Dr Alina Warelis

„ … nie ma nic trudniejszego do osiągnięcia, nic bardziej niepewnego

i niebezpiecznego niż zaprowadzenie nowego porządku rzeczy.”

Niccolo Machiavelli

Podstawy systemu ubezpieczeń zdrowotnych

W 1999 roku wraz z przemianami gospodarczymi rozpoczęły się w Polsce cztery reformy: reforma administracyjna, reforma oświaty, reforma służby zdrowia i reforma systemu ubezpieczeń społecznych, które to zapoczątkowały wiele fundamentalnych zmian w organizacji i funkcjonowaniu państwa.

Zakres wykładu obejmuje zagadnienia dotyczące systemu ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce. Wspomniana reforma systemu ubezpieczeń wprowadziła istotne zmiany w zasadach podlegania, finansowania, rozliczania i płacenia składek na ubezpieczenia zdrowotne osób objętych tymi ubezpieczeniami w Polsce. Reforma systemu ubezpieczeń stała się wydarzeniem całkowicie zmieniającym zasady gromadzenia środków i ich dystrybucji.

1. Organizacja polskiego systemu ubezpieczeń zdrowotnych

System opieki zdrowotnej w Polsce - zespół osób i instytucji mający za zadanie zapewnić opiekę zdrowotną ludności. Polski system opieki zdrowotnej oparty jest na modelu ubezpieczeniowym.

Zgodnie z artykułem 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej¹, każdy obywatel Polski ma prawo do ochrony zdrowia. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Obecnie system kształtowany jest przez dwie podstawowe ustawy:

- ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

z dnia 27 sierpnia 2004 r.( t.j. Dz. U. z 2008 r. Nr 164 ze zm.),

- ustawę o działalności leczniczej z dnia 15 kwietnia 2011 r. (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 217 ze zm.)

Struktura systemu ochrony zdrowia

Uczestników systemu można podzielić na następujące kategorie:

• świadczeniobiorców - pacjentów,

• instytucję ubezpieczenia zdrowotnego pełniącą funkcję płatnika - Narodowy Fundusz Zdrowia,

• świadczeniodawców:

  • zakłady opieki zdrowotnej, które można podzielić ze względu na organ założycielski na publiczne (SPZOZ) oraz niepubliczne (NZOZ),

  • praktyki lekarskie, lekarsko - dentystyczne, pielęgniarskie oraz położnych,

  • apteki,

  • innych świadczeniodawców,

• organy kontroli i nadzoru:

  • Państwową Inspekcję Sanitarną,

  • Inspekcję Farmaceutyczną,

  • wojewodów i działające przy nich wojewódzkie centra zdrowia publicznego oraz konsultantów wojewódzkich w poszczególnych specjalnościach medycznych,

• Ministerstwo Zdrowia, które wytycza kierunki polityki zdrowotnej kraju oraz posiada uprawnienia kontrolne, a także działających przy nim konsultantów krajowych w poszczególnych specjalnościach medycznych.

Źródła finansowania

1. Ubezpieczenie zdrowotne w NFZ

Głównym źródłem finansowania systemu opieki zdrowotnej jest ubezpieczenie zdrowotne w NFZ. Obywatele obciążeni są obowiązkową składką ubezpieczeniową stanowiącą 9% dochodów osobistych (w tym: 7,75% odliczane jest od podatku dochodowego, zaś 1,25% pokrywa ubezpieczony). Składka odprowadzana jest do instytucji ubezpieczenia zdrowotnego (NFZ) za pośrednictwem Zakładu Opieki Zdrowotnej. Prawo do bezpłatnych świadczeń medycznych mają osoby objęte ubezpieczeniem zdrowotnym.

1. Budżet państwa

Część świadczeń wysokospecjalistycznych finansowana jest bezpośrednio z budżetu Ministerstwa Zdrowia, a nie ze środków NFZ. Ponadto od 1 stycznia 2007 r. z budżetu państwa finansowane jest w całości przedszpitalne ratownictwo medyczne (pogotowie ratunkowe).

