Natalia Placek
Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa
w Tarnowie
Kierunek: pielęgniarstwo
Rok: III semestr: V
Ilość godzin samokształcenia: 30
Praca samokształceniowa
w ramach przedmiotu:
pielęgniarstwo chirurgiczne
Temat: Opieka nad chorym na cukrzycę w okresie okołooperacyjnym.
Plac pracy:
Wstęp
Zabieg operacyjny a metabolizm.
Zabieg chirurgiczny wykonywany w trybie planowym.
Postępowanie w okresie przed zabiegiem.
Chory na cukrzycę nieleczony dotychczas insuliną.
Chory na cukrzycę leczony dotychczas insuliną.
Postępowanie w dniu zabiegu.
Operacja przeprowadzana w trybie pilnym
u chorego na cukrzycę.
Postępowanie w okresie pooperacyjnym.
Podsumowanie.
Każdy zabieg chirurgiczny przeprowadzany w grupie pacjentów z cukrzycą jest obarczony wysokim ryzykiem wystąpienia groźnych dla życia powikłań, a przebieg okresu okołooperacyjnego zależy od wielu czynników, w tym od typu i czasu trwania cukrzycy, stopnia wyrównania metabolicznego oraz obecności przewlekłych powikłań. Prawidłowe postępowanie w okresie przedoperacyjnym, w trakcie zabiegu i po operacji zmniejsza u chorych na cukrzycę do minimum ryzyko wystąpienia groźnych dla życia powikłań, takich jak: epizody zakrzepowo-zatorowe, trudno gojące się infekcje, epizody naczyniowe [ostre zespoły wieńcowe (OZW) i udary mózgu] czy głębokie zaburzenia metaboliczne Z obserwacji klinicznych wynika, że najważniejszą rolę w redukcji ryzyka powikłań okołooperacyjnych odgrywa właściwe przygotowanie przedoperacyjne oraz ścisła współpraca
członków zespołów zabiegowych z lekarzem diabetologiem. Tylko interdyscyplinarne działania terapeutyczne mogą spowodować, aby śmiertelność okołooperacyjna u chorych na cukrzycę nie była większa niż w grupie osób bez zaburzeń gospodarki węglowodan [1]
Zabieg operacyjny indukuje zmiany hormonalne i metaboliczne typowe dla reakcji stresowej. Istotnie zwiększa też aktywność układu współczulnego oraz sekrecję hormonów o antagonistycznym działaniu w stosunku do insuliny (katecholaminy i kortyzol). Konsekwencją tych procesów jest zmniejszenie wrażliwości tkanek obwodowych na działanie insuliny i wzrost dobowego zapotrzebowania na ten hormon o ok. 30%. U pacjentów, u których wcześniej już istniały zaburzenia metabolizmu glukozy, komórki beta wysp trzustki nie mają możliwości kompensacyjnego zwiększenia wydzielania insuliny. W konsekwencji w przebiegu ostrych stanów dochodzi do ponadfizjologicznego wzrostu stężenia glukozy we krwi. Nasilony w tych warunkach katabolizm prowadzi ponadto do wzrostu glukoneogenezy oraz równoczesnego nasilenia proteolizy, lipolizy i ketogenezy. U pacjentów z niedoborem insuliny zmiany metaboliczne ujawniające się w okresie okołooperacyjnym sprzyjają występowaniu hiperglikemii i rozwojowi kwasicy ketonowej. Stopień zaburzeń metabolicznych u osób z cukrzycą w czasie i po operacji będzie przede wszystkim zależał od choroby podstawowej, a także od rodzaju i zakresu interwencji zabiegowej. [1]
Tylko tzw. „małe zabiegi operacyjne” prowadzone w znieczuleniu miejscowym nie wymagają zmiany dotychczasowej terapii. Wszystkie inne zabiegi operacyjne, w tym również zabiegi kardiologii interwencyjnej, u chorego na cukrzycę powinny być odpowiednio wcześnie zaplanowane i wykonane wyłącznie u pacjenta w stanie odpowiadającym kryteriom dobrego wyrównania metabolicznego. Udowodniono, że najkorzystniejsze dla pacjentów z cukrzycą jest zaplanowanie zabiegu w ośrodku, w którym zapewniona jest również możliwość konsultacji i nadzoru lekarza diabetologa. Przed hospitalizacją na oddziałach zabiegowych chory na cukrzycę powinien uzyskać informację, jaki sposób terapii cukrzycy i leczenia wspomagającego będzie u niego zastosowany w okresie okołooperacyjnym. Pacjent do szpitala powinien zabrać aktualnie używany wstrzykiwacz i insulinę, a także gleukometr oraz testy niezbędne do prowadzenia samokontroli. [1]
