Rehabilitacja kardiologiczna osób w podeszłym wiekuP
Starzenie się a zdolność wysiłkowa człowieka: -maksymalne zużycie tlenu (VO2max) ,↓ o 0,45 ml/kg/min/rok; zależność ma charakter liniowy -↓ moc maksymalna (o 20-30%) i maksymalna moc anaerobowa -↓ tolerancji wysiłków submaksymalnych -(↑ LA, wentylacji płuc i RR podczas wysiłku na określonym poziomie %VO2max)
Przyczyny: gorsza koordynacja ruchowa;↓ siły mięśniowej;upośledzone zaopatrywanie tkanek w O2; unieruchomienie powoduje większe niż u młodszych zmniejszenie wydolności fizycznej; na zmniejszenie wydolności fizycznej związane ze starzeniem się nakłada się wpływ przewlekłych chorób i czynników środowiskowych; wysiłki identyczne pod względem kosztu energetycznego powodują większe obciążenie fizjologiczne => najlepszą metodą oceny obciążenia wysiłkowego jest określenie %VO2max.
Przyczyny niepełnosprawności u osób starszych
a)Fizyczne:niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, choroba zwyrodnieniowa stawów, niski poziom sprawności fizycznej .
b)Psychospołeczne: tradycje kulturowe, izolacja społeczna, depresja, lęk, niski poziom sprawności umysłowej.
Niepełnosprawność osób starszych - niepełnosprawność pacjentów > 70 r.ż. (Framingham Disability Study)
Zapobieganie niesprawności wieku podeszłego
a)Dzieciństwo, młodość: kształtowanie zachowań sprzyjających zdrowiu, zapewnienie prawidłowego rozwoju, korzystne warunki środowiskowe, właściwe odżywianie się, aktywność ruchowa, higiena psychiczna.
b)W wieku dojrzałym: zapobieganie nieodwracalnym powikłaniom chorób, izolacji społecznej, bierności; wczesne rozpoznawanie i leczenie chorób prowadzących do niesprawności wieku podeszłego; psychologiczne przygotowanie do starości.
c)Starość: usprawnianie, poprawa jakości życia; leczenie (najczęściej objawowe); kompensacja utraconej sprawności; pomoc w organizacji życia, zapewnienie opieki, pielęgnacja
Cele rehabilitacji osób starszych: podtrzymanie i przywrócenie sprawności do wykonywania ADL, a dalej IADL; poprawa samowystarczalności; wydłużenie okresu dobrego funkcjonowania; zmniejszenie izolacji społecznej; przedłużenie życia?
Miejsca prowadzenia rehabilitacji: szpital, dom opieki, przychodnia, dom pacjenta .
Rehabilitacja optymalnie powinna być prowadzona przez wieloosobowy zespół, składający się z lekarzy różnych specjalności, fizjoterapeutów, pielęgniarek, pracownika socjalnego, psychologa, terapeuty zajęciowego, logopedy, ……
Efekty treningu
-Poprawa tolerancji wysiłku (mniejszy przyrost HR), VO2max
-korzystny wpływ na związane ze starzeniem się zmiany w układzie krążenia: zwiększenie podatności komór, zwiększenie siły skurczu mięśnia sercowego, zwiększenie objętości wyrzutowej serca, zmniejszenie sztywności tętnic i obciążenia następczego, podwyższenie progu niedokrwienia.
-siły i masy mięśniowej, poprawa wytrzymałości marszu: szczególnie w pierwszych 3 miesiącach, prawdopodobnie efekty także gdy sesje treningowe odbywają się rzadko, także u pacjentów > 85 r.ż., zmniejszenie dolegliwości dławicowych (dzięki ↓ wartości produktu podwójnego).
-Poprawa gibkości, równowagi i koordynacji ruchów
-Wpływ na strukturę i wytrzymałość kości: zatrzymanie zmniejszania się lub zwiększenie gęstości mineralnej kości, zmiana właściwości mechanicznych pomimo braku wpływu na gęstość mineralną, konieczna suplementacja wapnia.
-Korzystny wpływ na czynniki metaboliczne: zapobieganie utracie beztłuszczowej masy ciała, zapobieganie otyłości, kontrola RR (↓ RRs o 4-8 mm Hg, RRd o 2-6 mm Hg)
- Zapobieganie upadkom - Poprawa samopoczucia -Zmniejszenie objawów depresji -Zmniejszenie lęku - Poprawa czynności układu pokarmowego -Poprawa regulacji snu -Poprawa jakości życia -Zmniejszenie częstości korzystania z opieki zdrowotnej-Zmniejszenie ryzyka ChUK
Najważniejsze elementy programu rehabilitacji osób starszych: trening wytrzymałościowy; ćwiczenia siłowe (oporowe); ćwiczenia rozciągające; ćwiczenia równoważne .
a)Trening wytrzymałościowy: Zalecana objętość treningu: Umiarkowana intensywność: ≥ 30 min 5 x tydz, Ćwiczenia o większej intensywności: ≥ 20 min 3 x tydz: różne opcje ćwiczeń, początkowo ćwiczenia o małej intensywności, powolne zwiększanie intensywności ćwiczeń, monitorowanie intensywności: odczuwane obciążenie wysiłkiem lub „test mówienia”.Dodatkowo: utrzymanie lub zwiększenie aktywności związanej z codziennymi czynnościami
b)Trening oporowy: być może ważniejszy od wytrzymałościowego!, Częstotliwość: ≥ 2 x tydz., Zestaw 8-10 ćwiczeń obejmujących wszystkie większe grupy mięśniowe, 1-3 serii 10-15 powtórzeń, w miarę wzrostu siły mięśniowej zwiększać obciążenie. Przyrządy:elastyczne laski i rurki, bloczki, ekspandory, Sztangielki, urządzenia oporujące (np. typu atlas).
