PORAŻENIE NERWU POŚRODKOWEGO

1. A. Bochenek „Anatomia człowieka tom V“
2. R. Mazur i wsp. „Podstawy kliniczne neurologii“

EPIDEMIOLOGIA:

ETIOLOGIA:

· więzadło Struthersa :

- u ok. 3% ludzi występuje na przyśrodkowej powierzchni kości ramiennej wyrostek nadkłykciowy
- między nim, a nadkłykciem przyśrodkowym rozciąga się owe więzadło
- może uciskać przebiegający pod nim nerw pośrodkowy i t. ramienną

· nieprawidłowe naczynia przeszywajace :

- mogą przeszywać pień nerwu
- objawy mogą wystąpić w sposób nagły

· urazy barku :

- rzadko powodują uszkodzenie n. pośrodkowego

· uraz okolicy łokciowej (zwł. złamania nadkłykciowe) :

- często uszkodzenie pnia nerwu, lub jego gałęzi n. międzykostnego przedniego

· zespół m. nawrotnego obłego :

- ucisk miedzy głowami tego mięśnia

· zespół cieśni nadgarstka :

- ucisk przez przerośniety troczek zginaczy
- najczęstsza przyczyna uszkodzenia n. posrodkowego

PATOGENEZA:

· przebieg nerwu :

- rozpoczyna się w dole pachowym z pęczków przysrodkowego (C8 – Th1) i bocznego (C5 – C6)
- łączą się na przedniej powierzchni a. axillaris
- biegnie w bruździe przyśrodkowej mięśnia dwugłowego
- krzyżuje a. brachialis przechodząc z jej strony bocznej na przyśrodkową
- do dołu łokciowego wchodzi pod rozścięgnem m. dwugłowego
- w górnej części przedramienia między głowami m. pronator teres
- nastepnie głeboko między m. flexor digitorum superficialis i profundus
- w dolnej części przedramienia powierzchownie między ścięgnami m. flexor carpi radialis i m. palmaris longus w kanale nadgarstka pod troczkiem zginaczy
- przechodzi na dłoń
- dzieli się na nn. digitales palmares communes, a te na nn. digitales palmares prioprii

· zakres zaopatrywania :

- większość mięśni przedniej grupy przedramienia :
® m. pronator teres
® m. palmaris longus
® m. flexor carpi radialis
® m. flexor digitorum profundus (brzusiec dla 2 i 3 palca)
® m. flexor digitorum superficialis
® m. flexor pollicis longus
® m. pronator quadratus
- większość mięśni kłebu kciuka :
® m. odwodziciel krótki
® caput superficiale m. flexoris pollicis brevis
® m. przeciwwstawiacz
- 2, lub 3 pierwsze mięśnie glistowate
- skróra 2/3 dłoni od strony promieniowej i 3,5 palca po stronie dłoniowej
- po stronie grzbietowej te palce w obrębie paliczków środkowych i dalszych

OBRAZ KLINICZNY:

· utrudnienie nawracania przedramienia :

- ze względu na uszkodzenie mm. nawracaczy

· utrudnienie zginania dłoniowego nadgarstka :

- czynność ta jest znacznie osłabiona, jednak m. flexor carpi ulnaris zgina (ręka odchyla się jednocześnie w stronę łokciową)

· utrudnione zginanie palców :

- zaciśnięcie pieści jest niemożliwe
- zgina się jedynie palec 4 i 5, ale i tak nie całkiem bo m. zginacz powierzchowny jest porażony
- zgięcie palca 2 i 3 może odbywać się tylko w nieznacznym stopniu i to tylko w stawach śródręczno – paliczkowych na które działają mm. międzykostne unerwione przez n. ulnaris
- wskutek w. wym. zaburzeń przy próbie zaciśnięcia ręki w pięść kciuk, wskaziciel i palec środkowy pozostają wyprostowane (ręka błogosławiąca)