Postępowanie okołozabiegowe zależy od typu cukrzycy i modelu dotychczasowego leczenia antyhiperglikemicznego oraz rodzaju planowanego zabiegu. Chorego na cukrzycę
należy przyjąć do szpitala na 2–3 dni przed planowanym zabiegiem. W tym czasie dokonuje się oceny klinicznej z oszacowaniem ryzyka okołooperacyjnego oraz ustala się model leczenia zapewniającego optymalne wartości glikemii. U osoby z cukrzycą przed zabiegiem chirurgicznym zaleca się wykonanie szeregu badań pracownianych, takich jak: pełen dobowy
profil glikemii (7 oznaczeń w ciągu doby, łącznie z godziną 3. w nocy), morfologia krwi obwodowej z liczbą płytek krwi, stężenie w surowicy mocznika i kreatyniny, elektrolitów (Na+, K+), białka całkowitego, stężenie cholesterolu całkowitego,cholesterolu frakcji LDL i HDL oraz trójglicerydów, aktywność aminotransferaz (AST, ALT), równowaga kwasowo-zasadowa (gazometria) krwi, badanie ogólne moczu, hemoglobina glikowana (HbA1c), ocena dna oka, RTG klatki piersiowej, EKG spoczynkowe. Mogą one być wykonane w warunkach ambulatoryjnych jednak nie wcześniej niż 4–8 tygodni przed hospitalizacją Ze względu na duże ryzyko powikłań planowy zabieg chirurgiczny powinien być odroczony u osób, u których stwierdza się wykładniki niedostatecznej kontroli metabolicznej choroby [utrzymujące się glikemie w profilu dobowym > 250 mg/dl (13,9 mmol/l), HbA1c > 9,0%, cukromocz z towarzyszącą acetonurią]. Zespół wykonujący zabieg musi być poinformowany o rodzaju występujących u chorego przewlekłych powikłań cukrzycy (np. choroby układu sercowo-naczyniowego, nefropatia cukrzycowa, neuropatia, retinopatia proliferacyjna).U pacjentów z cukrzycą poddawanych również zabiegom niekardiologicznym konieczna jest konsultacja kardiologiczna w celu oceny wydolności układu krążenia. W zależności od rodzaju zabiegu i ryzyka powikłań kardiologicznych należy rozważyć potrzebę wykonania nieinwazyjnej diagnostyki kardiologicznej i/lub włączenia odpowiedniej terapii wg zaleceń
Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.[1]
Chorzy z typem 2 cukrzycy, leczeni dotychczas skutecznie dietą lub dietą i metforminą (glikemie w profilu dobowym nieprzekraczające 140 mg/dl, 7,8 mmol/l ) z reguły nie wymagają insulinoterapii w okresie okołooperacyjnym. Metforminę należy odstawić na co najmniej 24 godz., a optymalnie na 48 godz. przed planowaną operacją.
U pozostałych osób z cukrzycą typu 2 w okresie okołooperacyjnym z reguły konieczne jest zastosowanie insulinoterapii w modelu wielokrotnych wstrzyknięć. Dobowa
dawka insuliny u osób z zachowaną sekrecją insuliny(tzn. dotychczas skutecznie leczonych środkami doustnymi) mieści się zazwyczaj w przedziale 0,2–0,5 j./kg m.c./dobę. Z obliczonego dobowego zapotrzebowania 50–60% dawki insuliny powinna stanowić insulina krótko działająca podawana 15–30 min przed śniadaniem, przed obiadem i przed kolacją wg schematu: 50% – 20% – 30% dobowej dawki insuliny krótko działającej. W przypadku zapotrzebowania dobowego na insulinę poniżej 0,5 j./kg m.c./dobę i nieprzekraczającego 20 j./dobę nie zachodzi potrzeba stosowania preparatów o przedłużonym działaniu. Można wówczas ograniczyć leczenie insuliną do okołoposiłkowych iniekcji preparatu szybko działającego. Jeżeli dobowe zapotrzebowanie jest większe, insulina o przedłużonym działaniu powinna stanowić 40–50% dobowej dawki. Przy dokonywaniu zmiany leczenia, polegającej na odstawieniu doustnych leków przeciwhiperglikemicznych i rozpoczęciu insulinoterapii, należy się spodziewać w pierwszej dobie mniejszego zapotrzebowania na insulinę z powodu
utrzymującego się jeszcze działania hipoglikemizującego leków doustnych.
