• Przewód pokarmowy

  • Wrzód trawienny

    • naddatek cienia w zarysie żołądka poza jego granicami anatomicznymi

    • zarysy niszy gładkie i regularne

    • owalna lub okrągła plama zalegającego barytu

    • pierścieniowate przejaśnienie wokół – obrzęk

    • linia Hamptona – nawis błony śluzowej na brzegu niszy (łatwiej drąży mięśniówkę niż śluzówkę

    • zbieżny układ fałdów w kierunku owrzodzenia

  • Radiologiczne typy raka żołądka- postać:

    • polipowata –nieregularne lub płatowe ubytki wypełnienia odpowiadające wrastającym do światła masom guza + duży polimorfizm zmian; zniszczenie rzeźby błony śluzowej; nacieczona ściana jest sztywna – brak ruchów perystaltycznych (przez cały czas badania niezmieniony kształt)
      gdy zaawansowany wytwarza wąski sztywny kanał – przechodzenie pokarmu do dwunastnicy upośledzone

    • naciekająca – rozrost śródścienny powodujący zwężenie światła żołądka o gładkim zarysie /w cz. odźwiernikowej lejkowate zwężenie - objawy niedrożności odźwiernika/ sztywność scian, brak perystaltyki i ubytki w rzeźbie błony śluzowej
      we wczesnym okresie trudne rozpoznanie: naciek ograniczony do błony śluzowej, odcinkowe usztywnienie ściany

    • wrzodziejąca – to pewien okres rozwoju raka – na skutek martwicy i rozpadu dochodzi do owrzodzenia
      postać zaawansowana: krater [naddatek cienia] położony wewnątrz światła żołądka (tzn. w granicach anatomicznych – wrzód naddatek cienia poza granicami anatomicznymi), wałowate brzegi to masa guza/ przy ucisku objaw menisku (Carmana)
      gdy dominuje owrzodzenie z małym naciekiem: trudne różnicowanie ze wrzodem trawiennym -> dokładna ocena zachowania się fałdów żołądkowych (poszerzone, maczugowato zniekształone; nie dochodzą do brzegu niszy) + różna głębokość dna niszy

  • Diagnostyka nowotworów jelita grubego

    • badanie dwukontrastowe – 90-95% skuteczności (przeoczane w kątnicy i w esicy gdy uchyłkowatość)
      wskazania: polipowatość rodzinna, dodatni wywiad rodzinny, przewlekłe zapalenie jelita grubego, krew utajona w stolcu, stolce ołówkowate
      obraz zaawansowanego raka:

      • zwężenia okrężne (najbardziej charakterystyczne, obraz „ogryzka jabłka”)

      • zmiany polipowate o kształcie grzybowatym

      • zagłębienie u podstawy polipa, w którym zbiera się kontrast

      • nieregularne zarysy polipa

      • zmiany płaskie naciekające podśluzówkę, o kształcie płytki z wypukłymi brzegami

      • guzy z kraterowatym rozpadem i uniesionymi brzegami

    • USG przezodbytnicze – rak odbytnicy

    • MR z cewką wewnątrzodbytniczą

    • USG jamy brzusznej – najczęściej przypadkowo

    • TK – przerzuty (do wątroby, węzłów chłonnych), nacieki tkanek sąsiadujących

    • wirtualna kolonoskopia TK – brak możliwości pobrania wycinków czy usunięcia polipów/ niewidoczny szczegółowy wygląd błony śluzowej, ale możliwość zobrazowania otoczenia (węzłów, nacieków, przerzutów)

      • PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO BADANIA:
        2 dni przed: dieta płynna
        1 dzień przed: dieta płynna + Fortrans (1 sasz. w 1L wody wypić w 3h) + wieczorem wlew czyszczący
        w dniu badania: na czczo + wlew czyszczący rano

  • Diagnostyka urazów nadbrzusza

    • Dzielimy je na otwarte (pchnięcie nożem) i zamknięte (wypadek komunikacyjny). Szczególnie narażone na uszkodzenia są narządy miąższowe: wątroba, śledziona, trzustka, a także naczynia tam przebiegające. Najczęstsze obrażenia pourazowe to: stłuczenie, krwiak podtorebkowy lub śródmiąższowy, pęknięcie lub rozerwanie narządu. Najpoważniejszym powikłaniem są krwotoki.

    • FAST – szybkie badanie USG do wykrywania wolnego płynu (np. krwi) w jamie otrzewnowej, opłucnowej i osierdzia / wykonywane w fazie przedszpitalnej w karetce

    • USG jamy brzusznej – ocena szczególnie wątroby, śledziony, dużych naczyń pod kątem ich uszkodzeń i krwawień

      • badanie USG może utrudniać: duża ilość gazów, bolesność uciskowa, otyłość, brak współpracy – silne zaburzenia świadomości, obecność rozedmy podskórnej

    • RTG klatki piersiowej i brzucha – wykrywanie wolnego powietrza pod kopułami przepony, odmy opłucnowej, płynu w zachyłkach żebrowo-przeponowych, rozdęcie jelit i poziomy płynów (w niedrożności np. w towarzyszącym zapaleniu otrzewnej), złamań kostnych

    • KT klatki i brzucha z kontrastem – najlepiej znoszone przez pacjentów; od sklepienia przepony do dolnego zarysu pojenia łonowego; dokładne obrazowanie uszkodzeń narządów wewnętrznych, również układ kostny – kręgosłup i miednicę, przestrzeń zaotrzewnowa (aorta), umiejscowienie ciał obcych!, krwotoków. Angio-TK rozpoznaje uszkodzenie naczyń np. tętniaki rzekome, przetoki tętniczo-żylne, niedrożności i krwotoki (szczególnie wskazana gdy leczenie krwotoku embolizacją).
      W TK w pozycji leżącej najniżej położoną strukturą, w której zbiera się płyn jest u mężczyzn zagłębienie odbytniczo-pęcherzowe, u kobiet zagłębienie odbytniczo- maciczne. Może również znajdować się w okolicy uszkodzonych narządów.
      W przypadku perforacji ukł. pokarmowego – odma gromadząca się przed przednią ścianą jamy brzusznej.
      Stłuczenie śledziony, wątroby i trzustki, krwiaki śródmiąższowe i podtorebkowe (kształt dwuwypukłej szoczewki) są hipodensyjne (?) w TK. Rozerwanie – hipodensyjna szczelina o rozgałęzionym charakterze.

      • rany kłute poniżej 4. międzyżebrza mogą powodować obrażenia jamy brzusznej, zaś rany nadbrzusza mogą powodować obrażenia w obrębie klatki piersiowej -> KT dwóch sąsiadujących okolic anatomicznych

  • Diagnostyka dróg żółciowych

  • USG

  • ECPW

  • TK spiralna

  • MRCP

  • cholangografia przezskórna, śródoperacyjna, pooperacyjna

  • RTG jamy brzusznej

    • USG – metoda pierwszego rzutu - czuła do oceny pęcherzyka oraz dróg żółciowych wewnątrz i zawnątrzwątrobowych: ich szerokości , lokalizacji przeszkody w odpływie żółci. Najlepsze do wykrywania złogów w pęcherzyku – 100% czułości i swoistości - wykrywa wszystkie złogi nawet cholesterolowe >2mm. Można pomylić z polipem, ale on nie ma cienia akustycznego i nie jest ruchomy.

