SPIS TREŚCI

KRWIOLECZNICTWO - ASPEKT LABORATORYJNY I KLINICZNY

ZAKRES BADAŃ

• układ ABO, Rh, D (Kell)

• wykrywanie przeciwciał odpornościowych do antygenów erytrocytów w PTA (pośrednim teście Coombsa) i w teście enzymatycznym

• u wszystkich biorców

• u kobiet przed porodem

• jako badanie zlecane odrębnie

• próba zgodności krwi ( próba krzyżowa)

• próbki krwi biorcy specjalnie pobranej w tym celu

• próbki krwi dawcy z segmentu drenu ( osobna próbka)

• ważność próby zgodności od momentu pobrania do 48 h

• wynik próby zgodności na specjalnym druku

• w przypadku odczynu poprzetoczeniowego powtarza się wszystkie badania z zabezpieczeniem krwi biorcy i dawcy; krew dawcy oraz krew biorcy po przetoczeniu są przekazywane do RCKiK do niezbędnej analizy serologicznej

• bezpośredni test antyglobulinowy BTA (bezpośredni test Coombsa)

• wykrywanie przeciwciał na krwinkach noworodków z podejrzeniem choroby hemolitycznej ( konflikt serologiczny)

• wykrywanie przeciwciał u osób z anemią hemolityczną

• badanie kwalifikujące do podania IgG-anty D w profilaktyce konfliktu serologicznego

WYNIKI BADANIA KRWINEK CZERWONYCH I SUROWICY W UKŁADZIE AB0
Krwinki badane z surowicą			Antygen krwinek badanych	Surowica badana z krwinkami			Przeciwciała w surowicy badanej
anty A	anty B	Anty A+B			„0”	„A”		„B”
+	-	+	A	-	-	+	anty B
-	+	+	B	-	+	-	anty A
+	+	+	AB	-	-	-	- -
-	-	-	0	-	+	+	anty A anty B

przeciwciała z układu		środowisko		pośredni test antyglobulinowy ( PTA )	zalecany test
						NaCl 150mM temp. pokojowa	papaina
Rh		- , rzadko +	+	+	papaina PTA
Kell		-	- , rzadko +	+	PTA
Duffy		-	-	+	PTA
Kidd		-	-	+	PTA
Lewis		+ , czasem hemoliza	- , rzadko +	+	PTA
MNSs	anty-M	+	-	- , rzadko +	NaCl
		anty-N	+	-	-	NaCl
		anty-S	+	-	- lub +	NaCl lub PTA
		anty-s	-		+	PTA
P		+	+	-	NaCl
Lutheran		+	-	-	NaCl

Duffy, Kidd, Lewis odpowiedzialne za powikłania późne. Konieczne oznaczenie u pacjentów często leczonych krwią.

Właściwości przeciwciał odpornościowych i naturalnych

	przeciwciała naturalne	przeciwciała odpornościowe
klasa Ig	IgM	IgG
ciężar cząsteczkowy	900 000	150 000
ciężar w surowicy	80-200	1000 - 1500
przejście przez łożysko	nie	tak
optymalna temp. reakcji z antygenem	4 - 18°C	37°C
wiązanie komplementu	tak	nie
czas reakcji z antygenem	minuty	ok. 30 min
środowisko reakcji	150 mM NaCl	środowisko niskojonowe 30 mM NaCl + surowica antyglobulinowa środowisko papainowe środowisko albuminowe
wrażliwość cieplna	tracą aktywność w temp. 70°C	ciepłostabilne w temp. 70°C
powstawanie w odpowiedzi na antygeny układów grupowych	ABO, Lewis, P, MNSs	wszystkie układy grupowe krwinek

Skierowanie na badanie krwi

Skierowanie na badanie zgodności grupowej

Wybór krwi do transfuzji:

• krew zgodna w układzie ABO i D z układem Rh z biorcą

• biorcy z przeciwciałami odpornościowymi otrzymują krew nie zawierającą odpowiadającego im antygenu oraz krew zgodną fenotypowo w układzie Rh i układzie Kell

• biorcy z anemią autoimmunohemolityczną typu ciepłego otrzymują krew zgodną fenotypowo w układzie Rh i Kell

• kobiety do menopauzy otrzymują krew Kell „-”, chyba, że posiada antygen Kell, wtedy dostaje Kell „+”

Transfuzja koncentratu krwinek czerwonych grupy „O” chorym innej grupy krwi:

• stany zagrożenia życia przy braku krwi jednoimiennej

• brak zgodnej krwi jednoimiennej dla biorcy z obecnymi alloprzeciwciałami odpornościowymi

• bardzo słaba ekspresja ag. A lub B lub trudności w oznaczeniu ABO

• brak krwi Rh ujemnej, jednoimiennej w ABO

Transfuzja w nagłych przypadkach:

1. wydanie zmówionej krwi przed wykonaniem zgodności pod warunkiem sprawdzenia antygenów ABO i D z układem Rh u dawcy i biorcy / pp. odczynników monoklonalnych nie wymagających przemywania krwinek - ok. 5 min.

2. po wydaniu bezzwłocznie wykonuje się próbę zgodności; w zależności od wyniku kontynuuje się transfuzję lub przerywa

3. w wyjątkowych nagłych przypadkach przed wykonaniem badania grup krwi biorcy i próby zgodności, wydaje się KKCZ grupy O, a kobietom w okresie rozrodczym KKCZ grupy O „-”; natychmiast przystępuje się do określenia u biorcy grupy ABO i Rh oraz do przeglądowego badania przeciwciał i wykonania próby zgodności

B19 wirus + zarodziec malarii ⇒ trudności w oznaczaniu antygenów w krwinkach

Badanie immunohematologiczne w diagnostyce choroby hemolitycznej noworodków

1. do 12 tyg. ciąży - wszystkie ♀

- grupa ABO i Rh

- alloprzeciwciała odpornościowe

- Kell

brak przeciwciał

alloprzeciwciała

odpornościowe

brak przeciwciał

3. po porodzie

kobiety Rh „-” : badanie kwalifikacyjne do podania IgG anty-D

kobiety Rh „+” : alloprzeciwciała odpornościowe, gdy dziecko wymaga leczenia krwią

Podanie IgG anty-D:

• 150 µg po porodzie fizjologicznym

• 300 µg po porodzie operacyjnym lub bliźniaczym

• 50 µg po poronieniu do 12 tyg ciąży

• 150 µg po poronieniu po 12 tyg ciąży

ZASADY POSTĘPOWANIA POPRZEDZAJĄĆE WYKONANIE PRÓBY KRZYŻOWEJ

1. identyfikacja Biorcy i oznakowanie jego próby krwi. Do badań musi być bezwzględnie poprawne.

2. Dane o Biorcy krwi w próbę krwi.

Nazwisko, imię, data urodzenia, data pobrania krwi

3. Skierowanie na próbę krzyżowa powinno obejmować:

Nazwisko, imię, datę urodzenia, grupę krwi i Rh, obecność przeciwciał odpornościowych, wcześniejsze transfuzje, u kobiet - przebyte ciąże, wskazania do transfuzji

ZAKRES BADAŃ WYKONYWANYCH DLA PRÓBY KRZYŻOWEJ

1. Kontrola antygenów ukl. AB0 i Kell u biorcy i dawcy krwi

2. Kontrola ag D u biorcy krwi

3. Sprawdzenie obecności przeciwciał odpornościowych w surowicy biorcy przeciwko krwinkom dawcy

-met. Pośredniego testu antyglobulinowego (PTA)

-met. Enzymatyczna (LEN)

4. Sprawdzenie obecności przeciwciał odpornościowych w surowicy biorcy przeciwko krwinkom wzorcowym zawierającym antygeny dla których najczęściej są wytwarzane przeciwciała np. "0," KEll, Duffy, Lewis, Kidd

-met. PTA - met. LEN

PRÓBA KRZYŻOWA JEST ZGODNA, GDY

1. Dawca i biorca posiadają te same antygeny w układzie AB0

2. Stwierdzenie niezgodności dawcy i biorcy w grupach głównych oznacza konieczność niezwłocznego wyjaśnienia przyczyny pomyłki, łącznie z wykonaniem kontrolnych oznaczeń wszystkich grup krwi, oznaczanych danego dnia

3. Wynik kontrolnego oznaczenie Rh Biorcy jest zgodny z oznaczonym pierwotnie. W przypadkach niezgodności wyników należy ustalić jej przyczynę.

4. Surowica biorcy nie zawiera przeciwciał dla krwinek dawcy. W przypadku stwierdzenia przeciwciał trzeba określić ich swoistość i dobrać krew dawcy nie zawierająca antygenu dla którego biorca wytworzył rzeciwciała.

ZASADY POSTĘPOWANIA PRZED TRANSFUZJĄ

1. Identyfikacja biorcy krwi

2 Dokumentacja biorcy: imie, nazwisko, data urodzenia, grupa krwi i Rh

3. Sprawdzenie wyniku próby krzyżowej

4. Dokumentacja dawcy: grupa krwi i Rh, nr dawcy, data ważności preparatu(35-42 dni)

5. Ocena makroskopowa hemopreparatu: hemoliza, strąty, zmętnienie osocza, skrzepy - dyskwalifikacja

6. Ujemne wyniki dawcy w kierunku nosicielstwa ch. zakaźnych

"/-/ ujemny"

Obliczanie i zachowywanie się wskaźników hematologicznych:

• obliczanie hemoglobiny ⇒ 3 x wartość liczbowa krwinek czerwonych

• obliczanie hematokrytu ⇒ 3 x wartość hemoglobiny

• 1% HCT odpowiada 100 000 krwinek czerwonych

• transfuzja 1 j. koncentratu krwinek czerwonych ⇒ podwyższa stężenie HGB o 1,0 g/dl i HCT o 3-4%

• utrata 400 ml krwi pełnej oznacza obniżenie HGB o 1 g/dl i krwinek czerwonych o 350 000/mm³

Charakterystyka wybranych preparatów krwi:

preparat	objętość w ml	skład	efekt kliniczny
KKCZ KKCZ filtrowany	180 - 300	erytrocyty ze zmienną ilością leukocytów i małą ilością osocza	↑ HGB o 1 g/dl ↑ HCT o 3%
KKP koncentrat płytkowy uzyskany metodą wirowania	50 - 70	5,5 x 10^10 / jednostkę koncentratu płytkowego	↑ liczby płytek o 5000 - 10 000 / µl
KKP koncentrat płytkowy uzyskany metodą aferezy od jednego dawcy	200 - 400	≥ 3 x 10^11 / preparat od jednego dawcy	CCL ≥ 10 x 10^9 / l po 1 h od przetoczenia; ≥ 7,5 x 10^9 po 24 h od transfuzji
FFP ( osocze świeżo mrożone ) FFP + AHG	200 - 250	białka osocza, czynniki krzepnięcia, białko C i S, antytrombina III	↑ poziomu czynników krzepnięcia o ok. 2%
krioprecypitat	10 - 15	nierozpuszczalne na zimno białka osocza, fibrynogen, czynnik VII, czynnik von Willebranda	lokalne tworzenie skrzepu fibrynowego; zawiera także 80 IU cz. VIII

HGB < 7 g/dl → dopiero wówczas toczymy krew

Chory z chorobą nowotworową powinien otrzymać preparat krwi filtrowany, bo filtrowanie zatrzymuje leukocyty i płytki krwi → przetoczenie z płytkami powoduje przyspieszony rozwój choroby nowotworowej ( kaskada hemostatyczna ) → podobnie w innych chorobach o podłożu immunopatologicznym.

FFP antyhemofilowe uzyskane w ten sposób, że w czasie do 6 h jest chłodzone do temp. „-” bo zachowane są wówczas czynniki krzepnięcia ( cz. VIII, IX ).

Powolne rozmrażanie FFP antyhemolitycznego powoduje wytrącanie się różowego materiału na ściankach czyli krioprecypitat.

Krwinki płytkowe zamawiamy, gdy ich liczba < 70 000 / mm³ ,

ew. 35 - 45 000 / mm³ sprawnych płytek

Małopłytkowość jatrogenna / polekowa to najczęstsza przyczyna toczenia płytek ( najczęściej NLPZ, cefalosporyny, leki neurologiczne ).

Wskazania do transfuzji:

KKCZ ( wg bilansu utlenowania tkankowego )

• zużycie O₂ < 100 ( N. 110 - 160 ml/min/m² )

• współczynnik ekstrakcji O₂ > 0,5 ( N. 0,2 - 0,3 )

• stężenie mleczanów > 4 ( N. <2 mmol/l (?))

• pH błony śluzowej żołądka < 7,32 ( N. 7,35 - 7,41 )

• HGB < 7 g/dl

Wpływ hipoalbuminemii na czynność organizmu:

• ↓ liczby miejsc wiążących hormony, leki, wit. A, D, B₁₂, K , kw. tłuszczowych, bilirubiny, jonów wapnia i miedzi

• upośledzenie wychwytywania wolnych rodników tlenowych i azotowych zwłaszcza u chorych z posocznicą

• upośledzenie działania przeciwkrzepliwego i antyagregacyjnego albuminy oraz jej działanie hamujące aktywność AT III

• w chorobach nowotworowych hipoalbuminemia spowodowana jest ↓ syntezą albumin, ↑ przepuszczalnością ścian naczyń w wyniku reakcji zapalnych, ↑ zapotrzebowaniem energetycznym z następczym ↑ katabolizmu albumin

• w chorobach nowotworowych obserwuje się ↑ stężenie cytokin TNF, Il-1, 6 ( hamowanie ekspresji mRNA albuminy)

• w reakcji ostrej fazy postresowej synteza albuminy spada < 2,5

Zastosowanie kliniczne albuminy

• niedobory z hipoalbuminemią osoczową

• z objawową hipowolemią i masywnymi obrzękami: efekt koloidoosmotyczny

• utrudniony transport leków: efekt czynnościowy

• normoalbuminemia z tzw. niedoborem czynnościowym - efekt przejściowego łączenia albuminy z niektórymi substancjami

• normoalbuminemia z tzw. efektem osmotycznym - dla ↑ ciśnienia koloidoosmotycznego sprowadzającego płyny tkankowe do łożyska naczyniowego w celu zapobieżenia hipowolemii i obrzękom o innej niż hipoalbuminemia etiologii

Roztwory 5%:

• choroba oparzeniowa, wstrząs, ciężkie niedobory białka pochodzenia metabolicznego lub pokarmowego

• hipoalbuminemia z zaburzeń transportu leków i/lub substancji toksycznych m.in. bilirubiny

• obrzęk mózgu, ciężka hipoalbuminemia z obrzękami i ascites

Roztwory 20%:

• ostre zespoły nerczycowe

• choroba oparzeniowa

• hipoalbuminemia u dializowanych

WSKAZANIA DO PODAWANIA ALBUMIN

Wymiana osocza/dializa	TAK - aby utrzymać RR
Choroba hemolityczna noworodków	TAK - w celu związania pośredniej bilirubiny podczas transfuzji wymiennej
Utrata białka w nefropatii i enteropatii	TAK - w przeciążeniu krążenia w celu wymuszenia diurezy (stosować razem z lekiem moczopędnym) w przypadkach przeciążenia płynami NIE - w pierwszej dobie NIE - po 24h od wystąpienia niedoboru białek
Ostra/przewlekła niewydolność wątroby	TAK - w przeciążeniu płynami w celu pobudzenia diurezy (stosować razem z lekiem moczopędnym) TAK - w hipotensji w celu podniesienia ciśnienia krwi NIE - w celu podniesienia albuminy w osoczu
Wodobrzusze	TAK - jeśli po nakłuciu wystąpiła hipotensja NIE - w celu zmniejszenia płynu w jamie brzusznej
Wstrząs (niekrwotoczny)	TAK - jeżeli ilość białka całkowitego w osoczu jest niższa niż 52g/L NIE - jeżeli ilość białka całkowitego jest wyższa niż 52g/L
Zespół ostrej niewydolności oddechowej u dorosłych	TAK - jeżeli ilość białka całkowitego jest niższa niż 52 NIE - prawdopodobnie lepiej stosować krystaloidy
Odżywianie pozajelitowe	NIE - stosować całkowite odżywianie pozajelitowe lub doustne
Gojenie ran	NIE - tylko w celu zmniejszenia obrzęków obwodowych u chorych niedobiałczonych