Kontraktowanie świadczeń zdrowotnych

Narodowy Fundusz Zdrowia cyklicznie organizuje konkurs ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych. Świadczeniodawcy, którzy zaoferowali w konkursie najkorzystniejsze warunki, zawierają z NFZ umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.

Udzielanie świadczeń zdrowotnych

Podstawowym ogniwem systemu jest lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Jest nim lekarz specjalista medycyny rodzinnej odpowiedzialny za leczenie oraz prowadzenie profilaktyki zdrowotnej zapisanych do niego pacjentów. W przypadku, gdy pacjent wymaga leczenia specjalistycznego, lekarz POZ wydaje skierowanie do poradni specjalistycznej lub szpitala. Wizyta w niektórych poradniach nie wymaga skierowania (np. okulistycznej).

Koordynacja w ramach Unii Europejskiej

Osoby objęte ubezpieczeniem zdrowotnym w NFZ mogą uzyskać przed wyjazdem niezarobkowym do innego kraju członkowskiego UE Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego. Uprawnia ona do uzyskania w nagłych wypadkach świadczeń zdrowotnych w zakresie i na zasadach, na jakich przysługują one obywatelom danego kraju członkowskiego. Karta nie uprawnia jednak do leczenia, jeśli celem wyjazdu jest uzyskanie świadczeń medycznych.

1. Powszechne ubezpieczenia zdrowotne

Powszechne ubezpieczenie zdrowotne zostało wprowadzone w Polsce ustawą z dnia 6 lutego 1997 roku o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym², a nowy ubezpieczeniowy system zaistniał od 1 stycznia 1999 roku, kiedy zaczęła obowiązywać wspomniana ustawa.

Regulacje prawne w ujęciu retrospektywnym

W Polsce do 1 stycznia 1999 roku finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej było finansowaniem budżetowym, co oznaczało, że w każdym roku budżetowym (ustawie budżetowej) preliminowano określoną kwotę na opiekę zdrowotną. W budżecie dzielono środki finansowe na te, którymi dysponowali centralnie ministrowie resortowi (Minister Zdrowia) oraz środki do dyspozycji wojewodów.

Od dnia 1 stycznia 1999 roku weszła w życie ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, która wprowadziła finansowanie opieki zdrowotnej w systemie ubezpieczenia zdrowotnego. Kasy Chorych stały się podmiotami realizującymi ubezpieczenia zdrowotne. Kasy Chorych gromadziły środki finansowe i zarządzały/dysponowały nimi w drodze zawieranych umów z podmiotami udzielającymi świadczeń zdrowotnych (świadczeniodawcami). Funkcjonowało 16 samorządnych, posiadających osobowość prawną regionalnych kas chorych, branżowa kasa chorych (dla służb mundurowych) oraz Krajowy Związek Kas Chorych, które to stanowiły podmioty realizujące zadania z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.

Od 1 kwietnia 2003 roku ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym została zastąpiona ustawą z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia. Nowa ustawa zainicjowała powstanie Narodowego Funduszu Zdrowia, państwowej jednostki posiadającej osobowość prawną. Zasady finansowania opieki zdrowotnej przez NFZ były zbliżone do stosowanych przez zlikwidowane Kasy Chorych. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia została jednak uznana za niezgodną w przeważającej części z Konstytucją. Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dn. 7 stycznia 2004 r. o niezgodności ustawy z Konstytucją spowodował konieczność uchwalenia nowych regulacji dotyczących finansowania opieki zdrowotnej ze środków publicznych, czego efektem było uchwalenie 27 sierpnia 2004 r. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), która weszła w życie z dniem 1 października 2004 r.

W przyjętej ustawie założono zasadę zapewnienia świadczeń opieki zdrowotnej w drodze ubezpieczenia zdrowotnego. Oznacza to pozyskanie środków w postaci składek wpłacanych przez osoby ubezpieczone oraz rozdysponowania zgromadzonych środków, przez powołanego ustawą płatnika (NFZ), na koszty świadczeń opieki zdrowotnej osób objętych ubezpieczeniem (zgodnie z przepisami ustawy).

