Grupa 3 i 4, rok akademicki 2013/14

Diagnostyka laboratoryjna

Opracowanie zagadnień

Choroby nerek

Badania przesiewowe w chorobach nerek

• Badanie ogólne moczu (Ciężar właściwy, barwa, zmętnienie/przejrzystość, zapach, pH, obecność białka, urobilinogenu, glukozy, ciał ketonowych)

• Mocznik

• Kreatynina

• eGFR

Parametry fizyczne w badaniu ogólnym moczu:

• Barwa – prawidłowo powinna być słomkowa, jasnożółta, w przebiegu różnych schorzeń może się zmieniać na kolor czerwony (obecność krwi, hemoglobiny, mioglobiny, melanina, leki np. nitrofurantoina itd.), czerwonoróżowy (erytrocyty, leki np. rifampicyna, spozycie buraków, bakterie - Serratia), brązowy (porfiryny, urobilinogen), biały, mlecznobiały (tłuszcze, bakterie, leukocyty) zielononiebieski (bilirubina, leki amitryptylina);

• Zmętnienie – prawidłowo mocz jest przejrzysty, zmętnienie może być wywołane precypitującymi kryształkami fosforanowymi, lub moczanami, ropomoczem, wydzieliną gruczołu krokowego;

• Zapach – prawidłowo świeży mocz jest bezzapachowy, pojawienie się zapachu może wynikać z zaburzeń metabolicznych (np. fenyloketonuria –mysi zapach moczu), zakażenia, spożycia niektórych pokarmów

• Ciężar właściwy – prawidłowo mieści się w granicach 1,023-1,035 g/ml

• pH – zwykle wynosi 5,0 -6,0, wacha się w zależności od równowagi kwasowo-zasadowej organizmu;

Parametry biochemiczne w badaniu ogólnym moczu

• Białko, prawidłowo nieobecne w moczu;

• Barwniki żółciowe – urobilinogen, bilirubina

• Glukoza

• Ciała ketonowe

• Hemoglobina

• Esteraza leukocytowa i azotyny

• Lipidy

Badania monitorujące czynność nerek

• Mocznik - wartość przydatna u chorych ze znacznie upośledzoną czynnością nerek

• Kreatynina - wzrost kreatyninemii jest dowodem pogorszenia się czynności wydalniczej nerek, jednakże występuje dopiero gdy nieczynna jest około połowa miąższu nerki

• GFR- w przewlekłej niewydolności nerek

• Elektrolity - Na⁺, K⁺, Cl^-

• PTH, wapń, Pi , morfologia, RKZ - do oceny powikłań: zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej (hipokalcemia, hiperfosfatemia), nadczynność przytarczyc, niedokrwistość chorób przewlekłych

Najczęstsze objawy chorób nerek i dróg moczowych (ramy czasowe)

Objawy chorób nerek i układu moczowego:

• zaburzenia oddawania moczu

• krwiomocz

• ból w okolicy lędźwiowej

• ból w podbrzuszu

• zatrzymanie moczu

• osłabienie

• gorączka

• dyskomfort w trakcie mikcji

• obrzęki

• zmiana zapachu i przejrzystości moczu

• nadciśnienie tętnicze

Objawy niewydolności nerek:

Stadium 1 GFR ≥ 90 ml/min/1,73 m²

• podwyższone ciśnienie tętnicze

• pienienie się moczu, świadczące o mikroalbuminemii

Stadium 2 GFR 60-89 ml/min/1,73 m²

• podatność na odwodnienie

• bladość, spowodowana spadkiem wytwarzania erytropoetyny

Stadium 3 GFR 30-59 ml/min/1,73 m²

• nadciśnienie tętnicze

• wielomocz, nykturia

• zwiększone pragnienie

• osłabienie

• bladość

• niesmak w ustach

• sucha skóra

• zaburzenia miesiączkowania

• senność

• obrzęki powiek i wokół kostek

Stadium 4 GFR 15-29 ml/min/1,73 m²

• nasilenie wcześniejszych objawów

• ból głowy

• objawy niewydolności serca

• kwasica nieoddechowa – oddech Kussmala

• spadek tolerancji wysiłku

• świąd skóry

Stadium 5 GFR < 15 ml/min/1,73 m²

• bezmocz

• obrzęk płuc

• drgawki

• śpiączka

Scharakteryzuj współczynnik stężenia mocznika do stężenia kreatyniny.

Jest to stosunek stężenia mocznika do stężenia kreatyniny. Może być używany do ustalenia przyczyny ostrej niewydolności nerek lub odwodnienia. Mocznik i kreatynina są filtrowane przez kłębuszki nerkowe. Reabsorpcja mocznika może być regulowana, zaś kreatyniny pozostaje na tym samym minimalnym poziomie.

Prawidłowe wartości:

• mocznik 2- 6,7 mmol/l = 15-40mg/Dl

• kreatynina 53-115 mikromol/l = 0.6-1.3mg/Dl

Stosunek mocznik : kreatynina

• >100 : 1 zaburzenia przednerkowe – wzrost wchłaniania mocznika – np. odwodnienie

• 40-100 : 1 norma lub zaburzenia zanerkowe

• < 40 : 1 zaburzenia nerkowe – spadek wchłaniania mocznika – np. uszkodzenie, niewydolność nerki

Przyczyny wzrostu:

1. Ostra niewydolność nerek (M:K >100:1)

2. Krwawienia do przewodu pokarmowego bez wymiotów (wzrost M:K, K stałe)

3. Podeszły wiek (spadek masy mięśniowej)

4. Leczenie wysokimi dawkami GKS

5. Stany hiperkataboliczne (np. OZT, ch.nowotworowa, urazy)

6. Resorpcja dużych krwiaków.

7. Zatrzymanie moczu (wzrost M:K, K rośnie)

Kreatynina – charakterystyka.

• pochodna kreatyny

• zależy od masy mięśniowej

• znajduje się we krwi i moczu

• jest to produkt przemiany materii wydalany przez nerki

• powstaje na skutek rozpadu fosforanu kreatyny bez udziału enzymów

• ilość wydalanej kreatyniny zależy od masy mięśniowej i jest w nich produktem ubocznym,

• średnio wydala się z moczem 14-26mg/ kg m.c kreatyniny

• można monitorować nią stan nerek

• przy zbyt dużej przemianie kreatyny do kreatyniny może dojść do upośledzenia możliwości filtracji przez nerki

• przy prawidłowej funkcji nerek kreatynina jest filtrowana w całości

Zwiększoną produkcję powoduje:

• wysiłek fizyczny

• akromegalia

• gigantyzm

Zmniejszone wydalanie jest spowodowane:

• niewydolnością nerek

• stosowaniem leków uszkadzających nerki

• zatruciem związkami nieorganicznymi i organicznymi

Spadek stężenia następuje przy:

• głodzeniu

• stosowaniu GKS

Podwyższone wartości występują przy:

• ostrej niewydolności nerek

• przewlekłej niewydolności nerek (np. przy KZN)

• przy prawidłowej niewydolności nerek ale z odwodnienia

Mocznik, stężenie prawidłowe, przyczyny wzrostu

Mocznik to końcowy produkt przemiany białek i innych związków azotowych. Powstający w cyklu mocznikowym, w wątrobie, z amoniaku i dwutlenku węgla. Jego stężenie w osoczu prawidłowo ma wartość między 2,5 a 6,4 mmol/l, zależy głównie od podaży białka w diecie i nawodnienia organizmu. Stężenie mocznika w osoczu wzrasta podczas: odwodnienia, niewydolności nerek, krwawienia do przewodu pokarmowego, gorączki i posocznicy (zwiększony katabolizm białek).

Mocznik w organizmie jest wydalany z: moczem (90%), potem (10%) .

Kwas moczowy

Końcowy produkt metabolizmu zasad purynowych pochodzących z pokarmu, rozpadu endogennych kwasów nukleinowych lub syntezy de novo; Stężenie kwasu moczowego we krwi osób zdrowych wynosi 180-420 µmol/l (3-7 mg/dl). Z moczem wydala się średnio 500 mg kwasu moczowego w ciągu doby w postaci wolnej lub w formie soli (zależnie od pH moczu).

Wzrost stężenia kwasu moczowego w osoczu obserwuje się w:

• Zwiększonym spożyciu pokarmów bogato purynowych,

• Nadmierne wytwarzanie w ustroju (np. dna pierwotna w przebiegu zespołu Lescha-Nyhana)

• Upośledzenie wydalania przez nerki:

• Ostra i przewlekła niewydolność nerek

• Leczenie diuretynami

• Niedoczynność tarczycy

• Zatrucie CO lub solami ołowiu

• Liza komórek np. po chemioterapii.

Co to jest klirens kreatyniny i kiedy dochodzi do jego obniżenia

Klirens kreatyniny – najłatwiej uzyskiwany parametr szacujący filtrację kłębuszkową (GFR). Wykorzystuje się właściwości endogennego związku kreatyniny, będącego produktem metabolizmu mięśni, który swobodnie przesącza się w kłębuszkach nerkowych, nie ulega resorpcji i praktycznie nie wydziela się w nefronie. Cała przesączona ilość trafia do moczu. Odzwierciedla GFR.

Obniżenie klirensu: Ostra niewydolność nerek, przewlekła niewydolność nerek, leki (np. amfoterycyna, chlortiazyd), wiek (<2 lat i >80 lat), biegunka, wymioty, niewydolność krążenia.

Sposoby na wyliczenie filtracji kłębuszkowej

Współczynnik przesączania kłębuszkowego, GFR – ilość osocza przefiltrowana w jednostce czasu przez kłębuszki nerkowe do tzw. moczu pierwotnego. Podawany jest w ml/min/1,73m²). Współczynnik GFR pozwala na ocenę stopnia wydolności nerek.

Z uwagi na konieczność szybkiej oceny czynności wydalniczej nerek stosuje się klirens kreatyniny tzn. objętość osocza całkowicie oczyszczonego z kreatyniny w jednostce czasu. Wykorzystujemy kreatyninę, będącą produktem metabolizmu mięśni, która swobodnie przesącza się w kłębuszkach nerkowych, nie ulega resorpcji i praktycznie nie wydziela się w nefronie. Cała przesączona ilość trafia do moczu.

Wzory stosowane w praktyce klinicznej do obliczania GFR:

• wzór Cockcrofta-Gault'a – obliczenie wymaga znajomości poziomu kreatyniny, wagi, wieku, płci i rasy badanego

• wzór MDRD

Wersja uproszczona wzoru wymaga znajomości poziomu kreatyniny, wieku, płci i rasy badanego;

Wersja pełna – dodatkowo poziom azotu niebiałkowego (azot mocznikowy, BUN) w krwi i poziom albumin

• wzór CKD EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)

GFR = a × (Cr[mg/dl]/b)c × (0,993)wiek

a – 144 (dla kobiet) lub 141 (dla mężczyzn),

b – 0,7 (dla kobiet) lub 0,9 (dla mężczyzn),

c – –0,329 (jeśli kobieta ma Cr ≤ 0,7 mg/dl)

lub –1,209 (jeśli kobieta ma Cr > 0,7 mg/dl),

lub –0,411 (jeśli mężczyzna ma Cr ≤ 0,9 mg/dl),

lub –1,209 (jeśli mężczyzna ma Cr > 0,9 md/dl).