Przeciwwskazania i uwagi:

25% albumin nie należy stosować u chorych odwodnionych, zanim nie uzupełni się objętości krwi krążącej roztworami krystaloidów

Opisywane są objawy uboczne tj.: rumień, pokrzywka, dreszcze, gorączka, bóle głowy

PRZYCZYNY ZUŻYWANIA SIĘ BIAŁEK

ATIII	Białko C	Białko S
Choroby wątroby	Choroby wątroby	Choroby wątroby
Enteropatie z utrata białka	ARDS	Ciąża
DIC	DIC	DIC
Zespól nerczycowy	Hemodializa	Zespól nerczycowy
Masywna zakrzepica żylna		Toczeń układowy
Duże zabiegi operacyjne
Jatrogenne:	Jatrogenne:	Jatrogenne:
Heparyna	L-asparaginaza	Kumaryny
Estrogeny	Kumaryny	Estrogeny
L-asparaginaza		L-asparaginaza

WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE OBCIĄŻONE ZAKRZEPICĄ

1. Położnictwo - Ginekologia

Ciąża

fizjologia - wzrost stężenia czynników II,VII,VIII, X, fibrynogen, czynnik von Wilebranda, zmniejszenie s. BS, aktywności fibrynolizy (wzrost aktywności PAI-1)

patologia - wrodzona trombofilia, obecne przeciwciała antyfosfolipidowe

Postulat wykonać badanie w kierunku trombofilii - wywiady położnicze (rodzinne) profilaktyka p. ATIII przed terapią hormonalna

2. Chirurgia

Endoprotezoplastyka stawu biodrowego: heparyna + ATIII profilaktycznie

uwzględnić czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowej

3. Choroby wewnętrzne

CTEPH

Patologia:

Heterozygotyczny niedobór białka C lub białka S lub ATIII lub obecność antykoagulantu tocznia

Zespól Budda-Chiariego - zespól wieloprzyczynowy (m.in. niedobór ATIII lub białka C)

Nefrologia - spadek ATIII z białkomoczem przy wzroście białka C

Zakrzepica żyły nerkowej lub tętnicy

Hemodializa spadek ATIII ew. EPO, podobnie cyklosporyna A

Kardiologia - wzrost fibrynopeptydu A i T-AT w zawale i stabilnej chorobie niedokrwiennej serca

Nagle odstawienie antykoagulanta - wzrost F1+2 i T-AT

Onkologia

-wzrost fibrynogenu, czynnika V, VIII, IX, XI, vWf, trombocyty, PAI

-spadek ATIII, białek C i S

-spadek fibrynogenu, liczby trombocytów

PREPARATY ANTYTROMBINY

ANTITHOMBIN III IMMUNO

ATIII- 50 IU

Białko- 20-50 mg

Glukoza - 10mg

NaCl - 9mg

Cytrynian sodowy x 2H2O - 1mg

Tris - 1mg

Dawkowanie:

Dawka ATIII = pożądany wzrost aktywności% x kg m.c. [w DIC]

Dawka ATIII = pożądany wzrost aktywności x kg m.c. / 2 + kompleks protrombinowy [w niewydolności wątroby]

Składnik krwi

• krwinki czerwone

• hemoliza

• gorączka niehemolityczna

• niekardiogenny obrzęk płuc

• pokrzywka

• osocze

• anafilaktoidalny (?)

• osocze zawarte w KKCZ

• hypotonia ( obecny cz. Hagemana)

• granulocyty

• gorączka

• dreszcze

• niekardiogenny obrzęk płuc

• odczyny wywołane leukoaglutyninami

• trombocyty

• gorączka

• dreszcze

• alloimmunizacja

Schemat postępowania w przypadku odczynu poprzetoczeniowego hemolitycznego:

• diagnostyka

• gorączka, dreszcze, hipotonia, nudności

• wolna HGB w moczu i/lub osoczu

• dodatni bezpośredni odczyn Coombsa

• nieprawidłowe wyniki testów koagulologicznych

• postępowanie

• przerwać transfuzję hemopreparatu

• transfuzja 0,9% NaCl

• Furosemid 20-40 mg i.v.

• hypertonica dla utrzymania normotensji

• diagnostyka w kierunku DIC

Etapy postępowania w przypadku reakcji poprzetoczeniowej:

• sprawdź dokumentację czy nie ma przypadkowych błędów popełnionych przez personel pomocniczy

• uzyskaj następujące preparaty:

• krew biorcy przed odczynem (a)

• krew biorcy po odczynie (b)

• krew dawcy uczestnicząca w odczynie (c)

• mocz po przetoczeniu (d)

• natychmiast wykonaj:

• sprawdzenie wszystkich preparatów w kierunku widocznej hemolizy

• ponowne oznaczenie grupy ABO prep. a, b, c

• bezpośredni odczyn antyglobulinowy ( Coombsa) w prep. a i b

• powtórz próbę zgodności krzyżowej na obecność przeciwciał preparatów a, b, c

Powikłania poprzetoczeniowe

• natychmiastowe

• opóżnione

• immunologiczne

• nieimmunologiczne

1. Natychmiastowe

Immunologiczne	Etiologia
Objawowa hemoliza	niezgodność serologiczna krwinek czerwonych
Gorączkowy odczyn niehemolityczny	granulocyty dawcy
Anafilaksja (biorca z niedoborem IgA)	przeciwciała anty - IgA
Pokrzywka	przeciwciała przeciw białkom osocza
Niekardiogenny obrzęk płuc + RALI (wentylacja pod respiratorem)	przeciwciała antyleukocytarne lub aktywacja układu dopełniacza
Nieimmunologiczne	Etiologia
Wysoka ciepłota z objawami wstrząsu	zakażenia bakteryjne
Zastoinowa niewydolność krążenia	przeciążenie krążenia
Objawowa hemoliza	natychmiastowe uszkodzenie krwinek w wyniku ? lub chem. ( w tym roztworami ?)

2. Późne

Immunologiczne	Etiologia
Hemoliza	odpowiedź ? na antygeny krwinki czerwonej
Choroba „przeszczep przeciw gospodarzowi”	przeszczepienie lub transfuzja żyjących limfocytów
Plamica poprzetoczeniowa	Wytworzenie przeciwciał przeciwpłytkowych (PIA1)
Alloimmunizacja do antygenów krwinek czerwonych, białych, trombocytów lub białek osocza	Ekspozycja na antygeny dawcy
Nieimmunologiczne	Etiologia
Przeciążenie żelazem	bardzo liczne transfuzje
Hepaptits vrialis	BCD
AIDS	HIV 1/20
Zakażenia pierwotniakami	malaria i inne

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA CHORÓB WĄTROBY

Podział kliniczny enzymów:

• enzymy komórkowe = enzymy wskaźnikowe ( nie powinny wydostać się poza komórkę ⇒ ↑ aktywności niepokoi)

• aminotransferaza asparaginianowa AspAT / AST / GOT

• aminotransferaza alaninowa AlAT / ALT / GPT

• dehydrogenaza glutaminianowa GLDH → b. duża swoistość narządowa; wyłącznie w kom. wątrobowej, OCT

• dehydrogenaza mleczanowa LDH

• kinaza kreatynowa CK

• enzymy pozakomórkowe

• cholinesteraza CHE ( niepokoi ↓ aktywności )

• acylotransferaza lecytyna:cholesterol LCAT + enzymy trawienne ( ↓ aktywności niepokoi)

• enzymy cholestatyczne ( błonowe)

• γ-glutamylotranspeptydaza GGTP / γ-GTP / GTP

• leucyloaminopeptydaza LAP (?)

• fosfataza alkaliczna AP / ALP

• 5'-nukleotydaza 5'NU / 5'NT ( narastanie aktywności niepokoi)

Próby wątrobowe = AspAT, AlAT, bilirubuna całkowita + ew. GGTP, AP

Tzw. poszerzone próby wątrobowe = biochemiczna wstęga wątroby:

AspAT < 37 IU/l

AlAT < 40 IU/l

GLDH < 4,9 IU/l

GTP < 50 IU/l

LAP < 35 IU/l

ALP < 120 IU/l

5'NT < 5,0 IU/l

kwasy żółciowe < 6,0 µmol/l

bilirubina całkowita < 1,2 mg/l

Badania oceniające integralność komórki wątrobowej:

• aminotransferazy i GLDH

• aminotransferazy posiadają izoenzymy → istotne dla AST, dla ALT ma niewielkie znaczenie

• 
  AlAT ma bardzo krótki okres półtrwania i klinicznie brak znaczenia

• AspAT jest cytoplazmatyczny i mitochondrialny ( cAST i mAST)

• w wątrobie dominuje AlAT, w innych narządach AspAT

Wskaźnik de Ritis'a =

niewielkie uszkodzenie kom. wątrobowej - dużo AlAT, a ↓ AspAT ⇒ wsk. <1

Gdy proces trwa dalej dochodzi do uszkodzenia organelli komórkowych ( w pierwszej kolejności AspAT )

→ odwrócenie wskaźnika de Ritisa >1 ⇒ jest to dowód na ciężkie uszkodzenie komórki wątrobowej i źle rokuje

• przewlekłe zapalenie wątroby aktywne i przetrwałe

• jeżeli zapalenie jest ostre, to wszystkie wskaźniki rosną dziesięciokrotnie ( żaden inny narząd nie uwolni tylu aminotransferaz ); często dochodzi do odwrócenia wskaźnika de Ritisa

• zapalenie przetrwałe od kilkudziesięciu do 200 i wskaźnik de Ritisa zazwyczaj <1

• w biernym przekrwieniu wątroby zazwyczaj dochodzi do odwrócenia wskaźnika de Ritisa

• aminotransferazy wracają do normy w okresie schyłkowym marskości wątroby, ale AspAT dominuje nad AlAT

• wysoki wskaźnik de Ritisa w chorobach nowotworowych

Przyczyny wzrostu AspAT i AlAT:

> 10 x g.g.n.

• ostre wirusowe zapalenie wątroby

• polekowe toksyczne zapalenie wątroby

• poalkoholowe zapalenie wątroby

• ostra nwd krążenia

• kwasica

5 - 10 x g.g.n.

• przewlekłe aktywne zapalenie wątroby

• niewyrównana marskość

• cholestaza wewnątrzwątrobowa, wirusowa, polekowa

• zmiany nowotworowe

• zawał mięśnia sercowego

• uszkodzenia i choroby mięśni szkieletowych

< 5 x g.g.n.

• stłuszczenie wątroby

• przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby

• marskość żółciowa

• stwardnienie dróg żółciowych

• zapalenie trzustki

• hemoliza

Dehydrogenaza glutaminianowa

• bardzo duża specyficzność narządowa

• enzym mitochondrialny → marker ciężkiego uszkodzenia komórki wątrobowej → często koreluje z odwróceniem wskaźnika de Ritisa

• występuje we wszystkich ostrych schorzeniach i często w alkoholowych zapaleniach wątroby ( alkohol w 1 kolejności działa na mitochondrium)

• u chorych z niepowikłaną cholestazą też może narastać

Badania oceniające drożność dróg żółciowych;

• ↑ cholesterolu w cholestazie pozawątrobowej ( ↓ usuwania z żółcią, ↓ wychwyt)

Diagnostyka laboratoryjna żółtaczek:

• w surowicy

• bilirubina wolna i związana

• enzymy cholestatyczne → ALP, GGTP, LAP, 5'NT

• enzymy komórkowe → AspAT, AlAT

• kwasy żółciowe

• lipoproteina X

• ew. morfologia krwi obwodowej + retikulocytoza

• w moczu

• bilirubina

• urobilinogen

• w kale

• sterkobilinogen

Podział żółtaczek:

1. przedwątrobowe

• hemolityczne (hemoglobinopatie, białaczki, anemia sierpowata, malaria)

• shunt - hiperbilirubinemie

miąższowe

• infekcyjne

• toksyczne

• w przebiegu marskości

• uwarunkowane genetycznie:

• z. Dubin-Johnsona

• z. Rotora

• z. Gilberta

• z. Crigler-Najjara

• zastoinowe

• o złożonej etiologii

• ciężarnych

• cholestaza wewnątrzwątrobowa

• ostre stłuszczenie wątroby

• rzucawka i samoistne pęknięcie wątroby

Żółtaczka hemolityczna

• 
  85% bilirubiny pochodzi z hemoglobiny

• reszta → enzymy, cytochromy, porfiryny

• ↑ bilirubina do 5 mg/dl

• ↑ bilirubiny wolnej

• ↑ urobilinogenu ( ↑ substratu, to i ↑ produktu)

• ↑ sterkobilinogenu

• brak bilirubiny wolnej w moczu


Przyczyny:

• anemia

• autoimmunologiczne

• wzmożona hemoliza wewnątrznaczyniowa

• hypersplenizm

• owalocytoza

Oznaczamy natychmiast:

• HGB wolna w surowicy

• aby pojawiła się żółtaczka musi upłynąć ok. 6 h → wtedy pacjent żółknie

• 
  
  haptoglobina ( transporter bilirubiny wolnej )

• hemopeksyna ( transporter hemu)

• morfologia ⇒ ↓ RBC, ↓ HBG, ↓ HCT + retikulocytoza




Żółtaczki miąższowe

• ↑ bilirubina wolna ( bo ↓ wychwyt i ↓ sprzęganie)

• ↑ bilirubina związana ( bo ↓ uwalnianie z wątroby)

• ↑ urobilinogen ( bo upośledzony wychwyt z krążenia jelitowo-wątrobowego)

• sterkobilinogen N lub ↓

Żółtaczki mechaniczne

• ↑ bilirubina sprzężona ( głównie)

• ↑ bilirubina wolna

• urobilinogen ↓ lub brak

• sterkobilinogen ↓ lub brak

• hipercholesterolemia

• mocz o oliwkowej opalescencji

ENZYMY CHOLESTATYCZNE

Fosfataza alkaliczna ( ALP )

→ mało specyficzna narządowo ( w 7 różnych miejscach organizmu ) - kostna, łożyskowa, jelitowa

Fizjologiczny ↑ ALP:

• dzieci i młodzież w okresie wzrostu ( 2-3 x ↑ wartości → gł. kostna)

• ♀ w ciąży ( III trymestr; łożyskowa rośnie do 4 x → więcej to już cholestaza ciężarnych !!! )

Nowotwory, gł. przewodu pokarmowego, produkują AP

Makroformy ALP u chorych najwyższe w cholestazie pozawątrobowej - 2 rodzaje:

• łączenie AP z lipoproteiną X

• łączenie z substancjami wypłukanymi z komórek

Przyczyny ↑ ALP:

• choroby wątroby

• ostre zapalenie wątroby ↑

• marskość niewyrównana ↑ (↑)

• cholestaza ↑↑ (↑)

• nowotwory wątroby ↑↑ (↑)

• pierwotna żółciowa marskość wątroby ↑↑↑

• choroby kości

• okres wzrostu ↑

• osteoporoza, osteomalacja ↑

• nowotwory kości i choroba Pageta ↑↑↑

• choroby trzustki

• ostre zapalenie trzustki ↑ (↑)

• nowotwory łagodne, cysty (↑)

• nowotwory złośliwe ↑↑ (↑)

• choroby przewodu pokarmowego

• zapalenie jelita grubego (↑)

• owrzodzenie dwunastnicy (↑)

