CEWNIKOWANIE

WSKAZANIA DO ZAŁOŻENIA CEWNIKA:

• u unieruchomionych, jeśli nie mogą oddać moczu do kaczki;

• u znieczulonych, przy długotrwałych zabiegach operacyjnych;

• u nieprzytomnych;

• u pacjentek przy cięciu cesarskim;

• u osób z zatrzymaniem moczu;

• okołooperacyjne

• krwiomocz np. guz pęcherza moczowego

• dobowa zbiórka moczu

• zatrzymanie moczu np. rozrost prostaty (oddawanie moczu kroplami), zwężenie cewki moczowej

PRZECIWWSKAZANIA:

• krwawienie z ujścia zewnętrznego cewki moczowej np. uraz cewki moczowej

ZAGROŻENIA:

• zakażenie układu moczowego (u kobiet – cewnik najczęstszą przyczyną zapalenia pęcherza po zabiegach, u mężczyzn – zapalenie gruczołu krokowego, zablokowanie odpływu wydzieliny ze wzgórka nasiennego);

• uszkodzenie cewki moczowej u mężczyzn z powodu występujących w niej krzywizn fizjologicznych;

• przemieszczenie cewki moczowej u kobiet – założenie cewnika domacicznie

POTRZEBNY SPRZĘT:

• lignokaina w żelu;

• cewnik odpowiedniej wielkości;

• rękawiczki jałowe;

• sól fizjologiczna (10 ml do wypełnienia cewnika);

• strzykawka;

• worek na mocz;

• środek odkażający WODNY!, a nie spirytusowy;

• gaziki;

PRZEGIEG CEWNIIKOWANIA:

• wyjaśnienie przebiegu i celu zabiegu;

• uzyskanie zgody;

• obmycie żołędzi prącia;

• znieczulenie cewki moczowej żelem lignokainowym (do cewki, nie na cewnik!; jedna tubka żelu na jednego pacjenta – resztę niezużytego żelu wyrzucamy!)

• odczekać chwilę;

• posmarować końcówkę cewnika resztą żelu, żeby nie blokował się w ujściu zewnętrznym;

• unieść i naciągnąć prącie, wprowadzić cewnik dwoma palcami, najlepiej za pomocą pęsety, jednostajnym ruchem; uważać na odpowiednie trzymanie cewnika – aby pozostał jałowy; pamiętać o trzymaniu prącia najpierw pod kątem prostym do podbrzusza, następnie opuścić prącie po włożeniu ⅔ długości cewnika – umożliwia to pokonanie krzywizn fizjologicznych; gdy trafia na przeszkodę – próbujemy mniejszy cewnik, jeśli nadal nie idzie – wysyłamy na urologię;

• u mężczyzn wprowadzamy do momentu pojawienia się moczu lub gdy pawilon (najszersza część na dole cewnika) oprze się o ujście zewnętrzne (czyli do końca);

• napełnić balon solą fizjologiczną ok. 10 cm³

• podłączyć worek;

• usuwanie: opróżniamy balon i jednostajnym ruchem delikatnie wyciągamy;

CEWNIKI:

1. do jednorazowego cewnikowania:

- cewnik Nelatona – prosty, kobiecy, zamknięty półkoliście na końcu z jednym bocznym otworem;

- cewnik Tiemanna – na końcu zakrzywiony, spłaszczona obła część, wprowadzamy dziubkiem do góry, chętnie stosowany w przypadku zwężenia cewki moczowej i u mężczyzn z powiększoną prostatą;

- cewnik Couvelaire'a – uniwersalny, stosować tylko w wyjątkowych wypadkach, np. do odessania skrzepów z pęcherza, koniec dopęcherzowy ścięty w kształcie fletu i posiada dwa boczne otwory, ten typ cewnika stosowany chętnie u chorych z krwiomoczem i do odprowadzania tamponady pęcherza, można go stosować, gdy nie stwierdza się zwężenia cewki moczowej;

Wszystkie cewniki do jednorazowego użytku w przypadku pozostawienia ich na dłuższy czasu, trzeba zabezpieczyć przed wypadnięciem z cewki moczowej przez przylepienie do prącia.

