PROCES PIELĘGNOWANIA PROWADZONY W OPARCIU O TEORIĘ DOROTY OREM

DATA	DANE O CHORYM	PROBLEM ZDROWOTNY	CEL PIELĘGNOWANIA	PLAN PIELĘGNOWANIA	REALIZACJA	OCENA WYNIKÓW OPIEKI
12.03.12 (1 doba hospitalizacji)	Chory w dniu dzisiejszym przyjęty na oddział w celu wykonania zabiegu operacyjnego (przepuklina pachwinowa lewostronna). Stan ogólny chorego dobry. Chory w obniżonym nastroju z powodu lęku przed operacją. Założono wkłucie dożylne. Dieta chorego- pełna, apetyt prawidłowy. Pacjent oddał stolec 1 raz. Parametry życiowe chorego w normie: -tętno 73 ud/min miarowe, dobrze wyczuwalne, napięcie prawidłowe -CTK 130/70mmHg -oddechy 17/min -temp 36,6 st C Chory leczony na przerost gruczołu krokowego.	1.Dyskomfort spowodowany uwypukleniem przepukliny	Zmniejszenie dyskomfortu do okresu wykonania zabiegu	1.Zalecenie ograniczenia choremu wysiłku fizycznego- zmniejsza to narastanie objawów przepukliny 2.Unikanie noszenia ciężkich rzeczy przez chorego np. zakupy- nie naraża to na uwypuklenie przepukliny 3.Regulacja wypróżnień (w celu zapobiegania zaparciom zaleca się picie na czczo soku owocowego, jeżeli nie ma przeciwskazań, wody przegotowanej lub spożywanie owoców. Zaparcia powodują dolegliwości bólowe lub powiększają przepuklinę) 4.Unikanie kontaktu ze źródłem infekcji dla chorego- kaszel powoduje nasilenie uwypuklenia przepukliny.	1.zrealizowano 2.zrealizowano 3.chory nie ma kłopotów z wypróżnianiem 4.zrealizowano	Plan został zrealizowany. Cel osiągnięto. Dyskomfort spowodowany uwypukleniem przepukliny został zmniejszony.
		2. Możliwość wystąpienia bólu o niewielkim natężeniu w okolicy pachwinowej z powodu ucisku na zakończenia nerwowe.	Zlikwidowanie dolegliwości bólowych.	1.Wyjaśnienie choremu przyczyn dolegliwości bólowych. 2.Wyjaśnienie, że po zabiegu operacyjnym dolegliwości powinny ustąpić 3.Proponowanie choremu, aby odpoczywał w łóżku przy nasilających się dolegliwościach bólowych w celu zmniejszenia napięcia mięśniowego 4.Zastosowanie środków farmakologicznych wg zleceń lekarskich.	1.zrealizowano 2.zrealizowano 3.zrealizowano- chory przebywał większą część dyżuru odpoczywając w łóżku 4.stopień nasilenia bólu nie wymagał stosowania farmakoterapii	Plan został zrealizowany. Cel osiągnięto. Chory po odpoczynku w łóżku poczuł się lepiej, ból występował w niewielkim nasileniu.
		3. Niepokój chorego związany z podjęciem decyzji o zabiegu i efektach leczenia.	Zmniejszenie uczucia niepokoju	1.Umożliwienie kontaktu z lekarzem chirurgiem w celu wyjaśnienia choremu jego wątpliwości. 2.Przedstawienie pozytywnych przykładów pacjentów po zabiegach operacyjnych na przepuklinie. 3.Umożliwienie rozmowy z lekarzem anestezjologiem w celu wykluczenia wszelkich p/wskazań do zabiegu 4.Przygotowanie psychiczne do zabiegu operacyjnego 5.Farmakoterapie wg zleceń lekarskich	1.zrealizowano 2.zrealizowano 3.zrealizowano 4.zrealizowano (rozmowa, wspieranie pacjenta) 5.Podano Estazolam w dawce 2 mg p.o na noc przed zabiegiem operacyjnym.	Plan zrealizowano. Cel został osiągnięty. Po zastosowanych działaniach uczucie niepokoju u chorego zmniejszyło się. Podany środek farmakologiczny pomógł pacjentowi zasnąć.