Wskazania do obliczenia GFR

Wartość ta służy do ocena i monitorowanie czynności nerek; GFR obliczamy zwłaszcza w:

• Ostrej niewydolności nerek

• Przewlekłej niewydolności nerek

• Ostrych i przewlekłych chorobach nerki np. gromeluropatiach,

• Ocenie pracy nerki przy wystąpieniu objawów wskazujących na choroby nerek np. skąpomoczu, bezmoczu, wielomoczu,

• Ocenie pracy nerek przy innych chorobach (np. nadciśnienie), w złym stanie ogólnym pacjenta,

• Ocenie wydolności nerki w celu kwalifikacji do przeszczepu,

• Monitorowaniu czynności przeszczepionej nerki

• Monitorowanie czynności nerki podczas przyjmowania leków neurotoksycznych.

Jakie są wskazania do stosowania 3 wzorów do obliczenia GFR

Najdokładniejszymi sposobami oznaczania GFR są metody wykorzystujące wskaźniki endogenne np. inulinę, lecz są one bardzo drogie i złożone. W praktyce klinicznej nie wylicza się GFR, lecz go szacuje – eGFR. W tym celu wykorzystuje się 3 wzory.

MDRD – jest najpowszechniej używany. Istnieje postać pełna i skrócona. Postać pełna bierze pod uwagę: stężenie kreatyniny w surowicy, wiek, płeć, rasę, stężenie azotu mocznikowego i stężenie albumin. Częściej stosowana jest postać skrócona uwzględniająca: stężenie kreatyniny, wiek, płeć i rasę.

CKD-EPI – jest polecany wg wytycznych KDIGO 2012 do rozpoznawania PChN. Jest najdokładniejszą metodą szacowania GFR zwłaszcza >60ml/min/1,73m². Zależy od: płci, wieku i stężenia kreatyniny w surowicy.

Wzór Cockcrofta i Gaulta służy do szacowania bezwzględnej wielkości klirensu kreatyniny (bez odniesienia do powierzchni ciała). Należy się nim posługiwać podczas stosowania leków, których dawkowanie zależy od czynności nerek. Jest to istotne w przypadków pacjentów, których powierzchnia ciała różni się od standardowo przyjętej we wzorach MDRD i CKD-EPI (1,73 m²). Wzór uwzględnia wiek, płeć, masę ciała, stężenie kreatyniny w surowicy.

NGAL- scharakteryzuj

Lipokalina neutrofilowa związana z żelatynazą(NGAL). NGAL jest białkiem wydzielanym do moczu przez komórki grubego odcinka ramienia występującego pętli Henlego i cewki zbiorcze. Białko to określane jest również jako lipokalina-2 lub syderokalina.

Uważa się, że NGAL uczestniczy w reakcji chelatowania kompleksów żelazowych zwiększających wzrost bakterii oraz w procesie recyrkulacji kompleksów żelazowych drogą endocytozy, przez co działa ochraniająco na cewki nerkowe narażone na niedokrwienie.

Wydalanie NGAL z moczem w stanach fizjologicznych wynosi 15,5±15,3 mg/g kreatyniny. Wzrasta ono do kilkuset mg/g kreatyniny w stanach ostrego uszkodzenia nerek spowodowanego niedokrwieniem , szczególnie po zabiegach kardiochirurgicznych lub transplantacji nerek, po podaniu dużych dawek środków kontrastowych lub innych substancji nefrotoksycznych.

Wzrost wydalania z moczem NGAL stwierdza się już po zaledwie kilku godzinach po zadziałaniu czynnika nefrotoksycznego.

Ocena użyteczności albumin w chorobach nerek

Albuminy w moczu – fizjologiczne stężenie poniżej 20 mg/l lub wydalanie do 30 mg/24h. Podwyższenie tych parametrów nasuwa podejrzenie uszkodzenia struktury błony podstawnej kłębuszków nerkowych nefronów (m.in. w przebiegu cukrzycy i nadciśnienia)

Albuminy w surowicy – fizjologiczne stężenie 35-50 g/l. Obniżenie może wskazywać na zespół nerczycowy.

Dobowa zbiórka moczu – wykonanie.

Badanie określające ilość wydalanych w ciągu doby z moczem związków chemicznych (Na, K, P, Ca, Mg, kwas moczowy, mocznik, kreatynina, hormony) i pozwalające diagnozować choroby układu moczowego.

Polega na zebraniu całej ilości oddanegi w ciągu 24 h moczu. Zbiórkę rozpoczyna się rano, po oddaniu moczu z nocy ( od 2go oddania), a kończy pierwszym oddaniem moczu dnia następnego. Mocz powinno się trzymać w dużym zamkniętym pojemniku,najlepiej w chłodzie. Po oddaniu ostatniej porcji moczu należy go dokładnie wymieszać i jak najszybciej pobrać próbkę 100 ml do badania laboratoryjnego. Należy oznaczyć dokładnie całkowitą ilość zebranego moczu.

czego zależy diureza, wartości

Ilość wydzielanego moczu poniżej 60 ml/h jest określane jako skąpomocz, poniżej 5-10 ml/h jako bezmocz.

↑ direzy: duże spożycie płynów, alkohol, kawa, dieta bogatobiałkowa, nadciśnienie, leki moczopędne

↓diurezy: nadmierna potliwość, małe spożycie płynów

Gęstość względna moczu.

Gęstość względna moczu zależy od ilości cząsteczek osmotycznie czynnych rozpuszczonych w moczu (gł. mocznik, NaCl, K, Ca, Mg, kreatynina i kw. moczowy).

Jest zwykle większa od 1,023 w moczu z porannej mikcji. W większym stopniu zależy od zagęszczenia, a nie obecności białka czy glukozy.

Spadek gęstości względnej przy:

• przyjmowaniu płynów na kilka godzin przed pobraniem,

• niewydolności nerek <1,023 niezależnie od sposobu pobrania próbki (przy ciężkiej niewydolności nawet 1.01)

Wzrost gęstości względnej moczu >1,033:

• odwodnieniu u os. ze zdrowymi nerkami

• obecności w moczu nieprawidłowej substancji jak np. radioaktywnego środka cieniującego czy glukozy (w cukrzycy).

Ocena osadu moczu – charakterystyka

1. Erytrocyty – prawidłowo do 3 wpw. Jeżeli ≥ 3 erytrocytów wpw to stwierdzamy krwinkomocz. Przyczyny: ZUM, miesiączka, wysiłek fizyczny poprzedzający badanie, miąższowa choroba nerek, uraz nerki lub dróg moczowych, zabiegi dróg moczowych, cewnikowanie pęcherza moczowego, przewlekła choroba nerek, ostre uszkodzenie nerek.

Występowanie erytrocytów świeżych świadczy o ich pochodzeniu z dolnych dróg moczowych. Erytrocyty wyługowane oraz dysmorficzne pochodzą z nerek. Akantocyty sugerują krwinkomocz kłębuszkowy.

1. Leukocyty – prawidłowo do 4 wpw, leukocyturię stwierdzamy gdy wpw znajduje się > 10 leukocytów. Leukocyturia świadczy o zakażeniu o etiologii bakteryjnej, wirusowej, grzybiczej lub pasożytniczej.

2. Bakterie – prawidłowo nieobecne. Ich występowanie świadczy o zakażeniu. Mocz powinien zostać ponownie pobrany do jałowego pojemnika na posiew, ponieważ bakterie mogą pochodzić z zabrudzonego pojemnika.

3. Nabłonki płaskie – prawidłowo 3-5 wpw, pochodzą one z powierzchownych warstw nabłonka np. pochwy, ujścia cewki moczowej.

4. Nabłonki okrągłe – prawidłowo nieobecne. Obecność świadczy o patologii górnych dróg moczowych, ponieważ pochodzi z kanalików nerkowych.

5. Wałeczki

1. Szkliste – prawidłowo 2-3 wpw. Ich obecność zwiększa się po intensywnym wysiłku fizycznym

2. Ziarniste – obecność wskazuje na uszkodzenie miąższu nerkowego

3. Leukocytowe – często u chorych z odmiedniczkowym zapaleniem nerek

4. Erytrocytowe – obecność może wskazywać na zapalenie kłębuszków nerkowych

5. Nabłonkowe – obecność może świadczyć o uszkodzeniu cewek nerkowych

6. Hemoglobinowe – u chorych z hemolizą i hemoglobinurią

7. Mioglobinowe – u chorych z rabdomiolizą

8. Podbarwione bilirubiną – ↑ st. bilirubiny sprzężonej w surowicy i obecność w moczu, wszystkie ww. wałeczki mogą zostać podbarwione

9. Tłuszczowe – w zespole nerczycowym

10. Woskowe – zbudowane z różnych białek, w skrajnej niewydolności nerek

11. Mieszane – zbudowane z erytrocytów, leukocytów, komórek nabłonka cewek nerkowych lub ich fragmentów

12. Bakteryjne lub drożdżakowe – powstają poza miąższem nerkowym w zakażeniu dróg moczowych

1. Krystaluria

1. Kryształy cystyny świadczą o cystynurii

2. Kryształy tyrozyny świadczą o tyrozynurii w przebiegu ostrego zaniku miąższu wątroby

3. Kryształy ksantyny świadczą o ksantynurii spowodowanej brakiem oksydazy ksantynowej

4. Kryształy z różnych leków mogą powstawać u osób zdrowych po zatruciu lekami np. kotrimoksazolem lub sulfonamidami. Mogą powstawać też z radiologicznych środków cieniujących.

5. Kryształy z kwasu moczowego, moczanów, szczawianu wapnia, fosforanów, węglanu wapnia, fosforanu magnezowo-amonowego mogą występować u osób zupełnie zdrowych, jednak ustalenie rodzaju kryształu jest pomocne w rozpoznaniu kamicy nerkowej

Przyczyny hiperkaliemii

• odwodnienie

• nadmierna podaż

• hemoliza

• rabdamioliza, rozpad nowotworowy

• sepsa

• kwasica nieoddechowa

• ostra/przewlekła niewydolność nerek

• hipoaldesteronizm

• nefropatia cukrzycowa, toczniowa, związana z AIDS, analgetyczna

• polekowa (IKA, antagoniści receptora angiotensyny II, leki moczopędne oszczędzające potas, NLPZ, leki beta-adrenolityczne, heparyna

Błędy przedlaboratoryjne wpływające na niepoprawne oznaczenie potasu we krwi

• Nieprawidłowe przechowywanie próbki prowadzące do hemolizy,

• Nadmierne uwalnianie potasu z leukocytów lub płytek w warunkach in vitro u pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową lub nadpłytkowością

• Pobieranie krwi bezpośrednio w miejscu wcześniejszego wlewu zawierającego sole potasu, lub w krótkim czasie po podaniu wlewu,

Cystatyna C- charakterystyka.