· upośledzenie ruchów kciuka :

- nie można wykonać zginania i przeciwwstawiania
- przywodzenie odbywa się prawidłowo (n. ulnaris)
- odwodzenie jest zachowane częściowo (zachowana czynność m. odwodziciela długiego)
- ze względu na niemożność przeciwwstawiania i zginania z jednoczesną przewagą mięśni prostujących i przywodzących kciuk ustawia się w tej samej płaszczyźnie co dłoń (ręka małpia)

· zaniki mięśni kłębu :

- po pewnym czasie

· zaburzenia czuciowe :

- tj unerwienie czuciowe

ZESPOŁY UCISKOWE :

· zespół mieśnia nawrotnego obłego :

- występuje ucisk pomiędzy głowami tego mięśnia
- nieraz stwierdza się tylko bolesność górnej części przedramienia
- po dłuższej pracy ręcznej pojawiać się mogą parestezje i drętwienia palców oraz osłabienie siły mięśniowej ręki
- ucisk na górna część przedramienia może wywołać ból
- niekiedy objaw Tinela w tej okolicy

· zespół nerwu międzykostnego przedniego :

- występuje porażenie m.pronator quadratus (odnerwienie w EMG) i dwu pierwszych mm. glistowatych
- upośledzenie zgięcia kciuka w stawie międzypaliczkowym i palca wskazującego w stawie międzypaliczkowym dalszym, czasem także zginanie palca 3

· zespół cieśni nadgarstka :

- vide zespół cieśni nadgtrstka

Zespół cieśni kanału nadgarstka - jest to zespół objawów spowodowanych uciskiem nerwu w kanale nadgarstka.

ANATOMIA

Kanał nadgarstka jest to ograniczona przestrzeń po stronie dłoniowej nadgarstka .Od góry jest ona ograniczona przez troczek zginaczy rozciągający się pomiędzy nasadą dalszą kości promieniowej a podstawami kości śródręcza.Ponad troczkiem zginaczy przebiega ścięgno mięśnia dłoniowego długiego.Troczek zginaczy jest utworzony przez :więzadło poprzeczne nadgarstka, rozcięgno rozpięte pomiędzy mięśniami kłębu i kłębiku w części dalszej oraz powięz głęboką przedramienia..Dno kanału nadgarstka tworzą kości nagarstka. Więzadło poprzeczne nadgarstka jest to grube pasmo włókniste przyczepiające sie po stronie odłokciowej do kości grochowatej i haczyka kości haczykowatej, po stronie odpromieniowej przyczepia się ono do guzka kości łódeczkowatej oraz guzka kości czworobocznej większej.
Kanał nadgarstka zawiera :
1.nerw pośrodkowy,
2.scięgno zginacza długiego kciuka
3.osiem ścięgien zginaczy palców II-IV

Ryc.1 Nerw pośrodkowy przebiegający pod więzadłem poprzecznym nadgarstka.

EPIDEMIOLOGIA

Zespół kanału nadgarstka dotyczy pacjentów w każdym wieku, najczęściej są to jednak pacjenci po 50 r.ż oraz osoby narażone na zachorowanie z powodu charakteru wykonywanej pracy w wieku 20-40lat.

PRZYCZYNY POWSTAWANIE ZESPOŁU CIEŚNI KANAŁU NADGARSTKA

Bezpśrednią przyczyną powstania zespołu cieśni kanału nadgarstka jest wzmożone ciśnienie w kanale powodujące ucisk nerwu pośrodkowego, co powoduje upośledzenie funkcji nerwu .
Najczęstsze przyczyny powstawania objawów składających się na zespół cieśni to:
1.Stany zapalne w obrębie pochewek ścięgien wchodzących w skład kanału nadgarstka
2.Urazy - złamanie kości nadgarstka lub nasady dalszej kości promieniowej ( wylew krwi w obręb ograniczonej przestrzeni jaką jest kanał nadgarstka powoduje wzrost ciśnienia ww okolicy)
3.Choroba reumatyczna
4.Przeciązenie nadgarstka spowodowane wykonywaną praca bądz aktywnością fizyczną - ciągłe ruchy skrętne, stale utrzymywane zgięcie grzbietowe podczas wykonywania pracy.

