Jan Nowak

gr. X

lek.-dent.

Ocena ryzyka zawodowego lekarza stomatologa

1. Charakterystyka stanowiska

Lekarz dentysta jest to osoba uprawniona do praktycznego stosowania wiedzy z zakresu stomatologii. Jest upoważniony do leczenia schorzeń zębów, jamy ustnej oraz obszaru twarzoczaszki i okolic przyległych.

Realizację zadań umożliwia mu profesjonalnie wyposażony gabinet stomatologiczny, na który składają się takie elementy, jak np. unit stomatologiczny, turbina, wiertła, lampa polimeryzacyjna i bakteriobójcza, lampa bezcieniowa, asystor, ssak, spluwaczka, aparat Rentgenowski, aparatura do sterylizacji i dezynfekcji oraz możliwie najbardziej ergonomiczne krzesełko. Ponadto gabinet musi spełniać surowe wymagania związane z higieną. Wyposażenie gabinetu powinno gwarantować funkcjonalność, praktyczność, komfortowość oraz bezpieczeństwo zarówno dla personelu, jak i dla pacjentów i powinno być używane zgodnie z obowiązującymi przepisami. Niewystarczająca jakość czy nieodpowiednie dopasowanie do aktualnych potrzeb zespołu stomatologicznego, mogą wywoływać różnego rodzaju zagrożenia zdrowotne.

Istotny wpływ na rozwój chorób zawodowych ma czas ekspozycji na czynniki szkodliwe (czas pracy), zależny od miejsca pracy. W prywatnych gabinetach najczęściej jest to kilka (4-8) godzin dziennie. Dłuższy czas pracy jest zazwyczaj niemożliwy ze względu na zmęczenie dentysty.

Dentysta to specyficzny lekarz, który u wielu osób wywołuje strach i lęk, które zmuszają pacjenta do wizyty dopiero w ostateczności. W związku z tym stomatolog często ma do czynienia z pacjentami cierpiącymi lub wystraszonymi i musi wykazać się cierpliwością, odpornością emocjonalną, umiejętnością postępowania z ludźmi. Ponadto powinien potrafić wczuć się w sytuację pacjenta, a także potrafić podjąć szybkie i trafne decyzje. Ważne są wytrwałość, szybki refleks, spostrzegawczość oraz zdolność koncentracji i podzielność uwagi, a także umiejętność wczucia się w pozycję pacjenta.

1. Zagrożenia

Najczęstsze narażenia w gabinecie stomatologicznym

Wykonywanie zawodu lekarza dentysty w różnym stopniu wiąże się ze szkodliwymi obciążeniami wynikającymi z oddziaływania niekorzystnych czynników fizycznych, chemicznych, biologicznych, psychicznych. Zagrożenia zdrowotne lekarzy stomatologów można ująć w kilka punktów:

• przeciążenie układu ruchu

• choroby układu nerwowego (zespół kanału łokciowego, zespół bolesnego barku, zespół cieśni nadgarstka, zespół bark-ramię-dłoń, szkodzenie obwodowe nerwu pośrodkowego, zespół ucisku nerwu skórnego bocznego uda)

• choroby dróg oddechowych (infekcje, alergie, pylice)

• choroby układu krążenia i naczyń (nadciśnienie, żylaki)

• uszkodzenie narządu wzroku (uszkodzenia urazowe, chemiczne, termiczne, wywołane działaniem promieniowania lamp do polimeryzacji, lasera oraz zaburzenia akomodacji)

• uszkodzenie narządu słuchu (osłabienie lub utrata słuchu)

• powstanie zespołu wibracyjnego

• choroby skóry (drażniące kontaktowe zapalenie skóry, alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, zapalenie skóry o charakterze reakcji natychmiastowej lub anafilaktycznej

• narażenie na działanie związków rtęci

• narażenie na zakażenia bakteryjne (gruźlica, kiła, sprawy ropne)

• narażenie na zakażenia grzybicze (świąd skóry rąk, grzybica paznokci)

• narażenie na zakażenia wirusowe (wirus grypy, HBV, HCV, HPV, HIV)

• narażenie na zakażenia prionami (choroba kuru, CJD, fatalna bezsenność rodzinna, zespół Gerstmanna-Strausslera-Scheinkera)

Środowisko pracy stomatologów sprzyja powstawaniu chorób zawodowych. Najczęściej występują przewlekłe choroby układu ruchu, a zwłaszcza przewlekłe zapalenie nadkłykcia kości ramiennej oraz przewlekłe choroby układu nerwowego, głównie zespół cieśni nadgarstka.