Ubezpieczenie zdrowotne³:

- ma charakter powszechny,

- jest ubezpieczeniem obowiązkowym (forma dominująca),

- jest jednocześnie dobrowolne, co oznacza możliwość wejścia do systemu osobom nie objętym ubezpieczeniem obowiązkowym;

- oparte jest na zasadach równego traktowania i solidarności społecznej (art. 65 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). Zasada równego traktowania oznacza równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych dla wszystkich osób objętych ustawą. Zasada solidarności społecznej oznacza gromadzenie środków w postaci składek od wszystkich ubezpieczonych na stałych zasadach oraz przeznaczenia zgromadzonych środków na sfinansowanie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych osobom potrzebującym pomocy medycznej, na stałych zasadach.

Zakres podmiotowy ubezpieczenia zdrowotnego

Zakres podmiotowy ubezpieczenia zdrowotnego obejmuje grupy osób objętych ubezpieczeniem zdrowotnym. Największą grupę stanowią osoby podlegające ubezpieczeniu obowiązkowemu. Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego stosuje się zgodnie z art. 66 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych do 35 grup osób, m.in.:

- osoby spełniające warunki do objęcia ubezpieczeniem społecznym lub ubezpieczeniem społecznym rolników (m.in. pracownicy, rolnicy, osoby prowadzące działalność pozarolniczą, prace na podstawie umów zleceń, duchowni … );

- żołnierze, poborowi, żołnierze zawodowi, policjanci, funkcjonariusze służb publicznych;

- posłowie i senatorowie;

- prokuratorzy,

- emeryci i renciści,

- studenci nie podlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu (np. umowa o pracę);

- bezrobotni,

- osoby korzystające z urlopu wychowawczego,

- członkowie rodzin osób ubezpieczonych (np. dzieci kształcące się do 26 roku życia).

Osoby nie podlegające ubezpieczeniu obowiązkowemu (35 grup zgodnie z art. 66 ustawy), a zamieszkujące na terenie Rzeczypospolitej Polskiej mogą ubezpieczyć się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku (art. 68 ustawy).

Obowiązkowym bądź dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym są objęci zarówno obywatele polscy, jak i osoby posiadające obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej, jeśli podlegają obowiązkowi ubezpieczenia na podstawie art. 66 ustawy, albo jeśli ubezpieczają się dobrowolnie (art. 68 ustawy). Osobami takimi są również cudzoziemcy legalnie wykonujący pracę w Polsce (art. 3 ustawy).

Do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych maja także osoby nie ubezpieczone, ale spełniające kryterium dochodowe określone w ustawie o pomocy społecznej⁴.

Dokumentem potwierdzającym prawo ubezpieczonego do świadczeń opieki zdrowotnej powinna być karta ubezpieczenia zdrowotnego.

Składki na ubezpieczenie zdrowotne

Składką na ubezpieczenie zdrowotne obciążone są przychody uzyskiwane
m. in. przez pracownika z tytułu stosunku pracy. Obecnie osoby zatrudnione na podstawie umowy o pracę podlegają obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu i opłacają składki na ubezpieczenie zdrowotne w wysokości 9% podstawy wymiaru.

Przy ustalaniu podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne w odniesieniu do osób objętych ubezpieczeniem społecznym (tj. m.in. pracowników) poza osobami prowadzącymi pozarolniczą działalność gospodarczą⁵, stosuje się przepisy określające podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe. Wysokość podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne, ustala się korygując podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne, tj.:

1) powiększa się o wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy;

2) pomniejsza się o kwoty składek na ubezpieczenie emerytalne, rentowe i chorobowe finansowanych przez osoby ubezpieczone – pracowników; potrącenia dokonuje płatnik składek (pracodawca) ze środków ubezpieczonego.

Podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie zdrowotne oraz wysokość składki można ustalić według formuły przedstawionej w tabeli 1.

