GDAŃSKI UNIWERSYTER MEDYCZNY

WYDZIAŁ NAUK O ZDROWIU

KIERUNEK: PIELĘGNIARSTWO

ANNA SZMIGIEL

Nr albumu: 41373

Praca samokształceniowa z pielęgniarstwa chirurgicznego.

TEMAT: Opieka pielęgniarska nad pacjentem z otyłością patologiczną, przygotowywanym do zabiegu operacyjnego ominięcia żołądkowego z użyciem pętli Roux−en−Y.

Spis treści:

1. OTYŁOŚĆ PATOLOGICZNA…………………………...………… str. 3

EPIDEMIOLOGIA.......………………………………...…………….str. 4

PRZYCZYNY OTYŁOŚCI ……………………………...…………..str. 4

ROZMIESZCZENIE TKANKI TŁUSZCZOWEJ ………………......str. 6

LECZENIE OTYŁOŚCI …………………………………..................str. 8

1. OPERACJA OMINIĘCIA ŻOŁĄDKOWEGO Z UŻYCIEM

PĘTLI ROUX-EN-Y… ………………………………………….....str. 11

SKUTECZNOŚĆ ……………………………………………...……str. 13

ZALETY ZABIEGU………………………………...…………..…..str. 13

WADY ZABIEGU ……………………………………………..…...str. 13

MOŻLIWE POWIKŁANIA ZABIEGU ………………………....…str. 14

1. OPIS PRZYPADKU ……………………………………….….....…str. 16

2. DIAGNOZY PIELĘGNIARSKIE …………………………….…....str. 16

DIAGNOZY PIELĘGNIARSKIE PRZEDOPERACYJNE ….…….str. 16

DIAGNOZY PIELĘGNIARSKIE POOPERACYJNE ……….….....str. 20

1. OPIEKA NAD PACJENTEM PO ZABIEGU W ŚRODOWISKU DOMOWYM …………………………………………….…….……str.23

2. PIŚMIENNICTWO………………………………………………….str. 25

1. OTYŁOŚĆ PATOLOGICZNA:

Otyłość jest to choroba przewlekła z dużą tendencją do rodzinnego występowania. Wśród przyczyn rozróżnia się pierwotne i wtórne. Te ostatnie stanowią mniejszy odsetek, a zalicza się do nich pewne zespoły endokrynne, następstwa przyjmowania niektórych leków czy rzadkie wady genetyczne. Ich leczenie zawsze powinno być przyczynowe. W populacji dominuje natomiast otyłość pierwotna. Znaczny wpływ na jej wzmacnianie mają czynniki środowiskowe takie jak: brak aktywności fizycznej oraz wysokokaloryczna dieta składająca się przeważnie z produktów przetworzonych, tanich o złej jakości. Na obserwowany obecnie wzrost częstości występowania otyłości wpływ ma zarówno nasz styl życia jak i czynniki genetyczne. Wyniki badań wykazują, że dzieci niedożywione w okresie płodowym mają większa tendencję do tycia. Zmieniona ekspresja niektórych genów, która jest konsekwencją adaptacji do gorszych warunków rozwoju płodu, staje się przyczyną nadmiernego apetytu w okresie dzieciństwa. U tak zaprogramowanego człowieka w życiu dorosłym rozwija się otyłość, hiperleptynemia, hiperinsulinizm, nadciśnienie, miażdżyca, niektóre typy nowotworów oraz choroby sercowo-naczyniowe.

W związku z zagrożeniem, jakie niesie ze sobą otyłość, szczególnie istotna jest właściwa ocena stopnia nadwagi, w której znaczący udział ma nadmiar tkanki tłuszczowej.

Wskaźnik masy ciała BMI przyjmowany jest w literaturze bariatrycznej za najlepiej, choć nie doskonale, opisujący stopień otyłości.

Interpretacja BMI (waga w kg/wzrost w m2; trzeba uwzględnić obrzęki, niewydolność krążenia czy nerek) przedstawia się następująco:

25-30 – nadwaga,

30-35 – stopień I otyłości,

35-40 – stopień II,

40-50 – otyłość patologiczna (śmiertelna),

50-70 – superotyłość,

> 70 – megaotyłość.

Określenie otyłość śmiertelna nie jest pozbawione sensu, ponieważ taka masa ciała powoduje szereg powikłań, mogących doprowadzić chorego do zgonu. Wymienia się tu cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, udary mózgowe, zespół bezdechu sennego, zmiany w kręgosłupie i stawach kończyn dolnych, dyslipidemie, zespół metaboliczny inne. Podkreśla się także częstsze występowanie w tej grupie chorych nowotworów złośliwych zwłaszcza pęcherzyka żółciowego, jelita grubego i jajników.

Oczekiwane przeżycie w tej grupie jest o kilkanaście lat krótsze w porównaniu z rówieśnikami z prawidłowym BMI. Nie bez znaczenia jest również znacznie obniżona jakość życia otyłych i zaburzenia sfery emocjonalnej, prowadzące niekiedy nawet do aktów samobójczych. Terapia otyłości jest więc przyczynowym leczeniem wymienionych chorób współistniejących i działaniem, które w sposób wyraźny zmienia jakość życia i jego oczekiwaną długość.

 

EPIDEMIOLOGIA:

Otyłość w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat stała się problemem społecznym w wielu rozwiniętych krajach i w roku 1997 uznana przez WHO za epidemię. Statystyki ukazują, że dotyczy ona około 400 mln ludzi, co w przybliżeniu odpowiada liczbie głodujących. W ciągu ostatnich 20 lat częstość jej występowania wzrosła aż o 50%. W samych Stanach Zjednoczonych liczba osób z BMI>25 wynosi 127 mln, a z BMI> 40 około 9 mln. W Polsce szacuje się, że problem nadwagi może dotyczyć nawet 30% społeczeństwa, zaś otyłość patologiczna ( wymagająca intensywnego leczenia) około 300 tys. osób.

PRZYCZYNY OTYŁOŚCI:

1. Przemiana materii

Otyłości często towarzyszy niska podstawowa przemiana materii. Podstawowa przemiana materii to porcja energii, która w warunkach spoczynku jest niezbędna do utrzymania niezbędnych czynności życiowych. U osób szczupłych pochłania ona około 50-70% dziennego wydatku energetycznego, u otyłych - znacznie mniej, dlatego większa ilość energii może być zmagazynowana w tkance tłuszczowej.