• choroby endokrynne

• nadczynność tarczycy ↑

• cukrzyca (↑)

• choroby serca

• nwd krążenia ↑

• zawał mięśnia ♡ (↑)

↑ - 2 x ggn ↑↑ - 2-5 x ggn ↑↑↑ - 5 x ggn

5'-nukleotydaza (odpowiednik ALP)

• nie produkowana w kościach i łożysku

• narasta gł. w cholestazie pozawątrobowej

• istnieją nowotwory produkujące ten enzym, dlatego oznacza się go w parze z AP w celu ↑ swoistości tego badania, bo bardzo rzadko się zdarza, że 1 nowotwór produkuje obydwa te enzymy

GGTP - γ-glutamylotranspeptydaza

1. jeden z czulszych enzymów i najwcześniej narasta

2. gł. cholestaza wewnątrzwątrobowa

3. poddaje się jednak stymulacji przez różne czynniki, np. leki, alkohol i in. (wybiórcza indukcja mikrosomalna)

Pozawątrobowe przyczyny ↑ aktywności GGTP:

• 
  polekowe

• barbiturany

• 
  antydepresyjne

• p-drgawkowe

• p-bólowe

• antykoncepcyjne

• alkohol ↑ lub ↑ (↑)

• hiperlipidemia ↑ lub ↑ (↑)

• cukrzyca ↑

• nadczynność tarczycy ↑

• w ciąży spadek

Występuje w parze z LAP

LAP - leucyloaminopeptydaza

• nie ulega wpływom różnych czynników

• gł. cholestaza wewnątrzwątrobowa

Kwasy żółciowe

• gł. oznaczane sumacyjnie i jest to wystarczająca informacja

• rozdział kwasów na frakcje może być wykorzystywany w diagnostyce bloków metabolicznych

• warto je oznaczać w przypadku

• świądu skóry gł. u ♀ w ciąży

• diagnostyki bloków metabolicznych

Lipoproteina X

• bardzo czuły marker cholestazy pozawątrobowej

• przed pojawieniem się cech żółtaczki pojawia się i szybko zanika

• jest lipoproteiną patologiczną i w zasadzie nie powinno jej być

• Lp X fałszywie dodatnie u osób zdrowych:

• u małych dzieci do 6 m-ca życia , gdzie wątroba nie wychwytuje sprawnie cholesterolu

• blok metaboliczny związany z LCAT

• chorzy żywieni pozajelitowo



ZESPOŁY UWARUNKOWANE GENETYCZNIE

Zespół Gilberta

• ♂4 : ♀1

• defekt receptorów dla bilirubiny

• u tych osób może być ↓ aktywność transferazy glukuronianowej

• ujawnia się w okresie pokwitania, częściej u chłopców

• max stężenie bilirubiny do 5 mg/dl , najczęściej 2-3 mg/dl

Czynniki stymulujące:

• zmęczenie

• stres

• wysiłek fizyczny

• alkohol

• ciąża

• doustne środki antykoncepcyjne

• pozostałe testy wątrobowe są w normie

• kwasy żółciowe przy ↑ bilirubiny są prawidłowe, dlatego jest to bardzo dobre badanie (niewyjaśniony świąd skóry, często u ciężarnych; hiperbilirubinemia uwarunkowana gentycznie)

Zespół Crigler-Najjara

• najcięższa hiperbilirubinemia

• już u maleńkich dzieci

• całkowity brak transferazy glukuronianowej

• bilirubina nawet do 50 mg/dl; prawie w całości jest to bilirubina wolna

• przy 20 mg/dl występuje całkowite wysycenie albumin - granica do 18 mg/dl

• potem pojawia się bilirubina wolna, która ma duże powinowactwo do osłonek mielinowych (rozpuszcza się w lipidach) ⇒ kernikterus - żółtaczka jąder podstawy mózgu

Zespół Ariase

• występują śladowe ilości transferazy - wystarcza to do tego, że bilirubina nie przekracza 20 mg/dl

• celowe indukcje mikrosomalne np. fenobarbital, wzrost syntezy transglukuronianowej

Zespół Dubin-Johnson i zespół Rotora

• problem z usuwaniem bilirubiny po sprzężeniu

• bilirubina 5-7 mg/dl; gł. sprzężona

• pojawia się bilirubina w moczu

• pozostałe testy wątrobowe w normie

• z. D-J ⇒ defekt bieguna wydzielniczego hepatocyta

• z. R. ⇒ ligandyna = białko Y ( kompleks białkowy; możliwość magazynowania bilirubiny sprzężonej)

• zespoły te można rozróżnić za pomocą próby BST ⇒ bromosulfoftaleinowej → i.v. barwnik; po pewnym czasie ( 45 min.) pobieramy krew z innej kończyny i oznaczamy ilość barwnika, którego powinno być < 6% podanej ilości barwnika

• z. D-J ⇒ po 45 min. wartości prawidłowe, po 90 min. stężenie barwnika z powrotem narasta

• z. R. ⇒ wartości wyższe niż u zdrowych ludzi

Badanie oceniające zdolności syntetyzujące:

• anemia - utrata z powodu przewlekłych krwawień, złego wchłaniania, brak białek ochronnych (?) dla Fe

• prawie wszystkie rodzaje niedokrwistości

• najczęściej niedokrwistość mieszana

• płytki ↓ , bo jest hipersplenizm i splenomegalia + wydłużony czas krwawienia

• najczęściej pozorna normoproteinemia ale może być białko w normie lub nawet hiperproteinemia

• ? hipoalbuminemia

• ? hiper-γ-globulinemia

• ↓ albuminy, marker negatywny procesu zapalnego

• hiper-γ-globulinemia z powodu przebudowy miąższu, co powoduje zmianę antygenów i powstają p-ciała ( p-jądrowe, p-mitochondrialne, p-cytoplazmatyczne, p-błonowe) - dlatego nadprodukcja p-ciał

• 
  ↓ czynniki krzepnięcia ( w pierwszej kolejności zależne od wit. K) → najszybciej brakuje cz. VII ( układ zewnątrzpochodny) → oceniamy przez czas protrombinowy

potem układ wewnątrzpochodny ( oceniany poprzez APTT)





fibrynogen ( pozytywne białko ostrej fazy; dlatego początkowo w fazie zapalnej może ↑)

układ fibrynolizy DDimery

Zaburzenia koagulologiczne w ostrych i przewlekłych chorobach wątroby (?):

• ↓ czynników witamino-K-zależnych ⇒ II, VII, IX, X

• ↓ fibrynogenu

• ↑ PT i APTT

• ↑ PWF i PDF (?)

• ↓ płytek krwi

Pacjent z niewydolnością wątroby:

• wybroczyny, pajączki

• ginekomastia

• wodobrzusze

• splenomegalia

• zaburzenia wchłaniania

• żylaki przełyku i odbytu

Różnicowanie laboratoryjne:

czynnik różnicujący	wysięk	przesięk
gęstość względna	> 1018 g/l	< 1014 g/l
białko całkowite	> 30 g/l	< 30 g/l
odczyn Rivalty	(+)	(-)
stężenie białka w płynie stężenie białka w surowicy	> 0,5	< 0,5
albuminy w płynie globuliny w płynie	1 : 2	1 : 4
LDH w płynie	> 200 IU/l	< 200 IU/l
erytrocyty	> 100 000 /μl	< 100 000 /μl
leukocyty	> 1000 /μl	< 1000 /μl
glukoza	< 60 mg%	> 60 mg%

Odczyn Rivalty ⇒ denaturacja białek

+ inne substancje w płynie, np. amylaza, AP, bilirubina

+ ocena komórek mikroskopowa → stosunek jedno- do wielojądrowych, komórki atypowe, komórki nowotworowe

+ markery nowotworowe

Enzymy pozakomórkowe

Cholinesteraza i LCAT

• do oznaczania LCAT potrzebne techniki izotopowe, dlatego oceniamy pośrednio poprzez ocenę estrów cholesterolu

• N: 65-80% zestryfikowany CH

• ↓ 65% → dowód na obniżoną aktywność LCAT ( i ↓ aktywność komórki wątrobowej)

• cholesterol u chorego z marskością jest obniżony często < 100 mg/dl

• hipercholesterolemia:

• marskość

• niedoczynność tarczycy

• nowotwory ( czasem może wyprzedzać objawy kliniczne o ponad 2 lata)

Badania oceniające funkcję detoksykacyjną i wydzielniczą wątroby:

• bilirubina całkowita ( wydzielanie)

• detoksykacja:

• mocznik (↓) i/lub amoniak (↑) ⇒ zasadowica oddechowa ( amoniak stymuluje ośrodek oddechowy)

• próby czynnościowe ⇒ BST (bromosulfoftaleninowa) , zieleń indocyjaninowa

• medycyna nuklearna

Nie wykonujemy prób u:

• uczulonych

• chorych z żółtaczką lub chorobą wątroby

• chorych z nwd krążenia

• chorych z nwd nerek

• ♀ w ciąży

• chorych w podeszłym wieku

Badania wskazujące na proces zapalny:

• nieswoiste

• białka ostrej fazy

• pozytywne (wzrost)

• antytrombina III

• ceruloplazmina

• haptoglobina

• CRP

• negatywne

• albuminy

• swoiste

• immunoglobuliny

• przewlekłe agresywne zapalenie wątroby → IgG; 70-80% chorych ma p-ciała p-jądrowe

• marskość alkoholowa → gł. IgA

• marskość żółciowa pierwotna → IgM; z tego 90% chorych ma p-ciała p-mitochondrialne ( to decyduje o rozpoznaniu); 75% chorych ma p-ciała przeciw komórkom nabłonka dróg żółciowych → choroba z autoagresji

Przyczyny obniżonego cholesterolu:

• nowotwór

• nadczynność tarczycy

• marskość wątroby

Pierwotna marskość żółciowa, PBC (Primary Biliary Cirrhosis)

• częściej kobiety

• często współtowarzyszy zespołowi Sjörgena

• 90% chorych przeciwciała mitochondrialne - AMA (Antimitochondrial Antibodies)
  przeciwciała AMA typ M2, przeciw dehydrogenazie pirogronianowej

• 75% chorych przeciwciała dla komórek nabłonka dróg żółciowych

Pierwotne stwardniejące zapalenie dróg żółciowych, PSC (Primary Sclerosing Cholangitis)

• młodzi mężczyźni

• niszczenie zewnątrz/wewnątrz dróg żółciowych

• współtowarzyszy chorobie Crohna, colitis ulcerosa

• 2/3 chorych ma przeciwciała dla cytoplazmy neutrofili

Typ I

• głównie młode kobiety

• przeciwciała przeciwjądrowe ANA (Antinuclear Antibodies)

przeciw mięśniom gładkim ASMA (Anti-Smooth Muscle Antibodies)

> 1 : 80 wskazuje na PSC

Typ II

• głównie dzieci w Europie

• przeciwciała dla antygenu mikrosomalnego wątroby / nerek - anty LKM (Liver-Kidney Microsomal)

rzadko ANA, ASMA

Typ III

• głównie młode kobiety

• uogólnione choroby metaboliczne

• przeciwciała dla rozpuszczalnego antygenu wątrobowego - SLA (Soluble Liver Antigen)
  brak przeciwciał ANA, ASMA, anty LKM

DIAGNOSTYKA CHORÓB NOWOTWOROWYCH

• choruje co 4 a umiera co 5 Polak

• 110 000 zachorowań w roku

• najczęstsze zachorowania u ♀:

• rak piersi 17,4%

• rak szyjki macicy 8,1%

• nowotwory płuc 7,5%

• rak żołądka 6,4%

• rak jajników 6,1%

• najczęstsze zachorowania u ♂:

• nowotwory płuc 29,3%

• rak żołądka 8,2%

• rak gruczołu krokowego 5,8%

• niestabilność genomu ( BRCA-1, BRCA-2, Ph)

• kaskada odkształcania DNA ( genotoksyny, wirusy)

• 
  nieefektywna obrona komórkowa i tkankowa











stadia zaawansowania

T₁ T₂ T₃ T₄

faza przedkliniczna

wczesne wykrywanie, rozpoznawanie,


prognozowanie, monitorowanie

1) szacowanie ryzyka (analiza rodowodu)





interwencja


2) (badanie genetyczne),

testowanie predyspozycji


inicjacja promocja progresja angiogeneza

z. pozanowotworowe

rozrosty wtórne





Objawy choroby pojawiają się gdy namnoży się 10⁶ - 10⁸ komórek nowotworowych.

Badania laboratoryjne w rozpoznawaniu, ocenie zaawansowania i monitorowania terapii choroby nowotworowej


badania celowane- ocena stanu zdrowia, stopnia


- diagnostyczne rozwoju nowotworu i odczynów paranowotworowych


monitorowanie terapii

OB, morfologia, proteinogram,

badania morfologiczne wskaźniki osteolizy

- immunologiczne

- cytologiczne - poziom glikemii wybrane:

- poziom cholesterolu - markery humoralne

badania cytogenetyczne - badanie ogólne moczu, - wskaźniki funkcji narządu

- markery genomowe wsk wydolności nerek - wskaźniki

- wsk wydolności wątroby lekotoksyczności

badania serologiczne - wsk endokrynopatii

- markery humoralne - ocena hemostazy

- ocena odporności komórkowej

i humoralnej

poziom przedonkologiczny -> onkolog kliniczny -> leczenie objawowe, hospicyjne

OB ↑:

• zmiany w składzie białek osocza → zmiana gęstości osocza

• wydzielanie cytokin zapalnych → hamowanie procesu erytropoezy

• wydzielanie neuraminidazy przez komórki nowotworowe

• neuraminidaza odcina kwas sjalowy z powierzchni erytrocytów → ↑ kwasu sjalowego we krwi + zlepianie się erytrocytów;

• 3-cyfrowe OB:

• nowotwory układu białokrwinkowego, np. chłoniaki, szpiczak

• skrócony zakres OB u chorych z czerwienicą prawdziwą !!!

Proteinogram

• pasmo M → monoklonalne immunoglobuliny + odczyn zapalny

• najsilniej zaznaczone odczyny p-ciał poliklonalnych → rak płuc, rak pierwotny wątroby, przewlekła białaczka szpikowa

• w nowotworach przewodu pokarmowego może być N lub nawet ↑





szpiczak proteinogram w chorobie nowotworowej

Niedokrwistość jako zespół paranowotworowy ( u ok. 98% chorych)

Przyczyny:

1. odczyny zapalne ( niedokrwistość ACD)

• hamowanie erytropoezy ( Il-1, TNF, TGFβ )

• zaburzenia gospodarki Fe ( Il-1, TNF, TGFβ, Il-6)

• reakcje odpornościowe

• autoimmunohemoliza

• erytrofagocytoza

• mikroangiopatie

• rozrost nowotworu

• wykrzepianie wewnątrznaczyniowe

• niedobory czynników krwiotwórczych

• Fe ( niedokrwistość typu IDA)

• wit. B₁₂ i kwasu foliowego

• utrata krwi, krwawienie

• zmiany anatomiczne w szpiku

• rozrost układu białkokrwinkowego

• przerzuty nowotworów do szpiku

• mielofibroza

• hipersplenizm

• chemioterapia

• u pacjentów wstanie niedotlenienia, niedokrwistości występuje ↑ zdolności do przerzutowania

• u pacjentów mających radioterapię należy likwidować niedokrwistość, bo ma ona wówczas mniejszą skuteczność

• podajemy erytropoetynę, a nie Fe

W ACD nie należy podawać Fe bo następuje ↓ transferyny ( transporter Fe) i jest ona w 1/3 wysycana Fe wówczas:

1. laktoferyna wydzielana do krwi z makrofagów wiąże z większym powinowactwem Fe niż transferyna a proerytroblasty nie mają receptorów dla laktoferyny i Fe ( jego nadmiar) odkłada się w narządach

2. reakcja Fentona → powstają rodniki hydroksylowe przy udziale Fe z wolnych rodników tlenowych → zatem nadmiar Fe może doprowadzić do rozszerzania procesu zapalnego

H₂O₂ + Fe^{2+ .}OH

3. odczyn zapalny → cytokiny prozapalne ⇒ Il-1, TNF, TGFβ, Il-6 → hamowanie syntezy erytropoetyny, hamowanie erytropoezy

4. Fe sprzyja proliferacji nowotworowej.

Niedokrwistość ACD ⇒ HGB 9,5-11 g/dl

Ocena laboratoryjna i różnicowanie niedokrwistości

ACD - Anemia of Chronic Disease

IDA - Iron Deficiency Anemia

parametr	ACD	IDA
HGB	9.5 - 11	↓
retikulocyty	↓	↓
HCT	↓	↑
MCV
RDW
OB	↑
CRP
proteinogram	zapalny
Epo	↓	↑
[Fe^3+]	N	↓
TIBC (Total Iron Binding Capacity)	(↓) fałszywie +, bo laktoferyna	↑
transferyna	↓	↑
ferrytyna	↑	↓
stężenie receptora Trf	N	↑
Il-1, Il-6	↑	N / ↑

• jeżeli brakuje Fe to katabolizm transferyny jest ↓

• im mniej ferrytyny, tym bardziej ↑ poziom receptora Trf

Choroby nowotworowe z nadkrwistością:

• czerwienica prawdziwa

• rak jasnokomórkowy nerek

• ektopowe wydzielanie erytropoetyny (rakowiaki z komórek APUD)

Odczyn erytroleukemiczny → obecne we krwi erytroblasty 6% komórek na obwodzie ⇒ odmłodzenie układu białokrwinkowego aż do erytroblastów.


