46. Urazy kończyn u dzieci- rodzaje złamań, leczenie, odrębności traumatologii dziecięcej, powikłania po złamaniach.

Rodzaje złamań: zgnieceniowe (w okolicy przynasady, dochodzi do niego w mechanizmie kompresyjnym), zgięciowe (łukowate), złamanie typu „zielonej gałązki” (występuje wówczas, gdy warstwa korowa kości łamie się jednostronnie pod wpływem sił ściskających, a druga strona, poddana działaniu sił zewnętrznych- wygina się), całkowite (poprzeczne, spiralne, skośne i z wolnym odłamem pośrednim)

3 objawy radiologiczne złamania: obecność szczeliny, zmiany w okolicznych tkankach miękkich, zaburzenia kształtu i ustawienia poszczególnych kości

Powikłania po złamaniach: opóźnienie wzrostu określonego odcinka szkieletu, kątowa deformacja, porażenie nerwów, martwica (widoczna jako zagęszczenie struktury kostnej)

Leczenie: instruktaż nauki chodu, samoobsługi lub innych czynności codziennych, zwiększanie zakresu ruchu i siły mięśniowej kończyny, w której doszło do złamania kości, ochrona przed możliwością przemieszczenia się podlegających gojeniu odłamów kostnych

Odrębności traumatologii dziecięcej (nie wiem o co chodzi, więc zamieszczam to, co jeszcze było omawiane na tych zajęciach ze złamań)

Uraz porodowy kości- złamanie podokostnowe, szczególnie narażone noworodki o dużej masie urodzeniowej oraz wcześniaki o masie poniżej 1500g ze względu na słabo rozwinięty układ kostny. Istotą jest działanie sił mechanicznych na ciało noworodka podczas porodu. Objawy: asymetria, obrzęk, krwiak, wyczuwalne zniekształcenia, nieprawidłowa rotacja kończyn

47. Rwa kulszowa- obraz kliniczny, postępowanie lecznicze.

Rwa kulszowa to zespół objawów wywołanych uciskiem na nerwy rdzeniowe L4, L5 lub S1 wchodzące w skład nerwu kulszowego, lub rzadziej uszkodzeniem na przebiegu samego nerwu kulszowego.

Objawy:

-silny, przeszywający ból promieniujący od dolnego odcinka pleców (okolicy lędźwiowej) lub pośladków do tylnej lub bocznej części kończyn dolnych, często aż do stopy;

-drętwienie na długości całej kończyny dolnej lub w jej części, uczucie „mrowienia” lub „prądu”

-osłabienie siły mięśniowej (np. trudności z uniesieniem stopy lub staniem na palcach)

-osłabienie odruchów nerwowych

Przyczyny: dyskopatia, zwężenie kanału kręgowego, zespół mięśnia gruszkowatego, guzy uciskające korzenie nerwowe

Postępowanie lecznicze:

-przeciwbólowo i przeciwzapalnie zimne okłady

-niesteroidowe leki przeciwzapalne w fazie ostrej

-w fazie ostrej można stosować sznurówkę lub gorset

-rehabilitacja: ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha i grzbietu, manipulacje, mobilizacje, stretching, kinesiotaping

-leczenie operacyjne

48. Bóle kręgosłupa, przyczyny.

Kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy:

-uszkodzenia krążka międzykręgowego i/lub stenoza

-wrodzone (sakralizacja L5, lumbalizacja S1, wady rozwojowe korzeni i pochewek)

-zapalne (zakażenia- gruźlica, durowe, grzybicze oraz zzsk i rzs)

-nowotworowe (guzy pierwotne- szpiczak, kostniak oraz przerzuty raka: płuc, nerek, gruczołu krokowego, tarczycy)

-choroby metaboliczne (osteoporoza, osteomalacja, choroba Pageta, nadczynność przytarczyc)

-zaburzenia statyczne i dynamiczne (nierówność kończyn, nadmierna kifoza lub lordoza, skolioza)

-urazowe (złamania trzonów i wyrostków poprzecznych, przeciążenia)

-kręgoszczelina i kręgozmyk

Kręgosłup szyjny:

-choroby rozwijające się wewnątrz czaszki (zapalenie opon mózgowych, krwawienie podpajęczynówkowe, guzy)

-choroby kręgosłupa i rdzenia kręgowego (wrodzone, zapalenia, nowotwory, zmiany zwyrodnieniowe, wypadnięcie krążka międzykręgowego)

-choroby tkanek miękkich około kręgosłupowych (mięśni, ścięgien)

-choroby obręczy barkowej

-choroby naczyń

-choroby nerwów obwodowych

-niekiedy dolegliwości bólowe szyi i kończyn górnych mogą być spowodowane chorobami narządów wewnętrznych

49. Przepuklina jądra miażdżystego, patogeneza, obraz kliniczny, leczenie usprawniające.

Cechy krażka między kręgowego:
- odgrywają ważną rolę w biomechanice.

- Łączy poszczególne segmenty w sposób elastyczny umozliwiając wielokierunkowa ruchomość.

- stanowi element amortyzujący wszelkie obciążenia zwiazane z narządem ruchu, chronią przed uszkodzeniem sąsiednich elementów kostnych sąsiednich jednostek ruchowych kręgosłupa oraz wrażliwych elementów zawartych w kanale kręgowym (rdzeń, nerwy rdzeniowe) oraz w czaszce

Krążek składa się z 3 części:

* płytek chrzęstnych łączących krążek z powierzchniami trzonów kręgów'

* pierścienia włóknistego , stanowiącego włóknisto-elastyczną obręcz otaczającą jądro miażdżyste,
* jądra miażdżystego.

Przepuklina jądra miażdżystego jest objawem nieodwracalnego uszkodzenia pierścienia włóknistego.

PATOGENEZA

* zmiany chorobowe rozpoczynają się od zaburzenia fizjologicznych funkcji krażka międzykręgowego, będącego następstwem urazu, ostrego lub powtarzajacego się przeciążenia kręgosłupa

* zmiany zachodzące w krążkach wraz z upływem czasu prowadzą do zaburzeń składu biochemicznego, odwodnienia jadra miażdżystego, co powoduje obniżenie wysokości krążka

*utrata sprężystości, zwiotczenie pierścienia włóknistego,
*zmniejsza się stabilność przestrzeni międzykręgowej, zmienia się wysokość i kształt otworów międzykręgowych

* utrata właściwości amortyzujących krążka

* czasami dochodzi do przemieszczenia w obrębie stawów międzykręgowych tzw. kręgozmyku zwyrodnieniowego

* w miarę kolejnych epizodów przeciążenia kręgosłupa =>postępuje proces chorobowy krążka, osłabieniu ulega tylna część pierścienia włóknistego=>do pęknięcia, rozerwania podczas wysiłku ruchu zgięciowo-skrętnego (tułowia lub głowy)

*w miejscu osłabienia pierścienia powstaje wypuklina jądra miażdżystego , zwykle z boku od linii środkowej (centralna część wzmocniona jest więz. podłużnym tylnym), może to powodować dolegliwości miejscowe lub o charakterze korzeniowym
* przy kolejnych epizodach przeciążeniowych może dochodzić do rozerwania pierścienia włóknistego oraz więzadła i przemieszczenia fragmentu krążka do kanału kręgowego, powodujące znaczne dolegliwości bólowe oraz zaburzenia neurologiczne związane z uciskiem korzenia nerwowego (zaburzenia czucia, odruchów ścięgnistych, osłabienie siły mięśni zaopatrywanych przez ten korzeń nerwowy)

Zmiany zwyrodnieniowe krążka:
*odwonienie krążka
*spadek poziomu proteoglikanów
*zmiany zawartości kolagenu

*utrata sprężystości

*zmniejszenie wysokości międzytrzonowej

*rozluźnienie aparatu więzadłowego (niestabilność)
* zwężenie otwory międzykręgowego