Tabela 1. Zasady ustalania podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne

Podstawa wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne
Podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe
Przy ustalaniu podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne nie stosuje się ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek tak jak w przypadku ubezpieczeń społecznych.

Źródło: M. Kłos, M. Kozłowska, D. Wrzask, Obowiązki zakładów pracy wobec ZUS w 2008 roku, GOFIN, Gorzów Wielkopolski 2008, s. 69.

Narodowy Fundusz Zdrowia

Narodowy Fundusz Zdrowia jest podmiotem gromadzącym środki pozyskane ze składek na ubezpieczenie zdrowotne oraz opłacającym z tych środków koszty opieki zdrowotnej. NFZ jest w polskim systemie ubezpieczeń zdrowotnych głównym płatnikiem dysponującym każdego roku kwotą ponad 60 miliardów zł.

NFZ wchodzi w skład administracji rządowej i jest państwową jednostką posiadającą osobowość prawną. W strukturze Funduszu wyróżnia się Centralę Funduszu oraz oddziały wojewódzkie, tworzone zgodnie z podziałem terytorialnym Państwa (art. 96 ustawy). NFZ jest składową sektora finansów publicznych, a składki na ubezpieczenia zdrowotne są dochodami publicznymi w rozumieniu art. 5 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz.U. Nr 249, poz. 2104).

Do podstawowych zadań NFZ należy prawidłowe zarządzanie środkami finansowymi, będącymi w dyspozycji. Do środków finansowych należy zaliczyć (art.116 ustawy):

1. składki na ubezpieczenie zdrowotne

2. środki na zadania zlecone (w tym od Ministra Zdrowia)

3. dotacje

4. kredyty i pożyczki

5. dochody z lokat

W zakresie dysponowania środkami pochodzącymi ze składek na ubezpieczenie zdrowotne NFZ działa w imieniu własnym na rzecz ubezpieczonych. Art. 97 ustawy określa ponadto inne zadania Funduszu, tj.⁶:

1. określenie jakości i dostępności oraz analiza kosztów świadczeń opieki zdrowotnej,

2. przeprowadzenie konkursów ofert, rokowań i zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a także monitorowanie ich realizacji i rozliczanie,

3. opracowywanie, wdrażanie, realizowanie i finansowanie programów zdrowotnych

4. monitorowanie ordynacji lekarskich,

5. prowadzenie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych (elektroniczna weryfikacja uprawnień świadczeniobiorców-aktualizacja codzienna na podstawie danych z ZUS i KRUS)

Fundusz nie może być właścicielem zakładów opieki zdrowotnej ani też prowadzić działalności gospodarczej. W skład głównych organów Funduszu wchodzą Rada Funduszu oraz Prezes Funduszu (art. 98 ustawy).

Jednorodne Grupy Pacjentów – system rozliczeń szpitali z NFZ

Ideą finansowania w systemie JGP jest system zwrotu kosztów ustalanych nie ze względu na dni leczenia czy poszczególne usługi, lecz jednorodne – ze względu na rozpoznanie czy wykonane procedury medyczne – przypadki chorobowe.

Aspekty praktyczne:

1. Przy wypisie pacjenta jest generowany zestaw danych, na podstawie którego następuje automatyczny proces przypisania konkretnego przypadku do określonej grupy JGP.

2. Zastosowanie JGP do rozliczania kontraktów szpitalnych oparte jest na programie rozliczającym (monitorującym) systemy przyjęciowo – wypisowe funkcjonujące w szpitalach.
3. W systemie JGP przeprowadza się tzw. proces grupowania rekordów pacjenta ze wskazaniem grupy JGP o adekwatnym zużyciu zasobów.

4. Aplikacja kwalifikująca rekordy pacjenta do odpowiedniej grupy JGP określana jest jako „gruper”.

Dane niezbędne do ustalenia JGP: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 27 VI 2006 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. Nr 114, poz. 780 z późn. zm.).