Mogą wystąpić także:

• ostre i przewlekłe zatrucia lub ich następstwa wywołane przez substancje chemiczne

• astma oskrzelowa

• ostre uogólnione reakcje alergiczne

• alergiczny nieżyt nosa

• zapalenie obrzękowe krtani o podłożu alergicznym

• choroby wywołane działaniem promieniowania jonizującego

• choroby skóry

• zespół wibracyjny

• choroby układu wzrokowego wywołane czynnikami fizycznymi, chemicznymi lub biologicznymi

• choroby zakaźne lub pasożytnicze albo ich następstwa

Choroby zawodowe skóry lekarzy dentystów

Codzienny kontakt pracowników gabinetów stomatologicznych z substancjami o działaniu drażniącym, z czynnikami fizycznymi i drobnoustrojami chorobotwórczymi uszkadzającymi skórę sprawia, że choroby skóry są istotnym elementem w ocenie ryzyka zawodowego.

Do najpopularniejszych chorób zawodowych skóry wśród lekarzy dentystów zaliczamy:

• alergiczne zapalenie skóry

• kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia

• pokrzywkę kontaktową

Zdecydowanie najczęściej występuje alergiczne kontaktowe zapalenie skóry. Przewlekły przebieg tego schorzenia, jego zaostrzanie się po kontakcie z alergenami obecnymi także w środowisku pozazawodowym przyczyniają się do pogorszenia jakości życia, obniżenia zdolności do wykonywania pracy, a w niektórych przypadkach może wręcz uniemożliwić jej wykonywanie, prowadząc do renty.

Podobnie jak inni pracownicy służby zdrowia lekarze dentyści uczulają się na: leki, środki dezynfekujące (aldehydy, alkohole), detergenty, środki zapachowe, gumę, metale. Jednak najbardziej charakterystyczną dla tego zawodu jest nadwrażliwość na związki i tworzywa akrylowe.

Typowym umiejscowieniem zmian skórnych są powierzchnie grzbietowe rąk, przedramiona, stopy, miejsca przylegania uczulających przedmiotów. W przypadku występowania alergenów w powietrzu są to części odsłonięte ciała, a zwłaszcza twarz, szyja, dekolt.

Przebieg wyprysku jest przewlekły i nawrotowy, zdarzają się powikłania związane z zakażeniami bakteryjnymi lub dodatkowymi uczuleniami na inne alergeny. Rokowanie co do wyleczenia jest niepewne.

Najczęstsze alergeny kontaktowe:

• metale (głównie nikiel, chrom i kobalt, rzadziej rtęć, pallad, miedź, złoto, aluminium, cynk)

• tworzywa sztuczne (epoksydy, żywice fenolowe (fenoplasty), aminoplasty, akrylany)

• środki odkażające (aldehydy: formaldehyd, aldehyd glutarowy, aldehyd cynamonowy, aldehyd glioksalowy (glioksal))

• środki myjące

• inne środki (chlorheksydyna, związki chloru, fenol i jego pochodne, związki jodu)

• guma (jej składniki)

  • alergia natychmiastowa na lateks gumy naturalnej

  • zespół lateksowo-owocowy

Choroby alergiczne narządu oddechowego lekarzy dentystów

Lekarze dentyści i pozostały personel dentystyczny w zbliżonym do reszty populacji odsetku chorują na choroby alergiczne dróg oddechowych. Jednak w swej pracy są narażeni na dodatkowe czynniki, które mogą wywoływać lub promować choroby alergiczne. Najważniejsze z nich to substancje mogące stanowić alergeny zawodowe oraz aerozole generowane przez sprzęt służący przygotowaniu zęba lub obróbce stosowanych materiałów. Biorąc pod uwagę oba czynniki, należy podkreślić, że ważny problem chorób alergicznych związanych z wykonywaniem zawodu w tej grupie personelu medycznego stanowi tylko niewielką część problemu, jakim są wszystkie choroby alergiczne narządu oddechowego w tej grupie zawodowej. Choroby alergiczne narządu oddechowego, podobnie jak wszystkie inne choroby alergiczne charakteryzuje nadwrażliwość, czyli występowanie obiektywnych, powtarzalnych objawów przede wszystkim ze strony układu oddechowego wywołanych przez najczęściej wziewną ekspozycję na określony bodziec o sile czy dawce, która jest dobrze tolerowana przez zdrowe osoby. Choroby alergiczne narządu oddechowego mogą mieć uwarunkowania zawodowe, jeśli narażenie na czynnik alergizujący i prowokujący objawy występuje na stanowisku pracy.