*zmniejszenie przekroju kanału kręgowego

Etapy uszkodzenia pierścienia włóknistego:
a) Wypuklina – wysuniecie sie części jądra miażdzystego bez przerwania części włóknistej krążka

b) Protruzja – przepuklina –pęknięcie pierścienia, brak pełnego uszkodzenia

c) Ekskruzja – przerwanie ciągłości pierścienia

d) Sekwestracja – oddzielenie części jadra miażdżystego od reszty, (jądro miażdżyste dostaje się do kanału kręgowego

Dyskopatia- zmiany patologiczne w obrębie krążka międzykręgowego powodujące charakterystyczne objawy kliniczne

OBRAZ KILICZNY:

= nagły poczatek poprzedzony przeciążeniowym urazem skrętnym lub zgieciowym
= bólowe ograniczenie ruchomości kręgosłupa
= zmniejszenie fizjologicznych krzywizn kręgosłupa (wyrównanie lordozy C lub L)
= lateralizacja tułowia
= wzmożone napięcie mięśniowe mm.przykręgosłupowych
= objawy korzeniowe, nasilenie się bólu przy podrażnieniu korzenia poprzez jego rozciąganie (objaw Laseque'a, Neriego, Naffaziego, Spurlinga)

Objawy ucisku korzenia nerwowego:
*parestezje

*zaburzenia czucia

*osłabienie unerwianych zespołów mięśniowych

*osłabienie odruchów ścięgnistych, okostnowych

W przypadku dolegliwości w odc.szyjnym kręgosłupa mogą pojawiać się również objawy związane z upośledzeniem przepływu krwi w tętnicach kręgowych:bóle, zawroty głowy, szumy w uszach, nudności itp.

Najczęstsze przepukliny: L5/S1, L4/L5, L3/L4

C5/C6, C6/C7, C4/C5

LECZENIE USPRAWNIAJĄCE

1)okres ostry

- w tym okresie każdy ruch wywołuje nasilenie bólu miejscowego i korzeniowego, dlatego przeciwwskazane jest stosowanie jakichkolwiek ćwiczeń czy manipulacji

- pacjent wymaga bezwzględnie leżenia w łóżku (w pozycji antalgicznej) leżenie tyłem z kkd zgiętymi w st.biodrowych i kolanowych. (pozycja krzesełkowa) (lub pozycja embrionalna, leżenie przodem z kilkoma poduszkami pod brzuchem)

- odciążenie kręgosłupa => kołnierz ortopedyczny (na odc. szyjny kręsosłupa) lub wyciąg za miednicę, wyciąg Perlscha

- Farmakoterapia: środki przeciwzapalne, przeciwobrzękowe, przeciwbólowe,NLPZ, obniżające napięcie mięśniowe, uspokajające

*w miarę ustępowania dolegliwości bólowych można włączyc ćw.izometryczne mm.brzucha

2) okres przewlekły – po ustąpieniu ostrych dolegliwości bólowych

*Fizykoterapia zabiegi o działaniu przeciwbólowym,p/zapalnym(prądy DD,magnetoterapia, prądy IF, TENS) i rozluźniającym(ciepolecznictwo: okłady borowinowe, lampa solux)

*Kinezyterapia (po zabiegach fizykoterapeutycznych)

-induwidualnie dobrany zestaw ćwiczeń
-początkowo pracujemy w celu rozluźnienia mięśni:PIR , masaż relaksacyjny, rozluźniający; terapia manualna

-nastepnie pracujemy w celu wzmocnienia mięśni brzucha, pośladkowych.( ćw.izometryczne, następnie czynne, potem z oporem itd. stopniowanie trudności)

- ćw. w wodzie w celu odciążenia kręgosłupa ( w wodzie wzmacniamy mięśnie posturalne, a nie mięśnie stabilizujące kręgosłup)

3)okres stabilizacji – zapobieganie nawrotom dolegliwości

* dbałość o utrzymanie ,,gorsetu mięśniowego'' (zwłaszcza mięśni brzucha)

*unikanie czynników ryzyka: dźwiganie ciężkich przedmiotów, długotrwałe przebywanie w pozycji pochylenia tyłowia do przodu, przeciążenia osiowe kręgosłupa, długotrwała jazda samochodem bez przerw, nieprawidłowa pozycja w czasie pracy