Świadczenia opieki zdrowotnej

Podmiotami udzielającymi świadczeń zdrowotnych są świadczeniodawcy, którymi mogą być zakłady opieki zdrowotnej, osoby wykonujące zawód medyczny w ramach indywidualnych bądź grupowych praktyk zawodowych (lekarze, lekarze dentyści, pielęgniarki, położne). Osobom ubezpieczonym w NFZ są przysługują świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych. Ustawa wyróżnia trzy grupy świadczeń opieki zdrowotnej:

- świadczenia zdrowotne (profilaktyka, zachowanie, ratowanie lub poprawa zdrowia, inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia);

- świadczenia zdrowotne rzeczowe (leki, wyroby medyczne, przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze);

- świadczenia towarzyszące (świadczenia o charakterze mieszkaniowym i żywieniowym w stacjonarnych zakładach opieki zdrowotnej, świadczenia opiekuńcze oraz usługi transportu sanitarnego).

Świadczenia medyczne są udzielane na zasadzie pełnego finansowania ze środków publicznych, tzn. bezpłatności dla ubezpieczonego, bądź na zasadzie częściowego finansowania, czyli ponoszenia części kosztów przez ubezpieczonego.

W ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przedstawiono szeroki zakres świadczeń finansowanych ze środków publicznych, a w praktyce dostępnych ubezpieczonym (art.15 ustawy), tj.:

- podstawowa opieka zdrowotna

- badania diagnostyczne (diagnostyka laboratoryjna)

- świadczenia profilaktyczne (np. obowiązkowe szczepienia ochronne)

-ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne

- rehabilitacja lecznicza

- świadczenia stomatologiczne

- leczenie szpitalne

- świadczenia wysokospecjalistyczne

- badania i terapia psychologiczna, logopedyczna

- pielęgnacja niepełnosprawnych i opieka

- opieka nad kobietą w okresie ciąży

- opieka nad noworodkiem i niemowlęciem

- opieka nad zdrowym dzieckiem

- leczenie uzdrowiskowe

- zaopatrzenie w wyroby medyczne

- transport sanitarny

- ratownictwo medyczne

Zawieranie umów ze świadczeniodawcami

Zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu jest podstawą umożliwiającą świadczeniodawcy udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez NFZ (Art. 132 ustawy).

Etapy:

1. Prezes Funduszu przygotowuje projekt ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych (projekt zawiera sposób wyceny świadczeń oraz warunki jej udzielania).

2. Uzgodnienie projektu z naczelnymi organami samorządów zawodów medycznych i z reprezentatywnymi organizacjami świadczeniodawców.

3. Uzgodniony projekt jest przedkładany Ministrowi Zdrowia (ocena zgodności z regulacjami prawnymi).

Przy zawieraniu umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych nie stosuje się przepisów ustawy o zamówieniach publicznych (art. 138 ustawy). NFZ zawiera umowy ze świadczeniodawcami o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej po przeprowadzeniu postępowania w trybie konkursu ofert (art. 139 ustawy). Informacje o konkursie są zamieszczane przez Fundusz w ogłoszeniu. W celu przeprowadzenia postępowania dyrektor oddziału wojewódzkiego powołuje komisję. W konkursie wybiera się ofertę/oferty zapewniające ciągłość udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, kompleksowość i dostępność oraz przedstawiają najkorzystniejszą cenę.

Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej nie może być zawarta na czas nieokreślony, a zawarcie umowy dłuższej niż na 3 lata wymaga zgody Prezesa Funduszu. W ramach umowy zawartej z Funduszem świadczeniodawcy mogą zlecać podwykonawcom udzielanie pewnej części świadczeń, jeśli zostało to zastrzeżone w umowie z Funduszem.

Zasady wydawania zaświadczeń lekarskich

Zasady wydawania zaświadczeń lekarskich reguluje kilka aktów prawnych, najważniejsze z nich to:

1. Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa ( Dz.U. z 2014 r. poz. 159 j.t.)

2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich, wzoru zaświadczenia lekarskiego i zaświadczenia lekarskiego wydanego w wyniku kontroli lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (. Dz. U. z 2013r. poz. 229 j.t.)