OBRAZ KLINICZNY

1.Drętwienie ,mrowienie i ból palców ręki - szczególnie dotyczy palców I - III
2.Ból i drętwienie ręki - nasilające sie zwłaszcza w godzinach nocnych
3.Parestezje w obrębie całej reki - nie tylko w obszarze unerwienia n.pośrodkowego co jest spowodowane istnieniem gałęzi łączących pomiędzy nerwem pośrodkowym i łokciowym.
4.Początkowo okresowe a potem stełe osłabienie siły mięśniowej ręki - zwłaszcza osłabienie chwytu szczypcoweg
5.Bóle, drętwienia i mrowienia mogą promieniować do ramienia, barku i szyi
6.Ulgę często przynoszą potrząsanie ręką lub opuszczanie kończyny górnej w dół

BADANIE KLINICZNE

1.Test Phalena - test zgięcia nadgarstka .Badany opiera łokcie na stole i swobodnie zwiesza ręce na okres 60 sek.Jeżeli w tym czasie wystąpią drętwienia i mrowienia test uważamy za dodatni
2.Objaw Tinnela - polega na opukiwaniu okolicy nadgarstka wzdłuż przebiegu nerwu pośrodkowego - w przypadku pojawienia sie drętwienia, przeczulicy w obszarze unerwianym przez nerw posrodkowy test uznajemy za dodatni.
3.Objawy ruchowe - osłabienie mięśni kłębu, zwłaszcza odwodziciela krótkiego kciuka. Badanie obejmuje siłę chwytu szczypcowego końcami palców pomiędzy kciukiem i palcem serdecznym
4.Objawy autonomiczne - zmiana zabarwienie skóry, zaburzenie wydzielania potu w obrębie ręki i palców, kruchość i łamliwość paznokci.

DIAGNOSTYKA

Diagnostyka zespołu cieśni kanału nadgarstka polega przede wszystkim na badaniu klinicznym. Badaniem potwierdzającym diagnozę wstępna jest badanie EMG - przewodnictwa nerwowego w obrębie nerwu pośrodkowego na poziomie nadgarstka.Pomocnym może być też badanie USG kanału nadgarstka.

LECZENIE

Metoda leczenia zespołu cieśni kanału nadgarstka jest zależna od stopnia zaawansowania choroby, radykalne leczenie operayjne podejmowane jest w przypadku gdy objawy są dokuczliwe, nie ustepujące mimo leczenia zachowawczego.

1.Leczenie zachowawcze - przy objawach ograniczających sie jedynie do okresowego dretwienia i mrowienia palców zwłaszcza po wysiłku, stosujemy ortezy nadgarstka, leki p/zapalne, odpoczynek , oraz Vit B6 - nie potwierdzono skuteczności w badaniach klinicznych. Znaczną poprawe przynosi również wstrzykiwanie kortykosterydów , które redukując stan zapalny i obrzęki zmniejszają tym samym ciśnienie w kanale nadgarstka.
2.Leczenie operacyjne - stosujemy w przypadku gdy leczenie zachowawcze nie przyniosło oczekiwanych rezultatów, objawy drętwienia i mrowienia utrzymują sie stale ,lub gdy pacjent zgłosił sie do lekarza zbyt póżno i doszło już do zaniku mięśni kłębu .W takim przypadku leczenie polega na chirurgicznym odbarczeniu kanału nadgarstka poprzez przecięcie więzadła poprzecznego nadgarstka.