Cystatyna C to drobnoczasteczkowe białko należące do inhibitorów proteaz cysteinowych. Jest produkowana przez wszystkie komórki jadrzaste organizmu i wydzielana w niezmiennych ilościach do przestrzeni pozakomórkowej.

Dzięki faktowi swobodnej filtracji przez kłębuszki nerkowe, a później reabsorpcji i całkowitemu rozpadowi łatwo ją wykorzystać jako marker filtracji kłębuszkowej. Pomiar ten nie jest zależny (jak w przypadku kreatyniny) od płci, wagi, wzrostu, masy mięśniowej i wieku (powyżej 1 r.ż) i dzięki temu jest prostszy i bardziej skuteczny od mierzenia stężenia kreatyniny. Do jego zalet należy duża stabilność cystatyny, czułość badania oraz fakt, że stężenie zależy tylko od GFR. Wzrost stężenia cystatyny obecny jest już przy niewielkim spadku szybkości filtracji kłębuszkowej. Cystatyna narasta szybciej niż kreatynina, już przy 90-95% filtracji, pomiar jest natomiast mniej popularny ze względu na wyższy koszt badania i często dłuższy czas oczekiwania na wyniki.

Metodą oznaczania jest metoda immunofelometryczna, służąca do ilościowego oznaczania markera w surowicy i osoczu heparynowym; prawidłowe wartości wynoszą między 0,53 a 0,95 mg/l, do badania potrzebna jest 1 próbka krwi.

Zastosowanie:

• lepsze dla oceny GFR u chorych z zaawansowaną niewydolnością nerek lub przy białkomoczu niż kreatynina, bo nie następuje wzrost wydzielania przez cewki nerkowe

• u dzieci i osób starszych

• ocena upośledzenia funkcji nerek przy początkowej fazie niewydolności nerek, gdy stężenie kreatyniny może być jeszcze prawidłowe

• ocena GFR przy potencjalnie nefrotoksycznym leczeniu

  • monitorowanie GFR po przeszczepie nerek

  • wykrywanie nefropatii cukrzycowej

Mocz – faza przedanalityczna

1. Mocz do badania należy pobrać z porannej porcji, na czczo, co najmniej po 5 godzinach inkubacji w pęcherzu

2. Mocz powinien być pobrany ze środkowego strumienia po wcześniejszym umyciu zewnętrznych narządów moczowo-płciowych ciepłą wodą z mydłem

3. Mocz musi być oddany do jałowego, plastikowego pojemnika w objętości 100 – 150 ml, w przypadku badania ogólnego moczu dopuszcza się inny czysty pojemnik

4. Pojemnik z materiałem dostarczyć do laboratorium jak najszybciej, nie później niż w ciągu 2 godzin od pobrania. Transportować w temperaturze pokojowej, chroniąc przed działaniem promieni słonecznych

Najczęstsze zmiany w badaniach laboratoryjnych w ostrej niewydolności nerek

Badania krwi: ↑ stężenia kreatyniny >355 µmol/l , ↑ stężenia mocznika, hiperkaliemia, hiperkalcemia( w AKI towarzyszącym nowotworom), hiperfosfatemia i hipokalcemia( w zespole zmiażdżenia), hiperurykemia,zwiększenie aktywności CK i stężenia mioglobiny, niedokrwistość, małopłytkowość, gazometria-> kwasica metaboliczna, w badaniu biochemicznym moczu: białkomocz, ↑gęstości względnej, leukocyturia. Erytrocyty i leukocyty w przyczynach zanerkowych niewydolności. Stężenie sodu <20 mmol/l w przednerkowym AKI, >40 mmol/l w nerkowym AKI, wskaźniki biologiczne uszkodzenia nerek rosną już w pierwszych godiznach, np. NGAL, IL-18, cystatyna C

Dlaczego u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek jest wtórna nadczynność przytarczyc

W przewlekłej niewydolności nerek dochodzi do upośledzonego wydalania fosforanów przez nerki oraz ich zwiększonego uwalniania z kości pod wpływem PTH. Skutkiem tego jest hiperfosfatemia, która prowadzi do hipokalcemii. Innymi przyczynami hipokalcemii w przewlekłej niewydolności nerek jest oporność kości na PTH, niedobór i zaburzenie metabolizmu witaminy D. Hipokalcemia jest przyczyną występowania u części chorych wtórnej nadczynności przytarczyc. Hiperfosfatemia hamując wytwarzanie 1,25(OH)₂D₃ pobudza przytarczyce do wydzielania PTH.

przewlekła niewydolność nerek

upośledzone wydalanie fosforanów

oporność kości na PTH HIPERFOSFATEMIA ↓ wytwarzania 1,25(OH)2D3

zaburzony metabolism
witaminy D HIPOKALCEMIA ↑ PTH

wtórna nadczynność przytarczyc

Wartości krytyczne stężenia mocznika, kreatininy, potasu

Wartości alarmowe = krytyczne- wyniki oznaczeń laboratoryjnych wskazujące na stan zagrażający życiu- wdrażany jest system alarmów.

Wartości alarmowe:

• Potas w surowicy < 3,0 mmol/l > 6,0 mmol/l

• Kreatynina > 4 mg/dl

• Mocznik > 100 mg/dl

Choroby cywilizacyjne

Jakie choroby zaliczamy do cywilizacyjnych?

• Cukrzyca

• Nadciśnienie

• Choroba wieńcowa

• Otyłość

• Miażdżyca

• Choroba wrzodowa

• Alergie

• Nowotwory

• Udar mózgu

• Zaburzenia psychiczne – nerwice, anoreksja, bulimia, depresja

Jakie badania laboratoryjne stosowane są w profilaktyce chorób cywilizacyjnych?

• Cukrzyca: glikemia na czczo, OGTT, HbA1c

• Nadciśnienie: morfologia, Na, K, Ca, glukoza, kreatynina, kwas moczowy, lipidogram, OGTT

• Otyłość: OGTT, glikemia na czczo, morfologia, lipidogram

• Miażdżyca: lipidogram, homocysteina, CRP, HS CRP (ultraczułe CRP)

• Choroba niedokrwienna serca: lipidogram, morfologia, glikemia, kreatynina, HS CRP, fibrynogen

• Nowotwory: markery, morfologia, krew utajona w kale

• Osteoporoza: Ca, P

• Astma: IgE całkowite i swoiste, gazometria

Jaka jest różnica między hiperlipidemią a dyslipidemią ?

Hiperlipidemia - zespół zaburzeń metabolicznych objawiający się podwyższonym poziomem frakcji cholesterolu i/lub trójglicerydów w surowicy krwi. Najczęściej spowodowany jest nieprawidłowym odżywianiem, nadwagą, siedzącym trybem życia czy predyspozycjami genetycznymi.

Hiperlipidemię dzielimy na:

- hipercholesterolemię - podwyższony poziom cholesterolu.

- hipertrójglicerydemię- podwyższony poziom trójglicerydów

- hiperlipidemię mieszaną - podwyższony poziom cholesterolu i trójglicerydów

Dyslipidemia - stan, w którym stężenia lipidów i lipoprotein w osoczu nie odpowiadają wartościom uznanym za prawidłowe.

Do dyslipidemii zaliczamy:

- hipercholesterolemię - zwiększone stężenie LDL-C w osoczu/surowicy ≥3,0 mmol/l (115 mg/dl)

-dyslipidemię aterogenną - współistnienie : TG ≥ 1,7 mmol/l (150 mg/dl);

HDL - C < 1,0 mmol/l (40 mmol/dl) - u mężczyzn

HDL - C < 1,2 mmol/l (45 mg/dl) - u kobiet

nieprawidłowe cząsteczki LDL (małe, gęste LDL)

- zespół chylomikronemii - obecność chylomikronów w osoczu na czczo.

Wartości lipidów uznane za prawidłowe :

Cholesterol całkowity 114 - 190 mg/dl

Cholesterol LDL : przy bardzo dużym ryzyku sercowo-naczyniowym <70 mg/dl

przy dużym ryzyku sercowo - naczyniowym <100 mg/dl

przy umiarkowanym ryzyku sercowo - naczyniowym < 115 mg/dl

Cholesterol HDL dla kobiet > 45 mg/dl

dla mężczyzn >40 mg/dl

Jakie badania wchodzą w skład profilu lipidowego?

Profil lipidowy:

• cholesterol

• triglicerydy

• cholesterol HDL

• cholesterol LDL

Badania te można wykonywać osobno, ale powinno się razem.

Opis fazy przedanalitycznej badania lipidogramu. Czy wystarczy być na czczo?

Krew powinna zostać pobrana na czczo, po 14-godzinnej przerwie od ostatniego posiłku, w okresie stabilizacji masy ciała przy zachowaniu przez pacjenta typowego dla niego stylu życia. Krew do badań powinna być pobierana co najmniej po 4 tyg. po odstawieniu leków wpływających na gospodarke lipidową (leki hipolipemiczne, estrogeny, kortykosteroidy, doustne środki antykoncepcyjne, leki przeciwtarczycowe, tiazydowe leki moczopędne). Nie należy wykonywac badań wczesniej niż po 8 tyg. po przebytym zawale serca, operacjach chirurgicznych, ostrych infekcjach bakteryjnych i wirusowych i innych chorobach.

Oznaczenie powinno być powtórzone 2-3 krotnie.

Wskazania do oznaczenia stężenia glukozy we krwi

• Objawy alarmujące – senność, wzmożone pragnienie, wielomocz, spadek masy ciała, wzrost apetytu, trudno gojące się rany

• Ciąża

• Sterydoterapia

• Ostre i przewlekłe trzustki (zapalenie, rak)

• Przewlekłe choroby wątroby

• Nadczynność kory nadnerczy

• Akromegalia

• Badania przesiewowe co 3 lata u osób ≥ 45 r.ż. oraz co rok u osób ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na cukrzycę (osoby otyłe, z dodatnim wywiadem rodzinnym, kobiety, które w ciąży chorowały na cukrzycę ciążową, nadciśnienie tętnicze, zespół policystycznych jajników)

• Monitorowanie cukrzycy

Podstawowe badania laboratoryjne w diagnozowaniu cukrzycy

Badania diagnostyczne:

• Glikemia i glikemia na czczo

• OGTT ( doustny test obciążenia 75g glukozy)

• Oznaczanie przeciwciał przeciwwyspowych – w celu potwierdzenia etiologii autoimmunologicznej

Cukrzycę można rozpoznać gdy:

1. Przygodna glikemia ≥ 200mg/dl z typowymi objawami cukrzycy

2. 2-krotnie glikemia na czczo ≥ 126 mg/dl

3. Glikemia po 2 h testu OGTT ≥ 200mg/dl

Odsetek hemoglobiny glikowanej (HbA1c) służy do monitorowania przebiegu choroby.

Kiedy rozpoznajemy nieprawidłową glikemię na czczo ?