Ustawa w rozdziale 10 określa sposób dokumentowania prawa do zasiłków oraz organy uprawnione oraz tryb wykonywania kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy

Zgodnie z art. 54 ustawy Zakład Ubezpieczeń Społecznych upoważnia (w formie decyzji) do wystawiania zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby lub pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej, konieczności osobistego sprawowania przez ubezpieczonego opieki nad chorym członkiem rodziny lekarza, lekarza dentystę, felczera i starszego felczera po złożeniu przez niego pisemnego oświadczenia, że zobowiązuje się do przestrzegania zasad orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wykonywania obowiązków wynikających z przepisów ustawy. Zaświadczenia te muszą być wystawiane na odpowiednim druku według wzoru określonego w przepisach.

Zaświadczenie lekarskie zawiera informacje identyfikujące ubezpieczonego, któremu zostało ono wystawione, jego płatnika składek, wystawiającego zaświadczenie lekarskie i jego miejsce wykonywania zawodu oraz okres orzeczonej czasowej niezdolności do pracy, w tym okres pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej, numer statystyczny choroby ustalonej według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, kody literowe, choroby, wskazania lekarskie; okres zwolnienia od wykonywania pracy z powodu konieczności sprawowania osobistej opieki nad chorym członkiem rodziny, datę urodzenia członka rodziny i jego stosunek pokrewieństwa z ubezpieczonym.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych wydaje druki zaświadczeń lekarskich będące drukami ścisłego zarachowania, po wypełnieniu są one poufne.

Zgodnie z art. 58 ustawy zaświadczenie lekarskie wystawia się z dwiema kopiami:

1) oryginał zaświadczenia lekarskiego wystawiający zaświadczenie przesyła, w ciągu 7 dni od dnia wystawienia zaświadczenia, bezpośrednio do terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;

2) pierwszą kopię zaświadczenia lekarskiego otrzymuje ubezpieczony;

3) drugą kopię wystawiający zaświadczenie przechowuje przez okres 3 lat.

Kody literowe choroby, wpisuje się odpowiednio na oryginale i na kopiach zaświadczenia lekarskiego, a numery statystyczne choroby tylko na oryginale i na drugiej kopii.

Prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli wykonywanej przez lekarzy orzeczników Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości wystawiania zaświadczeń lekarskich, a w szczególności gdy zaświadczenie lekarskie zostało wystawione:

1) bez przeprowadzenia bezpośredniego badania ubezpieczonego,

2) bez udokumentowania rozpoznania stanowiącego podstawę orzeczonej czasowej niezdolności do pracy.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych może cofnąć upoważnienie do wystawiania zaświadczeń lekarskich na okres nieprzekraczający 12 miesięcy od daty uprawomocnienia się decyzji.

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich, wzoru zaświadczenia lekarskiego i zaświadczenia lekarskiego wydanego w wyniku kontroli lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (. Dz. U. 2013r. poz. 229 j.t.) precyzuje zasady wystawiania zaświadczeń.

Art. 1 stanowi, że zaświadczenia lekarskie wystawia się wyłącznie po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego lub chorego członka rodziny, biorąc pod uwagę stan zdrowia ubezpieczonego, z uwzględnieniem rodzaju i warunków pracy.

Wystawia się je na okres, w którym ubezpieczony ze względu na stan zdrowia powinien powstrzymać się od pracy, jednak nie dłuższy niż do dnia, w którym niezbędne jest przeprowadzenie ponownego badania stanu zdrowia ubezpieczonego.

Zaświadczenie może być także wystawione na okres nie dłuższy niż 3 dni poprzedzające dzień, w którym przeprowadzono badanie, jeżeli jego wyniki wykazują, że ubezpieczony w tym okresie niewątpliwie był niezdolny do pracy.

W razie dłuższego niż 14 dni pobytu ubezpieczonego w zakładzie zaświadczenie lekarskie wystawia się co 14 dni, w celu umożliwienia wypłaty zasiłku chorobowego lub wynagrodzenia za czas choroby.