Technika i rodzaj zabiegu operacyjnego są zależne od chirurga operatora.
Obecnie stosuje się dwie techniki:
 -dekompresję otwartą - przewagą tej metody jest dobre uwidocznienie pola operacyjnego, możliwość dokładnego skontrolowania dna kanału nadgarstka oraz uwolnienia ewentualnych zrostów z pochewkami maziowymi ścięgien zginaczy
-dekompresję endoskopową - pozwala na szybszy powrót do aktywności , rana pooperacyjna goi się znacznie łatwiej z uwagi na niewielkie cięcie

WYNIKI LECZENIA

Wyniki leczenie operacyjnego są zazwyczj dobre, najczęściej natychmiast po zabiegu operacyjnym ustęują dolegliwości bólowe.Drętwienia , mrowienia oraz osłabienie siły mięśniowej ustępują wolniej i nie zawsze w pełni.Zazwyczaj ręka do pełnej sprawności powraca w ciągu ok 10 tygodni natomiast poprawa przewodnictwa nerwowego wymaga od 1 roku do 2 lat.

Zespół cieśni nadgarstka – określany często jako zespół kanału nadgarstka – jest najczęstszą neuropatią uciskową. Dochodzi w niej do mechanicznego ucisku nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka.

Kanał nadgarstka jest to przestrzeń ograniczona od strony dłoniowej przez więzadło poprzeczne nadgarstka, od strony grzbietowej i bocznych przez kości nadgarstka. Wewnątrz tej przestrzeni znajduje się 9 ścięgien zginaczy palców otoczonych pochewkami maziowymi oraz nerw pośrodkowy. Zwiększenie objętości struktur wewnątrz kanału nadgarstka powoduje wzrost ciśnienia, a tym samym ucisk na ścięgna i nerw. Ponieważ nerw jest bardzo wrażliwy na ucisk, dochodzi do zaburzeń jego funkcji. Zaburzenia te objawiają się drętwieniem palców od kciuka do palca serdecznego. Charakterystyczne jest pojawianie się drętwień w nocy i nad ranem. Zmusza to chorego do wstania z łóżka i „strzepywania rąk”. Dolegliwości początkowo występują po przepracowaniu, póżniej utrzymują się stale. W końcowym stadium pojawiają się zaburzenia ruchowe objawiaj ące się wypadaniem przedmiotów z ręki, trudnościami w wykonywaniu czynności precyzyjnych (ryc. 1). Początkowo zaburzenia funkcji nerwu są odwracalne, jednak w długo trwających neuropatiach dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia nerwu.

Zespół cieśni nadgarstka występuje u około 1% ludzi. Większość stanowią kobiety. Około 10% ludzi podaje, że w ciągu życia miało objawy charakterystyczne dla tej neuropatii uciskowej, ale ustąpiły one samoistnie, bez leczenia.

Przyczyny powstawania neuropatii uciskowej nerwu pośrodkowego możemy podzielić na trzy grupy: anatomiczne, fizjologiczne i nabyte (habitualne). Przyczyny anatomiczne to anomalie rozwojowe, jak np. dodatkowe ścięgna czy mięśnie. Fizjologiczne – to stany zapalne, takie jak: zapalenie pochewek ścięgien (tenosynovitis), reumatoidalne zapalenie stawów, dna moczanowa, neuropatia cukrzycowa i alkoholowa, zaburzenia równowagi płynowej – ciąża, doustne leki antykoncepcyjne, otyłość, przewlekłe hemodializy. Przyczyny nabyte (habitualne) to: prace ręczne – powtarzające się czynności ze zginaniem nadgarstka i palców, czynności wymagające silnego uchwytu, pisanie na maszynie i klawiaturze, gra na niektórych instrumentach muzycznych, podpieranie się na rękach przy nadgarstku ustawionym w zgięciu grzbietowym (chodzenie o kulach, długotrwała jazda na rowerze, szczególnie górskim, gimnastyka sportowa). Zespół kanału nadgarstka może wystąpić po wadliwie wygojonym łamaniu kości promieniowej w miejscu typowym.