* edukacja ruchowa pacjenta: nauka podnoszenia ciężkich przedmiotów, przyjmowania prawidłowych pozycji podczas wykonywania różnych czynności np. w pracy

50. Rehabilitacja wczesna i późna w chorobach serca, etapy rehabilitacji kardiologicznej.

Rehabilitacja Kardiologiczna– jest kompleksowym skoordynowanym stosowaniem środków medycznych, socjalnych, wychowawczych i zawodowych w celu przystosowania chorego do nowego życia i umozliwienia mu uzyskania jak największej sprawności

Etapy rehabilitacji kardiologicznej:

1.okres WCZESNY rehab. => etap 1 szpitalny i etap 2

2. okres PÓŹNEJ rehab. => etap 3

3.klub ,,wieńcowy''

ETAP I - rehabilitacja szpitalna w sali intensywnej opieki medycznej i na oddziale pooperacyjnym, na oddziale kardiologii, chorób wewnętrznych lub rehabilitacji kardiologicznej

Cele
a) szybkie uruchomienie, osiągniecie samodzielności i samowystarczalności w zakresie czynności codziennych;
b) zapobieganie skutkom unieruchomienia

* edukacja pacjentów i ich rodzin o chorobie, rokowaniu, sposobach leczenia/terapii, stylu życia, diecie, aktywności fizycznej, sposobach postępowania w razie dolegliwości

*zmiejszenie lęku i depresji

* PROGRAM MINIMALNY

=unieruchomienie 12-24h

=2.doba – uruchamianie pod nadzorem:

*część wstępna: ćw.oddechowe, relaksacyjne, dynamiczne małych grup mięśniowych dystalnych części ciała

*kontynuacja jw. + ćw.dynamiczne dużych gr.mięśniowych; stopniowa pionizacja, siadanie, chodzenie przy łóżku, spacery

*4-6 doba – próba chodzenia po schodach w asyście fizjoterapeuty

Wystąpienie wszelkiego rodzaju powikłań wymagających dodatkowej terapii zmusza do wydłużenia tego okresu rehabilitacji. Kinezyterapia w I etapie rehabilitacji winna odbywać się z monitorowaniem zapisu EKG (monitor stacjonarny, telemetria)

Do I etapu rehabilitacji włącza się rehabilitację przed i po zabiegach kardiochirurgicznych.

Rehabilitacja pacjentów do leczenie operacyjnego:

-przygotowanie ich do zabiegu
-zminimalizowane następstw operacji i uchronienie przed powikłaniami
-nauka poprawnego wykonywania ćwiczeń oddechowych, odkrztuszania i kaszlu
-niedopuszczenie do roztrenowania organizmu

rehabilitacja przed operacją :

*ćwiczenia oddechowe różnymi torami oddechowymi
*nauka efektywne
*nauka pacjenta podnoszenia się z pozycji lezącej do siadu z opuszczonymi nogami i ponownego powrotu do leżenia (kilkoma sposobami)

rehabilitacja pooperacyjna:

+ćwiczenia oddechowe
+bierne i czynne zmiany pozycji
+ćw.drobnych, a następnie dużych grup mięśniowych
+pomoc w usuwaniu zalegającej wydzieliny z drzewa oskrzelowego
+wczesne pełne uruchomienie chorego
+ćw.pobudzające krążenie w obwodowych odcinkach narządu ruchu
+pozytywne oddziaływanie na psychikę pacjenta

* Etap I kończy PRÓBA WYSIŁKOWA, która określa zasady rehabilitacji w Etapie II, kwalifikuje do dalszej diagnostyki i leczenia

ETAP II (trwa 4-12 tyg)–

Drugi etap rehabilitacji może być realizowany w formie szpitalnej, ambulatoryjnej lub domowej.

Rehabilitacja szpitalna - realizowana w warunkach stacjonarnych na oddziałach rehabilitacji kardiologicznej lub w szpitalach uzdrowiskowych rehabilitacji kardiologicznej.

Stacjonarna forma II etapu rehabilitacji jest konieczna u chorych z wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, z poważnymi chorobami współistniejącymi, u pacjentów ze złych warunków socjalnych i małych odległych ośrodków.