W razie ubezpieczenia z dwóch lub więcej tytułów wystawia się, na wniosek ubezpieczonego, odpowiednią liczbę zaświadczeń lekarskich.

Podsumowanie

System ubezpieczeń zdrowotnych funkcjonuje w Polsce od 15 lat. W międzyczasie dwukrotnie zmienił się akt prawny regulujący funkcjonowanie systemu. Do 2003 roku funkcjonowały kasy chorych o znacznym stopniu autonomii, w tym finansowej. Od 2003 roku nastąpiła zmiana na system scentralizowany w ramach administracji rządowej, o ujednoliconych zasadach finansowania (NFZ).

Wprowadzony system ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce umożliwił uczestniczenie w udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniodawców zarówno publicznych jak i niepublicznych, wymuszając w pewnym słowa tego znaczeniu konkurencję miedzy nimi. Przeważający udział świadczeniodawców niepublicznych jest obserwowany np. w zakresie opieki ambulatoryjnej. Natomiast w zakresie opieki szpitalnej dominujący udział mają publiczne zakłady opieki zdrowotnej.

W związku z koniecznością konkurowania cenami w postępowaniu wyłaniającym świadczeniodawców, system ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce doprowadził też do konieczności określenia cen świadczeń opieki zdrowotnej.

Literatura:

1. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r., Dz. U. Nr 78, poz. 483 z późn. zm.

2. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

   z dnia 27 sierpnia 2004 r.( t.j. Dz. U. z 2008 r. Nr 164 ze zm.).

3. Ustawa o działalności leczniczej z dnia 15 kwietnia 2011 r. (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 217 ze zm.).

4. Regulacje prawne ochrony zdrowia, red. A. Górski, P. Dzienis, WSAP, Białystok 2006.

5. E. Nojszewska, System ochrony zdrowia w Polsce, Wolter Kluwers business, Warszawa 2011.

Uwagi Wykładowcy!

Szanowni studenci:

1. Zaprezentowane treści są jedynie syntezą zagadnień dotyczących systemu ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce. Do egzaminu poleca się szeroko rozumianą literaturę przedmiotu dostępną w bibliotekach i w sprzedaży regularnej.

2. Sugestie Wykładowcy dotyczące zaliczenia modułu:

   Do egzaminu Student powinien przygotować zagadnienia (przykłady):

   a) Ubezpieczenia zdrowotne jako główne źródło finansowania systemu opieki zdrowotnej

   b) Ogólne zasady kontraktowania świadczeń zdrowotnych (zawieraniu umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych)

   c) Ogólne zasady gromadzenie i rozdysponowanie środków z ubezpieczeń zdrowotnych w systemie ochrony zdrowia (ogólnie: składka na ubezpieczenie zdrowotne – ZUS – NFZ – świadczeniodawca – pacjent) – obieg środków w systemie

   d) Ogólne zasady wydawania zaświadczeń lekarskich dla potrzeb pacjentów, ich rodzin oraz instytucji zewnętrznych (podstawa prawna)

   - inne istotne zagadnienia związane z funkcjonowaniem systemu ubezpieczeń zdrowotnych (ogólnie)

   Od wykładowcy dla przyszłych lekarzy

Reformy w ochronie zdrowia sprowadzają się do poszukiwania najbardziej wydajnego systemu, który:

„zapewni ochronę zdrowia możliwie największej części populacji, możliwie najmniejszymi środkami, przy utrzymaniu najwyższego standardu leczenia”⁷.

Dlatego też leczenie poza wartością humanitarną ma swój wymiar makroekonomiczny.

W polskim systemie kształcenie lekarza to lata nauki na uczelni medycznej, szkolenie specjalistyczne, którego celem jest ukształtowanie dobrego lekarza umiejącego wnikliwie badać, diagnozować i skutecznie leczyć oraz wrażliwego na cierpienie i ból. Nieco z boku kształcenie pozostawia zwykłe problemy ekonomiczne i finansowe związane z uprawianiem zawodu lekarskiego. W dobie rozwijających się technologii oraz ograniczonych środków nie można pomijać rozważania istotnych finansowych aspektów zawodu lekarskiego. Z dniem rozpoczęcia praktyki lekarz staje się osobą, która powinna myśleć o ekonomicznych aspektach reprezentowanego zawodu.