1. Oszczędne geny

Tzw. oszczędne geny sprzyjają lepszemu przyswojeniu i wykorzystaniu energii obecnej w pokarmach, a więc korzystniejszemu jej magazynowaniu i pożytkowaniu dopiero w okresach niedostatku żywności. Osobnicy posiadający takie geny są często potomkami osób, które przeżyły klęski głodu.

1. Programowanie otyłości w okresie płodowym

Wszelkie formy niedożywienia płodu, spowodowane zwłaszcza deficytem białka w diecie matki, mogą spowodować nawet 25-30% redukcję masy płodu i łożyska, w wyniku czego dochodzi do spowolnienia rozwoju płodu. Zapewnienie mu przeżycia wymaga oszczędnego gospodarowania składnikami odżywczymi, zwłaszcza glukozą.

1. Utlenianie węglowodanów

Otyłości sprzyja preferencyjne utlenianie węglowodanów. Osoby, których organizm sprawniej utlenia węglowodany niż lipidy mają średnio 2,5-krotnie większą skłonność do tycia niż te, u których utleniane są przede wszystkim tłuszcze.

1. Brak uczucia sytości

Osobnik otyły, którego nadwaga spowodowana jest zaburzeniami regulacji neurohormonalnej, nie odczuwa sytości nawet po obfitym posiłku. Otyłość na ogół rozwija się na tle braku pobudzenia ośrodka sytości w podwzgórzu mózgu przez tzw. czynniki sytości. Jednym z nich jest hormon białkowy - leptyna. Po posiłku, kiedy stężenie glukozy we krwi wzrasta, trzustka wydziela do krwi insulinę, która pobudza tkankę tłuszczową do gromadzenia energii w postaci tłuszczu. Pod wpływem insuliny dochodzi do wzmożonej syntezy leptyny w tkance tłuszczowej. Hormon białkowy leptyna, zwana także białkiem OB, jest przez komórki tkanki tłuszczowej wydzielana do krwi i transportowana do mózgu, a w jądrze brzuszno-przyśrodkowym podwzgórza mózgu łączy się ze swoistym receptorem, powodując jego dimeryzację. Proces ten prowadzi do zahamowania biosyntezy i uwalniania neuropeptydu Y (NPY), którego funkcją jest centralna stymulacja apetytu. Zmniejszając łaknienie i spożycie pokarmów leptyna i jej receptor biorą udział w utrzymywaniu stałej masy ciała. Jeżeli stężenie leptyny spada, wzrasta stężenie NPY i nasila się spożycie pokarmów.

1. Zaburzenia czynności gruczołów wydzielania wewnętrznego

Do zaburzeń pierwotnych należą: hiperinsulinizm spowodowany guzami wysp trzustkowych lub wstrzyknięciem dużych dawek insuliny (wywołany przez niego spadek stężenia glukozy we krwi powoduje wzrost łaknienia i podaży pokarmu), nadczynność kory nadnerczy (tzw. choroba Cushinga), nadczynność jajników oraz zwiększone wydzielanie somatostatyny. U osobników otyłych stwierdzono obniżenie stężenia hormonu wzrostu w mózgu oraz we krwi. Skutkiem tego stanu jest przestawienie się organizmu na składowanie tłuszczu i spadek wydatkowania energii.

1. Nieodpowiednia dieta i nieregularne posiłki

Do otyłości może prowadzić nieodpowiedni skład diety, mała liczebność i częstość spożywania posiłków. Przekarmianie i sztuczne żywienie w wieku niemowlęcym (zwłaszcza w pierwszym półroczu) może sprzyjać wystąpieniu otyłości w późnym dzieciństwie. Osoby spożywające 1-2 posiłki dziennie wykazują większą tendencję do tycia, mają wyższe stężenie cholesterolu i częściej zaburzoną tolerancję węglowodanów niż te, które spożywają 5 posiłków dziennie. Posiłki bogate w tłuszcze i węglowodany oraz mała aktywność fizyczna sprzyjają odkładaniu tkanki tłuszczowej. Otyłość występuje częściej u ludzi z niższych warstw społeczno-ekonomicznych i źle zarabiających, niż wśród wykształconych i zamożnych, ponieważ o sposobie żywienia decydują często uwarunkowania psychospołeczne i ekonomiczne.

1. Ograniczenie ruchu i wysiłku fizycznego

Zastój mięśniowy wynikający z braku aktywności fizycznej prowadzi do zbijania się kropelek tłuszczu w adipocytach, a w taki sposób zbita tkanka tłuszczowa trudniej podlega rozpadowi. Z ograniczeniem wysiłku fizycznego oraz długotrwałym unieruchomieniem np. podczas oglądania telewizji lub pracy przy komputerze wiąże się także mniejsze zużycie energii. Często unieruchomieniu towarzyszy dodatkowo spożywanie wysokokalorycznej żywności np. chipsów, słonych paluszków, prażonej kukurydzy, co sprzyja odkładaniu tłuszczu.

ROZMIESZCZENIE TKANKI TŁUSZCZOWEJ:

Na podstawie dystrybucji tkanki tłuszczowej w poszczególnych rejonach ciała można ocenić zagrożenie zdrowotne. Wyróżnia się otyłość androidalną i ginoidalną. Pierwsza z nich - androidalna (inaczej: wisceralna, centralna, brzuszna, trzewna, "typu jabłko") jest charakterystyczna dla mężczyzn - u kobiet z reguły pojawia się ona w okresie menopauzy, może także stanowić przejaw otyłości występującej rodzinnie. Otyłość androidalna charakteryzuje się nagromadzeniem tkanki tłuszczowej w górnej połowie ciała, głównie wewnątrz jamy brzusznej w sieci krezki i w przestrzeni zaotrzewnowej.

Otyłość ginoidalna (pośladkowo-udowa, "typu gruszka") - typowa dla kobiet - charakteryzuje się występowaniem nadmiaru tkanki tłuszczowej w obrębie dolnej połowy ciała.