Układ białokrwinkowy


Leukopenia ( infekcje bakteryjne )





granulocytopenia 1500 /μl

agranulocytoza 500 /μl

Hiperleukocytoza >10 000 / μl







odczynowa

białaczki i chłoniaki

Normoleukocytoza ( 4 000 - 10 000 / ml )




nowotwory o różnej biogenezie

białaczki AML i LBL

szpiczak mnogi

Bezwzględna limfopenia → chłoniak Hodgkina

Trombocytopenia w chorobach nowotworowych < 130 x 10⁶ /l

1. zaburzenia trombopoezy w szpiku

• pierwotne zmiany nowotworowe

• przerzuty do szpiku komórek nowotworów litych

• sekwestracja płytek w następstwie splenomegalii

• indukowane nowotworem rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, gł. w:

• białaczce promielocytarnej

• rakach:

• gruczołu krokowego

• jajników

• płuc

• układu pokarmowego

• trzustki ( proteazy aktywują kaskadę układu krzepnięcia)

• autoimmunologiczna trombocytopenia lub EDTA-zależna pseudotrombocytopenia

• uboczny efekt cytostatyków

• odwracalny dla większości leków

• ale mitomycyna, pochodne mocznika → dłuższy okres supresji

Leczenie ⇒ transfuzja krwi, stymulacja megakariocytozy ( trombopoetyna ).

Hipertrombocytoza > 600 x 106 /l

• czerwienica prawdziwa

• wczesny okres przewlekłej białaczki szpikowej

• ostra białaczka megakarioblastyczna

Wskaźnik osteolizy

Mechanizmy osteolizy nowotworowej

# oddziaływanie endokrynne # oddziaływanie parakrynne





kość







nowotwór pozakostny











przerzut







szpiczak










osteoklast

Nadbudowa w raku gruczołu krokowego!


cytokiny działają na RANKL ( aktywator czynnika jądrowego K ) w osteoklaście

aktywacja czynnika K + aktywacja lizosomów




wydzielanie enzymów:

• kolagenazy ( gł. 1 )

• TRAP

• izoenzym fosfatazy kwaśnej opornej na winian ( rozkłada hydroksyapatyty ) ⇒ Ca²⁺ ⇒ hiperkalcemia > 2,6 mmol/l

• metaloproteinazy → wydzielane przez komórki nowotworowe; rozkładają macierz kostną

Produkty degradacji kolagenu:

• CTx → fragment łańcucha α kolagenu od strony grupy COOH łańcucha

• NTx → od strony NH₂

• PYR = pyrolidyna

• DPR = dezoksyprolidyna

• hydroksyprolina

Markery osteogenezy (rak prostaty):

• osteokalcyna

• izoenzym kostny fosfatazy alkalicznej

Humoralne markery nowotworowe:

• przenoszone do płynów ustrojowych elementy komórek odróżnicowanych proliferujących

• ich wzrost koreluje z obecnością procesu nowotworowego

• produkty onkogenów

• antygeny płodowo-nowotworowe

• czynniki wzrostowe

• epitopy węglowodanowe

• hormony, enzymy, izoenzymy

markery odróżnicowane markery proliferacji

markery sekrecyjne markery niesekrecyjne












cz. pozanowotworowe stężenie w płynie ustrojowym

od 10^-3 g/l do 10^-12 g/l

Sposób oznaczania:

• metody immunoenzymatyczne

• metody immunofluorescencyjne

• metody radioimmunologiczne

W następstwie transformacji komórki, ekspresja białka współtworzącego komórkę może:

• pozostawać prawidłowa

• przebiegać ze zmianą struktury

• ulec całkowitej redukcji lub spotęgowaniu

W następstwie zwiększonego obrotu atypowych komórek w płynach ustrojowych narasta stężenie elementów tych komórek.

Humoralne markery odróżnicowania:

• AFP

• PSA

• CYFRA 21.1 (Serum CYtokeratin FRAgment 21.1)

• β-HCG

• NSE

• 
  
  CEA (Carcinoembryonic Antigen)

• CA 15.3

• 
  CA 12.5 (rak jajnika) glikoproteiny komórkowe

• 
  CA 19.9

• monoklonalne Ig

• białko Bence-Jonesa

• BLCA-4

Humoralne markery proliferacji:

• β₂M

• TPA

α-fetoproteina AFP

• białko sekrecyjne

• raki wątroby i gonad

PSA

• największa czułość diagnostyczna

Cyfra 21.1 → fragment cytokeratyny 19 w nabłonku oskrzela w nowotworach płuc

NSE → specyficzna neuronowa enolaza

β-HCG → gonadotropina kosmówkowa; marker trofoblastu

BLCA-4 → raki pęcherza moczowego; białka macierzy jądrowej

Markery proliferacji → fragmenty prawidłowe, ale ich nadmiar przy zwiększonej proliferacji komórek.

β₂M mikroglobulina → prognozowanie przebiegu szpiczaka

TPA → tkankowo swoiste polipeptydowe antygeny

CEA → raki jelita grubego; antygen karcynoembrionalny

CA 15.3 → antygen komórek rakowych gruczołu piersiowego

CA 12.5 → jajniki

CA 19.9 → trzustka, żołądek, jelita

Znaczenie markerów:

• pełnią funkcję pomocniczą w stosunku do badań obrazowych i patomorfologii

• nie mogą być wykorzystywane jako badanie skriningowe u osób bez objawów choroby i dolegliwości

• przydatne we wczesnym wykrywaniu nowotworów złośliwych u osób z grup wysokiego ryzyka

• przydatne w różnicowaniu chorób o podłożu łagodnym i złośliwym ( konieczna znajomość cz. pozanowotworowych wpływających na stężenie markera)

• przydatne w prognozowaniu przebiegu choroby przy spełnionym warunku zależności pomiędzy stężeniem a ilością komórek wydzielających lub uwalniających marker

• w I stadium ↑ u 5-20% chorych

• w IV stadium ↑ u 70-100% chorych

• przydatne w monitorowaniu efektywności leczenia

• przydatne we wczesnym wykrywaniu nawrotów choroby

PSA

• glikoproteina wydzielana do płynu nasiennego przez komórki nabłonka przewodzików gruczołu krokowego

• aktywność proteazy serynowej T_1/2 = 2-3 dni

w płynie nasiennym 0,3 - 3,0 mg/ml

w osoczu do 4 ng/ml

Wartości graniczne zależne od wieku:

40-49 lat < 2,5 ng/ml

50-59 lat < 3,5 ng/ml

60-69 lat < 4,5 ng/ml

70-79 lat < 6,5 ng/ml

↑ stężenia w osoczu na skutek nieszczelności tkankowej:

• zapalenia gruczołu krokowego

• łagodny przerost - gruczolak

• rak stercza

Wartość graniczna:

• wzrasta po badaniu per rectum

• wzrasta po jeżdżeniu na rowerze

tPSA=fPSA+cPSA

PSA w osoczu:

• PSA wolny 5-40%

• PSA-α1-antyhymotrypsyna 60-95%

• PSA-α2-makroglobulina 1-2%

• u pacjentów zdrowych więcej PSA wolnego, u chorych ↑ fazy związanej

tPSA → total fPSA → free

Udział wolnego PSA do całkowitego


fPSA

tPSA

<0.1 rozrost złośliwy

Rak mało prawdopodobny przy stężeniach tPSA 4-15 ng/ml

szara strefa = zapalenie, łagodny przerost, wczesny rak

Stopień zagęszczenia PSA w gruczole krokowym




[PSA] w surowicy przemawia za przerostem łagodnym


obj. gruczołu w ml

przemawia za rakiem

[PSA] ~ 0,3 ng/ml / gram tkanki = przerost łagodny

[PSA] ~ 3,5 ng/ml / gram tkanki = rozrost złośliwy

Szybkość przyrostu [PSA] w surowicy na rok

PSAV - PSA Velocity

I stadium ok. 40% <20

II stadium 95% >30

zdrowi 0,04 ng/ml

przerost łagodny 0,07-0,27 ng/ml

rak in situ 0,47-3,1 ng/ml

rak i przerzuty 1,0-26,5 ng/ml

Czas podwojenia stężenia ( DT - doubling time )

< 3,5 miesiąca → wskazana natychmiastowa prostatektomia

> 3,5 miesiąca → możliwe leczenie np. androgenami

Monitorowanie [PSA] po prostatektomii i w trakcie chemioterapii.

• systematycznie w tym samym ośrodku

• wzorzec WHO - 1090 (10%fPSA, 90%tPSA)

• pobieranie krwi przed badaniem prostaty

AFP - α-fetoproteina

• glikoproteina sekrecyjna T_1/2 = 5 dni

• w czasie życia płodowego wydzielana przez komórki pęcherzyka żółtkowego oraz wątroby i wydzielana do krwi płodu

najwyższe stężenie → 16-18 hbd ⇒ 1 g/l

→ w okresie okołoporodowym ⇒ 1 mg/l

→ po 6 miesiącach ⇒ ...........

wartość graniczna 15 ng/ml = 10 IU/l

Znaczenie diagnostyczne:

• marker serologiczny raka wątrobowo-komórkowego (HCL - hepatocellular carcinoma)

• monitorowanie grup ryzyka pierwotnego raka wątroby

• nosiciele wirusa HBV, HCV

• chorzy z hemochromatozą

• monitorowanie leczenia hepatoma

• monitorowanie po resekcji gonad zmienionych nowotworowo

↑ AFP:

• w ostrym i przewlekłym zapaleniu wątroby u ~ 10%

• w marskości wątroby:

• u 17% 15-100 ng/.ml

• u 20% < 500 ng/ml

• u 1% > 500 ng/ml ( u tych osób gorsza prognoza)

• oznaczenia co 3 miesiące, a USG wątroby co pół roku u osób z grup ryzyka

Raki wątroby

• hepatoblastoma → czułość 100%

• hepatoma → czułość diagnostyczna 80-90%

• u 90% AFP > 50 ng/ml

• IV stadium > 1000ng

• ale u 10% chorych z hepatoma oraz u chorych z cholangiocellular cancer [AFP] prawidłowe

Czynniki ryzyka HCC (Hepatocellular Carcinoma):

• zakażenia HBV,HCV

• antykoncepcja

• sterydy anaboliczne

• marskość wątroby

• zmiany polekowe

• hemochromatoza

Nowotwory gonad

• czułość < 50%

• ↑ [AFP] mniejszy niż w rakach wątroby i nie we wszystkich ( zależne od histogenezy) występuje synteza i sekrecja AFP

• nowotwory jajników → komórki raka śluzowego nie wytwarzają AFP

• nowotwory jąder → nasieniaki nie powodują ↑ [AFP], nienasieniaki mogą wydzielać AFP

CEA (Carcinoembryonic Antigen)

• glikoproteina powierzchniowa pochodzenia endodermalnego

• należy do nadrodziny immunoglobulin

Bierze udział w:

• adhezji komórek

• odczynach odpornościowych

• apoptozie

czułość graniczna 3,0 ng/ml / 5,0 ng/ml

↑ [CEA] > 10 ng/ml może występować także w chorobach nienowotworowych:

• wrzodziejące uchyłkowe zapalenie jelit

• poalkoholowe zapalenie wątroby, marskość

• zapalenie trzustki

• zmiany zapalne w płucach

W następstwie transformacji nowotworowej ↑ ekspresji białka

[CEA] > 10 ng/ml sugeruje nowotwór

Największa czułość CEA w rakach jelita grubego koreluje ze stadium zaawansowania w skali Duke'a:

• stadium A < 20%

• stadium B 40-60%

• stadium C 60-80%

• stadium D 80-85%

• stężenie > 20 ng/ml w stadiach C i D ⇒ złe rokowanie

CEA mało użyteczne w badaniach skriningowych i wykrywaniu wczesnych stadiów raka.

CEA w rakach o innej lokalizacji < 30%.

Monitorowanie raków jelita grubego:

• po całkowitej resekcji ↑ [CEA] do 3,5 ng/ml → 5-7 dni

• kiedy CEA ↓ < 5 ng/ml to u 18% możliwy nawrót

• kiedy CEA ↑ > 10 ng/ml to 63% możliwy nawrót w miejscu, wątroba, płuca

• jeżeli wystąpi stały wzrost > 12% / miesiąc → to wyraźne wskazanie nawrotu

• po chemioterapii

• oznaczanie co 2-3 miesiące

• czułość przerzutów do wątroby 100%

• wznowa w regionie zmiany 60%

• przez pierwsze 2-3 lata kontrola 3/rok

• rozpad komórek może spowodować krótkotrwały ↑ CEA

• 20% ↓ CEA przemawia za skutecznym leczeniem

Jednoczesny ↑ CEA i CA 19.9 to gorsze rokowanie.

CA 19.9

• asjalowany antygen grupowy krwi ( Lewisa)

• ligand selektyny E

• T_1/2 = 10 h

• wytwarzany w komórkach nabłonka przewodu pokarmowego płodu oraz przez dojrzałe komórki trzustki, dróg żółciowych, gruczołów ślinowych

wartość graniczna 37 IU/l

Wzrost ekspresji antygenu w transformacji nowotworowej komórek macierzystych koreluje ze stadium zaawansowania.