2. samoutrzymujące się:

- Foleya – jest cewnikiem Nelatona z balonem utrzymującym go w pęcherzu moczowym, chętnie stosowany u chorych z zatrzymaniem moczu;

- Dufoura – jest cewnikiem Tiemanna z balonem i uciętą na otwarto końcówką pęcherzową oraz bocznym otworem, stosowany po zabiegach na gruczole krokowym wymagających sprawnego odpływu moczu często z dodatkiem krwi i skrzepów;

- Couvelaire'a – końcówka pęcherzowa cewnika ucięta skośnie, a dwa boczne otwory łączące kanał centralny zapewniają bardzo dobry odpływ moczu z pęcherza, pojemność balonu 50 ml pozwala stosować ten typ cewnika do hamowania krwawienia z loży po zabiegach na gruczole krokowym;

Ten typ cewników charakteryzuje się obecnością poniżej zakończenia pęcherzowego balonika pozwalającego na trwałe utrzymywanie cewnika w pęcherzu moczowym. Balon wypełniany jest jałowym płynem. Czas utrzymywania tego typu cewnika w pęcherzu moczowym nie może przekraczać 14 dni.

3. Istnieją też cewniki do cewnikowania moczowodów.

4. Cewniki utrzymujące się same w drogach moczowych – są to stenty z jednym lub dwoma zagiętymi końcami w kształcie spirali lub świńskiego ogona;

CYSTOSTOMIA

Przebicie powłok w celu dostania się do pęcherza w skrajnych przypadkach.

Wykonanie: prostopadle, 1-2 palce od spojenia łonowego wbijamy nożyk (najlepiej z USG), zakładamy dren, wysuwamy aparacik rozkładając go na dwie części; najlepiej robić to w znieczuleniu miejscowym.

BADANIE PER RECTUM

WSKAZANIA DO BADANIA:

• Ból w okolicy krocza

• problemy z oddawaniem moczu

• krwawienie z okolicy odbytu

• krew lub ropa w stolcu, smoliste stolce

CELE BADANIA:

• badanie struktur związanych z bańką odbytnicy (gruczoł krokowy, pęcherzyki nasienne)

• badanie struktur wewnątrzodbytniczych

• badanie struktur w kanale odbytu

• badanie okolicy odbytu

• badanie jamy Douglasa

• badanie pochwy, szyjki macicy i dolnej części trzonu macicy

STANY PATOLOGICZNE:

• szczelina odbytu (widoczny guzek wartowniczy), duży ropień – bezwzględne przeciwwskazanie do badania

• żylaki odbytu (normalne są miękkie i elastyczne, może o nich świadczyć wysuwanie się błony śluzowej; w zakrzepicy twarde, bolesne postronki, uwięzgnięte żylaki odbytu – świadczy o nich uwypuklenie koloru sinoczerwonego z widoczną błoną śluzową)

• zmiany skórne: ropne, grzybicze, wirusowe

• przetoka okołoodbytnicza – może do niej prowadzić ropień, mogą o niej świadczyć zmiany na skórze i wycieki

• guz odbytnicy – złośliwy - jak kalafior, łagodne – polipy, miękkie, wrzecionowate

• zgrubienia błony śluzowej

• zwiększenie pofałdowania błony śluzowej – świadczy o obecności powiększonych kolumn hemoroidalnych lub o przeroście błony śluzowej

• zmiana konsystencji błony śluzowej – może świadczyć o obecności zmian zakrzepowych lub owrzodzeniu, które może być objawem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub postacią raka

• wrzodziejące zapalenie jelita grubego – świadczy o nim obecność tępego miejsca o innej przesuwalności palca oraz zmiana konsystencji błony śluzowej

• budowa grudkowata błony śluzowej – objaw toczącego się procesu zapalnego

• guz pochwy

• stany zapalne części pochwowej szyjki macicy – bolesne przy badaniu

• pęcherzyki nasienne w stanie zapalnym

• gruczoł krokowy - zmiany nowotworowe – zgrubienia, stwardnienia, zmiany konsystencji;
  - zapalenie prostaty – napięty i żywo bolesny gruczoł o zatartej strukturze i nieznacznym powiększeniu;
  - ropień prostaty - powiększony gruczoł bolesny z objawami chełbotania
  - gruczoł w zapaleniu bolesny ciastowaty, obrzęknięty