Chory na cukrzycę leczony dotychczas insuliną. U chorych z cukrzycą typu 1 postępowanie zależy od modelu dotychczasowej terapii. Pacjenci leczeni metodą intensywnej czynnościowej insulinoterapii (4–5 iniekcji insuliny w ciągu doby z adaptacją dawek insuliny szybko działającej przed posiłkami) powinni kontynuować ten sposób postępowania przed zabiegiem chirurgicznym i po nim. Ten model leczenia i związane z nim dobre wyrównanie metaboliczne cukrzycy skraca okres hospitalizacji i daje możliwość operowania następnego dnia po przyjęciu do szpitala.U chorych leczonych metodą insulinoterapii konwencjonalnej (stałe dawki insuliny podawane 2- lub 3-krotnie w ciągu doby) zachodzi konieczność zmiany dotychczasowego sposobu leczenia, z zastosowaniem metody wielokrotnych wstrzyknięć. W takich przypadkach chory powinien być przyjęty do szpitala na 2–3 dni przed planowaną operacją. Jest to okres potrzebny do skutecznego wdrożenia nowego modelu leczenia. Należy u tych pacjentów jak najwcześniej rozpocząć podawanie insuliny szybko działającej przed głównymi posiłkami (przed śniadaniem, obiadem i kolacją) oraz insuliny o przedłużonym działaniu wstrzykiwanej podskórnie rano i przed snem. Przeciętne dobowe zapotrzebowanie na insulinę w okresie okołooperacyjnym u tych osób (bezwzględny niedobór insuliny) wynosi 0,5–0,7 j./kg m.c. Zapotrzebowanie na insulinę może wzrosnąć do 1 j./kg m.c. i więcej przy współistniejącym stanie zapalnym lub podczas stosowania leków zmniejszających wrażliwość tkanek na działanie insuliny (np. glikokortykosteroidy, beta-mimetyki).Zwiększonego zapotrzebowania na insulinę można się spodziewać również u pacjentów z otyłością oraz u osób poddawanych zabiegom kardiopulmonologicznym lub operowanych w hipotermii. U chorych z cukrzycą typu 2 leczonych dotychczas insuliną oraz w przypadku cukrzycy wtórnej przebiegającej z bezwzględnym niedoborem insuliny obowiązują zasady postępowania jak w typie 1 schorzenia. Jeżeli pacjenci otrzymywali leczenie skojarzone (leki doustne przeciwhiperglikemiczne i insulinoterapia), na dwie doby przed zabiegiem trzeba odstawić doustne leki hipoglikemizujące. W okresie okołooperacyjnym należy utrzymywać stężenia glukozy we krwi w bezpiecznych granicach 100–180 mg/dl (5,6–10 mmol/l). Zapewnić to może jedynie intensywne leczenie cukrzycy insuliną oraz wykonywanie wielopunktowego dobowego profilu glikemii, które umożliwia systematyczną korektę zalecanych dawek hormonu. Jeżeli przygotowanie do zabiegu wymaga zastosowania ścisłej diety, w dniu lub w dniach poprzedzających operację zaleca się zastosowanie zamiast posiłków doustnych dożylnego wlewu glukozy z insuliną i potasem (KIG). Dotyczy to zarówno pacjentów z cukrzycą leczonych w warunkach szpitalnych samą dietą lub za pomocą okołoposiłkowych iniekcji insuliny szybko działającej, jak i osób, u których insulinoterapia prowadzona była w modelu wielokrotnych wstrzyknięć. W dniu poprzedzającym zabieg w dwóch pierwszych grupach pacjentów dożylny wlew KIG zastosowany zamiast kolacji stanowi jedyną ingerencję terapeutyczną w zakresie zaburzeń gospodarki węglowodanowej. U chorych leczonych w modelu wielokrotnych wstrzyknięć należy jeszcze przed snem podać dotychczasową dawkę insuliny o przedłużonym działaniu. Zapewnia ona bowiem utrzymanie „podstawowego” stężenia insuliny we krwi i chroni tym samym przed wystąpieniem zaburzeń metabolicznych w dniu zabiegu oraz umożliwia przeprowadzenie operacji w dowolnym czasie. Nie zawsze istnieją bowiem możliwości operowania chorego na cukrzycę w pierwszej kolejności. [1]
Wpływ stresu okołozabiegowego oraz samej operacji na stan wyrównania metabolicznego cukrzycy, a tym samym na zwiększone ryzyko powikłań stwarza potrzebę intensyfikacji w tym okresie leczenia hipoglikemizującego oraz ścisłego jego monitorowania. Z kolei prawdopodobny negatywny wpływ znieczulenia ogólnego lub przewodowego, leków anastetycznych oraz traumatyzacji tkanek na wchłanianie insuliny z tkanki podskórnej –uzasadnia w dniu zabiegu podawanie jej drogą infuzji dożylnej. Dlatego też w dniu zabiegu zaleca się stosowanie dożylnego wlewu GIK wg jednego z podanych poniżej schematów.