Nieprawidłowa glikemia na czczo- stan w którym glikemia na czczo mieści się w przedziale 5,6 - 6,9 mmol/l (100 - 125 mg/dl). Jest to stan przedcukrzycowy ( lub stan zwiększonego ryzyka cukrzycy). W celu zdiagnozowania należy oznaczyć glikemię metodą laboratoryjną pamiętając o prawidłowym przygotowaniu pacjenta do badania. Jest to wskazanie do wykonania OGTT (doustnego testu tolerancji glukozy).

W jaki sposób wykonujemy test obciążęnia glukozą i kiedy możemy rozpoznać upośledzenie tolerancji glukozy?

Etapy:

1. pobieramy próbkę krwi na czczo i sprawdzamy wyjściowy poziom glukozy( jeśli jest za wysoki, nie podajemy glukozy i przerywamy test)

2. obciążenie glukozą- 75 g glukozy ( dzieci 1,75 g/kg masy ciała) rozpuszczone w 250-300 ml wody wypić w ciągu 5 minut

3. 2 godziny odpoczynku w pozycji siedzącej

4. po 120 minutach pobieramy kolejną próbkę i oceniamy poziom glukozy

Interpretacja:

• -wynik prawidłowy

  • na czczo - 70-99 mg/dl

  • po teście – poniżej 140 mg/dl

• -stan przedcukrzycowy

  • na czczo- 100-125 mg/dl

  • po teście - 140- 199 mg/dl -nieprawidłowa tolerancja glukozy

• -cukrzyca

  • w dowolnym czasie powyżej 200 mg/dl + objawy cukrzycy- polidypsja i poliuria

  • 2 pomiary na czczo powyżej 126 mg/dl

  • po teście – powyżej 200 mg/dl

Materiał do oznaczenia stężenie glukozy został pobrany o godz 7:30, a dostarczony do laboratorium o godz. 11:00. Wynik badania to stężenie glukozy równe 93 mg/dl. Jaka jest interpretacja laboratoryjna, jaki powinien być prawidłowy wynik?

Stężenie glukozy w próbkach krwi, w których nie oddzielono surowicy od elementów morfotycznych krwi, obniża się o 3-5% na godzinę przy przechowywaniu w temperaturze pokojowej.

Zakładając obniżenie stężenia na poziomie 4% na godzinę, prawidłowe stężenie wynosi ok. 108 mg/dl.

Jaki będzie wynik gdy próbę dostarczono do laboratorium o godzinie 9:00 i odwirowana a badanie wykonano o godz. 11:00?

Wynik będzie prawidłowy. Uzasadnienie j/w.

Zastosowania hemoglobiny glikowanej w klinice

Hb glikowana to efekt nieenzymatycznej glikacji globiny, podstawowego składnika Hb. W diagnostyce używa się frakcji HbA1c, która powstaje po przyłączeniu glukozy do N-końcowej grupy aminowej łańcucha beta globiny. W związku z przepuszczalnością błony erytrocytu dla glukozy, ilość Hb glikowanej jest odzwierciedleniem stężenia glukozy we krwi przez ostatnie 120 dni. Zastosowano to w monitorowaniu cukrzycy. Stężenia Hb glikowanej i średnia glikemia wiążą się z ryzykiem powstania przewlekłych powikłań cukrzycowych.

Według zaleceń docelowy poziom HbA1c powinien wynosić ≤7% lub ≤6,5% u pacjentów z cukrzycą typu 1 i 2 o krótkim czasie trwania choroby lub ≤6% w cukrzycy ciężarnych. Badanie wykonuje się z pełnej krwi żylnej pobranej na EDTA, niekoniecznie na czczo.

Czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego

• nadciśnienie tętnicze

• wiek (mężczyźni >55 lat, kobiety >65 lat)

• palenie tytoniu

• dodatni wywiad rodzinny

• zaburzenia lipidowe

• otyłość brzuszna

• wzrost CRP

• przerost lewej komory serduszka

• blaszki miażdżycowe lub poprzedzające je pogrubienie błony środkowej, wewnętrznej i dziewiczej tętnicy szyjnej wewnętrznej

• wzrost kreatyniny (kobiety 1,2-1,4 mg/dl, mężczyźni 1,3-1,5 mg/dl)

• mikroalbuminuria

• mikropenis

• cukrzyca

• naczyniowe choroby muzgó

• choroba niedokrwienna serduszka

• choroby nerek

• choroby naczyń obwodowych

• retinopatia w okresie III i IV

• uczęszczanie na głupie zajęcia

Kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego

Według IDF (2009r)

• Zwiększony obwód talii, różnie zdefiniowany w zależności od kraju pochodzenia i przynależności do grupy etnicznej (w populacji europejskiej obowiązują nadal kryteria IDF: ≥ 80 cm u kobiet i ≥ 94 cm u mężczyzn)

• Triglicerydy > 1,7 mmol/l (150mg/dl) lub leczenie hipertriglicerydemii

• Zmniejszenie stężenia HDL < 1mmol/l (40 mg/dl u mężczyzn) , < 1,3 mmol/l (50mg/dl) u kobiet lub leczenie tego zaburzenia

• Podwyższenie ciśnienia tętniczego >130 mmHg skurczowego lub >85mmHg rozkurczowego lub leczenie nadciśnienia tętniczego

• Nieprawidłowa glikemia na czczo >100mg/dl lub leczenie cukrzycy typu 2

Zastosowanie badań laboratoryjnych w ostrych zespołach wieńcowych

Wczesne enzymy wskaźnikowe w zawale serca :

-Fosforylaza glikogenu (GPBB) - szczyt osiąga po 6 godzinach

-Sercowe białko wiążące kwasy tłuszczowe (h-FABP) - szczyt osiąga po ok. 6 godzinach

-Mioglobina - szczyt po 12 godzinach

-cTnT i cTnI (izoformy troponin swoistych dla mięśnia sercowego) - szczyt po ok.12 godzinach

-CK - szczyt po 24 godz. (CK-MB - frakcja CK specyficzna dla mięśnia sercowego)

-AspAT - szczyt po 24 - 72 godz.

Wskaźniki późne :

-LDH (dehydrogenaza mleczanowa) - szczyt ok czwartego dnia

-GGTP ( gammaglutamylotranspeptydaza) - szczyt osiąga w ok. 2-3 tygodniu

Inne badania :

-wzrost OB do 60 mm po 1 godz., zwykle w 2. dobie zawału i utrzymuje się przez 2-3 tyg..

-wzrost stężenia fibrynogenu i CRP w osoczu

-leukocytoza z przewagą neutorfilów

Diagnostyka zawału mieśnia sercowego

Badanie krwi:

• troponina sercowa T cTnT> 0,03 μg/l

• troponina sercowa I cTnI > 0,012-0,4 μg/l

*w praktyce klinicznej w diagnostyce zawału mięśnia sercowego oznaczamy przede wszystkim troponiny ( troponina T i I są równocenne i stosowane wymiennie); wzrost troponin o 40-60 % świadczy o martwicy; inne badania:

• stężenie CK-MB (CK- Mbmass) > 5-10 μg/l – oznacza się, gdy jest brak dostępności oznaczania troponin

• OB 60mm po 1h

• aktywność CK-MB, mioglobiny

• wzrost fibrynogenu w osoczu i CRP

• leukocytoza z przwagą neutrofilów ( do 15000 /μl)

Inna badania

• EKG, RTG klatki piersiowej, ECHO, koronarografia

Rozpoznanie zawału serca dokonuje się na podstawie typowych objawów podmiotowych (ból w klatce piersiowej), EKG i podwyższonego stężenia troponin sercowych.

Markery uszkodzenia i martwicy mięśnia sercowego

Klasyczne:

1. Troponina sercowa T i troponina secowa I- najbardziej czuły i swoisty marker dla martwicy mięśnia sercowego. Po 3h czułość wynosi 95-100%, a swoistość 90-95%. Oprócz zawału, stężenie troponin sercowych wzrasta podczas innych uszkodzeń mięśnia sercowego np. stłuczenia serca, zapalenia mięśnia sercowego, zapalenia naczyń wieńcowych, przyjmowania środków kardiotoksycznych. Wzrost stężenia cTN następuje po 3-6h od zawału.

Wartości decyzyjne dla rozpoznania uszkodzenia mięśnia sercowego:

• cTnI: 9-70 ng/l (w zależności od metody)

• cTnT: 10-14 ng/l

CK-MB to jeden z izoenzymów kinazy kreatynowej, który znajduje się w kardiomiocytach, a także włóknach mięśni szkieletowych. W związku z tym jest to izoenzym o względnej swoistości wobec mięśnia sercowego. Czułość diagnostyczna CK-MB_mass miedzy 4. a 12. h od dokonania się zawału wzrasta od 50 do 90%, natomiast swoistość od 50 do 93%. CK-MB_mass oznacza się w przypadku gdy nie można oznaczyć cTn. Wzrost stężenia obserwuje się po 3,5-4h.

Wartość decyzyjna:CK-MB_mass: 5-10 µg/l

Mioglobina - jest to marker mało swoisty dla uszkodzenia kardiomiocytów. Mioglobina znajduje się także w mięśniach szkieletowych, więc wzrost stężenia może świadczyć o uszkodzeniu tych mięśni. Jednakże jest to marker pojawiający się we krwi szybko. Początek wzrostu stężenia to 1-4h, maksymalne stężenie występuje po 6-7h, a powrót do wartości wyjściowych po 24h.

Niestandardowe:

• sercowe białko wiążące kwasy tłuszczowe (h-FABP)

  • wczesny marker uszkodzenia mięśnia sercowego ;(

  • wyższa czułość i swoistość niż mioglobiny i CK-MB

  • może mieć duże znaczenie w wykluczaniu zawału

  • pojawia się w osoczu już po 30-210 minutach po wystąpieniu objawów

  • osiąga szczyt (och, tak, tak, tak!) po 6h, do normy wraca po 24h

• fosforylaza glikogenu (GPBB)

  • pojawia się 1-2h po wystąpieniu objawów

• albumina modyfikowana niedokrwieniem (IMA)

Zastosowanie troponin w diagnostyce klinicznej.

Wartości podwyższone występują w:

• zawał serca

• uraz mięśnia sercowego (mechaniczny, masaż serca, operacja kardiochirurgiczna, kardiowersja/defibrylacja)

• niewydolność serca

• rozwarstwienie aorty

• wada zastawki aortalnej

• zatorowość płucna

• tachyarytmie

• rabdomioliza obejmująca również serce

• udar mózgu

• krwotok podpajęczynówkowy

• naciekania mięśnia sercowego (skrobiawica, hemochromatoza, sarkoidoza)

• sepsa

• niewydolność oddechowa

• oparzenia

• leki kardiotoksyczne

Kinaza kreatynowa

Kinaza kreatynowa jest enzymem wytwarzanym w wielu tkankach, katalizującym reakcje przenoszenia grupy fosforanowej w celu regeneracji ATP w lub odbudowania zapasów fosfokreatyny w komórce.