Czułość diagnostyczna w rakach przewodu pokarmowego:

• rak żołądka 42%

• rak trzustki 86%

• rak wątroby 30%

• rak jelita grubego 60%

W stanach zapalnych przewodu pokarmowego wartość rośnie:

• zapalenie trzustki u 98% [CA 19.9] < 120 IU/ml

• raki trzustki u 70% [CA 19.9] > 120 IU/ml

W stadium T₁ → stężenia podobne jak w stanach zapalnych

W stadiach T₃ - T₄ [CA 19.9] > 1000 IU/ml

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA OSTRYCH POWIKŁAŃ CUKRZYCY I STANÓW NIEPRZYTOMNOŚCI INNEGO POCHODZENIA

Zaburzenia świadomości i przytomności:

• P przedawkowanie

• narkotyki

• halucynogeny

• leki obniżające glikemię

• E epilepsja

• napady częściowe

• napady uogólnione

• stan padaczkowy

• P psychogenne

• histeryczne zaburzenia świadomości

• stan katatoniczny

• fuga / zaburzenia świadomości z niepamięcią

• E elektrolitowo-metaboliczne

• uszkodzenie nerek

• mocznica

• hyponatremia

• ↑ Ca²⁺

• cukrzyca ⇒ ↓ lub ↑ glikemii

• G zaburzenia termiczne

• udar cieplny

• przegrzanie

• wychłodzenie

• A alkohol

• zatrucie

• zespół Wernicka-Korsakowa

• hipoglikemia poalkoholowa

• odstawienie

• delirium

• 
  drgawki

• G guz

• pierwotny

• wtórny

• rakowy (?) ( zaburzenia metaboliczne)

• U uraz

• krwiak wewnątrzczaszkowy

• rozlane uszkodzenie pourazowe

• ↑ ciśnienia wewnątrzczaszkowego

• Z zakażenie

• bakteryjne

• ropień
  / meningitis

• W wstrząs

• hypowolemiczny

• kardiogenny

• anafilaktyczny

• A apoplexia

• udar mózgu

• zawał

• krwotok mózgowy

• krwotok podpajęczynówkowy

• N niedokrwienie lub niedotlenienie

• przemijająca hipoksja płucna

• zespoły poreanimacyjne

• uduszenie

Wartości poszczególnych parametrów w surowicy / osoczu:

sód			135-145 mmol/l
potas			3,5-5,0 mmol/l
chlorki			95-105 mmol/l
wodorowęglany			21-27 mmol/l
magnez			0,8-1,2 mmol/l
luka anionowa, Anion Gap			< 12 mmol/l (3-11)
osmolalność surowicy			275-295 mOsm/kg H2O
wydalanie z moczem		sód	120-260 mmol/24 h
				potas	25-125 mmol/24 h
				chlorki	110-250 mmol/24 h
białko całkowite w surowicy			60-80 g/l
HCT			♂ 40-50% ♀ 37-47%
HGB			♂ 14-18 g/dl ♀ 12-16 g/dl
erytrocyty			♂ 4,2-5,4 mln/µl ♀ 3,5-5,0 mln/µl
aktywność reninowa osocza			1-25 ng/ml/h
aldosteron w surowicy			1-5 ng/dl
wydalanie aldosteronu z moczem			2-10 µg/24 h
wydalanie A7-OH sterydów z moczem			2-10 mg/24 h
kortyzol w osoczu przy podaży dobowej Na 100 mmol K 60-100 mmol	godz. 8^00		(na leżąco) 9-24 µg/dl
		godz. 16^00		3-12 µg/dl

dolna granica albumin ⇒ 2,5 g/dl

Różnicowanie zaburzeń gospodarki wodnej:

		sód	HCT	HGB
przewodnienie	izotoniczne	N	↓	↓
		hipotoniczne	↓	↓N	↓
		hipertoniczne	↑	↓	↓
	odwodnienie	izotoniczne	N	↑	↑
		hipotoniczne	↓	↑	↑
		hipertoniczne	↑	↑N	↑

Gazometria krwi tętniczej:

pH	7,36-7,44
stężenie jonu wodorowego [H^+]	45-35 mmol/l
ciśnienie parcjalne CO2 ( pCO2 )	33-44 mmHg
ciśnienie parcjalne O2 ( pO2 )	74-108 mmHg
wysycenie tlenu SaO2	94-98%
aktualne stężenie wodorowęglanów [HCO^3-]	22-28 mmol/l
standardowe stężenie wodorowęglanów [HCO^3-]	24 mmol/l
niedobór zasad ( BE )	0 ± 2 mmol/l

• w kwasicy mleczanowej

• u reanimoanych

• zatrucie solne

• picie wody morskiej

• nadmiar sodu w płynie dializującym

• nadmierna podaż sodu

HIPONATREMIA (!)

• < 130 mmol/l → zmęczenie

• < 120 mmol/l → zaburzenia orientacji

• < 110 mmol/l → drgawki - śpiączka

• hiponatremia rzekoma

• hiperlipidemia

• hiperproteinemia

• utrata sodu i wody do „trzeciej przestrzeni” przez nerki, przew. pok., częściowe uzupełnianie płynów preparatami niskoelektrolitowymi

• wymioty

• biegunki

• przetoki przew. pok.

• utrata sodu przez nerki:
  salt losing nephritis, tubuloopatie, diutretyki, diureza osmotyczna

• spadek syntezy mineralo-, glikokortykoidów

• hiponatremia prawdziwa

• + odwodnienie

• utrata Na i wody przez skórę, np. poty; uzupełnianie strat płynami bezelektrolitowymi

• + prawidłowe nawodnienie

• ch. Adisona

• niewydolność kory nadnerczy

• z. SIADH, oporność na wazopresynę

• hypotyreoza

• leki

• + przewodnienie

• spowodowane transmineralizacją lub rozcieńczeniem

• przewlekła nwd krążenia

• marskość wątroby z wodobrzuszem

• ostra i przewlekła nwd nerek

• hiponatremia idiopatyczna

HIPERNATREMIA

• utrata czystej wody, płynów hipotonicznych

• stany gorączkowe

• stany ↑ katabolizmu ( posocznica, hipertyreoza )

• brak pragnienia ( uszkodzenie ośrodka pragnienia w OUN )

• hipernatremia samoistna

• ↑ cechy uszkodzenia OUN ⇐ nadmierna podaż Na⁺

• utrata płynów hipotonicznych

• przew. pok. ( wymioty, biegunki )

• nerki

• moczówka prosta pierwotna

• moczówka prosta wtórna ( pourazowa, pooperacyjna, poinfekcyjna, ...............................)

• moczówka prosta wrodzona

• moczówka prosta nerkowa nabyta ( choroby nerek, hiperkalcemia, hipokaliemia )

• przez skórę ( poty)

• diureza osmotyczna

• hiperglikemia

• mannitolem

• mocznikiem

Cechy laboratoryjne hipernatremii:

• ↑ Na⁺

• ↑ Cl^-

• ↑ K⁺

• hiperglikemia

• ↑ azotu pozabiałkowego

• kwasica metaboliczna

• ↓ Ca²⁺

zaburzenie	proces pierwotny	kompensacja
kwasica oddechowa - ( > 24 h) 3-5 dni	↑ pCO2 o 10 mmHg	↑ HCO^3- o 1 mmol/l
		↑ pCO2 o 10 mmHg	↑ HCO^3- o 3-4 mmol/l
	zasadowica oddechowa - ( > 12 h ) 1-2 dni	↓ pCO2 o 10 mmHg	↓ HCO^3- o 1-3 mmol/l
		↓ pCO2 o 10 mmHg	↓ HCO^3- o 2-5 mmol/l
kwasica metaboliczna	↓ HCO^3- o 1 mmol/l	↓ pCO2 o 1-1,5 mmHg
zasadowica metaboliczna	↑ HCO^3- o 1 mmol/l	↑ pCO2 o 0,5-1 mmHg

Gazometria krwi tętniczej u pacjentów z dusznością bez zmian w rtg klatki piersiowej:

	pO2	pCO2	pH
zator tętnicy płucnej	N lub ↓	↓	↑
zapalenie płuc	↓	↓	↑
napad astmy	N lub ↓	↓	↑
kwasica metaboliczna	N	↓	↓
hiperwentylacja ( bez choroby organicznej)	↑ lub N	↓	↑

Porównanie patogenezy cech klinicznych cukrzycy typu I i II

typ	I	II
patogeneza	autoimmunologiczne zniszczenie komórek β; całkowity brak insuliny	połączony defekt sekrecji insuliny i insulinooporności
początek choroby	< 30 r.ż.	> 30 r.ż.
skłonność do kwasicy ketonowej	duża	mała
otyłość	rzadko	często
leczenie	dieta, insulina	dieta, doustne leki hipoglikemizujące

Mechanizm kwasicy ketonowej w cukrzycy:




brak insuliny

























Diagnostyka laboratoryjna powikłań cukrzycy w śpiączce

oznaczenie	śpiączka hiperosmotyczna	kwasica ketonowa	kwasica mleczanowa
glikemia	> 33 mmol/l	> 22 mmol/l	< 7,8 mmol/l
glikozuria	+++	+++	±
ketonemia	< 3 mmol/l	> 7 mmol/l	< 3 mmol/l
ketonuria	-	+++	-
osmolalność	> 400 mOsm/l	> 330 mOsm/l	< 300 mOsm/l
pH	7,35-7,45	< 7,35	< 7,25
HCO^3-	> 18 mmol/l	< 18 mmol/l	< 10 mmol/l
mleczany	< 2,4 mmol/l	< 2,4 mmol/l	> 10 mmol/l

KWASICA KETONOWA

1. zaburzenia metaboliczne spowodowane znacznym niedoborem insuliny lub/i nadmiarem antagonistów insuliny

2. wyzwalane:

• infekcja

• stres fizyczny

• uraz fizyczny, chemiczny lub psychiczny

• operacja

3. kwasica nieoddechowa spowodowana nadmiernym wytwarzaniem związków ketonowych w wyniku ↑ lipolizy i niecałkowitego spalania kwasów tłuszczowych

4. hyperkatabolizm białek → zaburzenia hemodynamiczne

5. zaburzenia OUN w badaniu:

• ciężka kwasica nieoddechowa

• odwodnienie

• nwd nerek

• pseudo „ostry brzuch”

• dyselektrolitemia

• ↓↓ Na

• ↑K⁺

• ↑P

• hiperglikemia > 27,8 mmol/l ⇔ > 500 mg/dl

• ketonemia, ketozuria

• glikozuria > 0,44 mmol/l ⇔ 8 mg/dl

• zaburzenia RKZ:

• pH

• pCO₂

• HCO^3-

• kreatyniny

• HCT

• leukocytoza

ŚPIĄCZKA HIPERMOLARNA

• hiperglikemia > 28 mmol/l

• hipermolalność osocza > 350 mOsm / kg H₂O

• odwodnienie hipertoniczne

• brak cech kwasicy ketonowej lub niewielkie nasilenie ketonemii i kwasicy metabolicznej

Główne powikłanie cukrzycy typu II wyzwalane przez:

• glikokortykoidy

• antymetabolity

• dializa otrzewnej z dializatem wysokoglukozowym

• stres fizyczny, np. hipertermia

• duża utrata płynów

• choroby OUN, uszkodzenie ośrodka pragnienia

• podaż płynów hipermolarnych

• zakażenie

• ↑ aktywności układu adrenergicznego

Ilość insuliny jest niedostateczna do prawidłowego transportu glukozy do tkanek.

Hiperglikemia → diureza osmotyczna → odwodnienie hipertoniczne

• drgawki ogniskowe / uogólnione

• gorączka pochodzenia mózgowego

• zaburzenia świadomości

• odruchy patologiczne

okres późniejszy:

• zaburzenia hemodynamiczne → hipowolemia

• hipotensja

• ostra nwd nerek

Terapia:

• płyny

• potas

• insulina

• heparyna

KWASICA MLECZANOWA

TYP A

Niewydolność sercowo-naczyniowa, wstrząs kardiogenny lub septyczny spowodowane względnym lub bezwzględnym niedotlenieniem tkanek.

• upośledzenie utlenowania krwi w płucach

• znacznego stopnia niedokrwistość

• nadmierny wydatek energetyczny:

• drgawki padaczkowe

• hypertermia

• znaczny wysiłek fizyczny

• met-HGB

• CO-HGB

• CN-HGB

TYP B

• blok przemiany mleczanowej

• brak cech hipoksji

• brak cech anoksji tkankowej

• polekowo-toksyczna

• fenformina

• metformina

• glikol etylenowy

• infuzja NaHCO₃

• salicylany, ksylitol - niestosowane już w odżywkach

• sorbitol

• metanol

• defekty enzymatyczne

• niedobór glukozo-6-fosforanu

• niedobór dehydrogenazy pirogronianowej

Kwasica mleczanowa może wystąpić w przebiegu:

• cukrzycy

• chorób wątroby

• nwd nerek

• białaczki

• poinfekcyjna

• niedoborów tiaminy u alkoholików

HIPOGLIKEMIA

stężenie glukozy < 2,2 mmol/l = 40 mg/dl

Neuroglikopenia:

• zaburzenia orientacji

• hiperkinezje

• drżenia

• śpiączka

Układ adrenergiczny:

• tachykardia

• hyperrefleksja

• hipertensja

• poty

• mydriasis

Przyczyny hipoglikemii na czczo:

• niedobór hormonów stymulujących glukoneogenezę

• kortyzol

• glukagon

• ACTH

• hh. tarczycy

• upośledzenie glukoneogenezy wątrobowej

• ostra nwd wątroby

• nwd zastoinowa

• zatrucia związkami hepatotoksycznymi

• schyłkowa nwd nerek

• hipotermia

• ↑ zużycie glukozy przez tkanki

• niedożywienie u ciężko pracujących, ciężarnych, niemowląt

• insulinoma

• leki, używki

• salicylany

• β-blokery

• doustne leki hipoglikemizujące

Przyczyny hipoglikemii poposiłkowej:

• zespół poresekcyjny z reaktywną hipersekrecją insuliny

• wczesne fazy cukrzycy typu II u otyłych

• czynnościowa reaktywna hipoglikemia

• wrodzone defekty metaboliczne z nietolerancją fruktozy lub galaktozy

Diagnostyka:

• glikemia

• stężenie polipeptydu C

• stężenie proinsuliny

• stężenie insuliny

• CT przewodu pokarmowego insulinoma

• CT czaszki nowotwór przysadki

PRZYCZYNY ZABURZEŃ ŚWIADOMOŚCI I PRZYTOMNOŚCI

ŚPIĄCZKA ZE SZTYWNOŚCIĄ KARKU

Przyczyny

• bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

• zapalenie mózgu

• pierwotny krwotok podpajęczynówkowy

• krwotok do mózgu i móżdżku z zajęciem przestrzeni podpajęczynówkowej

• malaria z zajęciem OUN

UWAGA ⇒ sztywność karku może ustąpić z pogłębieniem się śpiączki

Nieprzytomny bez urazu głowy, sztywności karku i objawów ogniskowych.

Badania na cito!!:

• glikemia

• mocznik, potas, sód (hiponatremia, nwd nerek)

• gazometria krwi tętniczej

• płukanie żołądka

• rtg klatki piersiowej

• posiew krwi gdy temp. < 36°C i > 37,5°C

• osmolalność osocza ( ↑ w zatruciach etanolem, metanolem, glikolem etylenowym)

• morfologia krwi

• APTT ( nwd wątroby)

UDAR MÓZGU

Przyczyny możliwe do usunięcia:

• hiperglikemia hiperosmolarna (?)

• pęknięty tętniak workowaty

• malformacje tętniczo-żylne

• krwiak móżdżku

Inne przyczyny:

• zatory pochodzenia sercowego

• tętniak rozwarstwiający aorty

• inne pozaczaszkowe choroby tętnic

• przełom wywołany obturacją naczyń w anemii sierpowatokrwinkowej

• zapalenie tętnic czaszkowych lub w przebiegu kolagenoz, zajęcie tętnic skroniowych z przejściem zapalenia z sąsiedztwa

Badania na cito!:

• glikemia

• morfologia krwi obwodowej

• test sierpowatości krwinek

• sód, potas, mocznik zaburzenia rytmu serca

• EKG, rtg klatki piersiowej

• CT wykluczenie:

• uraz głowy

• infekcja wewnątrzczaszkowa

• podejrzenie udaru móżdżku

Badania dalsze:

• OB, cholesterol, WR (kiła układu nerwowego)

• echokardiogram

• endocarditis

• hipertyreoza

• migotanie przedsionków

• < 60 r.ż.

• CT

• przewlekły krwiak podtwardówkowy

• udar móżdżku

• ♂ po 50 r.ż. z nadciśnieniem w wywiadzie i ataksją tułowia (?)