Monitorowanie intensywności: ocena odczuwanego obciążenia wysiłkiem. Choroba zwyrodnieniowa nie jest przeciwwskazaniem. Warto zwrócić uwagę na ćwiczenia górnej połowy ciała. Do 3 miesięcy po sternotomii nie wykonywać ćwiczeń oporowych górnej połowy ciała
c)Ćwiczenia rozciągające: ≥ 2 x w tygodniu przez ≥ 10 min; statyczne rozciąganie większych mięśni i ścięgien przez 10-30 s, 3-4 powtórzenia; ćw. służące utrzymaniu lub zwiększeniu zakresu ruchu(przed rozpoczęciem ocenić zakres ruchu, ćw. wspomagane i bierne prowadzić b. ostrożnie, przykurczone mięśnie można ćwiczyć bardziej intensywnie niż stawy)
d)Ćwiczenia równoważne: Częstotliwość: 3 x tyg., równowaga statyczna i dynamiczna, przy oczach otwartych i zamkniętych, zmniejszenie ryzyka upadków .
e)Inne rodzaje ćwiczeń: ćwiczenia rozluźniające, ćwiczenia relaksacyjne, ćwiczenia koordynacyjne (ukierunkowane na realizację konkretnego ruchu o określonym znaczeniu praktycznym, obejmują wiele mięśni i stawów, skuteczność zależy od częstego powtarzania); pionizacja, nauka chodzenia; ćwiczenia oddechowe z pogłębionym wydechem .
Trening w wieku podeszłym – uzupełnienie: Uwzględnić choroby współistniejące. Realistyczny plan ćwiczeń fizycznych. Osoby najmniej sprawne: Początkowo ćwiczenia o małej intensywności. Kilka krótszych sesji (≥ 10 min.) zamiast jednej dłuższej.
Czynniki behawioralne ułatwiające rozpoczęcie i kontynuowanie ćwiczeń: wsparcie społeczne (rodzina, przyjaciele), wiara w powodzenie, możliwość wyboru, zawarcie „kontraktu”, powtarzane testy oceniające wyniki, „pozytywne wzmocnienia” – np. nagroda za osiągnięcie założonego celu, poczucie przynależności do grupy.
Inne czynniki ułatwiające rozpoczęcie i kontynuowanie ćwiczeń: ćwiczenia w zasięgu możliwości każdego z uczestników, powtarzany program ćwiczeń, widoczna poprawa, jasne, dokładne instrukcje, odpowiednia postawa osoby prowadzącej ćwiczenia .
Choroba niedokrwienna serca
a)często przebieg bezbólowy :neuropatia, niewydolność mózgu powodująca trudności z identyfikacją bólu lub zapominanie o nim, mały poziom aktywności fizycznej.
B)objawy: nietypowe bóle, hipotonia, wstrząs, niewydolność serca, obrzęk płuc, zaburzenia rytmu serca, pogorszenie samopoczucia, ostra niewydolność mózgu, wymioty, osłabienie.
Zaburzenia rytmu serca: migotanie przedsionków - gorzej tolerowane niż u osób młodszych; bradykardia u niektórych: fizjologiczna do ok. 50/min; choroby OUN; zespół chorego węzła zatokowego (SSS); wpływ leków; komorowe zaburzenia rytmu -b. częste, zazwyczaj bez znaczenia, mogą mieć podłoże niedokrwienne.
Nadciśnienie tętnicze: z wiekiem zwiększa się amplituda pomiędzy RRs a RRd , izolowane nadciśnienie skurczowe , nadciśnienie tętnicze u osób w podeszłym wieku często ma charakter wtórny .
Omdlenia: nagła, przejściowa utrata przytomności, której towarzyszy zanik napięcia mięśni posturalnych, dotyczy ok. 25% osób > 65 r.ż.
a)Sercowo-naczyniowe przyczyny omdleń: neurogenne, sercowe, inne.
B)Przyczyny
neurogenne omdleń: hipotonia ortostatyczna (u 15-20%): omdlenia wazowagalne (neurokardiogenne) - związane z emocjami (strach, lęk, niepokój, ból) ,poprzedzone osłabieniem, nudnościami, poceniem się, uczuciem gorąca ; zespół zatoki tętnicy szyjnej; hipotonia poposiłkowa ; omdlenia sytuacyjne (kaszel, mikcja, defekacja, próba Valsalvy); zaburzenia rytmu i przewodnictwa ; zmniejszenie rzutu serca (np. zawał, niedokrwienie mięśnia sercowego); wady zastawkowe; kardiomiopatia przerostowa; śluzak przedsionka; tętniak rozwarstwiający aorty.