Kreatyna + ATP fosfokreatyna + ADP

Wyróżnia się dwa podtypy enzymy: B oraz M. W cytoplazmie komórek enzym występuje w formie dimeru (BB, MB, MM)

Najwięcej CK-MB znajduje się w komórkach mięśnia sercowego, dlatego poziom tego izoenzymu lub jego aktywności może być wykorzystywany w diagnostyce zawału mięśnia sercowego (choć obecnie jego poziom ocenia się jedynie w przypadku, gdy niemożliwe jest oznaczenie poziomu troponiny T i troponiny I).

Badanie aktywności CK-MB polega na oznaczeniu aktywności enzymu w surowicy. Na uszkodzenie mięśnia sercowego wskazują wartości >12U/L.

Badanie CK-MBmass polega na oznaczeniu stężenia cząsteczek enzymu.

Wartości prawidłowe:

• kobiety <4ng/ml

• mężczyźni <5ng/ml

CK-MB jest najwcześniejszym specyficznym markerem uszkodzenia mięśnia sercowego. Wzrost aktywności enzymu obserwuje się już w 4-6 godzinie od pojawienia się objawów. Wskazane jest wykonanie seryjnych oznaczeń w ciągu u 8-12h od przyjęcia do szpitala (np. przy przyjęciu i w 3, 6, 9 godzinie od przyjęcia), co pozwala uzyskać wysoką czułość i swoistość dka zawału mięśnia sercowego.

Najwyższy poziom CK-MB występuje ok.24h po pojawieniu się objawów, następnie spada i po 48h jest niższy od wartości odcięcia dla rozpoznania świeżego zawału serca. Wskaźniki te nie są więc przydatne w późnej diagnostyce zawału.

Dynamika zmian stężeń markerów w zawale m. sercowego. CK-MB i CK-MB_mass – różnice.

Kinaza kreatynowa jest enzymem wytwarzanym w wielu tkankach, katalizującym reakcje przenoszenia grupy fosforanowej w celu regeneracji ATP w lub odbudowania zapasów fosfokreatyny w komórce.

Wyróżnia się dwa podtypy enzymy: B oraz M. W cytoplazmie komórek enzym występuje w formie dimeru (BB, MB, MM)

Najwięcej CK-MB znajduje się w komórkach mięśnia sercowego, dlatego poziom tego izoenzymu lub jego aktywności może być wykorzystywany w diagnostyce zawału mięśnia sercowego (choć obecnie jego poziom ocenia się jedynie w przypadku, gdy niemożliwe jest oznaczenie poziomu troponiny T i troponiny I).

Badanie aktywności CK-MB polega na oznaczeniu aktywności enzymu w surowicy. Na uszkodzenie mięśnia sercowego wskazują wartości >12U/L.

Badanie CK-MBmass polega na oznaczeniu stężenia cząsteczek enzymu.

Wartości prawidłowe:

• kobiety <4ng/ml

• mężczyźni <5ng/ml

CK-MB jest jednym z najwcześniejszych specyficznych markerów uszkodzenia mięśnia sercowego. Wzrost aktywności enzymu obserwuje się już w 4-6 godzinie od pojawienia się objawów. Wskazane jest wykonanie seryjnych oznaczeń w ciągu u 8-12h od przyjęcia do szpitala (np. przy przyjęciu i w 3, 6, 9 godzinie od przyjęcia), co pozwala uzyskać wysoką czułość i swoistość dla zawału mięśnia sercowego.

Najwyższy poziom CK-MB występuje ok.24h po pojawieniu się objawów, następnie spada i po 48h jest niższy od wartości odcięcia dla rozpoznania świeżego zawału serca. Wskaźniki te nie są więc przydatne w późnej diagnostyce zawału.

• GPBB – pojawia się po 1-2h po wystąpieniu objawów, szczyt po 6h

• h-FABP – pojawia się po 30-210min., szczyt po 6h, powrót do wartości wyjściowych po 24h

• mioglobina – 2-3h po objawach, szczyt po 12h, spadek po 18-24h

• troponiny – wzrost 6h po zawale, szczyt po 12h, normalizacja po 6-10 dniach

• CK-MB – wzrost po 2-5h, szczyt po 24h, normalizacja w 2.-3. Dobie

Dynamika zmian stężeń markerów serca po zawale : h- FABP, IMA

h-FABP - Sercowe białko wiążące kwasy tłuszczowe (heart-fatty acids binding protein) - pojawia się w osoczu już po 30-210 min. od wystąpienia objawów, szczyt stężenia osiąga po ok. 6 godzinach i po 24 godzinach powraca do wartości wyjściowych.
Rola: transport kwasów tłuszczowych Czułość i swoistość diagnostyczna wyższa niż mioglobiny, nie jest jednak całkowicieswoisty dla serca, ale w mięśniach jest go10-krotnie mniej-Dostępne sątesty jakościowe(immunochemiczne), któremogą być wykonane nawet w karetce pogotowia (15 min)

IMA - albumina modyfikowana niedokrwieniem (Ischemia Modified Albumin) - biomarker informujący o niedokrwieniu mięśnia sercowego we wczesnej jego fazie, przed wystąpieniem martwicy miocardium. Stężenie IMA zwiększa się w kilka minut (6-10 min.) od początku niedokrwienia mięśnia sercowego i powraca do normy po 6h od jego ustąpienia. Jednoczesne oznaczanie IMA i troponiny trzykrotnie zwiększa skuteczność wykrywania wczesnej fazy zawału mięśnia sercowego. W wyniku niedokrwienia tkanek dochodzi do zmniejszenia powinowactwa albumin do metali grup pośrednich: m.in. kobaltu, niklu. Zjawisko to wykorzystuje się w teście na oznaczanie IMA.

ACB (Albumin Cobalt Binding) i polega zmierzeniu ilości niezwiązanego kobaltu, przez albuminę. Im większe niedokrwienie, tym bardziej zmniejsza się powinowactwo albuminy do kobaltu.

Podwyższony poziom IMA występuje również w schyłkowej niewydolności nerek, chorobach nowotworowych, marskości wątroby, niedokrwieniu mięśni kończyn dolnych

Różnice między standardową troponiną a ultraczułą

Troponiny ultraczułe są szybciej wykrywane niż normalnie oznaczane troponiny (mierzymy je już w pikogramach). Oznaczamy je po 3 i 6 h: martwicę mięśnia sercowego stwierdzamy jeśli różnica poziomu troponin w 6 godzinie jest o ponad 50% większa niż w godzinie 3 lub jeśli wartość troponin w 3 godzinie przekracza 99 percentyl dla ogólnej populacji.

Dzięki ultraczułym troponinom wzrosła trafność rozpoznawania OZW >90%, a także zaobserwowano lepszą wartość prognostyczną dla zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych i kolejnych zawałów.

Dynamika zmian stężenia troponiny T po wystąpieniu zawału

Wczesny wzrost stężenia	3 – 4h
Szczyt stężenia	10 – 24h
Czas utrzymywania się zwiększonego stężenia	10h -14 dni
Swoistość	80%
Czułość przy max. stężeniu	98%
Punkt odcięcia cTnT	0,014 ug/l

Dynamika stężenia troponiny I w czasie zawału.

W zawale mięśnia sercowego górna granica normy jest przekraczana po 4-6 h od wystąpienia objawów i osiąga maksimum po 12-24 h, powracając do stężenia w zakresie referencyjnym po 5-7 dniach.

Choroby układu pokarmowego

Na czym polega analiza soków żołądkowych? Ocena aktywności wydzielniczej.

Pobieranie soków żołądkowych do badania:

• na czczo

• przez zgłębnik

• 4 pobrania przez godzinę

Analiza soków żołądkowych:

• cechy ogólne

• cechy biochemiczne

• badanie mikroskopowe

• ocena poziomu wydzielania kwasu (stężenie jonów H+):

  • godzinne podstawowe wydzielanie kwasu

    • norma stężenie H+ > 5 mEq

  • godzinne wydzielanie kwasu po stymulacji pentagastryną

    • norma stężenie H+ 1-20 mEq

Ocena aktywności wydzielniczej:

• stosunek podstawowego wydzielania kwasu do wydzielania po stymulacji pentagastryną

• norma 20%-40%

• podwyższony może świadczyć o hipergastrynemii lub gastronomie

Diagnostyka zakażeń H.pylori –

Około 50% populacji światowej jest zakażone tą bakterią, w Polsce około 84% dorosłych i 34% dzieci. Zakażenie następuje drogą pokarmową, jedynym rezerwuarem jest człowiek.

Badania stosowane w diagnostyce zakażenia:

Metody inwazyjne:

• Test ureazowy - najczęściej stosowany, czułość i swoistość 95% przy badaniu dwóch wycinków. Na płytce zawierającej mocznik z dodatkiem wskaźnika barwnego  (np. czerwieni fenolowej) umieszcza się wycinek błony śluzowej. Rozkład mocznika do amoniaku przez ureazę bakteryjną alkalizuje podłoże i powoduje zmianę jego barwy.

• Badanie histologiczne wycinka błony śluzowej.

• Hodowla bakteryjna.

Metody nieinwazyjne:

• ureazowy test oddechowy – polega na spożyciu przez pacjenta porcji mocznika znakowanego izotopem węgla ¹³C lub ¹⁴C. Pod wpływem bakteryjnego enzymu ureazy dochodzi do jego hydrolizy do CO₂ i amoniaku, który jest w powietrzu wydychanym.

• testy serologiczne – obecność we krwi swoistych przeciwciał przeciwko antygenom Helicobacter pylori, dodatni wynik nie świadczy o aktualnym zakażeniu. Nie nadają się do oceny skuteczności leczenia, gdyż przeciwciała stwierdza się jeszcze przez rok lub dłużej po leczeniu.

• test na antygeny Helicobacter pylori w kale – opiera się na szybkich testach immunochromatograficznych, czułość i swoistość wynoszą > 90%. Przydatne w diagnostyce pierwotnego zakażenia H. pylorii i ocenie skuteczności eradykacji bakterii.

Zespół Zollingera- Ellisona – diagnostyka

ZEE obejmuje nowotworowy guz produkujący gastrynę oraz uporczywe nawracające owrzodzenia trawienne. Najczęstsza lokalizacja guza to ściana dwunastnicy, trzustka oraz okoliczne węzły chłonne.

Diagnostyka opiera się na charakterystycznym obrazie klinicznym, nieprawidłowościach w badaniach pomocniczych oraz zlokalizowaniu guza.

Klasyczne objawy to: objawy uporczywej i trudnej do leczenia choroby wrzodowej, biegunki, wrzody mnogie oraz o nietypowej lokalizacji (jelito czcze, dalsza część dwunastnicy).

Z ZZE mogą współistnieć : wyspiak trzustki, guz przysadki, nadczynność przytarczyc (MEN1).

Badania laboratoryjne:

• Rozpoznanie jest pewne gdy stężenie: gastryny ≥ 10 razy powyżej normy i pH soku żołądkowego < 2,1

• Aby potwierdzić ZZE, gdy stężenie gastryny <10 razy powyżej normy, BAO powinno wynosić >15mmol/h oraz wynik testu sekretynowego powinien być dodatni (wzrost stężenia gastryny

• >200 ng/l, po dożylnym podaniu 2 j./kg mc. sekretyny w co najmniej jednej z próbek krwi pobranych w 2., 5., 10. i 20. minucie badania).