		4. Możliwość wystąpienia powikłań dostępu naczyniowego.	Zmniejszenie ryzyka zapalenia.	1.Utrzymanie wkłucia dożylnego w naczyniu żylnym obwodowym nie dłużej niż 72 godz. 2.Umocowanie dostępu naczyniowego jałowym opatrunkiem. 3.Zapewnienie czystości chorego i otoczenia. 4.Unikanie manipulacji przy dostępie naczyniowym. 5.Zabezpieczenie wkłucia jałowym koreczkiem. 6.Obserwacja miejsca wkłucia pod kątem cech zapalenia (zaczerwienienie, obrzęk, ból, miejscowo podwyższona temp.) 7.Zmiana opatrunku gdy zachodzi taka potrzeba. 8.Udokumentowanie w karcie daty założenia, rodzaju dostępu i wyników obserwacji.	1.zrealizowano 2.zrealizowano 3.zrealizowano 4.zrealizowano 5.zrealizowano 6.zrealizowano, nie zauważono cech zapalenia 7.W dniu dzisiejszym założono czysty opatrunek 8.zrealizowano	Plan zrealizowano, cel został osiągnięty. Nie wystąpiły cechy zapalenia w miejscu wkłucia. Działania będą kontynuowane.
		5. Konieczność przygotowania fizycznego pacjenta do zabiegu operacyjnego (przygotowanie bliższe- przeddzień zabiegu)	Właściwe przygotowanie chorego.	1.Poinformowanie pacjenta o: -nie przyjmowaniu pokarmów stałych 10-12 godz., a płynów 6-8 godz. przed operacją. 2.Wykonanie wlewki oczyszczającej wieczorem dnia przed operacją. 3.Zlecenie kąpieli całego ciała wieczorem 4.Badanie anestezjologiczne 5.Farmakoterapi wg zleceń 6.Zastosowanie profilaktyki p/zakrzepowej	1.zrealizowano 2.zrealizowano 3.zrealizowano 4.zrealizowano 5.podano wieczorem Estazolam 2mg p.o w celu ułatwienia zaśnięcia 6.Podano Clexane 40 mg o godz. 21	Plan zrealizowano, cel został osiągnięty. Pacjent został prawidłowo przygotowany do zabiegu operacyjnego.
		6.Edukacja pacjenta na temat diety po operacji przepukliny	Uzupełnienie deficytów wiedzy.	1.Stosowanie diety lekkostrawnej 2.W dniu po operacji stosować dietę płynną np.jogurt 3.Spożywać dużą ilość owoców i warzyw. 4.Nie trzeba rezygnować z mięs, ale należy unikać smażonych. 5.Uzupełnienie straconych płynów. 6.Walka z nadwagą.	Plan zrealizowano w całości.	Deficyt wiedzy pacjenta został uzupełniony, cel osiągnięto.
13.03.12 (2 doba hospitalizacji, 0 doba zabiegu)	Stan pacjenta dobry. Parametry życiowe w normie. W dniu dzisiejszym odbył się zabieg operacyjny przepukliny pachwinowej lewostronnej: -cięcie skośne lewej pachwiny -znieczulenie podpajęczynówkowe. Chory został przygotowany fizycznie i psychicznie do operacji. Nie wystąpiły powikłania okołooperacyjne.	7.Dyskomfort spowodowany uwypukleniem przepukliny.	Zmniejszenie dyskomfortu do okresu wykonania zabiegu.	Jak w problemie 1	Plan zrealizowano w całości.	Cel został osiągnięty. Po ograniczeniu aktywności fizycznej dyskomfort uległ zmniejszeniu.