Rehabilitacja ambulatoryjna wczesna - prowadzona przez poradnie lub zakłady rehabilitacji kardiologicznej (pożądane zaplecze szpitalne).

Forma ta może być prowadzona szczególnie u pacjentów młodszych, z dużych ośrodków miejskich, z niepowikłanym przebiegiem I etapu rehabilitacji; może być także kontynuacją formy stacjonarnej – u pacjentów, u których okres wczesnej rehabilitacji stacjonarnej okazał się niewystarczający.

Rehabilitacja wczesna w warunkach domowych - prowadzona pod nadzorem poradni rehabilitacji kardiologicznej, poradni kardiologicznej lub przez lekarza rodzinnego przeszkolonego w rehabilitacji kardiologicznej.

Czas trwania II etapu rehabilitacji powinien wynosić 4-12 tygodni.

=Psychoedykacja pacjenta
=nauka rozluźniania kontroli emocji i rozładowania napięcia w trakcie zajęć relaksacyjnych, psychoterapia
=testy tolerancji wysiłku
=rehabilitacja fizyczna=> trening fizyczny (przystosowanie się do stopniowo i systematycznie zwiększajacych się obciążeń )
=trening wytrzymałościowy (trening interwałowy lub ciągły na ergometrze rowerowym
=trening stacyjny (formy aerobowe)

ETAP III obejmuje rehabilitację ambulatoryjną późną. Służy on dalszej poprawie tolerancji wysiłku, podtrzymaniu dotychczasowych efektów leczenia i rehabilitacji oraz zmniejszeniu ryzyka nawrotu choroby. Powinien trwać do końca życia.

Może być organizowany przez poradnie rehabilitacji kardiologicznej, poradnie kardiologiczne lub lekarzy rodzinnych przeszkolonych w rehabilitacji kardiologicznej.

Cel: -utrzymanie pacjenta w optymalnej kondycji psychicznej i fizycznej
-prozdrowotny styl życia
-przeciwdziałania czynnikom ryzyka- poprawa tolerancji wysiłku
-podtrzymanie dotychczasowych efektów leczenia i rehabilitacji
-zmniejszenie ryzyka nawrotów choroby

TRWA 2-4 mies od początku choroby do końca życia

* uczenie sposobów radzenia sobie ze stresem i pozbywania się czynności nawykowych pozostających w ścisłym związku z czynnikami ryzyka.

* modyfikacja zachowania

Sposób określania intensywności wysiłku i wielkości obciążeń treningowych

Każdy chory poddawany kinezyterapii powinien mieć określoną intensywność treningu i wielkość obciążeń treningowych.Do tego celu można wykorzystać różne metody:

• obliczenie intensywności zalecanego wysiłku na podstawie wyniku testu wysiłkowego tzw. rezerwy tętna, a następnie wyliczenie tętna treningowego.

• Rezerwa tętna = maksymalne tętno wysiłkowe – tętno spoczynkowe

• Tętno treningowe = tętno spoczynkowe + 40% do 80% rezerwy tętna
  
  Rodzaje treningów

• W II i III etapie rehabilitacji stosuje się trening wytrzymałościowy oraz ćwiczenia oporowe. Uzupełnieniem kinezyterapii powinien być zestaw ćwiczeń ogólnousprawniających obejmujący ćwiczenia rozluźniające, rozciągające, równoważne i zręcznościowe.

KRK powoduje korzystne efekty w postaci:

• modyfikacji czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca
  zwiększenie aktywności fizycznej

• zaprzestanie palenia tytoniu

• obniżenie ciśnienia tętniczego

• zmniejszenie ciężaru ciała

• korzystna korekta profilu lipidowego

• korzystna korekta matabolizmu węglowodanów

• zmniejszenie insulinooporności

• poprawy funkcji śródbłonka

• zahamowania rozwoju a nawet regresji miażdżycy i jej klinicznych konsekwencji

• poprawy wydolności układu krążeniowo-oddechowego

• poprawy wydolności narządu ruchu

• poprawy sprawności psycho-fizycznej

• mobilizacji pacjenta do współpracy w procesie KRK