Wiele lat zdobywania wiedzy na kierunkach medycznych nie obejmowało zagadnień dotyczących prowadzenia praktyki, kierowania zespołem, podstaw księgowości, podstaw prawnych, czy wpływu podejmowanych działań medycznych na wynik finansowy czy przepływy finansowe podmiotu leczniczego. Wymienione aspekty działalności medycznej stają się jednak coraz ważniejsze w dzisiejszej dobie. Mogą bowiem zadecydować o efektywności funkcjonowania podmiotu leczniczego (rozwój bądź upadek). Lekarz wypisując receptę bądź zlecenie na badanie powinien mieć świadomość podpisywania czeku w imieniu systemu, który subwencjonuje leczenie. Dogłębne przeanalizowanie i rozważenie decyzji przed rozpoczęciem leczenia wynika z problemów dotyczących:

- kosztów świadczeń,

- rentowności jednostki leczniczej (praktyki czy podmiotu prawnego),

- konieczności podjęcia decyzji finansowych w obliczu ograniczonych środków/ zasobów,

- odpowiedniego doboru nowych technologii generujących wysokie koszty a skuteczność nie zawsze najlepszą,

- inne.

Z cyt. Elżbiety Hibner:

„Wymogiem czasu jest dziś stałe uzupełnianie i zdobywanie wiedzy w nowych dziedzinach, a także przedsiębiorczość, która staje się nakazem w każdym obszarze ludzkiej aktywności⁸.”

W krajach wysoko uprzemysłowionych, a także w literaturze ekonomicznej, z zakresu zarządzania i organizacji systemów ochrony zdrowia używa się dziś określeń „przemysł ochrony zdrowia”, czy „biznes w ochronie zdrowia”. Pojęcia te najczęściej występują w literaturze anglojęzycznej oraz kulturze amerykańskiej. Niestety w Polsce uznanie ochrony zdrowia jako „przemysłu”, a świadczenia usług medycznych jako „biznesu” budzi pewne obawy i opory natury obyczajowej i emocjonalnej⁹.

Materiał opracowano na podstawie:

1. Ekonomika medycyny, red. J. Fedorowski, R. Niżankowski, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.

2. E. Hibner, Zarządzanie w systemie ochrony zdrowia, WSHE w Łodzi, Łódź 2003.

---

1. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r., Dz. U. Nr 78, poz. 483 z późn. zm.↩

2. Dz. U. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.↩

3. Regulacje prawne ochrony zdrowia, red. A. Górski, P. Dzienis, WSAP, Białystok 2006, s. 154 – 155.↩

4. Art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593 z późn. zm.).↩

5. W przypadku składek zdrowotnych opłacanych przez osoby prowadzące pozarolniczą działalność gospodarczą obowiązują odmienne przepisy: Za podstawę ubezpieczenia przyjmuje się kwotę zadeklarowaną, nie niższą niż 75% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw włącznie z wypłatami z zysku w ostatnim kwartale roku poprzedzającego. Od 1 marca 2009 r. podstawa wymiaru wynosi 2.491,57 zł, natomiast składka zdrowotna nie może być niższa niż 224,24 zł (9% podstawy wymiaru).↩

6. Regulacje prawne ochrony zdrowia, red. A. Górski, P. Dzienis, WSAP, Białystok 2016, s. 158.↩

7. Ekonomika medycyny, red. J. Fedorowski, R. Niżankowski, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, s. 5.↩

8. E. Hibner, Zarządzanie w systemie ochrony zdrowia, WSHE w Łodzi, Łódź 2003, s. 8.↩

9. E. Hibner, Zarządzanie w systemie ochrony zdrowia …, op. cit., s. 269.↩