		8.Możliwość wystąpienia bólu o niewielkim natężeniu w okolicy pachwinowej z powodu ucisku na zakończenia nerwowe.	Zlikwidowani dolegliwości bólowych.	Jak w problemie 2	1.zrealizowano 2.zrealizowano 3.chory odpoczywał w łóżku 4.ból nie wystąpił nie stosowano leków p/bólowych	Plan zrealizowano. Dolegliwości nie wystąpiły.
		9. Niepokój związany z podjęciem decyzji o zabiegu i efektami leczenia.	Zmniejszenie uczucia niepokoju.	Jak w problemie 3	1.zrealizowano 2.zrealizowano 3.zrealizowano 4.zrealizowano 5.podano Dormicum 7,5 mg (30-60 min przed zabiegiem)	Plan zrealizowano, cel osiągnięto. Niepokój chorego uległ zmniejszeniu.
		10.Konieczność przygotowania fizycznego pacjenta do zabiegu operacyjnego- dzień zabiegu.	Właściwe przygotowanie chorego.	1.Sprawdzenie czy nie zaistniały p/wskazania do wykonania zabiegu operacyjnego (np.podwyższona temp., kaszel, podwyższone CTK) 2.Usunięcie owłosienia z okolicy planowanej rany operacyjnej. 3.Zlecenie toalety porannej, dokładna toaleta jamy ustnej i zębów, ew.usunięcie protez zębowych, okularów, soczewek kontaktowych. 4.Przypomnienie choremu o konieczności opróżnienia pęcherza moczowego. 5.Podanie premedykacji na 30 min- 1 godz. przed operacją	1.zrealizowano 2.zrealizowano 3.zrealizowano 4.zrealizowano 5.Podano: -dormicum 7,5 mg p.o -500 ml Voluven iv -500 ml PWE iv -Biofazolin 1,0 g iv.	Plan zrealizowano. Nie wystąpiły p/wskazania do operacji. Chory został właściwie przygotowany do operacji.
		11.Ból w ranie pooperacyjnej.	Zlikwidowanie dolegliwości bólowych.	1.Podwyższenie progu bólowego chorego 2.Wysłuchanie próśb i obaw chorego (zwiększa to wewnętrzny spokój pacjenta) 3.Podanie leków p/bólowych wg zleceń 4.Ułożenie chorego w pozycji zmniejszającej napięcie w ranach pooperacyjnych	1.zrealizowano 2.zrealizowano 3.podano: - Tramal 50 mg iv 4x1 -Ketonal 50 mg 4x1 iv 4.zrealizowano	Plan zrealizowano. Po zastosowanych działaniach dolegliwości chorego ustąpiły.
		12.Ryzyko rozejścia się brzegów rany oraz zakażenia rany pooperacyjnej.	Zmniejszenie ryzyka rozejścia się brzegów rany operacyjnej, nie dopuszczenie do zakażenia.	1.Obserwacja rany operacyjnej, przebiegu gojenia 2.Mobilizowanie chorego do dbania o higienę osobistą przez wykonywanie codziennej toalety porannej i wieczornej, utrzymanie czystości i porządku w łóżku. 3.Współdziałanie przy zmianie opatrunku z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki 4.Wyjaśnienie choremu rodzaju diety proponowanej po konsultacji z dietetykiem i kontrola jej stosowania 5.Pomoc choremu w uruchamianiu	Plan zrealizowano w całości.	Cel został osiągnięty. Rana operacyjna prawidłowa, rozejście jej brzegów nie wystąpiło. Rana nie zakażona.
		13.Ryzyko wystąpienia krwotoku.	Wczesne wykrycie krwotoku i przeciwdziałanie zagrożeniu życia.	1.Prowadzenie karty pooperacyjnej- mierzenie tętna, CTK, oddechów w pierwszych dwóch godzinach po zabiegu operacyjnym co 15 min, następnie co 1 godz. do 8.00 następnego dnia, udokumentowanie w karcie 2.Obserwacja opatrunku na ranie pooperacyjnej 3.Obserwacja koloru i wilgotności skóry 4.Obserwacja pacjenta, jego zachowania, nastroju. Objawami niepokojącymi są: tachykardia, tętno nitkowate, słabo wyczuwalne, obniżone CTK, przyspieszony oddech, skóra blada, spocona, zawroty głowy, mroczki przed oczami	1.zrealizowano 2.zrealizowano 3.zrealizowano 4.zrealizowano	Plan zrealizowano. Parametry życiowe pacjenta w normie. Objawy krwotoku nie wystąpiły.