Ryc. 1. Typy otyłości:  a) otyłość brzuszna,   b) otyłość ginoidalna

Obydwa typy otyłości można w prosty sposób zróżnicować, obliczając stosunek obwodu talii do obwodu bioder, tzw. wskaźnik talia/biodra WHR.

Typ otyłości	Kobiety	Mężczyźni
Otyłość trzewna	WHR ł 0,8	WHR ł 1,0
Otyłość udowo – pośladkowa	WHR < 0,8	WHR< 1,0

Otyłość brzuszna jest szczególnie groźna dla zdrowia. Otyłość trzewna jest częścią złożonego zespołu zaburzeń metabolicznych i stanowi ryzyko wystąpienia zmian biochemicznych, które prowadzą do rozwoju cukrzycy typu 2, nadciśnienia tentniczego, choroby niedokrwiennej serca oraz udaru mózgu. Ten typ rozmieszczenia tkanki tłuszczowej może występować także u osób z prawidłową lub lekko podwyższoną masą ciała i stanowi wówczas czynnik ryzyka również dla tej grupy osób. Zagrożenie chorobą wieńcową i dyslipidemią narasta wraz ze wzrostem ilości trzewnej tkanki tłuszczowej. W odniesieniu do choroby wieńcowej i udaru mózgu ryzyko to jest niezależne od stopnia otyłości, a więc wystarczy sam fakt występowania otyłości brzusznej bez względu na stopień jej nasilenia. Znacznie groźniejsza w skutkach jest otyłość trzewna u mężczyzn, ponieważ testosteron nasila insulinooporność, natomiast u kobiet estrogeny osłabiają ją.

Otyłość udowo-pośladkowa niesie ze sobą mniejsze zagrożenie zdrowotne. Z tym typem otyłości kojarzą się głównie schorzenia narządu ruchu i dróg żółciowych. Ponadto notuje się 3-krotnie mniejsze ryzyko wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego niż w przypadku otyłości brzusznej.

LECZENIE OTYŁOŚCI:

1. DIETA

Podstawą leczenia otyłości jest dieta ubogoenergetyczna, która ma na celu wytworzenie ujemnego bilansu energetycznego. Szczególnie ważna jest prawidłowa ocena wydatku energetycznego leczonego pacjenta. Dla mężczyzn uzyskuje się tę wartość mnożąc należną masę ciała przez 30-35 kcal na każdy kilogram, a dla kobiet przez 25-30 kcal/kg. W terapii otyłości stosuje się diety z równomiernym ograniczeniem tłuszczów i cukrów (zwłaszcza w postaci cukru buraczanego i słodkich owoców). U dorosłych na ogół rozpoczyna się od uzyskania niedoboru energetycznego rzędu 500-1000 kcal dziennie poniżej spożywanej zwykle puli. Można także stosować pod kontrolą lekarza dietę ubogoenergetyczną (800 kcal/dobę), a w przypadku szczególnych wskazań także dietę deficytową (500 kcal/dobę). Ubytek masy ciała przy diecie deficytowej wynosi około 0,4 kg/tydzień, niestety dieta ta podwyższa stężenie kwasu moczowego we krwi i może prowokować napady dny moczanowej. Dietę uzupełnia się pełnym zestawem witamin i minerałów. Po usunięciu nadmiernego otłuszczenia należy realizować program podtrzymania tej masy ciała przez dłuższy czas. Utrzymanie jej przez co najmniej 1 rok stanowi dobry prognostyk. Najlepsze rezultaty uzyskuje się stosując ruch w kombinacji z ograniczeniami dietetycznymi.

Zasady diety niskokalorycznej u dorosłych:

Okres trwania	Kaloryczność
2 tygodnie	1500 kcal
2 tygodnie	1000 kcal
2 tygodnie	500 kcal
Stopniowo	Powrót do diety o deficycie 500 - 1000 kcal w stosunku do zapotrzebowania

1. AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA

Niska aktywność ruchowa rzadko bywa pierwotną przyczyną otyłości, chociaż w dużym stopniu jej sprzyja. Rzadko samym wysiłkiem fizycznym udaje się też uzyskać efekt redukcji masy ciała znacznego stopnia, natomiast możliwe jest utrzymanie równowagi energetycznej bez specjalnych ograniczeń dietetycznych. W czasie lekkiej pracy organizm zużywa 1,5-3 kcal/min, natomiast w czasie intensywnych ćwiczeń 7-12 kcal/min. W ramach leczenia otyłości stosuje się 3-5 razy w tygodniu 20-60 minutowy trening leczniczy. Początkowo jest on pod okiem wykwalifikowanego personelu medycznego. Jest to tzw. tlenowy trening dynamiczny, czyli: gimnastyka, jogging, pływanie, marsz, gry typu badminton lub siatkówka, jazda na rowerze itp. Przed rozpoczęciem serii treningów pacjent powinien być dokładnie przebadany, a wysiłek fizyczny dopasowany do jego możliwości (np. w nadciśnieniu bardzo dynamiczne formy wysiłku są zabronione). W leczeniu otyłości niewskazany jest tzw. wysiłek statyczny, czyli np. podnoszenie ciężarów

1. FARMAKOTERAPIA

Nowoczesna farmakoterapia otyłości skupia się na obniżeniu ilości przyjmowanej energii głównie poprzez hamowanie łaknienia. Obecnie stosowane leki, łączone z odpowiednią dietą, są w stanie spowodować spadek masy ciała tylko o 8-10%, co stanowi efekt pozytywny z medycznego punktu widzenia, lecz nie jest on optymalny z punktu widzenia pacjenta z indeksem masy ciała powyżej 30 kg/m², chociaż powyższe leki są zalecane właśnie dla tej grupy pacjentów. Dla pacjentów z nadwagą i otyłością mniej zawansowaną oferuje się liczne parafarmaceutyki, które mogą być także stosowane jako środki wspomagające w terapii bardziej zaawansowanej otyłości.