      • zapalenie - obecność złogów, obrzęk ściany, gaz w ścianie/powiększenie pęcherzyka, pogrubienie ściany, okołopęcherzykowe zbiorniki płynu

      • obecność polipów, litego guza – wypełniający światło pęcherzyka i naciekający wnękę wątroby/może mieć postać tylko pogrubienia ściany

      • Przygotowanie: 8 h na czczo! ewentualnie zalecić Espumisan – aby nie było gazów przesłaniających obraz + aby pęcherzyk był wypełniony

    • MRCP – bez podania kontrastu; obrazy silnie T2-zależne; wzmocnienie sygnału płynu statycznego lub wolno przemieszczającego się i wygaszenie tkanek litych. Środki hamujące perystaltykę (hioscyna, glukagon) zmniejszają artekfakty. Uwidacznia przewody o średnicy >1mm – zarysy wewnętrzne oraz zawartość pęcherzyka, wewnątrz i zawnątrzwątrobowych dróg żółciowych i przewodu trzustkowego. Czytelność obrazów jak ECPW.

    • spiralna KT

      • wskazania:
        pierwotne nowotwory + przerzuty (przede wszystkim do oceny rozległości procesu nowotworowego przed planowaną operacją),
        powikłania procesów zapalnych kamicy żółciowej i leczenia inwazyjnego,
        kamica przewodowa (cholangio-TK)

        • przed podaniem kontrastu – rozpoznanie kamieni żółciowych

        • faza tętnicza – rozpoznanie nacieków zapalnych i nowotworowych (m.in. raka pęcherzyka żółciowego)

    • Endosonografia – guzy brodawki Vatera i niepewna kamica przewodowa w USG

    • Zdjęcie RTG jamy brzusznej – w przypadku podejrzenia obecności powietrza w drogach żółciowych (po operacjach zespolenia dróg żółciowych z przewodem pokarmowym) lub dla potwierdzenia rozpoznania pęcherzyka porcelanowego (ściany wysycone solami wapnia)

    • Cholangiografia:

      • przezskórna – w znieczuleniu miejscowym pod kontrolą RTG (?) nakłuwa się przez skórę jeden z wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych, podaje się kontrast i robi zdjęcie RTG; możliwe powikłania: wyciek żółci, krwotok do jamy otrzewnej -> badanie wykonujemy gdy inne metody zawiodły

      • śródoperacyjna (w czasie cholecystektomii) – przez przewód pęcherzykowy wprowadza się konrast w celu oceny drożności dróg żółciowych

      • pooperacyjna – środek kontrastowy wprowadza się przez dren pozostawiony w przewodzie żółciowym wspólnym – dla ocenu stanu dróg żółciowych po operacji

    • ECPW – bezpośrednie podanie środka cieniującego przez cewnik wprowadzony do brodawki Vatera + wykonanie zdjęć RTG w projekcjach tylno-przedniej i skośnych -> uzyskujemy bardzo dokładny obraz dróg żółciowych i trzustkowych

      • uwidacznia zarysy wewnętrzne przewodów żółciowych i ich poszerzenia, zwężenia nowotworowe i zapalne, złogi w świetle

      • umożliwia pobranie wycinka fragmentu błony śluzowej, endoskopowego nacięcia brodawki i/lub usunięcia złogów

      • badanie inwazyjne obarczone powikłaniami – m.in. ostre zapalenie trzustki

  • Schematy postępowania w OZT

    • Gdy występuje podejrzenie OZT (na podstawie obrazu klinicznego i zwiększonej aktywności amylazy we krwi i moczu) należy wykonać:

      • USG jamy brzusznej (często nie udaje się uwidocznić trzustki – gazy, otyłość) - powiększenie, zatarcie granic, zmniejszona i niejednorodna echogeniczność + stwierdzenie predyspozycji: kamica żółciowa i powikłań: torbiele rzekome i zbiorniki zakażonego płynu

      • RTG jamy brzusznej – poziomy płynu lub rozdęcie pętli (porażenna niedrożność jelit); ropień z poziomem płynu, zwapnienia

      • RTG klatki piersiowej – przypodstawna niedodma, wysięk opłucnowy (lewostronny); zmiany w sródmiąższu i obrzęk mogą sugerować rozwijający się ARDS

    • Gdy rozpoznanie nie jest pewne – trzustka niewidoczna w USG wykonujemy

      • TK jamy brzusznej z kontrastem – złoty standard; umożliwia ocenę tzw. tomograficznego wskaźnika ciężkości OZT - CTSI (skala Balthazara): zakres zmian zapalnych (A-D) i rozległość martwicy trzustki; ponadto uwidacznia martwicę okołotrzustkowej tk. tłuszczowej i łącznej. Objawy: powiększenie trzustki, niejednorodna densyjność, zatarte granice, zwapnienia, wysięk w otrzewnej/opłucnej, zmiany w przestrzeni zaotrzewnowej

      • MRCP – cholangiopankreatografia rezonansu magmetycznego – gdy nie ma jednoznacznych dowodów obecności kamicy żółciowej przewodowej lub kamicy przewodu trzustkowego

    • Gdy chory z podejrzeniem OZT w stanie krytycznym lub wymaga pilnej interwencji chirurgicznej – niezwłoczne TK jamy brzusznej.

    • Gdy w postaci ciężkiej jest obecna kamica żółciowa z cholestazą

      • ECPW – endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna - wykonana ze sfinkterektomią jest postępowaniem leczniczym

    • Przewlekłe ZT – USG: zmniejszenie trzustki, zwapnienia, widoczny poszeszony przewód Virsunga, torbiele
      TK: to samo
      ECPW: poszerzony przewód Virsunga + drogi żółciowe

    • Torbiele trzustki – prawdziwe (rzadkie); rzekome (po OZT); nowotworowe (gruczolaki i raki torbielowate) / objawy: przemieszczenie i modelowanie sąsiednich narządów, torebka torbieli wzmacnia się po kontraście

    • NEO trzutki:

      • badanie kontrastowe

        • zwężenie dwunastnicy, nacieki w żołądku

        • poszerzenie przewodu trzustkowego i dróg żółciowych + pęcherzyk

      • USG/TK

        • nieprawidłowa masa – powiększenie trzustki

        • zniekształcenie obrysów, zwapnienia

        • zastój w drogach żółciowych – poszerzony Virsung

      • arteriografia

        • guzy torbielowate i hormonalnie czynne – bogato unaczynione

  • Metody badania dróg moczowych

    • zdjęcie przeglądowe – widoczne kamienie w UKM, moczowodach, pęcherzu: ocena nerek, zarysów mięśni biodrowo-lędźwiowych (zaburzenie ich zarysu – procesy rozrostowe i zapalne)