ZAKAŻENIA UOGÓLNIONE (!)

• wstępne rozpoznanie posocznicy

• niewyjaśniona hipotensja

• oliguria

• splątanie współistniejące z gorączką lub hipotermią

• ↓ pO₂ i pCO₂

• morfologia krwi ( leukopenia)

• koagulologia ( skaza krwotoczna)

• mocznik, elektrolity, glikemia

• gazometria krwi tętniczej

• badanie osadu moczu

• posiew moczu

• badanie biochemiczne i bakteriologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego

• nakłucie stawu i pobranie wydzieliny

• posiewy krwi 2 razy ⇒ kaniula naczyniowa, cewnik Sven-Cranza; osobno z żyły obwodowej i z cewnika ( końcówkę posłać do pracowni bakteriologicznej, może być punktem wyjścia)

• rozmaz krwi w kierunku malarii

Gorączka u narkomanów:

• zakażenie miejsc wkłucia

• zakrzepowe zapalenie żył

• endocarditis dx (?)

• tbc płuc

• WZW B

• zapalenie stawów

• zakażenia związane z AIDS

ZATRUCIA EGZOGENNE

• mocznik

• elektrolity

• glikemia

• morfologia krwi

• osmolalność osocza ( > 300 mOsm/kg w zatruciu metanolem, etanolem, glikolem etylenowym )

• stężenie salicylanów, paracetamolu w osoczu

• gazometria krwi tętniczej ( < pCO₂ → aspiryna, metanol, glikol )

Monitorowanie w ciężkich zatruciach:

• stopień zaburzeń świadomości w skali Glasgow

• częstość oddechów, wentylacja minutowa

• gazometria

• kwasica metaboliczna

• aspiryna

• metanol

• etanol

• antydepresanty

• glikol etylenowy

• kwasica oddechowa

• ARDS

• glikemia, MR, BP, diureza, temperatura ciała

• śpiączka:

• batbiturany

• etanol

• opiaty

• BDA

• antydepresanty trójcykliczne

Objawy wskazujące na rodzaj trucizny:

• salicylany

• objaw obrzęku płuc w rtg

• morfologia krwi

• hipoglikemia

• > PTT

• mocznik

• ↓ K⁺

• gazometria ⇒ zasadowica oddechowa → kwasica metaboliczna

• powtarzanie co 4 godz. pomiarów stężeń salicylanów; rtg klatki ( ! obrzęk płuc ! )

• paracetamol

• ↑ PTT → próby czynnościowe wątroby

• mocznik i kreatynina w osoczu

ŚPIĄCZKA MOCZNICOWA (!)

60-70% nefronów uległo nieodwracalnemu uszkodzeniu.

↓GFR ( spadek filtracji kłębuszkowej i przesączania):

• ↑ kreatynina i mocznik

• ↑ lipoproteiny

• ↑ PO^4-, K⁺, H⁺

• ↑ kwasu moczowego

• ↑ Cl^-

• ↑ PTH

• ↑ renina

• ↑ aldosteron

• ↓ zasób zasad:

• ↓ wodorowęglanów

• ↓ pH

• ↓ Ca²⁺

• ↓ cholesterolu w HDL

Analiza dalsza:

• oliguria / anuria

• anemia

• osteodystrofia nerkowa

• nadciśnienie tętnicze

• oporność na insulinę ⇒ ↑ insuliny, ↑ glukagonu

• opóźniona odpowiedź na obciążenie glukozą

ENCEFALOPATIA WĄTROBOWA

Wstępne przyczyny:

• zaburzenia świadomości → niewyjaśniony ↓ PTT

• wcześniej rozpoznane choroby wątroby lub objawy choroby wątroby

• brak innej przyczyny śpiączki

Czynniki wywołujące dekompensację czynności wątroby:

• ostre krwawienie z przew. pok.

• zakażenia zwł. peritonitis

• nadużycie alkoholu

• operacje

• ↓ K⁺

• sedativa

• hipoglikemia

Badania na cito przy podejrzeniu nwd wątroby:

• czas protrombinowy → morfologia krwi ( płytki)

• mocznik, kreatynina, Na, K

• próby czynnościowe wątroby → markery WZW B,C,D

• gazometria

• paracetamol w osoczu ( stężenie)

• posiew i badanie mikroskopowe moczu

• posiew i badanie mikroskopowe płynu otrzewnowego

• rtg klatki

PRZEŁOM TARCZYCOWY (!)

Nagły wzrost metabolizmu:

• nagłe odstawienie tyreostatyków

• stresy ⇒ zakażenie, stres psychiczny lub fizyczny

• po podaniu w rtg środków cieniujących jodowanych

• u pacjentów z tyreotoksykozą niedostatecznie przygotowanych do tyreoidektomii

I okres:

• hipertermia

• odwodnienie

• tachykardia

• duża amplituda pomiędzy ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym

II okres:

• adynamia

• splątanie - psychoza

III okres:

• stupor → senność → śpiączka

↑↑ T₃, ↑T₄, ↓TSH, ↓ cholesterolu, ↑ glikemii

HYPOTYREOZA

Przyczyny:

• operacje

• stresy

• sedativa

• hipotensja, hipotermia

• hiponatremia, bradykardia

• senność

• spowolnienie psycho-motoryczne

• bradypnoe ze spłyceniem oddechów

• niski woltaż QRS w EKG

↓↓↓ T₃/T₄

↓ Na⁺

hipoglikemia → K⁺ (↑) , CO₂ (↑)

hiperlipidemia ↑


PRZEŁOM NADNERCZOWY (!)

Definicja: względny / bezwzględny niedobór gliko- i mineralokortykoidów nadnerczowych

Wskutek braku czynności:

• podwzgórza ( ↓ kortykoliberyny CRH )

• krwotok

• zapalenie

• zakrzepica

• przysadki mózgowej ( ↓ ACTH )

• kory nadnerczy

• uraz

• operacja

• nagłe odstawienie glikokortykosteroidów

• krwotok

• zakażenie

• DIC

• stresy

Objawy:

• hipoglikemia

• hiponatremia

• hiperkaliemia

• odwodnienie

• hipowolemia

• ↑ kreatyniny

• ↓ ciśnienia ( BP ), hipotensja

Przełom stanowi wstępną fazę śpiączki nadnerczowej → przechodzi w objawy hipowolemii, hipotermii, pseudootrzewnowe bóle brzucha → senność → śpiączka

LABORATORYJNA OCENA ZAGROŻENIA MIAŻDŻYCĄ I ROZPOZNAWANIE POWIKŁAŃ MIAŻDŻYCY

Panel podstawowych badań:

• CHc, LDL-CH, HDL-CH, Lp(a), TGc

• glukoza

• koagulogram

• kwas moczowy

Blaszka miażdżycowa:

• konglomeraty płytek

• Ca²⁺

• lipidy

• wzrost mięśni gładkich

• włóknik

Gorsze są blaszki odrywające się, bo mogą zaczopować drobne naczynia.

Koagulogram → fibrynogen ( niezależny czynnik ryzyka ! ), płytki.

Hiperurykemia → kryształki mogą uszkadzać ściany naczyń.

Teoria homocysteinowa (wit. B₁₂, B₆, kwas foliowy)

Teoria prostacyklinowa (prostacyklina / tromboksan)

Infekcje:

• Mycoplasma pneumoniae

• H. pylori

• wirusy ( Herpes, cytomegalowirus )

• Chlamydia pneumoniae

Powikłania:

• choroba wieńcowa → zawał

• udary niedokrwienne mózgu

• zmiany naczyń obwodowych

Powikłania blaszki miażdżycowej:

• krwotok

• zakrzep

• owrzodzenie

• zawał

• wylew

• martwica

• tętniak ( aorty brzusznej )
  

• choroba niedokrwienna serca zawał

• udary niedokrwienne mózgu - udar

• choroba zakrzepowa kończyn dolnych

Czynniki ryzyka:

• hiperlipidemia

• nadciśnienie

• palenie tytoniu

• cukrzyca

• otyłość

• wiek M:40 K:60

• płeć

Poddaje się terapii:

• nadciśnienie tętnicze

• cukrzyca

• palenie tytoniu

• otyłość

• ↑ LDL-CH

Inne:

• ChNS w wywiadzie

• przebyty zawał

• wywiad rodzinny

• płeć męska

• młody wiek

Czynniki ryzyka

I rzędu - modyfikowalne

II rzędu - niemodyfikowalne

I Inhibitors

-inicjują uszkodzenie śródbłonka (hyperlipidemia, nadciśnienie)

II Promotors

-promują nacieczenie lipidowe w ścianie naczynia (lipoproteiny aterogenne)

III Potentiators

-zwiększają prawdopodobieństwo mikro I makrozakrzepów (palenie tytoniu, zaburzenia koagulogiczne)

IV Precypitators

-przyspieszają wystąpienie ostrego niedotlenienia (wysiłek fizyczny, palenie tytoniu)

LDL-Ch

< 100 optymalny

> 160 wysoki

>= 190 bardzo wysoki

Ch całkowity

< 200 optymalny (dzieci i młodzież <170)

< 240 wysoki

HDL-Ch

< 40 niski

>= 60 wysoki (tym się nie martwimy)

TG

<150 optymalny

Wszystkie osoby z wysokim LDL-Ch lub inną formą hiperlipidemii przed rozpoczęciem farmakoterapii hipolipemizującej powinny mieć przeprowadzone badania w kierunku wtórnych przyczyn zaburzeń lipidowych.

Zaliczamy do nich:

• cukrzycę

• niedoczynność tarczycy

• cholestazę

• przewlekłą niewydolność nerek

• przyjmowanie leków podnoszących Ch-LDL i obniżających Ch-HDL (progestageny, sterydy anaboliczne, kortykosteroidy)

Leptyna

• Polipeptyd regulujący gospodarkę tłuszczową

• Hormon syntetyzowany w tkance tłuszczowej, łożysku , przewodzie pokarmowym

• Reguluje też procesy dojrzewania i reprodukcji

• Leptynooporność cieżka otyłość

Zespół ekspertów zaleca stosowanie testów przesiewowych w 4 grupach:

1. U dzieci i młodocianych, których rodzice lub dziadkowie mieli stwierdzoną angiograficznie miażdżycę tętnic wieńcowych przed 50r.ż.

2. U dzieci i młodocianych, których rodzice lub dziadkowie (wujkowie lub ciotki) przebyli w wieku 55 lat lub wcześniej zawał serca, dławicę piersiową, choroby naczyń obwodowych lub zmarli nagle

3. U potomstwa osób mających duże stężenie cholesterolu >240

4. Przy braku informacji rodzinnej lecz istnienia 2 lub więcej czynników ryzyka

5. Dzieci chorych.

Panel badań:

• hsCRP

• lipidogram (CH, TG, HDL-Ch, LDL-Ch, chylomikrony, VLDL jakościowo)

• glukoza

• kwas moczowy

• koagulogram

• HDL₂, HDL₃

• apo B100 LDL

• apo A1 HDL

• bakteriologiczne/wirusologiczne

Podstawowe badania lipidowe:

• CH

• TG

• HDL-CH

LDL-CH = CH - TG/5 - HDL-CH (-Lp(a))

< 200 mg/dl u dorosłych

< 170 mg/dl u dzieci i młodzieży

LDL < 100-110 mg/dl

I grupa ryzyka → z hipercholesterolemią

• TG prawidłowe

• ↑ CH w tym LDL-CH

II grupa ryzyka → hiperlipidemia mieszana

• wysoki CH ( w tym LDL )

• ↑ TG

III grupa ryzyka → hiprtriglicerydemia

• ↑ TG

• CH ( CH-LDL ) prawidłowy

• ↑ VLDL gdy endogenna

• Leczenie: dieta

LECZENIE

Hipercholesterolemia

gdy ↑ LDL:

• inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny)

• leki przerywające krążenie kwasów żółciowych ( żywice )

• pochodne kwasu fibrynowego

• kwas nikotynowy

Hiperlipidemia mieszana

gdy ↑ VLDL-TG i LDL

• pochodne kwasu fibrynowego

• inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny)

• kwas nikotynowy

Hipertriglicerydemia endogenna

gdy ↑ VLDL, TG

• pochodne kwasu fibrynowego

• kwas nikotynowy

Zespół chylomikronemii

gdy podwyższone VLDL i chylomikrony w osoczu na czczo

• pochodne kwasu fibrynowego

• kwas nikotynowy

Lp(a) ≤ 30 mg/dl

• podobna do LDL

• niezależny czynnik ryzyka

• dużo cholesterolu i duża masa cząsteczkowa

• może być wybiórczo pobierana przez komórki czyszczące ( ich receptory)

• względnie stałe stężenie osobnicze

• znaczne różnice międzyosobnicze

• stężenie w osoczu jest cechą rodzinną

• stężenie w osoczu jest niezależne od innych lipoprotein

• działanie atero- i trombogenne ( bo ma białko przypominające fibrynogen i wypiera go z jego miejsc wiążących)

• oporna na działanie środków obniżających lipidy we krwi

Wysokie stężenie Lp(a) w osoczu:

• osoby rasy czarnej

• ciąża

• ♀ po menopauzie

• przedwczesna miażdżyca

• cukrzyca z mikroalbuminurią

• przewlekła nwd nerek

• zespół nerczycowy

• ch. nowotworowa

• odpowiedź na ostrą fazę

Spadek stężenia Lp(a) w osoczu:

• kwas nikotynowy

• steroidy anaboliczne

• estrogeny

Lp(a) wiąże się poprzez apoA z:

• fibryną

• fibronektyną

• proteoglikanami

• glukozaminoglikanami

Bezwzględne wskazanie do oznaczenia Lp(a)

• ChNS + przwidłowy lipidogram

• młode osoby z obciążającym wywiadem

• po angioplastyce nowe zwężenia w krótkim czasie

I.) CH < 200 mg/dl → dieta profilaktyczna ( instrukcje na temat żywienia dietetycznego)


+ 1 czynnik ryzyka → instrukcja na temat żywienia dietetycznego


II.) CH 200 - 250 mg/dl

(nieznaczna

hipercholesterolemia)
+ 2 i więcej czynniki ryzyka


III.) CH > 250 mg/dl badania kliniczne

(znaczna hipercholesterolemia) badania laboratoryjne

CH całkowity

TG całkowite


IV.) objawy kliniczne HDL-CH

ChNS hiperlipidemia wtórna

żółtaczki inne czynniki


cukrzyca

instrukcje na temat żywienia dietetycznego

leki w razie potrzeby

CH całkowity:

• każdy po 20 r.ż.

• nie trzeba być na czczo

• CH < 200 → powtórzenie badania do 5 lat + zalecenia dietetyczne

Dzieci i młodzież

	CHc	LDL
prawidłowy	< 170 mg/dl < 4,4 mmol/l	< 110 mg/dl < 2,8 mmol/l
graniczny	170 - 199 mg/dl 4,4 - 5,1 mmol/l	110 - 129 mg/dl 2,8 - 3,3 mmol/l
wysoki	> 200 mg/dl > 5,2 mmol/l	> 130 mg/dl > 3,3 mmol/l

U dzieci otyłych i obciążonych rodzinnie powinno się oznaczać ............................................................

Hiperlipoproteinemie wtórne w przebiegu, Typ hiperlipoproteinemii

• cukrzyca insulinozależna (źle kontrolowana), IV, V

• nerczyca, II,IV

• żółtaczka zaporowa

• niedoczynność tarczycy, II, III, IV

• nwd nerek, IV

• szpiczaki

• alkoholizm, IV

• ostra porfiria, IIa

Zawał mięśnia sercowego

• CK-MB, CK

• LDH -> αHBDH

• AST (ALT)

• miogliobina

• troponina

Sytuacje w których najczęściej zdarza się zawał mięśnia sercowego:

1. sen

2. wypoczynek

3. lekki wysiłek

4. posiłek

TAT - Turn Around Time czas od pobrania do wyniku, powinien być zdecydowanie krótszy niż 1h

Izoenzymy kinazy kreatynowej:

• mózgowy CK-BB

• sercowy CK-MB (30%) → izoformy:

• CK-MB₁

• CK-MB₂

• mięśniowy CK-MM (70%) → izoformy:

• CK-MM₁

• CK-MM₂

• CK-MM₃

Karboksypeptydaza przekształca izoformy o wyższych numerach w niższe.