Nowoczesne leki odchudzające

Nazwa leku	Mechanizm działania
Teronac (syn. Mazindol)	Hamuje łaknienie ośrodkowo, hamuje wychwyt noradrenaliny, jest jednym z najsilniejszych leków hamujących łaknienie
Sibutramine (syn. Meridia)	Hamuje łaknienie ośrodkowo, pobudza układ adrenergiczny podwyższając przy tym częstość bicia serca i ciśnienie krwi
Orlistat (syn. Xenical)	Inhibitor lipazy trzustkowej, zmniejszający przyswajalność tłuszczów, stosuje się go z dietą ubogotłuszczową, aby nie wywołać biegunek tłuszczowych

  Preparaty stosowane w wspomagającym leczeniu otyłości u dorosłych:

Lp	Preparat	Mechanizm działania
1	Fucus - lek homeopatyczny	Stymuluje wytwarzanie hormonów tarczycy, dzięki czemu zwiększa zużycie energii
2	L-karnityna	Zwiększa transport kwasów tłuszczowych do mitochondriów, gdzie zachodzi ich spalanie
3	Herbatki zawierające senes lub kruszynę	Działają przeczyszczająco, skracają czas przebywania pokarmu w jelicie cienkim, a tym samym wchłanianie składników odżywczych
4	Bio-Chrom	Preparaty zawierające chrom nasilają przemianę materii
5	Herbaton	Preparat zawiera wyciągi: z morszczynu, owoców głogu, liści brzozy, ziela pokrzywy oraz kory kondurago; przyspiesza podstawową przemianę materii, poprawia trawienie poprzez pobudzanie wydzielania żółci oraz soku żołądkowego i trzustkowego, działa także słabo moczopędnie
6	Redusan	Preparat złożony (tabletki + kapsułki) - składniki tabletek (fosforany, siarczan cynku oraz drożdże wzbogacone w chrom) nasilają przemianę materi, składniki kapsułek (polisacharydy: gumy oraz glukomannan) pęcznieją powodując uczucie sytości
7	Trimline	Preparat złożony zawierający włókna ksantynowe oraz witaminy: A, C, D, PP, kompleks witamin B oraz sole mineralne: żelazo, miedź i cynk; pęcznienie włókien ksantynowych przyspiesza wystąpienie uczucia sytości; witaminy i minerały zapobiegają wystąpieniu niedoborów, którym sprzyja dieta z ograniczeniem ilości kalorii

1. LECZENIE CHIRURGICZNE:

Jeżeli otyłość trwa powyżej 5 lat, zawiodła dieta i leki, BMI jest wyższe od 40 (norma to 20-24) i występują komplikacje metaboliczne, oddechowe oraz psychiczne, które stanowią zagrożenie życia, lekarz decyduje się na leczenie chirurgiczne. Bariatryczne zabiegi chirurgiczne dzielą się na dwie podstawowe grupy. Są to operacje restrykcyjne i wyłączające. Pierwsze polegają na ograniczeniu możliwości przyjmowania pokarmów, drugie zaś wyłączają z wchłaniania odcinki p. pokarmowego. Istnieją też zabiegi łączące w sobie obie te techniki.

Rodzaje zabiegów:

1. VBG - Mason - Pionowa plastyka żołądka (ang. Vertical Banded Gastroplasty)

2. AGB - Opaska regulowana (Adjustable Gastric Band)

3. BPD - Scopinaro - Wyłączenie żółciowo trzustkowe (Biliopancreatic Diversion)

4. Roux-en-Y Gastric Bypas – RYGB

1. OPERACJA OMINIĘCIA ŻOŁĄDKOWEGO Z UŻYCIEM PĘTLI ROUX-EN-Y

Jedną z metod walki z otyłością jest zabieg wyłączenia żołądkowego metodą Roux-EN-Y. To operacja podobna do BPD - Scopinaro, łączy elementy restrykcyjny i ograniczający wchłanianie.

Przy pomocy staplera prostego żołądek dzieli się na dwie całkowicie odrębne części o różnej wielkości. W górnej części, przy połączeniu z przełykiem chirurgicznie wytwarza się „mały żołądek” – zbiornik o niewielkiej objętości (30 ml, 3 łyżki stołowe), który jednak po kilku miesiącach się rozciąga. Połknięty pokarm rozciąga ściany zbiornika żołądkowego, co powoduje wysyłanie impulsów nerwowych do mózgu. Uczucie „więcej nie dam rady” hamuje dalsze przyjmowanie pokarmu. Gdy ta informacja jest lekceważona i pokarm jest nadal przyjmowany, rozciągnięcie staje się nadmierne - pojawiają się nieprzyjemne objawy: nudności, wymioty, ból. Ze zbiornikiem połączona jest pętla jelita cienkiego. Tędy odpływa pokarm z żołądka. Przez zespolenie z jelitem pokarm przechodzi stopniowo, ponieważ jest ono wąskie. Gdy dzieje się to za szybko powstają dolegliwości tzw. zespół poposiłkowy.

Większa, dolna część rozdzielonego żołądka pozostaje na swoim miejscu i nadal produkuje soki żołądkowe, odprowadzając je do dwunastnicy, skąd płyną do pętli jelitowych. Z trawienia może zostać wyłączone nawet 250 cm jelita: płyną w nim tylko soki trawienne, ale nie ma pokarmu. W dalszej części pętle jelitowe z sokami trawiennymi zostają połączone z pętlami prowadzącymi pokarm – powstaje ramię wspólne. W nim następuje pełne trawienie i wchłanianie pokarmu. Odcinek ten jest jednak krótki, ma długość 100 – 150 cm. Dalej jest jelito grube, a w nim jest wchłaniana jedynie woda.

Operacja może być wykonywana zarówno techniką klasyczną jak i laparoskopową.

Skuteczność:

Pacjenci po 6 miesiącach od operacji tracą od 30 do 45 kg, zaś po roku od 35 do 50 kg. Poprawie ulegają parametry biochemiczne takie jak stężenie triglicerydów oraz cholesterolu całkowitego, w tym frakcji LDL, stężenie HDL. Po roku możliwa jest redukcja do 75% nadmiernej masy ciała.