    • USG – ocena wymiarów nerek (różnieca nie większa niż 1,5 cm), grubości miąższu i jego jednolitości (młodzież: 15-25 mm, po 60 r.ż: 10mm), układu kielichowo-miedniczkowego wraz z naczyniami i tk. tłuszczową (część środkowa hiperechogenna); złogi >4mm (widoczne jako cień akustyczny), zmiany ogniskowe (nowotwory, torbiele – hipo ze wzmocnieniem za ścianą!); Doppler – naczynia nerkowe, unaczynienie raka jasnokomórkowego

    • Urografia – podanie dożylnego kontrastu, pacjent musi być odpowiednio przygotowany (brak gazów przesłaniających – środki przeczyszczające, wlewy czyszczące, na czczo); widoczne dobrze światło układu kielichowo-miedniczkowego, moczowodów, pęcherza moczowego

    • Pyelografia – podanie kontrastu do ukł. K-M u chorych z brakiem wydzielniczej funkcji nerek; wstępująco przez cewkę moczową i zstępująco poprzez nakłucie nerki; obecnie rzadko stosowana – gdy zawodzi CT i urografia

    • TK – urografia, perfuzja

    • MRI – chorzy uczuleni na kontrast jodowy, z niewydolnością nerek; większy kontrast tkankowy, ale mniejsza od TK rozdzielczość tkankowa

    • Cystografia mikcyjna – wypełnienie pęcherza kontrastem przezcewkowo i zrobienie zdjęć w spoczynku i podczas oddawania moczu -> wykrywanie przede wszystkim wrodzonych wad, przewężeń, refluksu pęcherzowo-moczowodowego (nawracające ZUM, przed transplantacją nerki), przetok, guzów, uchyłków, urazów

  • Niedrożność jelit

    • Zatrzymanie przesuwania się treści jelitowej. Objawy: bóle brzucha, wymioty, wzdęcia, zatrzymanie gazów i stolca. Diagnostyka: przeglądowe zdjęcia jamy brzusznej w pozycji leżącej na plecach, stojącej i na boku. W przypadkach wątpliwych kontrast. Podstawowe objawy radiologiczne to rozdęcie pętli jelitowych oraz tworzenie poziomów płynów w pozycji stojącej. Niedrożność dzielimy na:

      • mechaniczną – najczęściej w miednicy mniejszej (jelito kręte). Przyczyna: zrosty pooperacyjne i pozapalne (appendicitis, salphingitis).
        J. kręte - wzdęcie pętli (charakterystyczne okrężne fałdy) powyżej przeszkody – w śródbrzuszu i lewym nadbrzuszu + liczne krótkie tarasowate poziomy płynów (na stojąco). Jelito grube spadnięte (niewidoczne).
        W j. grubym najczęściej esica – na tle nowotworu bądź skrętu. Wzdęcie odcinków proksymalnych z typową haustracją. Poziomy płynów mniej liczne, ale dłuższe.

      • porażenna – w następstwie zapalenia otrzewnej (zawsze operacja) lub choroby bez operacji: mocznica, toksemia, hipokaliemia.
        Objawy: wzdęcia i poziomy płynów zarówno w j. grubym jak i cienkim (nie zawsze taki obraz). Istnieją formy odcinkowej niedrożności: np. objaw „pętli na straży” w przebiegu zapalenia trzustki lub kolki nerkowej.
        Rodzajem jest pooperacyjna z niecharakterystycznym obrazem – często konieczne podanie śr. kontrastujących.

  • FAST – focused assesment with sonography in trauma

    • FAST – szybkie badanie USG służące jako przedłużenie badania przedmiotowego do wykrywania wolnego płynu w jamach ciała po urazie.
      4 klasyczne miejsca badane to:

      • worek osierdziowy (głowica pod wyrostkiem mieczykowatym)

      • zachyłek wątrobowo-nerkowy

      • przestrzeń okołośledzionowa

      • miednica i pęcherz moczowy

Pozwala na szybkie wykrycie krwawienia i ustalenie dalszego postępowania w zależności od wyniku (algorytm F.A.S.T). Może zostać wykonane w karetce…

• Płuca

  • Zatorowość płucna

    • zawał płuca w 50% przypadków

    • RTG:

      • obwodowe ogniska zagęszczeń pęcherzykowych

      • wysięk opłucnowy

      • wyższe ustawienie kopuły przepony

      • poszerzenie pnia tętnicy płucnej I jej gałęzi

    • Angio-TK – podstawa -> bezpośrednie uwidocznienie zatoru i jego lokalizacji

    • Scyntygrafia – ocena mikrozatorowości -> brak radioaktywności w danym obszarze płuca

  • Zapalenie opłucnej

    • wysiękowe:

      • zacienienie kątów żebrowo-przeponowych,

      • zacienienie dolnych pól płucnych u podstawy wzdłuż linii Ellis-Damoiseau;

      • duża ilość płynu – przesunięcie śródpiersia na stronę zdrową, niedodma z ucisku, obniżenie przepony, szerokie międzyżebrza;

      • mała ilość płynu – zdjęcie na boku chorego (płyn układa się wzdłuż bocznej ściany)

  • Rozstrzeń oskrzela

    • RTG często bez zmian; wzmożony rysunek okołooskrzelowy (cienie pasmowate lub obrączkowate) – przy znacznym pogrubieniu ścian oskrzeli

    • w bezpowietrznej tkance płucnej -> obraz „plastra miodu” – liczne okrągławe przejaśnienia

    • duże rozstrzenie z zalegającą wydzieliną -> obraz „jaskółczych gniazd” – plamiste zacienienia z poziomami płynów

    • pewne rozpoznanie w HRTC!!!!

  • Diagnostyka zapaleń płuc

    • Zapalenie płuc rozpoznaje się u pacjenta na podstawie obrazu klinicznego

    • badania obrazowe służą do oceny dynamiki procesu lub przy podejrzeniu powikłań:

      • płyn w jamie opłucnej i ropniak opłucnej (zacienienie zachyłków żebrowo-przeponowych);

      • ropień płuca (głównie gronkowiec i K.pneumoniae) -> jama z poziomem płynu;

      • przewlekłe zapalenie płuc;

      • marskość

    • objawy radiologiczne pojawiają się później i później zanikają – zdjęcie może nie ujawnić nieprawidłowości we wczesnej fazie zapalenia a zmiany radiologiczne mogą utrzymywać się nawet kilka tygodni po ustąpieniu objawów klinicznych

    • Podział:

      • płatowe –

        • płat jednolicie zacieniony,

        • o ostrych granicach (jeśli sięga do szczeliny),

        • brak zmiany objętości,

        • obraz powietrznego bronchogramu (na tle nacieczonego płuca ciemne pasma oskrzeli)

różnicowanie: wysięk zapalny w opłucnej, niedodma, marskość, swoiste zapalenie
w okresie ustępowania: stopniowe upowietrznienie płata, znikające plamiste cienie

• segmentowe – jak w płatowym, ale obejmuje mniejszy obszar (jeden lub więcej segmentów)

• odoskrzelowe – pojedyncze lub mnogie, różnokształtne nieostro odgraniczone, zlewające się zacienienia, głównie w polach dolnych
  różnicowanie: zawał płuca (znika w 24h), naciek swoisty (znika w 1-2 tyg.)