CK-MB

CKc ⇒ przemawia za zawałem

• zawał przedwczesny przed 50 r.ż.

• jako pierwsze pojawiają się enzymy małocząsteczkowe i krótki T_1/2

• w ♡ CK-MM ( CK-MM₃), CK-MB ( stanowi 30% CKc ) ( CK-MB₂)

• powoli zaczyna się oznaczać CK_masa, a nie CK_aktywność

• gdy występują trudności diagnostyczne oznaczamy CK-MM₃ i CK-MB₂

• karboksypeptydaza w łożysku naczyniowym odłącza C-końcowe reszty lizyny i powstają kolejne izoformy MM₃ → MM₂ → MM₁


CK-MB₂

CK-MB₁ ⇒ przemawia za zawałem




CK-MM₃

CK-MM₁ ⇒ przemawia za zawałem

• makrokinaza ( u ♀ > 50 r.ż., u ♂ 60-70 r.ż.) ⇒ są to fizjologiczne makro-CK₁ ( kompleksy CK-BB z immunoglobulinami), patologiczne makro-CK₂ ( kompleksy CK-MM z immunoglobulinami; u niektórych osób z chorobami wątroby i w niektórych nowotworach)

• CK to enzym wczesnodiagnostyczny

AST

• enzym wczesnodiagnostyczny

• z ALT → wsk. de Ritis'a ( > 1 przy zdrowej wątrobie przemawia za zawałem)

LDH

• enzym późnodiagnostyczny

• ma 5 izoenzymów

• dla ♡ są charakterystyczne te, które mają łańcuch H (?) lub jego przewagę

• α-HBDH

• α-hydroksymaślan

• długo utrzymuje się na podwyższonym poziomie

Enzymy oznaczamy co 4 h w pierwszej dobie zawału, potem co 6-8 h.





16



14


12

10


8


6


4

2

















1 2 3 4 5 6 7 dzień choroby

Troponina - marker wczesno i późnodiagnostyczny

T_T - ocena reperfuzji

T_I - pozwala zdiagnozować zawał śródoperacyjnie

T_T, T_I ⇒ sercowe

T_C

T_T → 95% w organellach, 5% w cytozolu

• 2 etapy wyrzutu

• najpierw „leci” to z cytozolu, jeśli proces trwa dalej, uwalnia się z organelli ( 2 - ostrzejszy wyrzut)

• wczesnodiagnostyczne i długo się utrzymuje ( T_1/2 długi)

Nieswoisty ↑ T :

• nadciśnienie z przerostem LK

• obrzęk płuc

• wstrząs

• zawał płucny

• kardiotropowe infekcje wirusowe

• zatorowośc płucna

• choroba wirusowa

• posocznica

• marskość

3 podstawowe objawy zawału:

• charakterystyczny ból

• zmiany w EKG

• zmiany biochemiczne ( gł. troponina)

T_I → jedyny marker uszkodzenia ♡, który diagnozuje zawały śródoperacyjne !!!

W efekcie skutecznego leczenia szybki ↑ i szybki ↓ świadczy o skuteczności leczenia, bo następuje reperfuzja naczyń.

Mioglobina

Białko najwcześniej wydzielane z mięśnia ♡.

Anhydraza węglanowa III ( wydzielana tylko z mm. szkieletowych) oznaczana razem z mioglobiną, aby zwiększyć swoistość badania.




mioglobina

AC III ⇒ przemawia za zawałem

max stężenie	parametr
5 - 12 h ( 18-30 )	mioglobina	< 90 ng/dl	100 ng/ml
10 - 36 ( 72-96 )	CK	24-195 IU/l	200 IU/l
9 - 30 ( 48-72 )	CK-MB	10-25 IU/l 0-9 ng/ml	> 25 IU/l > 10 ng/ml
24 - 72 ( 6-10 dni )	LD	36-86 IU/l	> 100 IU/l
24 - 72 ( 6-10 dni )	LD1	14-36%	> 40%
10 - 24 ( 10-15 dni )	TT	< 0,1 ng/ml	0,1 ng/ml
14 - 20 ( 5-7 dni )	TI	< 0,5 ng/ml

Kryteria świeżego zawału , w trakcie ewolucji lub niedawno przebytego:

• typowy ↑ i stopniowy ↓ TnT ( I ) lub szybszy ↑ i ↓ CK-MB oraz co najmniej jedno z:

• objawy podmiotowe ChNS

• rozwój patologicznych załamków EKG

• zmiany w EKG wskazujące na niedokrwienie ( uniesienie lub obniżenie odcinków ST )

• koronaroplastyka

• anatomopatologiczne cechy świeżego zawału ♡

Świeży zawał do 3 h po rozpoznaniu powinny być oznaczane CK, a potem troponina ( 3-5 h ); powyżej 5 h tylko troponina.

Badanie lipidów powinno być wykonane po 6 tyg. od zawału:

• w czasie świeżego zawału ↑ wszystkie parametry lipidowe

• jak maleje CK to maleją też parametry lipidowe

Najwcześniejsze markery:

1. Mioglobina 3h

2. CK-MB 3 - 5h

3. troponina >5h

4. LDH, αHBDH


Nowe markery:

FABP → białko wiążące kwasy tłuszczowe

Potencjalny marker biochemiczny zawału serca o niepotwierdzonej w pełni przydatności diagnostycznej. Wzrost w 1.5h, maks 5-6h, powrót do normy po 24h.

GPBB → fosforylaza glikogenowa mózgowa

Podwyższona u prawie wszystkich pacjentów z zwałąme serca między 7-13 h od początku bólów wieńcowych

W 4h wzrost o 70%.

Wzrasta od 3h, maks 8-12h, powrót po 40h.

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA CHORÓB NEREK

Choroby nerek:

• zapalne

• niezapalne

• pierwotne

• wtórne ( cukrzyca, nadciśnienie, kolagenozy, nowotwory, infekcje )

• ostre

• podostre

• przewlekłe

• paciorkowce hemolizujące grupy A

• kompleksy gł. IgA powstają i mogą się odkładać w błonie naczyń + ↓ C₃ i C₄ dopełniacza → wykonujemy ASO

• limfokiny produkowane przez limfocyty też mogą uszkadzać błonę podstawną kanalika

Ertytrocyty w moczu:

• akantocyty - z wypustkami

• dysmorficzne - wyługowane + akantocytoza

• eumorficzne - norma

1. Białkomocz selektywny : albuminy + transferyna

2. Białkomocz nieselektywny : głównie gamma-globuliny

Białko masa 60-70 kDa

Wałeczki ziarniste - ziarna tworzą fragmenty komórek, białek

Wałeczek białkowy - odlew kanalika nerkowego

Choroby kłębuszków nerkowych:

• uszkadzane są błony podstawne

• białkomocz

• selektywny

• albuminy

• transferyna ( bo ładunek „-”, graniczna wielkość przepuszczalności kłębka )

• nieselektywny

• dominują γ-globuliny

• dobowo do 3 g białkomocz

• ↓ filtracji kłębkowej → oliguria ( ↓ 400 ml/24h ) → anuria (↓ 100 ml/24h ) → anuria zupełna ( ↓ 10 ml/24h )

• ↑ przepuszczalności dla erytrocytów → całkowicie lub częściowo pozbawione HGB + dysmorfizm - tzw. wyługowane ; zmiany kształtu do akantocytozy !! ( ma wypustki na powierzchni)

• leukocyty mogą być, ale nie muszą

• wałeczki erytrocytarne !, szkliste, ziarniste, woskowe

• zmieniona barwa moczu ( różowo-czerwona )

• zmiana barwy i przejrzystości ( brunatny, mętny, popłuczyny mięsne → makrohematuria, krwiomocz)

• pienistość moczu

• surowica:

• ↑ ASO

• ↑ mocznika ( marker późny) i kreatyniny ( marker wczesny), bo spadek filtracji

• ↑ K⁺

• ↑ H⁺ ( kwasica metaboliczna )

• morfologia:

• leukocytoza

• ↑ OB

• ↑ białka ostrej fazy, CRP

↓ 40 ml/min. → wówczas pojawia się mocznik; fosforany - późny marker.

Klirens nerkowy → objętość osocza, która podczas przepływu przez nerki w czasie 1 sek. lub 1 min. zostaje całkowicie pozbawiona badanej substancji; jest miarą zdolności nerki do usuwania i wydalania danego związku; im ↑ jego wartość, tym skuteczniej jest wydalany dany związek

Do pomiarów przesączania kłębkowego używa się związków dla których błona sącząca kłębka jest całkowicie przepuszczalna.

Właściwa substancja powinna wykazywać następujące cechy:

• swobodnie przesączać się przez kłębki

• nie może być wydalana ani wchłaniana przez nerki

• nie może być metabolizowana ani magazynowana przez nefron

• nie może być toksyczna

• nie może łączyć się z białkami osocza

• powinna być łatwo oznaczalna metodami laboratoryjnymi

Badanie klirensu nerkowego metodą klasyczną opiera się na oznaczaniu stosunku między stężeniem badanej substancji wydalonej z moczem, a jej stężeniem w osoczu.

Obliczamy na podstawie wzoru:




C_x =

C_x - klirens substancji X ( ml/s ; ml/min. )

U_x - stężenie badanej substancji w moczu

V - objętość wydalonego moczu

P_x - stężenie badanej substancji w surowicy

Wzór dotyczy dobowej zbiórki moczu






C_x = x x

dla standardowej osoby ( 70 kg, 173 cm )

A - rzeczywista powierzchnia ciała badanej osoby wyczytana z tabeli

1,73 m² - standardowa powierzchnia ciała

Stosujemy go u:

• dzieci

• osób niskich, b. wysokich, otyłych

Klirens inuliny → przesącza się w kłębkach, nie ulega wchłanianiu ani wydzielaniu w kanalikach, jej ilość wydalana z moczem odpowiada dokładnie ilości, która została przesączona w kłębuszkach

U_in x V = P_in x GFR

Na podstawie tego wzoru można wyliczyć wielkość przesączania kłębkowego




GFR =

Prawidłowa wielkość GFR 125 ± 15 ml/min.

Klirens kreatyniny endogennej → jej stężenie jest dość stałe, zależy jednak od diety, m.in. bogatobiałkowej w białko zwierzęce; ↑ po wysiłku fizycznym; swobodnie przechodzi przez kłębki; w kanalikach ulega minimalnemu wydzielaniu; w warunkach zdrowia klirens kreatyniny endogennej w niewielkim stopniu różni się od klirensu inuliny.

♂ 130 ml/min.

♀ 120 ml/min.

Mannitol, tiosiarczan sodowy, związki promieniotwórcze → też wykorzystujemy do oceny klirensu.

Wzór Cochrofta i Gantla dla obliczenia GFR





GFR = x

↓ GFR < 60 ml u ♀ i < 80 ml u ♂:

• w chorobach nerek

• zapalenie kłębuszków nerkowych

• odmiedniczkowe zapalenie nerek

• skrobiawica

• po wysiłku fizycznym

• w ostatnim trymestrze ciąży

• przy diecie ubogobiałkowej

Podwyższone GFR występuje:

• we wczesnym okresie ciąży

• przy diecie bogatobiałkowej

• w nerczycy




FF = x 100% N: 16 - 22%

U_PAH - wskaźnik przesączania kłębuszkowego

Efektywne ciśnienie filtracyjne ocenia PAH - kwas paraaminohipurowy

Oznaczanie wielkości przepływu osocza i krwi przez nerki:

- kwas paraaminohipurowy ( PAH )

• związek endogenny

• całkowicie przesączany przez nerki

• nie jest metabolizowany w nerkach

• wydzielany i wydalany z moczem

• krew po przepłynięciu przez nerki prawie zupełnie oczyszcza się z PAH

Klirens PAH → odpowiada objętości osocza przepływającego przez nerkę, dokładniej przez tzw. czynny miąższ w ciągu 1 min.




C_PAH = RPF =

RPF = renal plasma flow

Znając wskaźnik HCT można wyliczyć przepływ krwi przez nerkę RBF ( renal blood flow )




RBF =

HCT - wartość bezwzględna

RPF N: śr. 790 ml/min.

RBF N: śr. 1165 ml/min.

↓ RBF:

• ostra / przewlekła nwd nerek

• czerwienica

• marskość wątroby

• nwd wątroby

• zatrucie ciążowe

• odwodnienie

• wstrząs

• ciężkie infekcje

↑ RBF:

• wczesny okres ciąży

• gorączka

• oziębienie

• przewodnienie

• początkowy okres ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek

Próba Volharda:

• próba zagęszczania [próby rozcieńczania moczu nie wykonuje się]

• jedna z najwcześniejszych zmian z powodu przerostu czynnych kłębuszków

• pacjent przez dobę nie otrzymuje pokarmów płynnych

• w kolejnych próbkach moczu oznacza się jego ciężar właściwy i molalność

• przy 1,025 można przerwać próbę → u zdrowych po 16 h

• jeśli po 24 h jest < 1,022 , to mówimy o upośledzeniu zdolności zagęszczania moczu, lub nawet izostenurii ( całkowita utrata przez nerkę zdolności do zagęszczania moczu bez względu na nawodnienie pacjenta )

Izostenuria 1,010 - 1,012 ( 1,009 - 1,011 ) (!)


Ew. i.m. wazopresyna zamiast próby Volharda.

Ok. 1/3 zapaleń kłębków może się zakończyć zespołem nerczycowym.

Zespół nerczycowy

Zespół objawów biochemicznych i klinicznych wywołanych białkomoczem przekraczającym zdolności kompensacyjne ustroju.

W pełni rozwinięty z. n. charakteryzuje się przynajmniej 3 z następujących objawów:

• białkomocz

• hipoalbuminemia

• hipoproteinemia

• obrzęki

• zaburzenia gospodarki lipidowej

• lipiduria

Może do niego dojść w przebiegu prawie wszystkich pierwotnych i wtórnych chorób nerek.

Mocz:

• mętny i pienisty

• białkomocz > 3,5 g/24 h ( nawet do kilkudziesięciu g/24 h )

• erytrocyty i/lub leukocyty w moczu w zależności od choroby podstawowej

• wałeczki szkliste + prawie wszystkie inne rodzaje ( leukocytarne, ziarniste, woskowe, lipidowe! - gł. z estrów cholesterolu → dają charakterystyczne załamanie światła spolaryzowanego → dwójłomne i krzyże maltańskie )

• prawidłowa gęstość moczu przy zachowanej czynności nerki

Surowica:

• hipoproteinemia, hipoalbuminemia < 52 g/l białko całkowite → obrzęki ( jeśli albuminy < 50% ) - dotyczy to ok. 30% chorych

• odwodnienie zewnątrzkomórkowe → hipowolemia → RAA → dodatkowe zatrzymanie wody i sodu → pogłębienie istniejących obrzęków → nadciśnienie

• obrzęk dotyczy gł. tkanki podskórnej, ale też obrzęk śluzówki (w przewodzie pokarmowym powoduje to biegunki)

• zaburzenia wodno-elektrolitowe

• płyn w jamie opłucnej → kwasica oddechowa w wyniku trudności w oddychaniu, duszność

• ↓ białek transportowych dla Fe → narastająca niedokrwistość z niedoboru Fe ( + ↓ wchłaniania z powodu biegunek i obrzęków )

• ↓ białek transportowych dla wit. D₃ → ↓ Ca²⁺ który ucieka z Mg²⁺

• nawet do wtórnej nadczynności przytarczyc

• ↓ białek odpornościowych → podatność na infekcje

• ↑ α₂-globulin ( narastanie białek ostrej fazy ); pozostałe frakcje maleją

• ↑ fibrynogen → powoduje ↑ lepkości krwi ( zaburzenia reologiczne), ↑ adhezja i agregacja płytek → ↑ zdolności do zakrzepów

• uciekają białka transportowe i metaboliczne lipidów - gł. apoC_II i lipaza lipoproteinowa, dla której jest aktywatorem → nagromadzenie triglicerydów, ↑ LDL, ↑ VLDL ( zatem ↑ cholesterolu ), lipiduria
  VLDL głównym transporterem TG -> miażdzyca
  ucieczka apoA - brak HDL miażdyca

• mocznik i kreatynina w normie

Najczęściej spotykane hipolipoproteinemie → typ 4 i 2b.