Najczęstsze choroby alergiczne narządu oddechowego to:

• astma, wywołana przez metakrylany, alergię na lateks, chloraminę T

• ANN (alergiczny nieżyt nosa), wywołane przez metakrylany i inne

Znacznie rzadziej występują:

• alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

• zespół w wyniku wdychania toksycznych pyłów organicznych

Alergeny to zwykle niewyszukane, pospolite i naturalne substancje białkowe. Alergenami mogą być też substancje występujące w szczególnych sytuacjach, które dotyczą tylko niektórych osób. Tak właśnie dzieje się w przypadku narażeń związanych z wykonywaniem zawodu. W zależności od siły alergizującej alergenu pewna część zatrudnionych uczuli się na niego, ale u większości z nich uczulenie to będzie miało charakter utajony, a tylko nieliczni zachorują. Wielkość tych grup jest zwykle wprost proporcjonalna do czasu pracy na stanowisku. Lekarze dentyści, oprócz typowego dla danego regionu ryzyka zachorowania na choroby alergiczne dróg oddechowych, narażeni są dodatkowo na szczególnego rodzaju czynniki zawodowe, które mogą sprzyjać występowaniu alergii wziewnej (aerozole), jak również na substancje, które mogą być alergenami wziewnymi – do najważniejszych z nich z praktycznego punktu widzenia zalicza się: lateks gumy naturalnej, metakrylany, niektóre metale i środki odkażające.

Choroby zawodowe narządu głosu u lekarzy stomatologów będących nauczycielami akademickimi

Lekarze stomatolodzy niezależnie od korzystania z narządu głosu przy wykonywaniu zawodu obciążają go w sposób ponadprzeciętny, pracując jako nauczyciele akademiccy. Prawidłowa fonacja wymaga poza krtanią sprawnego układu oddechowego, jak również właściwego uczynniania jam rezonacyjnych ponadgłośniowych. Niepełna faza zamknięcia głośni, wzmożona sztywność śluzówkowego pokrycia fałdu głosowego, brak zrównoważenia pomiędzy fałdami głosowymi pod względem masy i napięcia prowadzą do utraty periodyczności fałdów głosowych i pojawienia wysokoczęstotliwościowych składowych szumowych nakładających się na zredukowaną strukturę harmoniczną głosu.

Do chorób zawodowych narządu głosu zalicza się przewlekłe choroby narządu głosu spowodowane nadmiernym wysiłkiem głosowym trwającym co najmniej 15 lat:

• twarde guzki głosowe

• wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych

• niedowład mięśni przywodzących i napinających fałdy głosowe z niedomykalnością głośni i trwałą dysfonią

Lekarze dentyści będący nauczycielami akademickimi są narażeni na znaczne obciążenia narządu głosu wymagające więcej niż przeciętnej wydolności głosowej, podobnie jak ma to miejsce u takich osób, jak pedagodzy, zawodowi mówcy, księża, tłumacze czy wychowawcy przedszkolni.

Choroby lekarzy dentystów prowadzące do niepełnosprawności

W grupie zawodowej lekarzy dentystów najczęstszą przyczyną niepełnosprawności są choroby układu ruchu i choroby obwodowego układu nerwowego.

Najczęściej stwierdzane choroby układu ruchu to:

• zapalenie nadkłykcia kości ramiennej

• zapalenie okołostawowe barku

• zapalenie ścięgna i jego pochewki

• uszkodzenie łękotki

• zapalenie kaletki maziowej

• martwica kości nadgarstka.

Choroby obwodowego układu nerwowego są spowodowane sposobem wykonywania pracy, polegającym na stałym obciążaniu ograniczonej grupy mięśni lub na wymuszonej pozycji ciała, ucisku na pnie nerwów i ruchom monotypowym wykonywanym w szybkim tempie.

Najczęściej stwierdzane choroby obwodowego układu nerwowego to:

• zespół rowka nerwu łokciowego

• zespół cieśni nadgarstka

• zespół ucisku nerwu bocznego skórnego uda

Schorzenia układu ruchu stanowią około 50% orzeczonych chorób zawodowych u lekarzy dentystów w ostatnich latach. Najbardziej narażona część ciała to kręgosłup, a szczególnie jego odcinek szyjny. Nieprawidłowa postawa stomatologa podczas pracy, brak fizjologicznej lordozy kręgosłupa lędźwiowego, skrzywienie i nadmierna kifoza kręgosłupa piersiowego przy nadmiernym pochyleniu kręgosłupa może powodować wielopoziomowe dyskopatie w odcinku szyjnym, skutkujące zawrotami głowy, czepcowymi bólami głowy, mrowieniem i cierpnięciem dłoni.

U lekarzy dentystów najczęstsze choroby prowadzące do niepełnosprawności to:

• zapalenie nadkłykcia kości ramiennej

• zapalenie okołostawowe barku

• choroba de Quervaina

• zespół kanału cieśni nadgarstka

• choroby zakaźne

• choroby inwazyjne

• choroby wywołane promieniowaniem jonizującym

• choroby narządu wzroku

1. Szacowanie

Ryzyko zawodowe lekarza stomatologa może być obliczone według metody Risk Score.