Schemat 1.
W tym schemacie stosuje się osobno dożylny wlew insuliny krótko działającej z równoczesną infuzją 5- lub 10-procentowego roztworu glukozy z dodatkiem chlorku potasu. Z reguły dla zrównoważenia 1 g glukozy potrzeba 0,2–0,3 j. insuliny. Oznacza to, że przy glikemii 120–180 mg/dl (6,7–10,0 mmol/l), w celu utrzymania w tych granicach stężenia glukozy we krwi, infuzji 10-procentowej glukozy z prędkością wlewu 100 ml/godz. powinien towarzyszyć wlew insuliny w ilości 2–3 j./godz. W przypadku glikemii < 90 mg/dl (5,0 mmol/l) należy wstrzymać wlew insuliny na okres 15–30 min, a następnie ponownie go kontynuować, jednak w dawce o połowę mniejszej w stosunku do poprzedniej. Wlew glukozy i insuliny powinien być prowadzony pod kontrolą glikemii, której oznaczeń należy dokonywać w czasie zabiegu co 1 godz, a następnie co 2 godz. Wzrost glikemii o 30–50 mg/dl wymaga zwiększenia prędkości wlewu insuliny o 1–2 j./godz. W przypadku glikemii > 300 mg/dl (16,7 mmol/l) należy wstrzymać wlew dożylny glukozy i ponownie go rozpocząć po obniżeniu glikemii do 200–250 mg/dl (11,1–13,9 mmol/l), z równoczesnym zwiększeniem prędkości dożylnego wlewu insuliny. Taki sposób postępowania powinien być kontynuowany do czasu przywrócenia żywienia doustnego. Jest on optymalny dla utrzymania zbliżonych do normy wartości glikemii we krwi w czasie zabiegu. Wymaga jednak stałego monitorowania oraz wyczulonego na problemy cukrzycy zespołu medycznego.
Schemat 2.
W tym schemacie zaleca się stosowanie dożylnego wlewu roztworu glukozy, insuliny i potasu w proporcjach: 500 ml 10-procentowego roztworu glukozy, 12–14 j. insuliny krótko działającej i 5–15 mmol/l chlorku potasu (KCl). Większe dawki insuliny (16–20 j.) trzeba zastosować u osoby z otyłością lub u chorego z wyjściowymi stężeniami glukozy we krwi przekraczającymi 180 mg/dl (10,0 mmol/l). Podawanie mniejszych dawek insuliny (10 j.) należy rozważać u osób szczupłych, a także u chorych stosujących przed zabiegiem małe dawki insuliny lub doustne środki przeciwhiperglikemiczne. Wlew KIG należy kontynuować w sposób ciągły, z szybkością 80–100 ml/godz., do czasu podjęcia żywienia doustnego. Stężenie glukozy we krwi należy kontrolować co 1–2 godz., a po operacji zaleca się dodatkowo kontrolę stężenia potasu w surowicy. Należy dążyć do uzyskania i utrzymywania glikemii w granicach 100–180 mg/dl (5,6–10,0 mmol/l). Dawka insuliny w kroplówce z roztworem glukozy powinna być zmniejszona o 4 j., jeżeli stężenie glukozy we krwi zmniejszy się do dolnych granic zalecanych wartości. Z kolei dawkę insuliny w kroplówce należy zwiększyć o 2 j., na każde 30 mg/dl (1,6 mmol/l) stężenia glukozy we krwi powyżej 180 mg/dl (10 mmol/l). Ten sposób leczenia jest szczególnie zalecany w jednostkach, w których ścisła kontrola glikemii stwarza trudności techniczne.
Schemat 3.