Zalety operacji:

Jest to skuteczna i trwała metoda leczenia otyłości. Według długofalowych badań epidemiologicznych, operacja RYGB przyczynia się do utrzymywania się spadku masy ciała, zmniejszenia umieralności pacjentów, zwłaszcza z przyczyn kardiologicznych oraz z powodu nowotworów. Znaczna redukcja masy ciała jest skuteczną metodą walki z nadciśnieniem, cukrzycą typu 2 oraz urazami stawów. Bez wątpienia dużą zaletą jest duża kontrola ilości przyjmowanego jedzenia, efekt zmniejszenia wchłaniania oraz odwracalność w przypadku powikłań, U pacjentów obserwuje się również poprawę samopoczucia oraz samooceny, zmniejszenie częstości i natężenia depresji, poprawę jakość życia, co często umożliwia powrót do pełnej aktywności zawodowej i społecznej.

Wady:

Metoda RYGB może być niebezpieczna, dlatego pacjenci powinni być stale monitorowani, wykonywać badania krwi i suplementować witaminy oraz mikroelementy, często do końca życia. Metoda RYGB oraz inne metody klasyczne obarczone są około 10% częstością powikłań do których najczęściej należą: infekcje rany, nieszczelność zespoleń, zatorowość płucna, zakrzepica żył głębokich, przepukliny pooperacyjne, kamica żółciowa, „dumping syndrome” (bóle brzucha i biegunki po spożyciu bogatowęglowodanowych pokarmów), niedokrwistości z niedoboru żelaza, niedobór witaminy B12, hipokalcemia i wzrostu stężenia homocysteiny w krwi. Po szybkiej utracie masy ciała rzędu kilkudziesięciu kilogramów, często niezbędna jest operacja plastyczna mająca na celu usunięcie nadmiernej ilości skóry.

Możliwe powikłania pooperacyjne – występujące wcześnie po zabiegu i późno:

-Zgon. Ryzyko zależy od wieku, ogólnego stanu zdrowia, innych współwystępujących chorób. Śmiertelność po operacji ominięcia żołądkowego wynosi 0,1-1,5%. W ośrodkach wiodących, o największym doświadczeniu (tzw. referencyjnych) poniżej 0,5%. Najczęściej jest ona związana z zatorowością płucną (zatkanie naczyń płucnych skrzeplin z żył nóg i miednicy) i posocznicą (zakażeniem krwi).

-Nieszczelność linii zszywek mechanicznych powoduje przeciek treści jelitowej do jamy brzusznej. Groźne powikłanie, wymagające uszczelnienia miejsca przecieku w trakcie ponownego zabiegu chirurgicznego.

-Zapalenie płuc. Wielka waga, szczególnie duża objętość tłuszczu w jamie brzusznej powoduje ucisk na przeponę, a ta przepchnięta do góry utrudnia rozprężanie płuc. Dodatkowo ruchy oddechowe są ograniczone przez ból pooperacyjny, oddech jest spłycony przez leki p-bólowe. Wszystko to powoduje, że ryzyko zapalenia płuc po operacji jest duże.

-Zwężenie połączenia pomiędzy zbiornikiem żołądkowym a jelitem. Będzie to objawiało się zaleganiem pokarmu w żołądku, nudnościami, wymiotami, a nawet całkowitą niemożnością jedzenia i picia. W większości przypadków wystarczające jest wprowadzenie przez usta sondy, która poszerzy zwężone miejsce. Wyjątkowo potrzebna jest korekcja w trakcie reoperacji.

-Zespół poposiłkowy („dumping syndrome”) jest to zespół objawów związanych z gwałtownym wchłanianiem glukozy i wydzielaniem insuliny na skutek przyspieszonego przechodzenia (pasażu) treści pokarmowej z żołądka do pętli jelitowej. Dochodzi do szybkiego obniżenia poziomu cukru we krwi. Objawy tego mogą być bardzo przykre: nudności, wymioty, biegunka, zawroty głowy, obfite pocenie. Ostrzega to chorych przed spożywaniem słodyczy i słodkich napojów.

-U 30% operowanych może wystąpić kamica żółciowa związana z zaburzonym wydzielaniem enterohormonów. Skłania to niektórych chirurgów do profilaktycznego usunięcia pęcherzyka żółciowego (cholecystektomii).

- Inne powikłania wynikają z zaburzeń wchłaniania. Jest to niedobór żelaza (20-49%), wykrywany głównie u miesiączkujących kobiet, niedobór witaminy B12 (27-70%), foliantów (9-35%), niski poziom wapnia we krwi (hipokalcemia, 1,4%). Zaburzenia te można leczyć – podając na stałe odpowiednie preparaty (terapia substytucyjna).

1. OPIS PRZYPADKU:

Władysław W. lat 57 przyjęty na oddział chirurgi ogólnej dnia 20.04.2013r. o godzinie 12³⁰ z rozpoznaniem lekarskim otyłości patologicznej. Przyjęcie odbyło się w trybie planowym w celu przeprowadzenia zabiegu ominięcia żołądkowego z użyciem pętli Roux−en−Y (RYGB). Pacjent kategorii I- samodzielny. Parametry życiowe pacjenta podczas przyjęcia wynosiły: tętno- 75 uderzeń/min, RR- 152/87 mmHg, temperatura 36,4^OC, oddech prawidłowy przez nos 17 oddechów/min. Główne dolegliwości zgłaszane przez pacjenta podczas przyjęcia to niestrawność i wzdęcia po błędach dietetycznych oraz ból stawu kolanowego prawego. Chorobami współistniejącymi są: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, zwyrodnienie stawu kolanowego prawego, otyłość (BMI: 38). Przebyte choroby i operacje, które pacjent podał podczas zbieraina wywiadu pielęgniarskiego to: usunięcie wyrostka robaczkowego w 2000 roku. Pacjent uczulenia neguje. U chorego wysępuje uzależnienie od tytoniu- pali około 1 paczki dziennie Pacjent w stanie psychicznym dobrym. Kontakt słownologiczny zachowany. Chory pozytywnie nastawiony do leczenia i chospitalizacji

1. DIAGNOZY PIELĘGNIARSKIE:

DIAGNOZY PIELĘGNIARSKIE PRZEDOPERACYJNE:

1. Diagnoza: U pacjenta występuje ból prawego stawu kolanowego.

Cel: Zmniejszenie dolegliwości bólowych

Plan opieki:

- Ocena i dokumentacja natężenia (skala VAS), miejsca i charakteru bólu

-Pomoc pacjentowi w przyjęcu wygodnej pozycji

-Zalecenie pacjentowi odciążenia stawu kolanowego poprzez ograniczenie chodzenia

- Zastosowanie maści chłodzącej na bolący staw kolanowy

-Farmakoterapia przeciwbólowa na zlecenie lekarza

-Monitorowanie pacjenta pod względem ustąpienia lub zmniejszenia dolegliwości bólowych

1. Diagnoza: Wysoki poziom glikemii

Cel: Wyrównanie poziomu glikemii

Plan opieki:

- Kontrola i dokumentacja poziomu glukozy we krwi co najmniej 5 razy dziennie

-Farmakoterapia na zlecenie lekarza

- Kontrola równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo zasadowej

-Zastosowanie diety cukrzycowej

-Wspólna weryfikacja diety pacjenta, ustalenie produktów dozwolonych i zakazanych

1. Diagnoza: Utrzymujący się wysoki poziom ciśnienia

Cel: Unormowanie wysokości ciśnienia

Plan opieki:

-Monitorowanie i dokumentowanie ciśnienia pacjenta

-Zapewnienie ciszy i spokoju

- Kontrola diurezy poprzez prowadzenie bilansu płynów

-Eliminacja soli z diety

-Farmakoterapia na zlecenie lekarza

-Zalecenie pacjentowi regularnego wysiłku fizycznego np. w postaci spacerowania

1. Diagnoza: Ryzyko stanu zapalnego w miejscu założenia kaniuli obwodowej

Cel: Zapobieganie zakarzeniu

Plan opieki:

-Monitorowanie i dokumentowanie informacji na temat venflonu w karcie wkłuć

-Obserwacja pod kontem stanu zapalnego

-Kontrola drożności venflonu przed podaniem leku

-Zmiana okleiny przy każdym zabrudzeniu (minimum raz dziennie)

-Zmiana koreczka od venflonu przy zabrudzeniu

1. Diagnoza: Pacjent cierpi na niestrawność

Cel: Wyelminowanie niestrawności

Plan opieki:

- Weryfikacja diety pacjenta w celu identyfikacji produktów powodujących niestrawność

-Zlecenie diety lekkostrawnej

-Zalecenie spożywania regularnych posiłków w małych ilościach, ale często, bez pośpiechu

-Eliminacja z diety słodyczy

-Zalecenie pacjentowi spożywania dużej ilości płynów( najlepiej wody mineralnej niegazowanej)

-Farmakoterapia na zlecenie lekarza

1. Diagnoza: Zaparcia o nieznanej etiologii

Cel: Pomoc w wypróżnianiu

Plan opieki:

-Zapewnienie odpowiedniej diety

-Masowanie okolicy pępka przed jedzeniem

-Podawanie dużej ilości płynów

-Unikanie potraw wzdymających

-Zapewnienie intymności podczas wypróżnień

-Farmakoterapia na zlecenie lekarza

1. Diagnoza: Pacjent cierpi na bezsenność z powodu chospitalizacji

Cel: Pomoc w przywruceniu prawidłowego rytmu snu

Plan opieki:

-Zapewnienie ciszy i spokoju w nocy

- Zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu Sali

-Unikanie podsypiania w dzień

-Wyjaśnienie wątpliwości chorego powodujących stres

-Farmakoterapia na zlecenie lekarza

1. Diagnoza: Skóra sucha, narażona na uszkodzenia

Cel: Poprawa stanu skóry

Plan opieki:

-Zalecenie dokładnego mycia delikatnym mydłem i osuszania skóry

-Nawilżanie skóry balsamem po każdej kąpieli

-Monitorowanie stanu skóry

-Delikatny masaż skóry poprawiający ukrwienie

-Odpowiednie nawodnienie pacjenta

1. Diagnoza: Niepokój chorego związany z hospitalizacją

Cel: Zmniejszenie uczucia niepokoju

Plan opieki:

-Zapoznanie chorego z topografią oddziału i jego personelem

-Zapoznanie chorego z prawami i obowiązkami pacjenta oraz regulaminem oddziału

-Umożliwienie kontaktu z lekarzem

-Umożliwienie kontaktu z rodziną

-Okazywanie życzliwości i cierpliwości

-Odpowiadanie na ewentualne wątpliwości chorego

-Informowanie o planowanych zabiegach pielęgnacyjnych ich przebiegu i znaczeniu

-Wsparcie psychiczne pacjenta

1. Diagnoza pielęgniarska: Niepokój chorego związany z badaniami diagnostycznymi i planowanym zabiegiem

Cel: Zmniejszenie niepokoju

Plan opieki:

-Informowanie chorego o planowanych badaniach diagnostycznych

-Wyjaśnienie choremu celu, istoty i przebiegu badań diagnostycznych

-Otrzymanie zgody na badania diagnostyczne

-Wyjaśnienie wątpliwości chorego

-Umożliwienie kontaktu z lekarzem w celu wyjaśnienie wątpliwości związanych z zabiegiem

-Przebywanie z pacjentem przed badaniem i w jego czasie

-Opieka nad pacjentem po badaniu

-Okazanie cierpliwości i zrozumienia choremu

1. Diagnoza: Pacjent skierowany na zabieg operacyjny

Cel: Przygotowanie pacjenta do zabiegu

Plan opieki:

-Pobranie krwi na badania

-Załorzenie wkłucia obwodowego typu venflon

-Kontrola parametrów życiowych

-Pozostawienie pacjenta na czczo

-Umożliwienie kompieli w dniu zabiegu

-Ogolenie pola operacyjnego nie wcześniej jak 2 godziny przed zabiegiem

-Rozmowa z chorym, okazywanie życzlowości

-Wyjaśnienie wszelkich wątpliwości

-Umożliwienie kontaktu z lekarzem prowadzącym i anestezjologiem

-Premedykacja przed zabiegiem na zlecenie lekarza

DIAGNOZY PIELĘGNIARSKIE POOPERACYJNE:

1. Diagnoza: Ryzyko krwawienia, bądź krwotoku ze strony rany pooperacyjnej

Cel: -Wczesne wykrycie ewentualnego krwotoku

- Przeciwdziałanie powikłaniom pokrwotocznym

Plan opieki:

- Obserwacja pacjenta: tętna, ciśnienia tętniczego, częstości oddechów, barwy i wilgotności powłok skórnych, barwy błon sluzowych

- Dokumentowanie wyników obserwacji w karcie pooperacyjnej co 15 minut w pierwszych dwóch godzinach po zabiegu, następnie co godzinę w pierwszej dobie po zabiegu

-Obserwacja opatrunku na ranie

-Obserwacja ilości i jakości wydzieliny w zbiornikach podłączonych do drenów wyprowadzonych z rany pooperacyjnej

-Obserwacja stanu świadomości pacjenta, jego nastroju i zachowania

1. Diagnoza: Ryzyko zaburzeń oddychania

Cel: Ułatwienie oddychania

Plan opieki:

- Obserwacja pacjenta pod kątem częstości i charakteru oddechu

-Obserwacja barwy powłok skórnych i błon śluzowych pacjenta

-Dokumentacja wyników obserwacji

-Ułożenie chorego w pozycji wysokiej, lub półwysokiej

-Zapewnienie na sali mikroklimatu ułatwiającego oddychanie – 18-20C i 50-60% wilgotności względnej

-Nacieranie i oklepywanie klatki piersiowej

-Prowadzenie gimnastyki oddechowej

-Nakłanianie i ułatwianie efektywnego kaszlu i odkrztuszania wydzieliny z dróg oddechowych

-W razie konieczności odprowadzenie wydzieliny z dróg oddechowych za pomocą ssaka

-Podanie środków przeciwbólowych na pisemne zlecenie lekarza przed ćwiczeniami oddechowymi

-Doraźne podanie tlenu

1. Diagnoza: Ból w miejscu rany operacyjnej

Cel: Zmniejszenie dolegliwości bólowych

Plan opieki:

- Ocena charakteru, nasilenia i miejsca bólu

-Dokumentacja w karcie monitorowania bólu

- Ułożenie pacjenta w pozycji zmniejszającej napięcie okolic rany pooperacyjnej

-  Podawanie środków przeciwbólowych na pisemne zlecenie lekarza

-  Zachowanie szczególnej delikatności przy zabiegach pielęgnacyjnych

-Komasacja zabiegów pielęgnacyjnych

-Synchronizacja zabiegów pielęgniarskich z podawaniem środków przeciwbólowych

-Dokumentowanie farmakoterapii

1. Diagnoza: Ryzyko wymiotów, nudności

Cel: Złagodzenie, bądź całkowite zniesienie dolegliwości

- Zapewnienie higieny osobistej

Plan opieki:

-Ułożenie pacjenta po znieczuleniu ogólnym w pozycji półwysokiej z głową odchyloną w bok

-Zapewnienie miski nerkowatej, ligniny, wody do przepłukania ust

-Wietrzenie sali w której przebywa pacjent

-Nakłanianie pacjenta do wykonywania głębokich, spokojnych wdechów

-Obserwacja i dokumentowanie ilości i jakości wymiotów

-Podanie na pisemne zlecenie lekarza środków farmakologicznych zmniejszających nudności i przeciwdziałające wymiotom

1. Diagnoza: Ryzyko zakażenia rany pooperacyjnej, w miejscu założonego drenu oraz kaniuli obwodowej

Cel: Uniknięcie zakażenia

Plan opieki:

-Obserwacja opatrunku na ranie, w miejscu drenu w kierunku wystąpienia cech stanu zapalnego

-Sprawdzenie drożności drenu

-Dokumentacja stanu rany

-Obserwacja ilości i charakteru drenowanej treści

-Wyjaśnienie pacjentowi sposobu działania drenażu i poinformowanie by uważał na dren

-Zmiana opatrunku przy przesiąknięciu, a następnie raz dziennie z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki

-Zapewnienie luźnej bielizny osobistej

-Ograniczenie wysiłku fizycznego w pierwszej dobie po zabiegu

1. Diagnoza: Deficyt samoopieki pacjenta

Cel: Pomoc pacjentowi w zapewnieniu jego potrzeb biologicznych

Plan opieki:

-Pomoc przy wykonywaniu czynności dnia codziennego

-Zachęcanie pacjenta do jak najszybszego uruchamiania i pionizacji

-Współudział w rehabilitacji

-Pomoc przy zmianie pozycji ciała

-Komasacja zabiegów pielęgnacyjnych

-Zmiana bielizny osobistej i pościelowej przy zabrudzeniu

-Pomoc w organizacji czasu wolnego

1. Diagnoza: Niepokój pacjenta spowodowany deficytem wiedzy na temat nowej diety i rekonwalescencji po zabiegu.

Cel: Zmniejszenie niepokoju

Plan opieki:

-Umożliwienie kontaktu z lekarzem

-Wyjaśnianie wszelkich wątpliwości pacjenta

-Umożliwienie konsultacji z dietetykiem

-Okazywanie życzliwości i cierpliwości

-Dostarczenie choremu literatury o postępowaniu po zabiegu

-Wsparcie psychiczne chorego

-Umożliwienie kontaktu z bliskimi

1. OPIEKA NAD PACJENTEM PO ZABIEGU W ŚRODOWISKU DOMOWYM:

Większość ośrodków bariatrycznych prowadzi własną długofalową kontrolę pooperacyjną. W ciągu pierwszego roku po operacji zaleca się od 3-8 wizyt kontrolnych. W drugim roku liczba ta spada w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta. Podczas takiej wizyty określa się tendencje zmiany masy ciała, stan odżywienia, choroby współistniejące i jakość życia. Wykonuje się podstawowe badania krwi i oznaczenie poziomu żelaza, wapnia, magnezu, wit. B12 oraz stężenie białka całkowitego i albuminy w surowicy.