• gronkowcowe – klinicznie ciężki przebieg; objawy RTG później w stosunku do bardzo gwałtownych objawów; częściej u dzieci
  obraz: wielopostaciowy, o dużej zmienności;

  • zmiany śródmiąższowe,

  • zacienienia plamiste, cienie okrągłe,

  • ropnie,

  • wysięk opłucnej, ropniak opłucnej

  • skłonność do tworzenia pęcherzy rozedmowych -> odma opłucnowa

• wirusowe – skąpe objawy kliniczne i osłuchowe (nieżyt GDO, niska gorączka, ból głowy i kończyn)
  obraz:

  • początkowo - wzmożony rysunek płucny (zajęty zrąb, a nie pęcherzyki); zmniejszona przejrzystość pól płucnych;

  • później – nacieki zapalne przywnękowo, szerzące się wzdłuż oskrzeli i naczyń na obwód (plamiste lub pasmowate cienie)

• serowate (swoiste) – ostra postać gruźlicy szerząca się przez oskrzela; nacieka cały płat lub jego część; wcześnie dochodzi do martwicy i rozpadu -> jamy pogruźlicze
  rozpoznanie na podstawie badania bakteriologicznego plwociny

• Uraz klatki piersiowej

  • RTG-> USG -> TK

• Zatorowość płucna

  • w ostrej - badanie z wyboru: KT spiralna z kontrastem!

  • w przewlekłej – scyntygrafia (szczególnie idiopatyczne nadciśnienie płucne)

  • angiografia – umożliwia wykonanie embolektomii

  • RTG – duża dynamika zmian! (pozwala różnicować z zapaleniem)

• Objawy radiologiczne niedodmy

  • w RTG:

    • jednolite zacienienie obszaru płuca

    • zmniejszeniem jego objętości

    • brak bronchogramu powietrznego ->

    • przemieszczenie wnęki i śródpiersia na stronę niedodmową,

    • uniesienie przepony,

    • zwężenie międzyżebrzy,

    • wklęsły zarys szczelin międzypłatowych

    • zastępcza rozedma kompensująca ubytek

  • objawy mogą być niewidoczne gdy niecałkowita, dotyczy małego obszaru lub w początkowej fazie rozwoju

  • mechanizm:

    • z ucisku (płyn, odma, mesothelioma, wysoko ustawiona przepona – np. otyłość brzuszna, porażenie n. przeponowego)

    • z wchłonięcia (niedrożność oskrzeli, rozstrzenie, zmiany astmatyczne, ciało obce, nowotwory, powiększone węzły, intubacja jednego oskrzela)

    • z obkurczenia (miejscowe bądź uogólnione zwłóknienie płuc)

    • mikroniedodma ( brak surfaktantu, ARDS, zapalenie śródmiąższowe)

• Rozedma

  • Występuje rozdęcie pęcherzyków płucnych, zanik przegród, redukcja łożyska naczyniowego

  • Mechanizm:

    • zaporowy – w przewlekłym zapaleniu oskrzeli, astmie, śródmiąższowym zapaleniu płuc / obustronna

    • zastępcza – po resekcji, marskość, niedodma / może dotyczyć 1 płuca, płata

    • pęcherzowa – duże, cienkościenne pęcherze położone podopłucnowo -> odma

  • Diagnostyka: RTG klatki, HRCT

    • wdechowe ustawienie klatki piersiowej

    • poziomy przebieg żeber

    • szerokie międzyżebrza

    • przepona nisko ustawiona, płaskie kopuły

    • szerokie kąty żebrowo-przeponowe

    • nadmierna przejrzystość pól płucnych

    • redukcja rysunku naczyniowego! a nie brak – różnicowanie z odmą

    • szerokie gałęzie t. płucnej (tzw. amputacja wnęk)

    • szeroka przestrzeń zamostkowa ( w projekcji bocznej)

• Podział i obraz radiologiczny raka płuc

  • Podział histologiczny:

    • płaskonabłonkowy

    • gruczolakorak

    • drobnokomórkowy niezróżnicowany

  • W zależności od umiejscowienia – postać:

    • wnękowa – punktem wyjścia guza jest oskrzele główne, płatowe lub segmentowe (90%)

      • najwcześniejszy, rzadko obserwowany objaw – rozedma wentylowa (guz wrasta do światła oskrzela i zwęża je – mechanizm wentylowy) -> na wydechu śródpiersie przesuwa się na stronę zdrową (wahadłowy ruch śródpiersia)

      • zwężenie oskrzela = zaleganie wydzieliny -> zapalenie płuc (często pierwszy objaw)

      • całkowite zwężenie oskrzela -> niedodma (zacienienie, zmniejszenie objętości, wklęsłe granice, zastępcza rozedma w pozostałych płatach) – niedodma lewego płata dolnego łatwa do przeoczenia (przemieszczenie lewej wnęki ku dołowi)

      • zmiany we wnęce płuca (rozrastający guz + przerzuty do ww. chłonnych) – cień szerszy i zbity, trudno rozróżnić prawidłowe naczynia -> duże znaczenie CT

      • wysięk!

      • poszerzony cień śródpiersia

      • w CT: guzowate masy wpuklające się do światła oskrzela i zwężające światło (niekiedy amputacja oskrzela) o zarysach gładkich lub nieregularnych + naciekanie sąsiednich tkanek

      • bronchoskopia: pobranie wycinków

    • obwodowa – guz wychodzi z małego oskrzela na obwodzie (10%)

      • trudne rozpoznanie – cień guzka nowotworowego podobny do zmian zapalnych swoistych i nieswoistych (zwapnienia – raczej zapalenie [gruźliczak]; martwica i rozpad – różnicować z jamą w gruźliczaku); ważna retrospektywna obserwacja

      • najczęściej okrągły, rzadziej nieregularny z wypustkami

      • biopsja pod kontrolą RTG lub odcinkowa resekcja płuca – z uwagi na trudności diagnostyczne bezpieczniej działać agresywnie

      • guz Pancoasta – rak szczytu płuca – szczególny rodzaj postać obwodowej; przebiega ze zniszczeniem żeber, naciekiem splotu barkowego (silne bóle barku, zaniki mięśni ramienia), naciekiem zwojów współczulnych (zespół Hornera); obraz jednolitego zacienienia szczytu a później zniszczenie przylegających żeber

    • Przerzuty drogą nn. chłonnych i krwionośnych

      • przerzuty bliskie (węzły wnęk i śródpiersia) i dalekie (mózg, kości, nadnercza)

      • najczęściej do ww. chłonnych – guzowate masy we wnęce, policykliczne zarysy, rozszerzenie cienia śródpiersia (przytchawicze), porażenie n. przeponowego (paradoksalne ruchy przepony), zespół żyły głównej górnej

      • rozszerzenie na opłucną – wysięk mogący przesłaniać cień guza

• Przerzuty

  • najczęściej z nerek, sutka, kości, tarczycy

  • liczne cienie okrągłe (lub owalne) w obu płucach, najczęściej płaty dolne lub środkowy

  • rzadko 1 okrągły cień obwodowo (różnicowanie!)