Lp.	Zagrożenie	Prawdopodobieństwo (P)	Skutek (S)
1.	przeciążenie układu ruchu	Ś	Ś
2.	choroby układu nerwowego	M	Ś
3.	choroby dróg oddechowych	Ś	M
4.	uszkodzenie narządu wzroku	M	Ś
5.	uszkodzenie narządu słuchu	M	Ś
6.	powstanie zespołu wibracyjnego	M	Ś
7.	choroby skóry	M/Ś	M
8.	narażenie na działanie związków rtęci	M	M
9.	narażenie na zakażenia bakteryjne	M	Ś
10.	narażenie na zakażenia grzybicze	M	M
11.	narażenie na zakażenie wirusowe	Ś	Ś
12.	narażenie na zakażenie prionami	M	D

Prawdopodobieństwo:

• małe [M]– wypadki (urazy) i choroby o ogóle nie powinny wystąpić w ciągu całego okresu aktywności zawodowej pracownika

• średnie [Ś]– wypadki (urazy) i choroby mogą wystąpić, ale nie częściej niż kilkakrotnie w ciągu okresu aktywności zawodowej pracownika

• duże [D]– wypadki (urazy) i choroby mogą wystąpić wielokrotnie w ciągu okresu aktywności zawodowej pracownika

Skutek:

• mały [M]– urazy i choroby nie powodują długotrwałych dolegliwości i absencji w pracy

• średni [Ś]– urazy i choroby powodują niewielkie, ale trwające dłużej dolegliwości i absencję w pracy

• duży [D]– urazy i choroby powodują ciężkie i stałe dolegliwości lub śmierć

1. Wartość

Lp.	Zagrożenie	Ryzyko (R = P x S)
1.	przeciążenie układu ruchu	dopuszczalne
2.	choroby układu nerwowego	dopuszczalne
3.	choroby dróg oddechowych	dopuszczalne
4.	uszkodzenie narządu wzroku	dopuszczalne
5.	uszkodzenie narządu słuchu	dopuszczalne
6.	powstanie zespołu wibracyjnego	dopuszczalne
7.	choroby skóry	dopuszczalne
8.	narażenie na działanie związków rtęci	dopuszczalne
9.	narażenie na zakażenia bakteryjne	dopuszczalne
10.	narażenie na zakażenia grzybicze	dopuszczalne
11.	narażenie na zakażenie wirusowe	dopuszczalne
12.	narażenie na zakażenie prionami	dopuszczalne

Ocena ryzyka:

• M x M = małe i dopuszczalne

• M x Ś = średnie, ale dopuszczalne

• M x D = średnie, ale dopuszczalne

• Ś x D = duże i niedopuszczalne

• D x D = duże i niedopuszczalne

Ryzyko wszystkich ujętych zagrożeń zdrowotnych lekarzy stomatologów jest akceptowalne.

Uwagi

Lekarze dentyści wykonują swój zawód w różnych warunkach, w zależności od swojej specjalności i wyposażenia gabinetu. W ich środowisku pracy najczęściej występują substancje chemiczne mogące działać toksycznie i/lub drażniąco, alergeny, czynniki fizyczne, biologiczne oraz zagrożenia wynikające ze sposobu wykonywania pracy.

W ocenie narażenia zawodowego przeprowadzonej indywidualnie dla każdego lekarza dentysty należy uwzględnić: czas pracy, stosowany sprzęt, materiały, substancje chemiczne, kontakt z potencjalnie zakaźnym pacjentem, rodzaj i liczba wykonywanych zabiegów, obciążenie wysiłkiem statycznym i dynamicznym przy uwzględnieniu wymuszonej pozycji ciała oraz wykonywanie ruchów powtarzalnych (monotypowych) w trakcie pracy. Należy także wziąć pod uwagę wyniki pomiarów stężeń substancji chemicznych w atmosferze i natężeń czynników fizycznych oraz stosowane środki ochrony osobistej.

Modyfikacja miejsca pracy powinna być powodem przeprowadzenia ponownej oceny ryzyka pracy.

1. Bibliografia

• Tuszyński K., Lella A., Choroby zawodowe lekarzy stomatologów, Via Medica, Gdańsk 2009

• Knychalska-Karwan Z., Zagrożenia zdrowotne lekarzy stomatologów, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2000

• http://pl.wikipedia.org/wiki/Lekarz_dentysta

• http://www.sprzet-stomatologiczny.pl

• http://www.pip.gov.pl/html/pl/prewencja/ocena_ryzyka_zawodowego/94000000.php

• http://www.indexmedica.pl/upload/Image/Grupowe%20male%2001_b.jpg