• Ponadto mogą występować nieprawidłowości typowe dla zespołu MEN1.

Endoskopowo charakterystyczny jest przerost fałdów błony śluzowej żołądka oraz wrzody w górnym odcinku przewodu pokarmowego.

Badania obrazowe – scyntygrafia receptorowa, endosonografia, USG, TK, MR umożliwiają zlokalizowanie guza.

Badania laboratoryjne oceniające zdolność wątroby do syntezy

Zdolność wątroby do syntezy można stwierdzić na podstawie badania stężenia we krwi:

• białka całkowitego, tym albumin

• fibrynogenu

• czasu protrombinowego

• aktywności enzymów (m.in. cholinoesterazy)

• amoniaku

Badania laboratoryjne jako wskaźniki cholestazy

Cholestaza to zespół objawów klinicznych prowadzących do mechanicznego zatrzymania odpływu żółci lub czynnościowego upośledzenia wydzielniczego wątroby. Dzieli się na cholestazę zewnątrzwątrobową (przeszkoda w odpływie żołci) i wewnątrzwątrobową (infekcyjne zapalenia wątroby, zaburzenia anatomiczne, metaboliczne, autosomalne, cholestazy wrodzone).

Główne wskaźniki to:

• wzrost bilirubiny całkowitej w surowicy (norma 0,3–1,0 mg/dl lub 5,1–20,5 μmol)

• wzrost fosfatazy alkalicznej (FZ albo ALP, norma do 270 IU/l) z uwzględnieniem izoenzymów

• wzrost aktywności GGTP, norma dla kobiet 35 IU/l, mężczyzn 40 IU/l)

Pozostałe ważne:

• wzrost stężenia miedzi w surowicy i poziomu ceruloplazminy

• wzrost stężenia cholesterolu całkowitego w surowicy i betalipoproteidów

• wzrost stężenia kwasów żółciowych w surowicy

Do oceny stopnia nasilenia cholestazy oznacza się wskaźnik de Ritisa, który w cholestazie obniża się do 0,5.

Można wykorzystać również spadek poziomu białka całkowitego, zaburzenia RKZ (kwasica), zaburzenia hemostazy – wydłużenie czasu protrombinowego, wyższe wartości wyników w OGTT (test tolerancji glukozy).

Wskaźnik De Ritisa –

Stosunek stężenia stosunek poziomu (aktywności) aminotransferazy asparaginianowej (AST) do poziomu aminotransferazy alaninowej (ALT), najczęściej wyrażonych jako wielokrotność górnej granicy normy (która może być różna, zależnie od metody oznaczania i konkretnego laboratorium).

Nie powinien być wyliczany przy dużej (>15) aktywności aminotransferaz ani też przy prawidłowych wynikach mieszczących się w graniach norm.

Wartość wskaźnika de Ritisa $\frac{\mathbf{\text{AST}}}{\mathbf{\text{ALT}}}\mathbf{\ }$ <1 wskazuje na:

• wirusowe zapalenia wątroby (ostre i przewlekłe),

• hemochromatoza,

• autoimmunologiczne zapalenie wątroby,

• uszkodzenia polekowe i toksyczne.

Wartość wskaźnika de Ritisa $\frac{\mathbf{\text{AST}}}{\mathbf{\text{ALT}}}\mathbf{\ }$ >1 wskazuje na:

• alkoholową chorobę wątroby (>2)

• marskość wątroby

• pozawątrobowe przyczyny:

  • choroby mięsni

  • choroby tarczycy

  • hemoliza

Wyniki oceniające stopień uszkodzenia hepatocyta.

Wyniki badań świadczące o uszkodzeniu hepatocyta:

• podwyższony ASPAT – norma < 40 IU/l

• podwyższony ALAT – norma < 40 IU/l

• podwyższone GGTP – norma dla męż. < 40 IU/l dla kob. < 35 IU/l

• podwyższone stężenie Fe w surowicy

• wskaźnik De Ritisa (ASPAT/ALAT) powyżej 1

Rodzaje hiperbilirubinemii – przyczyny, przykłady jednostek chorobowych, diagnostyka

1. Hiperbilirubinemia niesprzężona

Przyczyny:

1. Nadprodukcja bilirubiny (wskutek hemolizy)

Przykłady: wrodzona niedokrwistość hemolityczna, hemoliza immunologiczna, uszkodzenie erytrocytów (DIC, zespół hemolityczno-mocznicowy, zakrzepowa plamica małopłytkowa, zakażenia, ciężkie oparzenia, nocna napadowa hemoglobinuria)

1. Upośledzenie sprzęgania z kwasem glukuronowym

Przykłady: zespół Gilberta, zespół Criglera i Najjara typ I I II

Diagnostyka:

• ↑ bilirubiny całkowitej we krwi

• ↑bilirubiny niesprzężonej we krwi

• ↑ bilirubiny sprzężonej we krwi

• Przewaga bilirubiny niesprzężonej nad sprzężoną

• Brak bilirubiny w moczu

• ↑ stężenia urobilinogenu w moczu

• Enzymy wątrobowe (ALT, AST, ALP, GGTP) – prawidłowe

1. Hiperbilirubinemia mieszana

Przyczyna - uszkodzenie wątroby

Przykłady: marskość wątroby, zakażenia wirusowe, AIH, PBC, polekowe uszkodzenie wątroby, toksyny, nowotwory wątroby, żółtaczka ciężarnych

Diagnostyka:

• ↑ bilirubiny całkowitej we krwi

• ↑bilirubiny niesprzężonej we krwi

• ↑ bilirubiny sprzężonej we krwi

• Przewaga bilirubiny sprzężonej nad niesprzężoną

• Obecna bilirubina w moczu

• ↑ stężenia urobilinogenu w moczu

• Wyniki enzymów wątrobowych nieprawidłowe

1. Hiperbilirubinemia sprzężona

Przyczyna - upośledzenie przepływu żółci

Przykłady: kamica przewodowa, guz trzustki, zapalenie dróg żółciowych, rak dróg żółciowych, PSC

Diagnostyka:

• ↑ bilirubiny całkowitej we krwi

• ↑ bilirubiny sprzężonej we krwi

• Przewaga bilirubiny sprzężonej.

• Obecna bilirubina w moczu

• Brak urobilinogenu w moczu

Wyniki enzymów wątrobowych nieprawidłowe (szczególnie wzrost ALP i GGTP)

Markery serologiczne dla ostrego WZW typu B

W zależności od czasu, jaki upłynął od zakażenia i fazy choroby można wykryć w surowicy antygenty HBV (Hbs Ag, Hbc Ag) oraz swoiste przeciwciała (anty HBc IgM i IgG, anty HBe, anty HBs) w różnych konstelacjach.

W okresie:

• ostrej choroby w fazie wczesnej: HBe Ag +, anty HBc IgM +, HBs Ag +

• ostrej choroby w fazie późnej: HBe Ag +, anty HBc IgM -, HBs Ag +

• rekonwalescencji OWZW typu B wczesnej: Hbs Ag -, anty Hbc IgM+

• rekonwalescencji OWZW typu B późnej: anty Hbs +, anty Hbc IgG+

W ostrym WZW typu B Hbe Ag obecny jest we krwi ok 10 tygodni, Hbs Ag do 3 miesięcy – potem rekonwalescencja. Z czasem zanikają anty Hbe, poźniej anty Hbs, natomiast anty Hvc IgG pozostają do końca życia.

Markery serologiczne przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B.

W surowicy stwierdza się HBsAg w okresie powyżej 6 miesięcy (wykonuje się też oznaczenie ilościowe - qHBsAg) oraz anty-HBc w klasie IgG (anty-HBc całkowite). W zależności od fazy choroby można wykryć także HBeAg lub anty-HBe.

Markery serologiczne HBV przy odporności po zakażeniu.

• anty HBc (+)

• anty HBs (+)

• anty HBc IgM (-)

• HBe Ag (-)

Markery serologiczne HBV u osoby z odpornością poszczepienną

• HBeAg (-)

• Anty-HBc IgM (-)

• Anty-HBc (-)

• Anty-HBs (+)

Markery serologiczne zakażenia HBV u osoby podatnej (nieszczepionej, niekażonej):

• HBsAg (Antygen HBV, wykrywany testem ELISA) - ujemny

• HBeAg (Antygen HBV, wykrywany testem ELISA) - ujemny

• AntyHBc (Przeciwciało przeciwko antygenom HBV, wykrywany testem ELISA) - ujemny

• AntyHBe (Przeciwciało przeciwko antygenom HBV, wykrywany testem ELISA) - ujemny

• AntyHBs (Przeciwciało przeciwko antygenom HBV, wykrywany testem ELISA) – ujemny

Diagnostyka zakażeń HCV

Pierwszy sygnał: podejrzenie zakażenia wirusem

• aktywność enzymów wątrobowych (AspAT, AlAT) powyżej normy

• powiększenie wątroby lub śledziony

• pacjent z grupy ryzyka (po transfuzjach, wielokrotnie hospitalizowany, po zabiegach chirurgicznych, z kolczykami, tatuażami, narkoman...)

• objawy kliniczne (zmęczenie, apatia, depresja, stany grypopodobne, stany dyspeptyczne, powiększenie wątroby...)

Podejrzenie zakażenia:

• oznaczenie anty HCV:

  • test przesiewowy

  • przeprowadzany nie wcześniej niż po 4 tygodniach od potencjalnego zakażenia

  • test dodatni-> dodatkowe badania

• oznaczenie HCV-RNA – test potwierdzający replikację wirusa

Badania laboratoryjne: wzrost AlAT, AspAT, (z przewagą ALT), hiperbilirubinemia (przeważnie mieszana)

Badania serologiczne i wirusologiczne:

• RNA-HCV (metodą RT- PCR) – podstawa rozpoznania; w surowicy można wykryć po 1-3 tygodniach, pojawia się okresowo, na podstawie jednego wyniki ujemnego nie można wykluczyć zakażenia HCV

• anty HCV – po upływie 4-10 tygodni od zakażenia

W chwili ujawnienia się choroby przeciwciała anty HCV są obecne u 50-70% chorych, a po 3 miesiącach u >90%. Wynik może być ujemny u osób z niedoborem odporności i hemodializowanych.

• RNA HCV - , anty HCV - : niezakażony

• RNA HCV +, anty HCV +: zakażony

• RNA HCV + , anty HCV -: zakażony ale np. niedobór odporności

• RNA HCV -, anty HCV +: przebyte, wyleczone, pozostały przeciwciała; bierne przeniesienie przeciwciał, niskie miano antygenów, wynik fałszywie dodatni

Badania laboratoryjne w ostrym stanie zapalnym wątroby

W ostrym zapaleniu wątroby obserwujemy wzrost aktywności aminotransferaz (ALT, AST). Może wystąpić zarówno umiarkowane zwiększenie aktywności (<5-krotne) jak i bardzo duże zwiększenie aktywności aminotransferaz (>15-krotnie) np. w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby (A-E), uszkodzeniu przez leki lub toksyny, AIH.