• zmiany w stolcu - krew w stolcu świadczy o krwawieniu do dolnego odc przewodu pok., guzie odbytnicy lub esicy, żylakach odbytu,
  - treść smolista – krwawienie do górnego odcinka przewodu pok.
  - treść śluzowa lub śluzowo-ropna świadczy o zapaleniu

• zmiany w jamie Douglasa (jama Douglasa- najniższy zachyłek otrzewnej, zagłębienie odbytniczo-maciczne lub odbytniczo-pęcherzowe, w ostrych stanach patologicznych jest to podstawowe badanie

PRZEBIEG BADANIA:

1. Wyjaśnienie pacjentowi celu i przebiegu badania

2. Uzyskanie zgody

3. Znalezienie miejsca zapewniającego dyskrecję i komfort pacjenta

4. Ustawienie pacjenta z odpowiedniej pozycji:

• pozycja stojąca – kończyny ugięte w stawach biodrowych i kolanowych, pacjent oparty o leżankę, tułów ugięty pod kątem 45, lekko rozstawione nogi, badający opiera jedną rękę na plecach pacjenta („żeby nie uciekał”)

• pozycja kolanowo-łokciowa – pacjent opiera się na leżance rozstawionymi kolanami oraz barkami dotykając policzkiem do leżanki, pozycja litotomijna

• w ułożeniu na boku (kolana do brody) – pacjent plecami do badającego, najlepiej na lewym boku, z nogami zgiętymi max. w stawach biodrowych i kolanowych, z pośladkami umiejscowionymi na brzegu leżanki

• pozycja ginekologiczna – pacjent leży na plecach, nogi zgięte w stawach biodrowych i kolanowych, stopy oparte na leżance i rozstawione, kolana odwiedzione

• fotel ginekologiczny

NARZĘDZIA:

• rękawiczki

• preparat zapewniający poślizg (lignokaina, wazelina, parafina, mydło)

• leżanka

WŁAŚCIWE BADANIE:

1. Oglądanie okolicy odbytu
   - zwracamy uwagę na uwypuklenia, wysuwanie błony śluzowej, zmiany skórne
   - stwierdzenie ewentualnych przeciwwskazań do dalszego badania, np. szczelina odbytu

2. Badanie palcem
   - wprowadzenie uprzednio nawilżonego palca ruchem śrubowo-okrężnym, można porobić kółeczka wokół zwieracza, co powoduje jego rozluźnienie

3. Wprowadzenie palca do bańki odbytnicy
   - ocena gruczołu krokowego, macicy
   - bada się głównie to, co nas interesuje
   - w warunkach fizjologicznych u mężczyzny jako opór wyczujemy prostatę, u kobiet część pochwową szyjki macicy (opór obrączkowaty, wydłużony, mający ruchomość względem innych tkanek)

• Wyprowadzenie palca, ocena treści, jaka jest na rękawiczce, (krew w stolcu świadczy o krwawieniu do dolnego odc. przewodu pok., guzie odbytnicy lub esicy, żylakach odbytu, treść smolista – krwawienie do górnego odcinka przewodu pok., treść śluzowa lub śluzowo-ropna świadczy o zapaleniu), zakończenie badania.

BADANIE GRUCZOŁU KROKOWEGO

• oceniamy wielkość, symetryczność, konsystencję, spoistość, płaty oraz obecność rowka międzypłatowego i ewentualne zmiany

• powinien być miękki, sprężysty, bez stwardnień, wielkości kasztana, kształt regularny z wyczuwalną bruzdą między płatami, nie jest przesuwalny względem otaczających tkanek

• gruczoł powiększony – wielkości mandarynki, płaty symetryczne, rowek międzypłatowy wyczuwalny, spoistość nieznana

• zapalenie prostaty - napięty i żywo bolesny gruczoł o zatartej strukturze i nieznacznym powiększeniu, ciastowata konsystencja

• ropień prostaty - powiększony gruczoł, bolesny z objawami chełbotania

• gruczoł w zapaleniu - bolesny ciastowaty, obrzęknięty

• początkowe stadium nowotworu: dobrze odgraniczony, ziarnisty guzek, twardy

• dalsze stadia nowotworu – wraz z rozwojem guzek obejmuje coraz większą część miąższu

• gruczoł krokowy całkowicie zajęty przez nowotwór: twarda, niepodatna powierzchnia, kształt nieregularny, wychodzi poza granice narządu, gruczoł skalisty