Choroby kanalików

• próba Volharda

• albuminy w moczu w N, ale jest białkomocz, bo w moczu ၢ₂-mikroglobulina ( 11 kD), cystatyna C ( > 12 kD)

• im mniejsze białko, tym wcześniej pojawia się w moczu przy chorobie kanalików

ၢ₂-mikroglobulina, cystatyna C Ⴎ to bardzo wczesne białka ( przednerkowe przyczyny Ⴍ tych białek!)

Białkomocz do 1,5 - 2 g/24 h

Kwasice kanalikowe Ⴎ niemożność zakwaszania moczu ( w najlepszym przypadku jest wydalany mocz obojętny Ⴎ alkaliczny )

• kwasice kanalikowe kanalików proksymalnych Ⴎ kłopot z odzyskiwaniem zasad HCO^3- ( amoniogeneza, kwaśność miareczkowa)

• k.k. kanalików dystalnych Ⴎ zaburzenia usuwania H⁺ i często K⁺

• k.k. mieszane

Test zakwaszania Wrong-Daviesa

• podaje się choremu chlorek amonowy 0,1 g/kg m.c.

• bada się w moczu pH, stężenie H+ i amoniaku

• ze zbiórki od 2 do 8 h ( w zależności od diurezy )

pH powinno obniżyć się <5.2

[H+] > 60 mmol/min.

amoniak > 35 mmol/min.

Izostenuria powtarzalna w kolejnych próbach

1.09 - 1.011 g/cm³

1.010 - 1.012 g/cm³

Ocena wydolności układu transportowego

Ocena transportu max - najczęściej glukozy lub PAH

N dla glukozy 350 mg/min.

N dla PAH 79 ± 13 mg/min.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek

Ostre ( gorączka + silny ból okolicy lędźwiowej) lub przewlekłe.

Przyczyny:

• zakażenia bakteryjne ( wstępujące i zstępujące)

• gł. gronkowce

• promieniowce

• grzyby ( często drożdżowe)

• wstępujące E. coli

• czynniki immunologiczne ( kompleksy)

• w przebiegu cukrzycy

• czynniki toksyczne ( środki p-bólowe, glikol etylenowy)

Ostre:

• białkomocz do 1,5 g/24 h

• leukocyturia ! Ⴎ ropomocz ( żółtawo-szary, mętny mocz)

• wałeczki leukocytarne !

• ¼ zap. ma Ⴍ erytrocytów w moczu, może być krwinkomocz

• wałeczki szkliste

• bakteriuria znamienna

• spadek ciężaru właściwego

Przewlekłe:

• zmniejszone dolegliwości kliniczne lub żadne

• występują okresy wyciszenia bez zmian w moczu

• bakteriuria tylko na początku

• okresowo leukocyturia , wałeczki leukocytarne i szkliste

• niski ciężar właściwy moczu !!

Ostra niewydolność nerek

Przednerkowa

• przyczyny:

• Ⴏ objętości krwi krążącej ( biegunki, rozległe oparzenia, rozległe rany i urazy)

• odwodnienie wskutek niedostatecznej podaży płynów

• wewnątrzustrojowe przemieszczenie płynów ( niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej, ostre zapalenie trzustki)

• krwotoki zewnętrzne i wewnętrzne

• zaburzenia naczynioruchowe ( wstrząs, posocznica, schyłkowa marskość wątroby)

• ostra niewydolność krążenia ( zawał mięśnia sercowego )

• wyraźny Ⴏ filtracji kłębkowej Ⴎ anuria

• wyraźna przewaga dysfunkcji kłębka nad kanalikiem

• zwiększony ciężar właściwy moczu i molalność ( > 600 mmol/kg H2O )

• zwykle 200-400 ml moczu na dobę, do anurii włącznie

• krwinki czerwone w osadzie, ale też może być osad prawidłowy

• jeśli białkomocz to tzw. z zagęszczenia

• też krwinkomocz

• zdolność do oszczędzania sodu Ⴎ zatrzymanie Na⁺ (Ⴏ wydalania Na⁺ z moczem) Ⴎ przeciwdziała odwodnieniu

• Ⴍ mocznik, Ⴍ kreatynina, Ⴍ kwas moczowy, Ⴍ H⁺, Ⴍ K⁺

• Ⴍ fosforany, Ⴏ Ca²⁺, Ⴏ Mg²⁺

• Ⴍ stęż. mocznika i kreatyniny w moczu !! ( do różnicowania)

Ostra miąższowa

• przyczyny:

• zapalenia nerek i choroby naczyń

• ostre i podostre zapalenie kłębuszków nerkowych

• ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

• ostre śródmiąższowe zapalenie nerek

• zakrzepy tętnic i żył nerkowych

• złośliwe nadciśnienie tętnicze

• guzkowe zapalenie naczyń nerkowych

• ostra niezapalna nwd nerek

• urazy, wstrząsy, oparzenia, zatrucia

• odwodnienie

• hemoliza wewnątrznaczyniowa

• hipotermia

Okresy:

• wstępny

• dominują objawy choroby podstawowej

• mocz może być nie zmieniony, podobnie wskaźniki biochemiczne

• faza oligurii

• najczęściej krytyczna

• 7-14 dni, ale nawet do 40 dni

• gwałtowny Ⴏ filtracji do poniżej 100 ml/24 h

• zaczynają dominować cechy nwd kanalika nad kłębkiem

• niski ciężar właściwy do izostenurii

• osmolalność do 300 mmol

• białkomocz ( mocz mętny)

• leukocyty i/lub erytrocyty, różne wałeczki do lipidowych

• niskie stężenie mocznika i kreatyniny w moczu i znaczny Ⴍ w surowicy !!

• upośledzenie wydalania przez nerkę H⁺

• narastanie zakwaszenia

• rozpad białek mięśni szkieletowych

• narastający Ⴍ K⁺ ( Ⴏ m.c., Ⴏ wydalanie, nudności i wymioty) w surowicy; hipokaliemia Ⴎ kompensacja kwasicy

• hipokaliemia idzie w parze ze Ⴏ Ca²⁺ zjonizowanego i Ⴏ Na⁺ ( niemiarowość akcji ♡)

• cechy niedokrwistości

• faza poliurii

• 7-10 dni

• 3-5 l moczu/24 h

• zdrowieje kłębek, ale kanalik dalej „chory”

• mocz izoosmotyczny

• Ⴍ mocznik i kreatynina

• chory może łatwo się odwodnić

• faza zdrowienia

• 4-6 tyg.

• normalizacja wskaźników

• !!! ale nerka bardzo długo nie odzyskuje zdolności do zagęszczania i rozcieńczania moczu ( od kilku miesięcy do nawet kilku lat)

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

	przednerkowa	miąższowa
stężenie mocznika w moczu . stężenie kreatyniny w surowicy	> 10 : 1	< 10 : 1
stężenie mocznika w moczu . stężenie mocznika w surowicy	> 10 : 1	< 10 : 1

Ostra pozanerkowa niewydolność nerek

• przyczyny

• zatkanie dróg moczowych złogami ( kamienie, kwas moczowy)

• zatkanie moczowodów lub moczowodu 1 czynnej nerki ( skrzepy, złogi)

• ucisk moczowodów ( nowotwory, zwł. macicy)

• zatkanie cewki moczowej ( guzy gruczołu krokowego i pęcherza moczowego)

• przecięcie moczowodów

• czynniki toksyczne

• endogenne

• mioglobina

• hemoglobina

• białka patologiczne ( Bence-Jonesa)

• hiperkaliemia

• egzogenne

• antybiotyki

• środki kontrastowe

• sole metali ciężkich

• glikol etylenowy

Przewlekła niewydolność nerek

1. okres - utajona przewlekła nwd nerek Ⴎ ilość zniszczonego miąższu nie przekracza 50%, nerka utrzymuje homeostazę, ale przesączanie kłębuszkowe jest zmniejszone; występuje niewielkie upośledzenie zagęszczania moczu, może pojawić się nadciśnienie tętnicze

2. okres - wyrównana p.n.n. Ⴎ ilość zniszczonego miąższu nerki wynosi 50-75%, zdolność zagęszczania jest wyraźnie zmniejszona ( wielomocz), często dochodzi do nadciśnienia tętniczego, bywa niedokrwistość, stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy jest nieznacznie podwyższony

3. okres - niewyrównana p.n.n. Ⴎ ilość zniszczonego miąższu przekracza 75%; stwierdza się mniej lub bardziej nasilone zaburzenia w zakresie wszystkich biochemicznych wskaźników funkcji nerek; końcowym okresem, kiedy zniszczenie miąższu > 90% miąższu jest mocznica

Kreatynina w surowicy w p.n.n.:

• okres utajenia Ⴎ górna granica N lub nieznaczny Ⴍ 1,2 - 2 mg/dl

• okres wyrównania 2,1 - 5 mg/dl

• okres niewyrównania > 5 mg/dl

Niedokrwistość w p.n.n. - przyczyny:

• problemy z syntezą erytropoetyny Ⴎ erytropoeza szpikowa Ⴏ Ⴎ niedokrwistość bez Ⴍ retikulocytozy = niedokrwistość oporna na leczenie ( Fe zwykle N, bo Ⴏ białka transportowe)

• konieczne transfuzje krwi Ⴎ immunizacja chorych i problem z doborem krwi + przeładowanie Fe w wyniku transfuzji

• w krążeniu pojawiają się inhibitory erytropoezy / Epo !!!

• leki

• nasilona hemoliza krwinek, bo są narażone na jady mocznicowe (?) Ⴎ Ⴏ oporność osmotyczna tych krwinek

• krwotoki lub przewlekłe krwawienia gł. z p. pok., bo mocznik rozkładany do amoniaku przez bakterie w p. pok., a amoniak uszkadza błonę śluzową Ⴎ owrzodzenie dwunastnicy

• zaburzenia koagulologiczne gł. dotyczą płytek ( brak cz. III, zaburzenia adhezji i agregacji)

• zaburzenia lipidowe

• Ⴍ CH

• Ⴍ TG

• Ⴍ Lp(a) ( toksyczne dla naczyń wieńcowych)

• kłopoty z odzyskiem zasad; szwankuje gł. amoniogeneza !! Ⴎ RKZ

• narastające zakwaszenie powoduje:

• nasiloną proteolizę białek ( Ⴏ m.c.)

• Ⴏ kurczliwość błony kom. m. ♡ ( niemiarowość akcji ♡)

• osteodystrofię mocznicową ( bo układ kostny to magazyn zasad i stąd są pobierane)

• drugorzędową nadczynność przytarczyc ( Ⴍ PTH) Ⴎ nawet po przeszczepie nie można Ⴏ PTH Ⴎ III-rzędowa nadczynność przytarczyc

• PTH dodatkowo Ⴏ resorpcję zwrotną zasad

• K⁺ długo prawidłowy ( chyba, że chory wymiotuje); Ⴍ K⁺ dopiero w schyłkowej nwd

Patomechanizm wtórnej nadczynności przytarczyc u chorych z przewlekłą nwd. nerek









































Osteodystrofia nerkowa

Zespół zmian kostnych u chorych z przewlekłymi nefropatiami o różnym charakterze

• osteomalacja

• osteoskleroza

• osteoporoza

• osteitis fibrosa

• upośledzony wzrost u dzieci i młodzieży ⇒ karłowatość nerkowa

Czynniki uczestniczące w patogenezie dystrofii nerkowej

• wtórna nadczynność przytarczyc

• niedobór aktywnych metabolitów wit. D₃

• niedobór androgenów (?)

• zaburzenia w biosyntezie i dojrzewaniu kolagenu macierzy kostnej

• upośledzenie mineralizacji kości

• kwasica metaboliczna

• unieruchomienie

• niedobory pokarmowe

• rodzaj leczenia ( farmakoterapia, dializoterapia, transplantacja)

1

2. 28 tyg. ciąży - wszystkie ♀

alloprzeciwciała obecne:

• identyfikacja

• stała kontrola poziomu

• badanie krwi ojca dziecka

kwalifikacja do wewnątrzmacicznej diagnostyki

diagnostyka ChHN

AST

ALT

ma znaczenie tylko w chorobach wątroby !!!

⇒ przemiany bilirubiny !!!

⇒ ubywa tych białek transportowych w postaci wolnej

shunt - bilirubinemia → wypaczenie metabolizmu bilirubiny, dużo jej powstaje np. z cytochromów ; NIE MA NIEDOKRWISTOŚCI !!!

• sferocytoza

• enzymopatie czerwonokrwinkowe

• nowotwory

• oparzenia

• przetoczenia krwi

↑ lub ↑ (↑)

• reumatoidalne zapalenie stawów ↑

• choroby trzustki ↑ lub ↑ (↑)

• zawał mięśnia ♡ ↑

• nowotwory złośliwe ↑ lub ↑ (↑)

↑ - 2 x ggn ↑↑ - 2-5 x ggn ↑↑↑ - 5 x ggn

biologiczny początek choroby

objawy choroby

• badanie przesiewowe

• badanie celowane

• po chemioterapii

• przerzuty komórek nowotworowych do szpiku

• aleukemiczna postać ostrej białaczki szpikowej

• włóknienie szpiku

• zespół mielodysplastyczny

zahamowanie apoptozy ( CML, CLL )

wzrost proliferacji

PTH, PTHrP, Il-1, Il-6, Il-11, TNF, TGFβ

• stopień ekspresji

• wielkość obrotu komórek

• droga przenikania do płynu mózgowo-rdzeniowego

• droga i rytm katabolizmu

> 0,20

< 0,15

> 0,15

↓ wychwytu glukozy przez tkanki na obwodzie

↑ syntezy glukozy w wątrobie

↑ lipolizy

↑ ketogenezy

ketonemia

kwasica metaboliczna

kompensacja oddechowa

hiperwentylacja

hiperglikemia

glukozuria, ketonuria

diureza osmotyczna

odwodnienie

> 6%

> 1,5

↑

↑

U_x x V

P_x

U_x x V

P_x

1 .

t min.

1,73 m²

A

U_in x V

P_in

140 - wiek w latach .

stężenie kreatyniny w surowicy w mg/dl

waga w kg

72

U_inuliny

U_PAH

U_PAH x V

P_PAH

RPF .

1-HCT

Ⴏ masy miąższu nerkowego

hiperfosfatemia

Ⴍ sekrecji kalcytoniny

hipokalcemia

1. Ⴏ klirensu PTH w nerkach

2. oporność tkanki kostnej na PTH

3. Ⴍ aktywności układu adrenergicznego

wtórna nadczynność

przytarczyc
(III-rzędowa)

Ⴏ wchłaniania Ca²⁺ z przew. pok.

Ⴏ syntezy 1,25(OH)-D

wiązanie Ca²⁺ z wytworzeniem związków niedysocjujących

obydwa enzymy występują zarówno w cytoplazmie, jak i w mitochondrium; w przyp. ALT izoenzym mitochondrialny nie ma znaczenia

< 3 000 /μl

---