  • lymphangitis carcinomatosa – rozsiew chłonny (miliaris – rak żołądka, przypomina rozsianą gruźlicę prosówkową)

• Odma i jej rodzaje

  • jest to nagromadzenie powietrza pomiędzy opłucną ścienną a trzewną – dostać się tam może poprzez: nakłucie, uraz, pęknięcie pęcherza rozedmowego, przetokę opłucnowo-oskrzelową

  • w RTG: przestrzeń pozbawiona rysunku naczyniowego (ciemniejsza, ale mniej zacieniona), widoczna granica

  • jeśli komora odmowa mała – zdjęcie na wydechu (lepszy kontrast)

  • odma prężna – płuco może być całkowicie zapadnięte, a serce i śródpiersie przemieszczone na stronę zdrową

  • nierzadko towarzyszy płyn – zdjęcie w pozycji stojącej (poziom płynu)

  • rodzaje ze względu na:

    • przyczynę

      • samoistna – pęknięcie pęcherza rozedmowego lub pęcherzyków płucnych położonych podopłucnowo / pierwotna (u osób bez objawów chóroby płuc) lub wtórna (POChP, mukowiscydoza, histiocytoza z kom. Langerhansa, limfangioleiomiomatoza)

      • pourazowa – uraz klatki piersiowej, z naruszeniem lub bez ciągłości powłok

      • jatrogenna – nakłucie opłucnej, biopsja płuca, cewnikowanie ż. podobojczykowej lub rzadziej szyjnej wewnętrznej, mechaniczna wentylacja, zabiegi torakochirurgiczne

    • mechanizm powstania

      • zamknięta – do jamy przedostaje się jednorazowo pewna ilość powietrza, która może się samoistnie wchłonąć (błąd przy cewnikowaniu żył)

      • otwarta – powietrze swobodnie przepływa do i z jamy opłucnej przez otwór w ścianie klatki piersiowej lub przez połączenie z oskrzelem – następstwem są wahadłowe ruchy śródpiersia mogące spowodować odruchowe zatrzymanie czynności serca

      • wentylowa (prężna) – w otworze, przez które dopływa powietrze tworzy się zastawka, która uniemożliwia powietrzu opuszczenie jamy w czasie wydechu / ciśnienie wewnątrzopłucnowe przekracza atmosferyczne i stale rośnie -> przemieszczenie śródpiersia na stronę zdrową, ucisk płuca i dużych naczyń – zmniejszenie powrotu żylnego -> nagła hipotensja i hipoksemia; jest sytuacją zagrożenia życia i wymaga natychmiastowej interwencji

    • wielkość (odległość między ścianą klatki a opłucną trzewną na poziomie wnęki w projekcji PA)

      • mała – poniżej 2 cm

      • duża – 2cm lub więcej

• Kości

  • Diagnostyka osteosarcoma

    • Najczęstszy pierwotny złośliwy guz kości. Najczęściej w przynasadach kości długich okolicy stawu kolanowego, w bliższej części kości ramiennej, rzadziej w miednicy. Diagnostyka:

      • RTG/TK

        • typowy: zmiana niszcząca nieregularnie kość (niszczenie geograficzne, „wygryzienie przez mole”, permeacyjne);
          przerwanie warstwy korowej,
          złośliwe odczyny okostnej (trójkąt Codmana, spikule),
          cechy guza w tk. miękkiej;
          charakterystyczne ogniska kościotworzenia w guzie;
          niekiedy brak osteolizy -> jedynie osteosklerotyczne + guz w tk. miękkich i odczyn okostnej

        • przykostny: w miejscu typowym – na tylnej warstwie korowej dalszego końca kości udowej – dobrze odgraniczona, mocno wysycona masa związa z warstwą korową (ogólnie u nieco starszych pacjentów)

        • przykostny okostnowy: pogrubienie warstwy korowej i spikularne odczyny okostnowe z towarzystwem masy w tk. miękkiej

        • postać drobnokomórkowa oraz włóknisto-histiocytarny nie do odróżnienia od mięsaka Ewinga i złośliwego włókniaka histiocytarnego

      • MR

        • hipo w T1 / hiper w T2 (ogniska kościotworzenia hipo w T1 i T2)

      • Scyntygrafia

        • wzmożony wychwyt znacznika

  • Opis I diagnostyka guza Ewinga

    • Bardzo złośliwy drobnokomórkowy mięsak wywodzący się ze szpiku kostnego, niewykazujący cech różnicowania w kierunku komórek neuroektodermalnych. Typowo w trzonach kości długich. Umiejscowiony w ścianie klatki piersiowej w okolicy przykręgosłupowej – guz Askina. W momencie rozpoznania u 1/3 przerzuty odległe. Między 5. a 30. rokiem życia (II miejsce po osteosarcoma u dzieci). Trzony kości długich oraz żebra i kości płaskie.

    • Diagnostyka:

      • RTG/KT – słabo odgraniczony obszar osteolizy o typie „wygryzienia przez mole”= permeacyjnym
        z towarzyszącymi spikularnymi odczynami okostnej.
        Cechy dużego guza tkanek miękkich (ważny objaw).
        Brak pozakostnych zwapnień i skostnień odróżnia go od osteosarcoma. Może przypominać ostre zapalenie kości

      • MR – niecharakterystyczne, obecność rozległego guza w przykostnych tkankach miękkich mimo bardzo małego niszczenia warstwy korowej

      • Scyntygrafia – wzmożony wychwyt radioizotopu, może wykazywać gromadzenie cytrynianu (trudne różnicowanie z zapaleniem kości)

  • Nowotwory kości

    • wytwarzające tkankę kostną

      • łagodny: kostniak

      • złośliwy: mięsak (osteosarcoma)

    • wytwarzające tkankę chrzęstną

      • łagodny: chrzęstniak, chrzęstniakowłókniak, kostniakochrzęstniak

      • złośliwe: chrzęstniakomięsaki

    • olbrzymiokomórkowy (osteoclastoma)

    • szpiku kostnego - mięsak Ewinga, siateczkowy, limfatyczny, szpiczak

    • tkanki naczyniowej – naczyniaki i mięsaki naczyniowe

    • inne tkanki łącznej – włókniaki, tłuszczaki, włókniakomięsaki, tłuszczakomięsaki, mesenchymoma

    • inne nowotwory kości – struniak, nerwiakowłókniak, szkliwiak, osłoniak

    • zmiany nowotworopodobne (dysplazja włóknista, torbiele, guz brunatny z nadczynności przytarczyc)

• Kontrasty:

  • Badania kontrastowe – co o nich wiesz

  • Ryzyko związane ze stosowaniem środków kontrastowych

+

• Skutki uboczne kontrastu + nieanafilaktyczne reakcje na środki kontrastowe

  • Rozpuszczalne w wodzie środki cieniujące w rentgenodiagnostyce to preparaty na bazie jodu. Szczególnie preparaty starszego typu – monomery jonowe – ze względu na dużą osmolalność, jonizację, lepkość i hydrofilność wykazywały stosunkowo częste działania niepożądane. Nowsze preparaty np. dimery niejonowe wywołują je rzadziej.