Inne przyczyny omdleń: zatorowość płucna, zespół podkradania tętnicy podobojczykowej, przemijające niedokrwienie mózgu, migrena, wpływ leków (np. diuretyki, hipotensyjne, nitraty, p/depresyjne, p/psychotyczne, uspokajające).
Rehabilitacja kardiologiczna u osób starszych: 50% pacjentów kwalifikujących się do rehabilitacji kardiologicznej to osoby > 65 r.ż.; VO2max bardzo małe – wiele osób w czasie wysiłków dnia codziennego wykorzystuje > 50% maksymalnej wydolności; tylko 29% osób > 65 r.ż. podejmuje regularne wysiłki fizyczne .
Organizacja rehabilitacji u osób starszych: Poprzedzona badaniem lekarskim obejmującym m. in. ocenę sprawności fizycznej (test marszu 6-minutowego lub ekg wysiłkowe), umysłowej, siły mięśniowej, chodu, zakresu ruchu w stawach, funkcję narządów zmysłów, elektrokardiogram spoczynkowy. Niezbędna opieka lekarska w trakcie rehabilitacji. Dobór odpowiednich grup wiekowych. Musi uwzględniać problemy społeczne
Rodzaje stosowanych ćwiczeń: trening wytrzymałościowy, ćwiczenia oporowe , ćwiczenia ogólnousprawniające, zwiększające gibkość i równowagę.
Trening wytrzymałościowy
a)Rodzaje: marsz na bieżni, jazda na cykloergometrze, bieganie (jeśli biegał wcześniej); zalecane: spacery, pływanie, taniec, ↑ aktywności w życiu codziennym
b)Faza wstępna: trening interwałowy (sesje 15-30 min.)młodsi: naprzemiennie 2-3 min. okresy wysiłku i wypoczynku; starsi, mniej wydolni: 30s obciążenia, 30-60s odpoczynku
c)Kontynuacja: trening typu ciągłego (15-40 min, 3-4 x w tyg.)
d)Rozgrzewka: 5 – 10 min, łagodne ćwiczenia rozluźniające mięśnie szyi, tułowia i kończyn
e)Faza właściwa: początkowo obciążenie na poziomie 60-65% HR osiągniętej podczas PW lub 30-40% rezerwy tętna; przy mniejszym obciążeniu (50-60% HR z PW) wydłużyć czas trwania sesji; korzystne ćwiczenia przy niewielkim obciążeniu; wskazane stosowanie skal subiektywnych; uwzględnić choroby współistniejące.
Miejsce prowadzenia ćwiczeń
a)okres wstępny – ośrodki rehabilitacyjne
b)kontynuacja – dom, ośrodki dziennego pobytu
Ryzyko związane z ćwiczeniami: NZK – 1/33 tys. godzin ćwiczeń; zgon – 1/100 tys. godzin ćwiczeń; ryzyko nagłego zgonu zwiększa się kilkukrotnie w czasie nasilonego wysiłku, zmniejsza przy regularnym treningu; urazy – ważne zapobieganie (obuwie absorbujące wstrząsy, rozgrzewka).
Środki ostrożności: przerywać ćwiczenia przy objawach niedokrwienia; zaczynać od małych obciążeń, stopniowo je zwiększać; odpowiednia podaż płynów; unikać ćwiczeń w skrajnych temperaturach; osoby bardzo słabe, z zaburzeniami pamięci – wyłączne trening pod nadzorem .
Rehabilitacja osób z miażdżycą tętnic obwodowych: częstość występowania: 5% M > 60 rż., 2,5% K > 60 rż.; jedna z głównych przyczyn upośledzenia sprawności
objawy: bóle kończyn dolnych (podudzi, stóp, ud, pośladkowych): wysiłkowe (chromanie przestankowe), w czasie codziennej aktywności, nocne; tętno słabo wyczuwalne; temperatura kończyn obniżona; zmiany zabarwienia kończyny
postępowanie: odpowiednia higiena stóp (↑ ryzyko zranień, zakażeń) ; zaprzestanie palenia papierosów; trening; (leki).
trening: nacisk na ćwiczenia kończyn dolnych; forma: najlepiej marsz; czas trwania ćwiczeń: do bólu lub do 2/3 dystansu chromania; częstotliwość sesji treningowych: 5 x tyg.; czas trwania sesji treningowej: ≥ 30 min.;czas trwania treningu: ≥ 26 tyg.
efekty treningu (Gardner AW, Poehlman EI: Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain. A meta-analysis. JAMA 1995;274:975-80); wydłużenie dystansu do wystąpienia chromania o 179% (z 125,9 ± 57,3 m do 351,2 ± 188,7 m); wydłużenie dystansu do wystąpienia maksymalnego bólu o 122% (z 325,8 ± 148,1 m do 723,3 ± 581,5 m); zaleca się codzienne marsze.