W postaci cholestatycznej występuje wzrost aktywności ALP i GGTP. Wzrost PT >5 s sugeruje ostrą niewydolność wątroby. W ostrych zapaleniach wątroby występuje także hiperbilirubinemia mieszana lub sprzężona (w postaci cholestatycznej).

Badania laboratoryjne w przewlekłym stanie zapalnym wątroby.

Badania laboratoryjne w zapaleniu wątroby:

• biochemia:

  • ASPAT i ALAT

  • GGTP

  • ALP

• serologia

• morfologia

• INR

Badania laboratoryjna w przewlekłym stanie zapalnym wątroby:

• WZW B – HBs Ag, Ig G anty HBc, HBe Ag, HBV DNA

• WZW C – anty HCV, HCV RNA, anty LKM α

• WZW D – anty HDV, HDV RNA, HBs Ag, Ig G anty HBc, anty LKM 3

• Autoimmunologiczne – ANAc (homogenne), anty LKM 1, anty SLA, hiperglobulinemia

Marskość wątroby – badania laboratoryjne

-morfologia krwi (efekt hipersplenizmu)

-małopłytkowość, niedokrwistość (na ogół makrocytarna), leukopenia

-parametry osoczowe uszkodzenia wątroby

-zwiększone ALT i AST (zwykle AST większe od ALT, w marskości beż aktywnego zapalenia i w fazie schyłkowej może się mieści w granicach normy), ALP 2-3 razy większe ponad normy, izolowane GGTP (marskość alkoholowa, autoimmunologiczne, wirusowe), zmniejszona aktywność cholinoesterazy,

-hipergammaglobulinemia (na ogół poliklonalna) – na skutek krążenia obocznego

-hiperglikemia – upośledzony metabolizm insuliny w hepatocytach

-hipertriglicerydemia (zwłaszcza w alkoholowej), hipercholesterolemia (cholestatyczne ch. wątroby)

-zwiększone stężenia AFP

Niewyrównana marskość wątroby

-hiperbilirubinemia (zwykle przewaga sprzężonej)

-hipoalbuminemia

-wydłużenie PT

-hiponatremia, hipo- lub hiperkaliemia, zasadowica hipokaliemiczna

-hipoglikemia

-zwiększone stężenie amoniaku w surowicy

Wartości alarmowe enzymów podstawowych

• ALAT norma do 40 IU/l, ( mężczyźni 10-40, kobiety 7-35), alarmowe >400

• AspAT - norma do 40 IU/l, ( mężczyźni 8-40, kobiety 6-34), alarmowe >400 IU/l

• fosfataza alkaliczna norma do 270 IU/l

• gammaglutamylotransferaza – norma kobiety do 35 IU/l, mężczyźni do 40 IU/l

• cholinesteraza – norma 8-18 U/l

• dehydrogenaza mleczanowa – do 480 U/l

• amylaza w surowicy: norma 25-125 U/;, alarmowe >1000

• amylaza w moczu: norma do 680 U/l, alarmowe >5000

• lipaza w surowicy: alarmowe >1000 IU/l

Zmiany w bad. lab. w poalkoholowym uszkodzeniu wątroby

alkoholowe stłuszczenie wątroby

- makrocytoza – zwiększenie MCV

- zwiększenie GGTP

- niekiedy zwiększone ALT i AST (wskaźnik AST przez ALT większy równy 2 u 80% chorych)

alkoholowe zapalenie wątroby

- leukocytoza z przewagą neutrofilów, niedokrwistość makrocytowa, często małopłytkowość

- zwiększona aktywność ALT i AST (AST przez ALT powyżej 2) oraz GGTP, a także ALP

- zwiększone stęż. Fe, niekiedy ferrytyny w surowicy

- hiperbilirubinemia

- wydłużone PT

- hiponatremia, hipokaliemia, hipomagnezemia, hiperchloremia, zasadowica oddech.

alkoholowa marskość wątroby

- oprócz nie prawidłowości typowych dla marskości (patrz wyżej) można stwierdzić zwiększenie aktywności GGTP.

Badania laboratoryjne w ostrym zapaleniu trzustki:

α-amylaza – enzym trzustkowy uwalniany z komórek podczas uszkodzenia narządu, można go oznaczyć w surowicy oraz w moczu. We krwi po upływie 48-72 godzin aktywność wraca do normy mimo trwania choroby, utrzymuje się zwiększona aktywność amylazy całkowitej w moczu i aktywność izoenzymu trzustkowego we krwi.

Patognomiczne jest 3-krotne zwiększenie aktywności amylazy powyżej normy. Czułość i swoistość w wykrywaniu OZT wynosi około 70-90%.

• Wzrost aktywności α-amylazy następuje również w innych schorzeniach, takich jak:

• Inne choroby trzustki np. nowotwory.

• Makroamylazemia.

• Zapalenie ślinianek przyusznych

• Choroby jelit i otrzewnej, perforacja żołądka i dwunastnicy.

• Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.

• Zapalenie jajowodu, cysty jajnika, ciąża ekotopowa.

• Ostra niewydolność nerek.

• Rak płuca.

Lipaza - enzym trzustkowy uwalniany z komórek podczas uszkodzenia narządu, jej aktywność oznaczamy we krwi, w przebiegu OZT wartość pozostaje podwyższona przez 7-14 dni.

Patognomiczny jest 5-10-krotny wzrost aktywności ponad normę, wykazuje największą czułość(70-85%) i swoistość (80-90%) w rozpoznawaniu OZT.

• Wzrost aktywności lipazy następuje również w innych schorzeniach, takich jak:

• Niedrożność przewodu trzustkowego.

• Makroliapazemia.

• Niedrożność jelit. Perforacja wrzodu dwunastnicy. Zapalenie otrzewnej.

• Niewydolność nerek.

Morfologia:

• Leukocytoza, z przesunięciem w lewo wzoru odsetkowego.

• Niedokrwistość – wskutek krwawienia.

• CRP – Wzrasta. Dobrze koreluje z ciężkością OZT, szczególnie w pierwszych 48-72h.

• PCT (prokalcytonina) - Wzrasta. Dobrze koreluje z ciężkością OZT, ryzykiem rozwoju niewydolności wielonarządowej i zakażenia martwicy trzustki.

• Mocznik – wzrost może wskazywać na niedostateczną resuscytacje płynową lub pogorszenie czynności nerek, jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu.

• ALT, AST, ALP – wzrost, sugerują etiologię żółciową OZT.

• Hipoalbuminemia, poliglobulia – wskutek wysięku i odwodnienia

• Hipertriglicerydemia, hiperglikemia.

• Hipoksemia.

• Hipokaliemia.

Choroby układu krwiotwórczego

Niedokrwistość megaloblastyczna to upośledzenie erytropoezy na skutek zaburzenia syntezy DNA erytroblastów: istnieją niedobory tetrahydrofolianu, powstającego z kwasu foliowego przy udziale wit. B₁₂. Dlatego te substancje są niezbędne do prawidłowej erytropoezy. Niezależnie od tego, jednocześnie ma miejsce prawidłowa synteza RNA i białek.

Efekt:

• megaloblastyczna odnowa w szpiku

• makrocytowa niedokrwistość

Niedokrwistość megaloblastyczna z niedoboru wit. B₁₂

Witamina B₁₂:

• Dzienne zapotrzebowanie ~5µg

• Zapasy organizmu – na 4 lata

• Źródło: mięso I mleko

• Wchłaniana w końcowym odcinku j. cienkiego po związaniu z czynnikiem wewnętrznym (IF) wytwarzanym przez komórko błony śluzowej żołądka

• We krwi transportowana po zwiazaniu z transkobalaminą II

• Niedobór: upośledzenie syntezy puryn -> zab. syntezy DNA -> zaburzenia ze strony tkanek o dużym obrocie metabolicznym (m. in. błona śluzowa p.pok., mielina I włókna nerwowe)

Przyczyny niedoborów B₁₂:

• Za mało B₁₂ w diecie (wegetarianizm, weganizm, alkoholizm)

• Zaburzenia wchłaniania B₁₂ w przewodzie pokarmowym (ch. Addisona-Biermera, wrodzony niedobór lub nieprawidłowy IF, st. po gastrektomii, st. po resekcji j. krętego, ch. Crohna, zesp. rozrostu bakteryjnego, przewlekłe zapalenie trzustki, z. Zollingera-Ellisona)

• Niedobór transkobalaminy II

Diagnostyka laboratoryjna

• Morfologia krwi obwodowej

  • Makrocytoza erytrocytów (MCV > 100fl przed niedokrwistością)

  • Erytrocyty normochromiczne (MCH 27-31 pg/l)

  • Megalocyty

  • RDW prawidłowy (w cieżkich przypadkach anizocytoza, poikilocytoza)

  • Leukopenia z neutropenią

  • Granulocyty z hipersegmentowanym jądrem

  • Małopłytkowość z dużymi płytkami

• Biochemia i immunologia

  • Spadek stęż. B₁₂ w osoczu (prawidłowe u 5% chorych)

  • Umiarkowana hemoliza: wzrost LDH, spadek stęż. Haptoglobiny, niewielki wzrost stęż. bilirubiny niesprzężonej)

  • Wzrost Fe w surowicy

  • Autoprzeciwciała p/komórkom okładzinowym żołądka I przeciw IF (ch. Addisona-Biermera)

• Badanie szpiku niekonieczne do rozpoznania

Niedokrwistość megaloblastyczna z niedobor folianów

Kwas foliowy

• Min. zapotrzebowanie n adz. 0,1 – 0,15 mg (u ciężarnej 0,6mg, u karmiącej piersią 0,5mg)

• Źródło: zielone warzywa liściaste, owoce cytrusowe, produkty pochodzenia zwierzęcego

• Zapasy ustroju na 4 miesiące

Przyczyny niedoboru

• Za mała podaż w diecie (mało świeżych I krótko gotowanych pokarmów, żywienie pozajelitowe bez suplementacji)

• Zmniejszone wchłanianie – zaburzenie trawienia I wchłaniania, leki przeciwdrgawkowe (fenytoina), niedobór cynku, alkoholizm, przewlekłe ch. wątroby

• Zwiększone zapotrzebowanie – ciąża, laktacja, choroby zapalne, neo

• Antagoniści kwasu foliowego: trimetoprim, metotreksat

• Zwiększona utrata (dializa otrzewnonwa, hemodializa, przewlekłe niedokrwistości hemolityczne, alkoholizm.