  • Reakcje niepożądane występują najczęściej w czasie pierwszych 20 min. po wstrzyknięciu preparatu; rzadko do 24-48h. Mogą pojawić się zarówno po pierwszym jak i po kolejnym podaniu.

  • Reakcje anafilaktoidalne – występują nagle, naśladując reakcje alergiczne; nie zależą od dawki preparatu. Najczęściej reakcje skórne – pokrzywka i świąd; dalej kichanie i kaszel, skurcz oskrzeli, obrzęk krtani, wstrząs anafilaktyczny. Przyczyną jest uwalnianie histaminy, reakcje antygen przeciwciało oraz aktywacja układu dopełniacza. Częściej występują u chorych uczulonych na inne preparaty farmakologiczne

  • Reakcje nieanafilaktoidalne – mają podłoże chemotoksyczne, osmotyczne bądź bezpośrednio związane z toksycznością narządową; zależą od dawki, drogi podania, stężenia i budowy środka kontrastowego
    Osmotoksyczność: zmiana objętośći surowicy, wpływ na przepuszczalność naczyń i ich rozszerzenie (uczucie gorąca), przyczyna bólu po wstrzyknięciu, spadku ciśnienia krwi i odpowiedzi nerwu błędnego (wpływ na akcję serca); może zaburzyć barierę krew-mózg oddziaływując na ośrodek wymiotny (pacjent na czczo!)
    Chemotoksyczne: objawy neurotoksyczności, zaburzenia rytmu i funkcji serca, uszkodzenie naczyć
    Organotoksyczność: zmiany przede wszystkim w nerkach, również w sercu, naczyniach, płucach

  • Szczególne ryzyko powikłań – MRI, unikać lub stosować niejonowe niskoosmolarne:

    • choroby tarczycy (szczególnie wole toksyczne -> nasila nadczynność),

    • niewydolność nerek (przed podaniem oznaczyć kreatyninę),

    • cukrzyca,

    • ciężka postać NT,

    • szpiczak mnogi,

    • niewydolność oddechowa, krążeniowa, wątroby;

    • drgawki mózgowe,

    • alergie, astma!,

    • dzieci do lat 10 (zawsze środki niejonowe!)i >65;

    • powikłania po poprzednim podaniu środka;

    • kobiety karmiące piersią (nie karmić 5 dni po)

  • Ostre pokontrastowe uszkodzenie nerek (CIAKI): bezpośrednia organotoksyczność; zmniejszenie lokalnego przepływu przez rdzeń (skurcz tętniczek) + działanie na nabłonek kanalików
    zmniejszenie ryzyka:

    • kontrola RR,

    • odstawienie leków nefrotoksycznych (np. przeciwcukrzycowych) i

    • dobre nawodnienie pacjenta przed (nie bezpośrednio: godzinę lub więcej - 0,5l płynu) oraz po badaniu (np. zalecenie wypicia 2,5 l wody do końca dnia)
      pacjent z GFR<30 wymaga dializoterapii po podaniu kontrastu

  • Jak zapobiegać reakcjom niepożądanym?

    • przed badaniem ocenić konieczność podania środków kontrastowych

    • u chorych ze zwiększonym ryzykiem alergii lub ciężkiego przebiegu reakcji – stosować substancje niejonowe, niskoosmolarne

    • wg niektórych doniesień zapobiegawczo GKS z lekiem przeciwhistaminowym

    • jeśli przeciwskazania – inne badanie niewymagające środków cieniujących

• Przeciwskazania do stosowania papki barytowej

  • Siarczan baru to środek cieniujący pozytywnie (pochłania promieniowanie znacznie mocniej niż tkanki), nierozpuszczalny w wodzie

  • do badania przewodu pokarmowego w postaci zawiesiny zmielonego, o odpowiedniej wielkości cząsteczek siarczanu baru, wzbogacony o dodatki zapobiegające sedymentacji i nadające pożądaną lepkość, pH, ładunek i trwałość -> właściwe pokrycie błony śluzowej

  • do metody pojedynczego kontrastu – małą gęstość / podwójnego – duża gęstość

  • nie wchłania się z przewodu pokarmowego – bezpieczny dla pacjenta

  • Przeciwskazania: perforacja przewodu pokarmowego (przedostanie się papki do śródpiersia bądź jamy otrzewnowej stymuluje tworzenie się zrostów i ziarniniaków)

    • 1. Podejrzenie perforacji przewodu pokarmowego

    • 2. Podejrzenie niedrożności przewodu pokarmowego

    • 3. Krwawienie z przewodu pokarmowego

    • 4. Stany wymagające:

      • pilnego zabiegu chirurgicznego w obrębie przewodu pokarmowego

      • pilnej gastroskopii

      • innej diagnostyki przy użyciu promieniowania rentgenowskiego (TK, angiografii, urografii itp.)

• Urazy

  • Co to jest uraz aksonalny/podział urazów

    • Jest to uraz mózgu na poziomie aksonów polegający na ich naciągnięciu i skręceniu pod wpływem sił strzygących (shearing injuries) wynikających z różnic w bezwładności istoty szarej i białej podczas urazów akceleracyjno-deceleracyjnych i przyspieszeń rotacyjnych (np. wypadki samochodowe). Drobne naczynia krwionośne ulegają rozerwaniu i zwiększeniu ulega objętość mózgu. Najistotniejsze zmiany zachodzą na poziomie komórkowym – szukamy zmian morfologicznych i metabolicznych:

      • W TK często obraz prawidłowy (50-80%), strefy obrzęku i w późniejszym okresie krwawe wybroczyny

      • MR jest bardziej czułe: mnogie hiperintensywne zmiany w obrazach T2-zależnych (FLAIR!), zmiany krwotoczne – hiper w T2

        • szczególnie czułe w obrazowaniu uszkodzeń w istocie białej jest DWI (diffusion weightet imaging) -> DTI (dyfuzja z wyliczeniem tensora dyfuzji)(?) – zmiany inne niż krwotoki

        • do wykrywania mikrokrwawień – sekwencja SWI/T2*GRE (krwotoki na czarno!)