		14.Możliwość wystąpienia powikłań dostępu naczyniowego.	Zmniejszenie ryzyka zapalenia.	Jak w problemie 4	Plan zrealizowano w całości	Nie wystąpiły objawy zapalenia w miejscu wkłucia. Działania będą kontynuowane.
14.03.12 (3 doba hospitalizacji, 1 doba po zabiegu)	Chory w stanie ogólnym dobrym. Parametry życiowe pacjenta w normie. Nie wystąpiły powikłania pooperacyjne. Nastrój chorego wyrównany, jest prowadzona farmakoterapia p/bólowa, antybiotykowa i p/zakrzepowa. Apetyt pacjenta prawidłowy, stolec oddał.	15.Ból w ranie pooperacyjnej.	Zlikwidowanie dolegliwości bólowych.	Jak w problemie 10	Jak w problemie 10	Zastosowane działania spowodowały ustąpienie dolegliwości bólowych. Cel został osiągnięty.
		16.Ryzyko rozejścia się brzegów rany oraz zakażenia rany pooperacyjnej	Zmniejszenie ryzyka rozejścia się brzegów rany operacyjnej, nie dopuszczenie do zakażenia.	Jak w problemie 11	Plan zrealizowano w całości	Cel został osiągnięty. Stan rany operacyjnej prawidłowy.
		17.Możliwość wystąpienia wzdęć po 24-48 h po zabiegu operacyjnym na skutek zwolnionej perystaltyki jelit.	Likwidacja wzdęć	1.Uruchomienie chorego jak najwcześniej 2.Pomoc w częstej zmianie pozycji w łóżku 3.Założenie suchej rurki do odbytu 4.Masowanie brzucha delikatnymi ruchami zgodnie ze wskazówkami zegara 5.Kontrola wypróżnień aby nie dopuścić do gromadzenia się gazów	1.zrealizowano 2.pacjent samodzielny 3.nie zaistniała potrzeba zastosowania 4.jak wyżej 5.zrealizowano	Pacjent chodzący, samodzielny. Nie wystąpiły problemy z wypróżnianiem.
		18.Możliwość wystąpienia powikłań dostępu naczyniowego.	Zmniejszenie ryzyka zapalenia.	Jak w problemie 4	Plan zrealizowano w całości	Cel został osiągnięty. Nie wystąpiły cechy zapalenia w miejscu wkłucia.
		19.Możliwość wystąpienia krwotoku.	Wczesne wykrycie objawów krwotoku i p/działanie zagrożeniu życia.	Jak w problemie 12	Plan zrealizowano w całości	Parametry życiowe pacjenta w normie. Nie wystąpiły objawy krwotoku.
		20.Możliwość wystąpienia nawrotu przepukliny z powodu nie stosowania się do zaleceń- edukacja pacjenta.	-zapobieganie powikłaniom -uzupełnienie deficytu wiedzy pacjenta	1.Wyjaśnienie konieczności dostosowania się do wszystkich zaleceń po leczeniu operacyjnym 2.Wyjaśnienie choremu, że przez najbliższe pół roku (a niekiedy rok) maksymalnie powinien ograniczyć fizyczny (nie wykonywać prac związanych z dużym wysiłkiem fizycznym), nie nosić ciężkich przedmiotów 3.Zaproponowanie (jeśli to możliwe) zmiany dotychczasowej pracy na mniej obciążającą fizycznie 4.Dbanie o higienę wypoczynku 5.Stosowanie diety lekkostrawnej, spożywanie produktów nie wzdymających i nie zapierających, kontrolowanie wypróżnień.	Plan zrealizowano w całości	Uzupełniono deficyt wiedzy pacjenta. Udzielono odp na pytania i wątpliwości.