostu kompetencji w rozwiązywaniu problemów wraz z doświadczeniem.

 

Zaobserwowano różnice wśród osób dokształcających się (specjalistów) w stosunku do osób bez dodatkowego przygotowania specjalistycznego.

 

Podsumowując, podkreślono niejednolitość wyników badań, wskazując, że sukcesy zespołów intensywnej terapii w znacznej mierze są zbudowane na sile pielęgniarskiej o zróżnicowanym doświadczeniu zawodowym, jak również umiejętnościach specjalistycznych, budujących strukturę kompetencji.
 

Wśród szczecińskich pielęgniarek anestezjologicznych dane na temat wieku i wykształcenia wskazują na różnice w sylwetce zawodowej badanych.
 

Medycyna jest obszarem wysokiego ryzyka, z czego zdają sobie sprawę badane, upatrując w dokumentowaniu swoich działań zabezpieczenie się przed ewentualnymi roszczeniami pacjentów i ich rodzin.

 

Problematyka błędów medycznych ma wiele aspektów, w tym strategie unikania błędów. Stwierdzenie, że błędy należą do złych pracowników, ich niekompetencji czy niedbalstwa, jest nieprawdziwe. W większości przypadków błędy nie należą do pojedynczych winowajców, mają podłoże wieloprzyczynowe.

 

Rejestracja i analiza błędów, wyciąganie wniosków, następnie wdrożenie działań, dzięki którym można błędy ograniczyć lub wyłączyć, jest koniecznością. Należy również tworzyć atmosferę otwartości i kulturę postępowania w przypadku błędu, który może się zdarzyć każdemu.
 

Wśród badanych pielęgniarek 4,3% nie widzi w swojej pracy jasnego podziału kompetencji, standardów postępowania, które przecież nierozerwalnie wiążą się z wysoką jakością pracy i minimalizowaniem odstępstw od wzorców postępowania.

 

Gospodarcze naciski w systemie opieki zdrowotnej, szczególnie w szpitalach, wzniecają dyskusje dotyczące zadań, kompetencji, z którymi pielęgniarki mogłyby być łączone, i przejmowania za nie odpowiedzialności. Obecnie istniejący obszar leczenia jest zmonopolizowany przez lekarzy.

 

Osoby uprawiające zawody związane z leczeniem, często z bardzo dobrym wykształceniem, mogą jedynie na zlecenie lekarskie działać aktywnie w ramach delegowania i współpracowania.

 

Fakty pokazują, że wiele obszarów opieki zdrowotnej dzisiaj, które są samodzielnymi czynnościami lekarskimi, należą do codzienności pielęgnujących, co znalazło odbicie w przedstawionym badaniu.

 

Podane przez pielęgniarki przykłady przenoszenia kompetencji mogą wiązać się z możliwością wystąpienia błędów medycznych, ponoszenia odpowiedzialności zawodowej, roszczeń pacjentów, obciążenia stresem. Obnażają nieprawidłowości organizacyjne dotyczące obsady pracowników na różnych szczeblach.
 

Kliniki w Europie Zachodniej interesują się przenoszeniem czynności, obowiązków lekarskich na inne grupy zawodowe.

 

Na przykład w klinice w Műnster, po oszacowaniu kosztów pracy ustalono, że lekarz z kilkuletnim stażem kosztuje klinikę 86 centów/minutę, podczas gdy minuta personelu pielęgniarskiego przy średniej stawce zawodowej kosztuje 52 centy.

 

Przejmowanie lekarskich zadań występuje często w ramach delegowania, co powoduje niezadowolenie. Zdarza się, że wyznaczony lekarz nie jest gotowy do wypełnienia zadania, a pielęgnujący przejmujący te zadania znajdują się w szarej strefie.
 

Zawody związane ze służbą zdrowia są przygotowane do przejęcia nowych zadań i czynności. Wiele koniecznych kompetencji już istnieje, należy jedynie stworzyć odpowiednie ramy prawne.

 

Postępująca akademizacja zawodów medycznych spowoduje, że społeczeństwo uzyska więcej dobrej opieki medycznej i bezpieczeństwa, a medyczne grupy zawodowe więcej zadowolenia.
 

Najmłodsze uczestniczki szczecińskiego badania miały wykształcenie wyższe, co w przyszłości być może zaowocuje zmianami organizacyjnymi i prawnymi. Obecnie istniejące usankcjonowane kompetencje pielęgniarskie nie zawsze i wszędzie są wykorzystywane przez pielęgniarki, podobnie jak w Niemczech.
 

Opieka medyczna bez wykwalifikowanej opieki pielęgniarskiej zarówno w opiece, jak i w profilaktyce często nie przynosi sukcesów. Powinno wzmacniać się stosunki między lekarzami a pielęgnującymi w czasach demograficznych wędrówek, aby w przyszłości wspólnie być zdolnym do sprawowania opieki nad pacjentami.
 

Przez częściowe przekazywanie zadań lekarskich problemy opiekuńcze nie zostaną rozwiązane, lecz wcześniej zaistnieje dodatkowe niebezpieczeństwo zmniejszania miejsc zatrudnienia.
 

Wykształcony personel pielęgniarski widzi, że monopol lekarzy na leczenie jest przeszłością, różne zawody działające w opiece zdrowotnej muszą mieć uprawnienia we własnych obszarach wykształcenia, aby móc niezależnie od zleceń lekarskich oferować usługi i otrzymywać za nie zapłatę. Za konkretnym wykształceniem muszą iść kompetencje zawodowe i finansowanie.

 

Takiego poczucia brak jednak polskim pielęgniarkom (21,4%), które dostrzegają przenoszenie kompetencji w codzienności zawodowej, ale w zakresie wspomnianej szarej strefy, czyli poza prawnymi ramami kompetencji zawodowych.

 

Wnioski
-Większość pielęgniarek traktuje kartę przebiegu znieczulenia jak dokumentację pielęgniarską, co świadczy o brakach w wiedzy w tym zakresie i wymaga uzupełnienia.
 

-Należy wdrażać istniejące standardy postępowania oraz rozwijać strategie unikania błędów.
 

-Wraz z postępującą akademizacją w pielęgniarstwie i specjalizacją zawodów medycznych trzeba tworzyć prawne ramy odpowiednio do realiów pracy i współpracy w zespołach terapeutycznych.
 

Piśmiennictwo u autorek.

Źródło: Magazyn Pielęgniarki i Położnej 7-8/2009

Autor: Dorota Pilch, Gabriela Pietraszkiewicz

Data dodania: 2009-09-04 14:05:15

Data modyfikacji: 2009-11-26 21:19:11