        • można użyć również spektroskopii MR (MRS) jako metody uzupełniajcej – spadek NAA (N-acetyloasparaginianu) głównego metabolitu jest czułym markerem w wykrywaniu urazu neuralnego nawet w łagodnych postaciach TBI (traumatic brain injury)

    • Podział urazów wewnątrzczaszkowych ze względu na:

      • ciągłość opony twardej

        • otwarte – przerwanie ciągłości

        • zamknięte – bez przerwania ciągłości

      • czas pojawienia się

        • pierwotne ( – wstrząśnienie mózgu, stłuczenie mózgu, uraz aksonalny, złamania kości czaszki, pourazowe uszkodzenie naczyń mózgowych (krwiaki oponowe, przetoka szyjno-jamista)

        • wtórne (powikłania obrażenia pierwotnego lub niewydolności innych narządów; opóźniony początek i tendencja do nasilania się)

          • powikłania wewnątrzczaszkowe – obrzęk mózgu, zakażenie wewnątrzczaszkowe, krwiaki wewnątrzczaszkowe, skurcz naczyniowy

          • powikłania ze strony innych narządów – wstrząs hipowolemiczny, hipoglikemia, hipoksja, posocznica

  • Kiedy KT całego ciała

    • urazy wielonarządowe /2 lub więcej obrażeń w co najmniej 2 okolicach anatomicznych lub 2 ciężkie urazy w jednej okolicy i przynajmniej 1 z nich zagrażający bezpośrednio życiu/ -> agresywne użycie CT przyspiesza diagnozę i zwiększa przeżywalność; pozwala ocenić obecność urazów we wszystkich okolicach anatomicznych i podjąć decyzję o wdrożeniu właściwego leczenia

    • Wysokie ryzyko urazu wielonarządowego:

      • wypadek komunikacyjny >60km/h

      • motocyklista/rowerzysta

      • koziołkowanie samochodu

      • ofiara uwięziona >30min.

      • śmierć współpasażera

      • wypadnięcie ofiary z pojazdu

      • przechodzień uderzony >30km/h

      • upadek z wysokości i uderzenie przedmiotu >5m

    • używamy protokołu urazu wielonarządowego (bez straty czasu na wpisanie danych – one buton

    • oceniamy pilota AP: złamania, wolne powietrze, odma

    • badanie głowy bez kontrastu, kręgosłup (złamania z przemieszczeniem do kanału kręgowego), szyja, klatka (pęknięcie aorty, odma, płyn), brzuch (wątroba i śledziona), miednica (pęknięcie pęcherza, złamania z przemieszczeniem i uszkodzeniem dużych naczyń) – czy obrażenia zagrażające życiu? czy możliwe leczenie zachowawcze (NOM)

• Inne

  • Wewnątrznaczyniowe leczenie udarów mózgu

    • Tromboliza dotętnicza – z t-PA - do leczenia niedrożności dużych naczyń wewnątrz i zewnątrzczaszkowych, np. gdy nieskuteczna tromboliza dożylna

    • Wewnątrznaczyniowa trombektomia - urządzenia do wewnątrznaczyniowej trombektomii różnią się pod względem sposobem „zaatakowania” zatoru: w jego części proksymalnej, poprzez chwytanie lub aspirację, bądź w częścidystalnej za pomocą różnego rodzaju koszyków czy siatek

    • Wewnątrznaczyniowa aspiracja zatoru – system Penumbra (pomniejszający i rozdrabniający z aspiracją lub usuwający bezpośrednio zator z balonem zatrzymującym czasowo przepływ)

    • Angioplastyka i stentowanie – łączona z poprzednimi metodami

  • Klasyfikacja krwiaków w OUN

    • nadtwardówkowy – odwarstwia oponę twardą ->kształt wypukłej soczewki; zazwyczaj towarzyszy mu pęknięcie kości . Powstaje w wyniku uszkodzenia tętnicy oponowej; zazwyczaj u młodych, po stronie zadziałania siły. Najczęściej w okolicy skroniowej (cienka łuska k. skroniowej + bliskość t. oponowej środkowej). W TK dobrze ograniczony hiperdensyjny obszar przylegający do mózgu, może być niejednorodny z obszarami izodensyjnymi co świadczy o aktywnym krwawieniu. Często objawy ciasnoty wewnątrzczaszkowej z przemieszczeniem komór bocznych oraz wklinowania.

      • Wskazania do pilnej operacji

        • grubość > 15mm

        • objętość >30cm³

        • przemieszczenie linii środkowej >5mm

        • zaciśnięcie zbiorników podstawy

    • podtwardówkowy – zazwyczaj pochodzenia żylnego (żyły powierzchowne lub mostkowe) rzadziej z drobnych naczyń tętniczych. Objawia się do 72h po urazie. Jest hiperdensyjny w TK o kształcie półksiężyca. Szczególnie narażeni starsi pacjenci (zanik mózgu = napięte żyły pomostowe/często na VKA). Zwykle duży, może obejmować całą półkulę. W fazie podostrej (2-21 dni) hiperdensyjny z otoczką hipodensyjną. W fazie izodensyjnej (3 do kilkunastu tygodni) może sprawiać problemy diagnostyczne, gdyż nie różni się gęstością od tkanki mózgowej.
      4 typy w zależności od densyjności w KT

    • śródmózgowy

    • podpajęczynówkowy – hiperdensyjna przestrzeń podpajęczynówkowa szczególnie w okolicach podstawy mózgu (obraz ludzika) – dla wykluczenia pęknięcia tętniaka wykonujemy badanie z kontrastem

    • dokomorowy – obecność hiperdensyjnej krwi w świetle komór -> objaw źle rokujący, wymaga założenia zastawki dokomorowej -> duże ryzyko zablokowania wodociągu Sylwiusza przez skrzep i gwałtownego wodogłowia

      • krwotok może być hipodensyjny

        • anemia

        • koagulopatie

        • po trombolizie

  • Wymienionych kilka guzów OUN – wybrać ten o najbardziej charakterystycznym obrazie radiologicznym

    • gwiaździak – mała złośliwość: T1 hipo lub izo / T2 i PD nieznacznie hiper / TK jednorodne hipo / rzadko wzmocnienie kontrastowe i efekt masy
      duża złośliwość: T1 hipo / T2 silnie hiper / TK hipo / niejednorodny obraz MR i TK: martwica, zwyrodnienie torbielowate / silne niejednorodne wzmocnienie kontrastowe / duży obrzęk

    • glejak wielopostaciowy – szybko rosnący, naciekający sąsiednie struktury
      MR: niejednorodny sygnał (zmiany wsteczne), silne nieregularne, brzeżne(!) wzmocnienie
      TK: wcześnie – niewzmacniające się ognisko hipo; później – niejednorodny, nieregularne granice, rozległy obrzęk, często krwawienie do guza

    • oponiak – częściowe lub całkowite zwapnienie (charakterystyczne)
      TK: jednolite hiper ognisko (rzadziej izo), może ulegać wzmocnieniu, ale wykazując łączność z oponami, sklepieniem lub podstawą czaski
      MR: hipo w T1 / niejednorodnie hiper w T2 / silne wzmocnienie z przylegającą oponą
      niekiedy zalecana DSA z ewentualną embolizacją (ułatwienie zabiegu neurochir.)