Widoczny zanik mięśni kłębu kciuka

Zaznaczona linia cięcia do odbarczenia nerwu pośrodkowego

Neuropatię nerwu pośrodkowego rozpoznajemy na podstawie charakterystycznego wywiadu i przeprowadzonego badania klinicznego oraz badań dodatkowych. Badamy czucie delikatne i czynności wegetatywne. Wykonujemy test mięśniowy oraz testy prowokacyjne. W niektórych przypadkach wskazane jest wykonanie zdjęć rentgenowskich czy badań elektrofizjologicznych. W wyjątkowych przypadkach wykonywana jest tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny. Testy prowokacyjne to objaw Tinela i objaw Phalena. Objaw Tinela polega na delikatnym uderzaniu w okolicę troczka zginaczy. Test jest dodatni, jeśli chory czuje parestezje w zakresie nerwu pośrodkowego. Objaw Phalena wywołujemy przez maksymalne zgięcie dłoniowe rąk w nadgarstkach. Test jest dodatni, jeśli w czasie krótszym niż 1 minuta pojawiają się parestezje w zakresie nerwu pośrodkowego. Badania elektrofizjologiczne to przede wszystkim badanie szybkości przewodzenia. Jest to badanie pomocnicze, jednak dobrze przeprowadzone daje miarę stopnia ucisku na nerw pośrodkowy.

Wyniki badania nie zawsze są zbieżne z obrazem klinicznym. Ważne jest natomiast, aby wykonanie badania elektrofizjologicznego odbyło się w takim czasie lub w takich okolicznościach, w jakich występują dolegliwości (objawy), czyli rano lub po wykonaniu wywołującej dolegliwości pracy.

W różnicowaniu należy uwzględnić przede wszystkim zmiany w obrębie kręgosłupa szyjnego, neuropatie uciskowe na innym poziomie (np. zespół wylotu klatki piersiowej) oraz poli- i mononeuropatie innego pochodzenia.

Leczenie nieoperacyjne polega na unieruchomieniu nadgarstka w łusce gipsowej na okres 2-3 tygodni. Łuska może być zakładana tylko na noc lub w nocy i okresowo w ciągu dnia. W przypadku konieczności odłożenia operacji można jednorazowo podać lek steroidowy miejscowo, do kanału nadgarstka.

Przecinanie troczka zginaczy

Leczenie operacyjne jest zasadniczym sposobem leczenia zespołu kanału nadgarstka. Operacja wykonywana jest w znieczuleniu regionalnym, tzn. że znieczulona jest tylko operowana kończyna. Wykonuje się cięcie długości około 3 cm po stronie dłoniowej na wysokości kanału nadgarstka (ryc. 2). Następnie dochodzi się do troczka zginaczy. Troczek zostaje przecięty i nerw pośrodkowy zostaje odbarczony (ryc. 3). Kolejnym etapem jest rewizja nerwu pośrodkowego i w razie potrzeby wykonanie jego neurolizy, czyli uwolnienia. Szczególnie w przypadkach zastarzałych nerw pośrodkowy może być znacznie zwężony (ryc. 4). W niektórych przypadkach można wykonać rekonstrukcję troczka. Dotyczy to głównie osób ciężko pracujących. Po zszyciu skóry ręka jest unieruchamiana w łusce gipsowej na 10-14 dni. Po tym czasie usuwane są szwy. Operacja może być również wykonana techniką endoskopową. Zaletą tej techniki jest mniejsza blizna, jednak nie zapewnia ona takiej dokładności, jak technika otwarta.

Widoczne znaczne przewężenie nerwu pośrodkowego

Wyniki leczenia operacyjnego kanału nadgarstka są z reguły dobre i powodują ustąpienie dolegliwości. Problemy mogą występować jedynie wtedy, gdy czas od wystąpienia objawów do operacji jest zbyt długi