U chorych na cukrzycę typu 2 z zachowaną sekrecją insuliny, a więc u osób skutecznie leczonych przed zabiegiem dietą cukrzycową lub doustnymi lekami przeciwhiperglikemicznymi(glikemia w profilu dobowym nieprzekraczająca 140 mg/dl, HbA1c < 6,5 %), w dniu zabiegu zaleca się w porze śniadania, obiadu i kolacji zastosowanie 500 ml 10-procentowego roztworu glukozy z 12–14 j. insuliny krótko działającej i z 10 mmol/l KCl (przy prawidłowej kaliemii) we wlewie dożylnym z prędkością 100–150 ml/godz. Niezależnie od rodzaju leczenia w okresie okołozabiegowym należy zawsze pamiętać, aby w każdym przypadku, gdy wartość glikemii przekracza 300 mg/dl (16,7 mmol/l), przeprowadzić badanie na obecność ciał ketonowych we krwi lub w moczu.
Przy istnieniu chirurgicznych wskazań do pilnego wykonania zabiegu operacyjnego, u chorego na cukrzycę zazwyczaj stwierdza się wykładniki głębokich zaburzeń metabolicznych. Mogą mieć one charakter kwasicy metabolicznej (BE < –12, pH < 7,3) lub zespołu hiperosmolalnego. W takich przypadkach zachodzi konieczność uzyskania poprawy stanu wyrównania metabolicznego jeszcze przed operacją. W tym celu należy stosować dożylnie wlew 0,9-procentowego roztworu NaCl (w przypadku hipermolalności 0,45-procentowego roztworu NaCl) oraz insulinę szybko działającą pod kontrolą glikemii, według zasad leczenia ostrych stanów hiperglikemicznych. Należy również uzupełniać potas w zależności od
jego aktualnego poziomu w surowicy. Przy istnieniu chirurgicznych wskazań do pilnego wykonania zabiegu operacyjnego należy w czasie operacji zastosować wlew dożylny glukozy i insuliny wg podanych wcześniej schematów.
Po zabiegu, od chwili rozpoczęcia żywienia doustnego należy powrócić do modelu wielokrotnych wstrzyknięć insuliny stosowanych w okresie poprzedzającym operację. Zamiana leczenia z podawania insuliny drogą dożylną na podskórne jej iniekcje wymaga tzw. „nakładki czasowej” wynikającej z farmakokinetyki tego hormonu. Okres półtrwania insuliny podawanej dożylnie wynosi 8–15 min, a insulina krótko działająca podana podskórnie zaczyna swoje działanie po 15–30 min od iniekcji. Uzasadnia to zatrzymanie wlewu dożylnego insuliny wraz z glukozą, w zależności od wartości glikemii, dopiero po 30–120 min od momentu jej podania podskórnego. Insulinoterapię w modelu wielokrotnych wstrzyknięć należy utrzymywać do czasu zagojenia rany. Po zabiegu chirurgicznym, zwłaszcza gdy usunięto przyczynę zmniejszonej wrażliwości na działanie insuliny, należy się spodziewać zmniejszenia dotychczasowego zapotrzebowania na ten hormon. Intensywne leczenie cukrzycy w tych warunkach ułatwia bieżącą korektę dawek preparatu, co nie jest praktycznie możliwe przy podawaniu mieszanek insulinowych. Obserwowany niekiedy w okresie po operacji wzrost zapotrzebowania na insulinę powinien sugerować obecność
powikłań o charakterze zapalnym. Po zagojeniu rany można powrócić do wcześniejszego modelu leczenia pod warunkiem, że przed zabiegiem cukrzyca była dobrze wyrównana
metabolicznie. Możliwy jest powrót do leków doustnych, gdy zapotrzebowanie dobowe na insulinę jest niższe niż 30 j. i nie stwierdza się przeciwwskazań do ich stosowania
(np. GFR < 50 ml/min w przypadku metforminy).
Każdy chory na cukrzycę skierowany na zabieg operacyjny musi być traktowany indywidualnie. Trudno przyjąć jednolite standardy postępowania. Obowiązuje jednak zasada, aby pacjent przygotowywany do operacji planowej był możliwie optymalnie wyrównany metabolicznie. W okresie okołooperacyjnym najbezpieczniejsze jest wyrównywanie zaburzeń metabolicznych za pomocą insuliny. Przestrzeganie zaleceń i unikanie podstawowych błędów może uchronić chorych na cukrzycę przed powikłaniami i zminimalizować ryzyko zgonu w okresie okołooperacyjnym.
Piśmiennictwo:
Naskręt D., Wierusz- Wysocka B. Zabieg chirurgiczny u chorego na cukrzycę – najczęstsze problemy, błędy, na co powinniśmy zwrócić szczególną uwagę Kardiologia na co Dzień 2010; nr 5, s. 175–180
Walewska E., Podstawy pielęgniarstwa chirurgicznego, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.