Diagnostyka laboratoryjna

Morfologia krwi obwodowej (jak w niedoborze wit. B₁₂)

Biochemia

• Spadek stężenia kw. foliowego w osoczu

• Cechy umiarkowanej hemolizy (jak w niedoborze wit. B₁₂)

• Wzrost stęż. Fe w surowicy

Zadania dyskusyjne

Wynik wstrzymany- taki komentarz może pojawić się przy wyniku znacząco różniącym się od wcześniejszych wyników pacjenta, niepokrywający się z jego obecnym stanem (informacje od lekarza), mogący być skutkiem pomyłki próbki, nieprawidłowości technicznych; Zazwyczaj w takim wypadku laboratorium zwraca się z prośbą o ponowne przesłanie materiału do badania;

Czas oczekiwania na badanie ogólne – max 6 h wg wujka Google; czas wykonywania badań pacjenta gdy laboratorium nie ma innych badań do wykonania lub na CITO:

• Morfologia – 10-15 min

• Gazometria – do 30 min

• Koagulogram - od 35 min ( przy prawidłowych wartościach) do ok. 2 godzin (wartości wydłużone + próbę należy powtórzyć)

• Elektrolity, kreatynina, mocznik – ok 60 min

• Troponiny – 45 – 60 min

• Badanie ogólne moczu – od 10 min (testy paskowe) – 60 min

• Badania rzadkie – czas oczekiwania na wynik zależy od ilości nagromadzonego materiału do badań;

Sposób transportu materiału do badań – materiał transportujemy w próbówkach z odpowiednim podłożem, umieszczone w statywie, pionowo, statyw przechowywany jest w specjalnym pojemniku zazwyczaj plastikowym, oznaczonym (napis: materiały zakaźne); Materiał transportujemy w odpowiednim czasie, w suchych warunkach, właściwej temperaturze –większość materiału do badań powinna być transportowana w temp pokojowej, materiał w którym oznaczamy mleczany transportujemy na lodzie;

Czas ucisku stazy powinien wynosić ok. 30 – 60 sekund, gdy staza uciska kończynę górną ≥2-3 min następuje przechodzenie płynu tkankowego do krwi, oraz wydzielanie substancji chemotaktycznych przez śródbłonek naczyniowy;

Rodzaje probówek (w kolejności pobierania)

1. Biała – Surowica – Biochemia, wirusologia, bakteriologia

• W probówce są granulki polistyrenowe powleczone aktywatorem krzepnięcia.

• Wykrzepianie trwa 20 – 30 min wirowanie 10 min (podczas wirowania granulki tworzą odwracalną warstwę oddzielającą skrzep krwi od surowicy)

• temp. 20 st.

1. Brązowa – Surowica żel – Biochemia

• W probówce granulki polistyrenowe i ester polikrylowy (dzięki swojemu ciężarowi właściwemu tworzy warstwę pomiędzy skrzepem i surowicą podczas wirowania i służy jako bariera dyfuzyjna podczas transportu i przechowywania próbki)

• Przechowywanie próbki możliwe przez 48h.

• wirowanie 10 min, temp. 20st.

1. Zielona – Cytrynian trójsodowy 1:10 – Układ krzepnięcia

• Cytrynian w postaci roztworu o stęż. 0,106 mol/dm3

• Antykoagulant z wyboru we wszystkich badaniach układu krzepnięcia (np. wsk. Quicka, PTT, TT, fibrynogen).

• Należy ściśle przestrzegać w mieszaninie stosunku 1 : 10 (1 cz. cytrynianu + 9 cz. krwi).

• wirowanie 10 min, temp. 22 st.

1. Fioletowa – Cytrynian trójsodowy 1:5 – OB

• Roztwór o stężeniu 0,106 mol/dm3.

• Antykoagulant z wyboru do oznaczania OB.

• Należy ściśle przestrzegać w mieszaninie stosunku 1:5 (1 cz. cytrynianu + 4 cz. Krwi

• metoda Westergrena lub S-Sedivette.

1. Pomarańczowa – Sól litowa heparyny – Biochemia

• Heparyna - wirowanie 10 min, 20 st.

• Heparyna żel – wirowanie 10 lub 15 min, 20 st.

• Stężenie 16 IU/ml.

• Heparyna służy do uzyskiwania osocza.

• Heparyną powleczone są granulki plastikowe, które podczas wirowania tworzą odwracalną warstwę oddzielającą osocze od komponentów krwinkowych.

1. Czerwona – Sól potasowa EDTA (K₃) – Hematologia (Hb, Hkt, erytrocyty, leukocyty)

• EDTA K₂ żel – wirusologia

• Wirowanie 10 min, temp. 20 st.

• EDTA K2 jest dodawany wstępnie w postaci płynnej w śr. Stęż. 1,6 mg EDTA/ml krwi.

• Maksymalny efekt rozcieńczenia powodowany płynnym EDTA jest niższy od 1%.

• Wysychanie EDTA podczas dłuższego przechowywania nie ma żadnego wpływu na jego skuteczność.

1. Żółta – Fluorek – Glukoza

• Fluorek to inhibitor glikolizy + EDTA jako płynny antykoagulant.

• Stężenie glukozy pozostaje stabilne przez 24h.

• EDTA wychwytuje wapń z surowicy.

• W probówce białej nie ma EDTA bo jest to antykoagulant a my chcemy zbadać samą surowicę bez krwinek.

Pobieranie krwi do badań laboratoryjnych – Algorytm pobierania krwi

Większość badań laboratoryjnych wykonywanych jest z krwi . Do pobierania krwi należy używać zestawów próżniowych jednorazowego użytku. Używanie zestawów próżniowych zapewnia właściwą jakość próbek oraz zmniejsza ryzyko kontaktu osób pobierających, transportujących oraz wykonujących analizy z materiałem potencjalnie zakaźnym.

Uwaga: Ponieważ najczęstszym błędem przedlaboratoryjnym jest błąd podmiany próbek, nalepki na probówkach przed pobraniem muszą zostać opatrzone danymi identyfikującymi pacjenta zawierającymi imię i nazwisko i datę urodzenia. Pobierając materiał należy upewnić się co do tożsamości pacjenta! Opisywanie próbek w statywie, po ich wcześniejszym pobraniu od kilku pacjentów stanowi przyczynę błędów podmiany i jest niedopuszczalne!

Pobieranie krwi do strzykawek lekarskich przeznaczonych do iniekcji i "przestrzykiwanie" do probówek lub innych pojemników uszkadza krwinki i może być przyczyną hemolizy. Niestandardowe probówki stwarzają ryzyko zanieczyszczenia pobranej próbki m. in. żelazem i detergentami. Dlatego bezwzględnie należy stosować profesjonalne systemy do pobrań.

Do pobierania krwi do badań laboratoryjnych wykorzystuje się jednorazowe zamknięte zestawy aspiracyjno-próżniowe. Zestawy te umożliwiają pobranie krwi na dwa sposoby:

• Metodą podciśnieniową

• Metodą aspiracyjną

Niezależnie od sposobu pobrania probówka musi być wypełniona krwią do określonej objętości, zgodnie ze wskazaniami producenta. Pożądana objętość jest określona na każdej probówce kreską na naklejce do wpisania danych identyfikacyjnych pacjenta. Czas napełniania probówki zależy od metody pobrania. W metodzie podciśnieniowej należy odczekać do momentu samoistnego ustania napływu krwi do probówki. W metodzie aspiracyjnej czas pobrania zależy od szybkości odciągania tłoka, przy czym ruch ten powinien być płynny i łagodny. W obu metodach czas napełniania probówki wynosi minimum kilka sekund.

Pobieranie krwi metodą podciśnieniową:

1. Umyć ręce.

2. Zgromadzić odpowiedni sprzęt.

3. Przygotować pacjenta.

4. Wybrać miejsce wkłucia.

5. Odkazić preparatem antyseptycznym skórę w miejscu planowanego wkłucia.

6. Odczekać około 30 sekund do momentu wyschnięcia preparatu antyseptycznego.

7. Umyć i zdezynfekować ręce.

8. Założyć stazę.

9. Ubrać rękawiczki jednorazowe.

10. Odpakować igłę z opakowania.

11. Bezpośrednio przed pobraniem krwi należy odciągnąć maksymalnie

12. Wkłuć igłę do naczynia.

13. Podłączyć próbówkę próżniową do igły i umocować poprzez lekki obrót w prawo.

14. Poluzować stazę,

15. Odczekać, aż ustanie napływ krwi.

16. Odłączyć próbówkę próżniową poprzez lekki obrót w lewo. Igłę pozostawić w żyle.

17. W razie potrzeby pobrania dalszych próbek podłączyć kolejno następne i

pobierać krew tak jak opisano w punktach 11-14.

18. Aby zakończyć pobieranie krwi należy najpierw odłączyć próbówkę, a dopiero potem wycofać igłę z żyły.

19. Po usunięciu igłę należy umieścić w pojemniku odpornym na przekłucie.

20. Po usunięciu igły miejsce wkłucia należy ucisnąć jałowym gazikiem.

21. Zdjąć rękawiczki jednorazowe i umieścić je w pojemniku na odpady medyczne.

22. Probówki z antykoagulantem (kolor pomarańczowy, czerwony, zielony, żółty i fioletowy) należy po pobraniu delikatnie wymieszać poprzez kilkukrotne obrócenie probówki do góry nogami. Probówek bez antykoagulantu (kolor biały i brązowy) nie należy mieszać.

23. Probówki należy zidentyfikować poprzez napisanie na naklejce imienia i nazwiska pacjenta.

24. Umyć i zdezynfekować ręce.

Pobieranie krwi metodą aspiracyjną

1. Umyć ręce.

2. Zgromadzić odpowiedni sprzęt.

3. Przygotować pacjenta.

4. Wybrać miejsce wkłucia.

5. Odkazić preparatem antyseptycznym skórę w miejscu planowanego wkłucia.

6. Odczekać około 30 sekund do momentu wyschnięcia preparatu antyseptycznego.

7. Umyć i zdezynfekować ręce.

8. Założyć stazę.

9. Ubrać rękawiczki jednorazowe.

10. Odpakować igłę z opakowania.

11. Bezpośrednio przed pobraniem krwi igłę nakłada się końcówkę próbówkę próżniową i mocuje

przez lekki obrót w prawo.

12. Nakłuć żyłę, poluzować stazę i powoli odciągać tłok. Odczekać aż ustanie napływ Krwi.

13. Odłączyć próbówkę próżniową od igły poprzez lekki obrót w lewo. Igłę pozostawić w żyle.

14. W razie potrzeby pobierania dalszych próbek podłączyć kolejno następne i postępować jak w punktach 11-13.

15. Aby zakończyć pobieranie krwi należy najpierw odłączyć próbówkę (krok 3 na rysunku), a dopiero potem wycofać igłę z żyły.

16. Po usunięciu igłę należy umieścić w pojemniku odpornym na przekłucie.

17. Po usunięciu igły miejsce wkłucia należy ucisnąć jałowym gazikiem.

1 8. Do transportu lub wirowania należy odciągnąć tłok, aż do zatrzaśnięcia, po czym go odłamać.

19. Zdjąć rękawiczki jednorazowe i umieścić je w pojemniku na odpady medyczne.

20. Probówki z antykoagulantem (kolor pomarańczowy, czerwony, zielony, żółty i fioletowy) należy po pobraniu delikatnie wymieszać poprzez kilkukrotne obrócenie probówki do góry nogami. Probówek bez antykoagulantu (kolor biały i brązowy) nie należy mieszać.

21. Probówki należy zidentyfikować poprzez napisanie na naklejce imienia i nazwiska pacjenta.

22. Umyć i zdezynfekować ręce.