      • oponiak piaszczakowaty – t1-hiper t2-hipo

    • nerwiak osłonkowy – najczęściej w przedsionkowej części n. VIII w przewodzie słuchowym wewnętrznym
      MR: izo w T1 / hiper w T2 / ulegają wzmocnieniu
      później objawy guza kąta mostowo-móżdżkowego: uciśniecię IV komory i wodogłowie

    • chłoniak – powikłanie AIDS; w MR hipo T1 i hiper lub izo T2 ze strefą obrzęku w TK: hiper lub izo; ulega wzmocnieniu

    • przerzuty – z reguły wieloogniskowe, rzadko pojedyncze; wzmocnienie kontrastowe i obraz zależą od tkanki z której pochodzą/unaczynienia/ obecności martwicy/ typowe są wyraźne strefy obrzęku i efekt masy; różnicować z ropniami!

    • guzy przysadki – TK do struktur kostnych siodła (duże guzy)/ ocena przysadki = MR /najczęściej gruczolaki aktywne hormonalnie (prolactinoma)
      makrogruczolaki (>1cm) – izointensywne i wyraźnie odgraniczone, mogą występować zmiany wsteczne (ogniska rozpadu, zmiany poudarowe); po podaniu kontratu wzmacniają się równomiernie
      mikrogruczolaki (<1cm) – ogniska hipointensywne w stosunku do tkanki gruczołowej w T1 i nieznacznie hiper w T2; po podaniu kontrastu gruczolak wzmacnia się wolniej w stosunku do zdrowej przysadki (po pewnym czasie staje się izo)
      różnicowanie z oponiakiem i torbielą kieszonki Rathkego

    • czaszkogardlak – charakterystyczne zwapnienia wykrywane w TK a nawet w RTG; charakterystyczna lito-torbielowata budowa dobrze widoczna w TK i MR – lita silnie wzmacnia się po kontraście/ cz. jamista wypełniona bogatobiałkowym płynem: hipo w TK, hiper w T1 i T2

    • paraganglioma (kłębczak) – najczęściej opuszki żyły szyjnej, w okolicy otworu żyły szyjnej, na tle guza przebiegają naczynia

  • Radiologia zabiegowa

  • Wymień i scharakteryzuj 3 zabiegi w kardiologii interwencyjnej

    • Koronarografia z angioplastyką wieńcową

    • Ultrasonograwia wewnątrzwieńcowa

    • Plastyka zwężonej zastawki aortalnej

    • Zamykanie ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej

• Udar niedokrwienny

  • wykorzystuje się TK i MR – czas na uwidocznienie ogniska niedokrwiennego:
    DWI (dyfuzja) i PWI (perfuzja) – prawie natychmiast/ MR FLAIR - 2 do 6 h / TK – 8 do 48 h (50% czułość po 6 h)

  • najczulsza sekwencja FLAIR! <3 h czułość 86%

  • w TK: we wczesnych fazach izodensyjny / dokonany zawał to ognisko o nieregularnym zarysie i nieco hipodensyjne ; towarzyszy efekt masy związany z obrzękiem; od 7. do 21. dnia zarysy stają się bardziej ostre a densyjność spada / po 4-6 tyg. jama porozmiękaniowa (poszerzony układ komorowy przesunięty w stronę ubytku)

  • objaw hiperdensyjnej tętnicy!

  • początkowe stadia gwiaździaków mogą przypominać ognisko niedokrwienia

• Krwotoki śródmózgowe

  • nadostra i ostra – KT

  • podostra i przewlekła – MRI

• Guzy mózgu

  • na skierowaniu: stan neurologiczny / dane z wywiadu onkologicznego

  • metoda z wyboru: MRI spin-echo T1, T2 i PD z kontrastem!

  • Spektroskopia – pomaga rozróżnić guza od innych zmian ogniskowych

  • fMR – funkcjonalny rezonans magnetyczny – metoda BOLD (zjawisko miejscowego zwiększenia przepływu krwi)

  • Perfuzja MR – do oceny angiogenezy w guzach złośliwych

  • PET – ocena podstawowych fenotypów neo (zmiany metabolizmu komórek)

    • różnicowanie złośliwych od łagodnych

    • rozpoznanie rodzaju, stopnia złośliwości

    • różnicowanie gliozy od wznowy

  • Ocena guza:

    • lokalizacja (zewnątrz/wewnątrz; nad/podnamiotowo)

    • liczba ognisk (mnogie – przerzuty)

    • granice guza (ostre, regularne – zmiana łagodna)

    • morfologia (lity, torbielowaty [torbiel kieszonki Rathkego], mieszany [hemangioblastoma] + zmiany wsteczne, np. wapnienie – oligodendroglioma!)

    • sygnał i gęstość (niejednorodne – złośliwe / t1-hipo t2-hiper / ale: oponiak piaszczakowaty – t1-hiper t2-hipo

    • stopień wzmocnienia kontrastowego (im większy tym bardziej złośliwy – unaczynienie, przenikanie bariery krew-mózg)

    • jednorodność wzmocnienia

    • obrzęk okołoguzowy (skala Steinhoffa: I <2cm, II<połowa półkuli, III>połowa półkuli)

    • rozmiary guza

    • wiek chorego

Mięsak kostny

Algorytm: zdj. rentgenowskie, TK, MR

Mięsak kostny (osteosarcoma) nowotwór złośliwy występujący szczególnie u dzieci.

Przeważnie w przynasadach okolicy stawu kolanowego, ale może rozwinąć się w każdej kości. Rozróżniamy postać osteolityczną (bezodczynowe niszczenie tk. kostnej w śródkościu z następczym przerywaniem warstwy korowej ) i osteosklerotyczną. Odczyn okostnowy powoduje nawarstwienia kory, które szybko ulegają przerwaniu przez guz. W miejscu przerwania kory powstaje tzw. trójkąt lub mankiet Codmana i jest to jeden z ważnych objawów radiologicznych złośliwości guza. Ponadto do tych objawów zaliczamy prostopadle ułożone do powierzchni kości igiełki (spikule); liczne drobne przejaśnienia bez odczynu kostnego, porównanie do materiału wygryzionego przez mole. Guzy odmiany sklerotycznej przybierają postać zagęszczeń struktury, bez wyraźnej granicy tej strefy. Z intensywności odczynu kostnego można wnioskować o dynamice rozwoju guza, brak świadczy o dużej złośliwości.

Najwięcej info o ewentualnym naciekaniu tkanek miękkich , o obecności torebki otaczającej guz oraz o zawartości jamy szpikowej dostarczyć nam może badanie MR.

Zmiany kostne w chorobie Pageta bywają w 10% przypadków miejscem wyjścia wtórnego mięsaka kostnego, rokującego gorzej niż ognisko pierwotne.

Może również powstać na podłożu dysplazji włóknistej i włókniaka kostniejącego.