Po operacji pytania chorych najczęściej dotyczą zaleceń dietetycznych oraz suplementacji witamin i minerałów. W okresie pooperacyjnym stopniowo przechodzi się od diety ścisłej poprzez herbatę i kleik do pokarmów stałych. Najważniejsze jest uświadomienie pacjentowi, że posiłki muszą być przyjmowane w znacznie mniejszych ilościach i częściej- zazwyczaj 5-7 razy dziennie. Bardzo ważne jest dokładne żucie i małe kęsy. Optymalny czas trwania posiłku wynosi 20 min. Ilość spożywanych płynów powinna wynosić około 1500ml (100-200 ml jednorazowo, znacznie przed posiłkiem lub 30 min po jedzeniu). Pacjent powinien przyjmować 500g pokarmów stałych (100-150 g jednorazowo). Posiłki powinny być przygotowywane na parze, poprzez gotowanie lub pieczone w rękawie bez dodatku tłuszczu. Bardzo często z diety trzeba wyłączyć mleko z powodu jego nietolerancji.

Po okresie około 6 tygodni od zabiegu pacjent wchodzi w późny okres pooperacyjny. Oprócz diety bardzo istotna staje się wtedy aktywność fizyczna ponieważ mijają obawy o gojenie się rany. Ćwiczenia fizyczne odpowiadają za redukcję około 30% nadmiernej masy ciała. W ramach leczenia otyłości stosuje się 3-5 razy w tygodniu 20-60 minutowy trening leczniczy. Początkowo jest on pod okiem wykwalifikowanego personelu. Jest to tzw. tlenowy trening dynamiczny, czyli: gimnastyka, jogging, pływanie, marsz, gry typu badminton lub siatkówka, jazda na rowerze itp. Przed rozpoczęciem serii treningów pacjent powinien być dokładnie przebadany, a wysiłek fizyczny dopasowany do jego możliwości. W leczeniu otyłości niewskazany jest tzw. wysiłek statyczny, czyli np. podnoszenie ciężarów Kaloryczność posiłków w tym okresie powinna wynosić 1000-1200 kcal/dobę. Zmniejsza się udział węglowodanów i tłuszczy. Zalecana ilość tłuszczów to <30%/dobę. Należy też pamiętać o tzw. ukrytych tłuszczach które znajdują się w serach, pasztetach, fast-foodach oraz podrobach. Węglowodany należy spożywać w ilości nie mniejszej niż 100g/dobę, co zapobiega zużywaniu własnych białek jako źródła energii. Pochodzić powinny jednak z cukrów złożonych, a ograniczyć należy cukier, miód, słodycze, dżemy oraz lody. Błonnik zapewnia dieta bogata w warzywa, które dają uczucie wysycenia przy niskiej kaloryczności. Należy pamiętać by nie zastępować owoców ich sokami. Białka należy spożywać przed węglowodanami w ilości około 60g/dobę. Połowę powinno stanowić białko zwierzęce. Zaleca się chude mięso, twarogi, jogurty.

Operacje bariatryczne nie pozostają bez wpływu na przyswajanie i metabolizm minerałów i witamin. Należy pamiętać, że już przed zabiegiem u około 50% otyłych mogą występować poważne niedobory żelaza, wit. C i B1. Powinny one być wyrównane przed interwencją chirurgiczną. Po zabiegach, zwłaszcza wyłączających, mogą wystąpić niedobory witamin i mikroelementów lub pogłębienie istniejących. Praktycznie mogą one dotyczyć wszystkich makro- i mikroelementów oraz witamin (najczęściej żelaza, wapnia, wit. B1, B12 i B9 – kw. foliowy). Zaleca się powszechnie dostępne bez recepty preparaty multiwitaminowe w standardowych dawkach dobowych u wszystkich chorych po zabiegach wyłączających. Niedobór żelaza wynika ze zmniejszonej dostawy (brak mięsa), a także zmniejszenia kwasowości treści żołądkowej i wyłączenia dwunastnicy z wchłaniania; dotyczy to nawet połowy pacjentów. Przeciętna zawartość żelaza w preparatach to 65 mg, jednak w przypadkach niedoborów należy zwiększyć dawkę dzienną (3x300 mg siarczanu żelaza + wit. C pomiędzy posiłkami), a nawet przejść na preparaty domięśniowe czy dożylne. Do prawidłowej hemopoezy potrzebny jest również kwas foliowy i wit. B12.

Obniżenie stężenia kw. foliowego w surowicy występuje u około 35% pacjentów. Zapobieganie polega na podawaniu 1mg substancji dziennie. W okresie niedoborów zwiększa się dawkę do 5-15 mg/dzień. Objawy niedoboru wit. B12 pojawiają się po około roku od zabiegu u 20-70% operowanych i wynikają z braku mięsa w diecie i zaburzeń wydzielania żołądkowego.

Zabiegi bariatryczne wpływają na metabolizm wapnia. Dotyczy to zwłaszcza kobiet po menopauzie po zabiegach RYGB i VGB. Objawami są osteomalacja i osteoporoza, a niekiedy wtórna nadczynność przytarczyc. Zapobieganie polega na podawaniu w diecie 1200 mg wapnia oraz suplementacji wit. D w ilości 800-100 IU/dobę .

Niedobory pozostałych mikroelementów są rzadsze i ich ilość w dziennych dawkach preparatów multiwitaminowych powinna być wystarczająca.

1. PIŚMIENNICTWO:

1. Kłosiewicz - Latoszek L., Pachocka L., Maliszewska K., Grzybek A., Murakowska E., Targosz U., Nowicka G.: Czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca towarzyszące otyłości. Czynniki Ryzyka 1996

2. Kielar D.: Molekularne podłoże etiopatogenezy otyłości ( cz. II). Czynniki Ryzyka 1995

3. Świerczyński J., Kochan Z., Karbowska J.: Geny otyłości. Post. Bioch.1997

4. Kaciuba - Uściłko H.: Aktywność ruchowa w zapobieganiu i leczeniu otyłości. Pol. Tyg. Lek. 1995

5. Białkowska M.:Otyłość wisceralna - diagnostyka, przyczyny, skutki. Czynniki Ryzyka 1994

6. Komorowski J., Pawlikowski M.: Otyłość i jadłowstręt psychczny. w: Zarys Endokrynologii Klinicznej., Ed.: Komorowski J., Pawlikowski M., PZWL, Warszawa 1992

7. Jeznach-Steinhagen A, Bień K: Zalecenia dietetyczne dla osób po operacjach bariatrycznych. Med Metabol 2007;

8. Choroby wewnętrzne, red. Szczeklik A., 2006.

9. Chirurgia, red. Noszczyk W., 2005.