ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK

Definicja:

Śródmiąższowe zapalenie nerek jest to proces zapalny obejmujący tkankę śródmiąższową i cewki nerkowe, o etiologii niezakaźnej albo spowodowany przez drobnoustroje. Może być procesem wtórnym do uszkodzenia kłębuszków nerkowych lub naczyń nerkowych.

Epidemiologia:

1. Zachorowania występują w każdym wieku, ale częściej w podeszłym;

2. Pierwotne ostre śródmiąższowe zapalenie nerek jest w 15% przypadków przyczyną ostrej niewydolności nerek;

3. Pierwotne przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek w 5 – 10 % przypadków prowadzi do schyłkowej przewlekłej niewydolności nerek.

Klasyfikacja ŚZN:

1) na podstawie przebiegu:

a) ostre → pojawiające się nagle;

b) przewlekłe → utrzymujące się ≥ 3 miesiące.

2) na podstawie etiologii

Klasyfikacja ŚZN:

I. PIERWOTNE CEWKOWO – ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE NEREK:

A. OSTRE CEWKOWO – ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE NEREK:

1) ostre infekcyjne CŚZN lub towarzyszące uogólnionemu zakażeniu:

a) bakteryjne – Legionella sp., Brucella sp., Salmonella sp., Streptococcus sp.

b) wirusowe – EBV, CMV, wirus Hanta

c) inne – mykoplazmatyczne, pierwotniakowe

2) ostre CŚZN wywołane przez leki :

a) antybiotyki – np. ampicylina, metycylina, penicylina, wankomycyna, erytromycyna, cyprofloksacyna, tetracykliny, sulfonamidy;

b) NLPZ – fenylbutazon, ibuprofen, naproksen, indometacyna, piroksykam;

c) inne leki – diuretyki, cymetydyna,omeprazol, allopurynol, interferon, leki przeciwwirusowe

3) ostre idiopatyczne CŚZN – np. TINU

B. PRZEWLEKŁE CEWKOWO – ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK:

1) przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek;

2) gruźlica nerek;

3) przewlekłe CŚZN wywołane przez leki – leki przeciwbólowe ( fenacetyna, paracetamol ), NLPZ, lit, cyklsporyna;

4) przewlekłe toksyczne CŚZN – ołów, kadm;

5) przewlekłe CŚZN spowodowane przez choroby metaboliczne – dna moczanowa, cystynoza, hiperkalcemia, hipokaliemia, szczawianica pierwotna.

6) przewlekłe CŚZN spowodowane przez choroby immunologiczne – uczulenia, zespół Sjögrena, przewlekłe odrzucanie nerki przeszczepionej.

7) przewlekłe CŚZN spowodowane przez choroby krwi – niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, choroba łańcuchów lekkich.

II. WTÓRNE CEWKOWO – ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE NEREK:

A. CŚZN w przebiegu glomerulopatii

B. CŚZN w przebiegu chorób naczyń – nefropatia niedokrwienna

C. CŚZN spowodowane zaburzeniami budowy nerek

1) torbielowatość nerek

2) nefropatia zaporowa

3) nefropatia refluksowa

OSTRE CEWKOWO – ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE NEREK – OBRAZ KLINICZNY:

• tępy ból w okolicach lędźwiowych → 46%;

• skąpomocz < 500 ml/dobę → 25 – 41 %;

• nadciśnienie tętnicze → 20%;

• obrzęki → 15%;

• krwiomocz → 17 – 70 %;

• gorączka →46 – 85%;

• osutka plamisto – grudkowa → 25 – 46 %;

• ból stawów → 10 – 12 %;

• bolesność nerek na wstrząsanie lub bolesność nerek przy badaniu oburęcznym → 50 – 70 %

Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych:

1. Badanie ogólne moczu

1. białkomocz – najczęściej niewielki (< 1g/d ) lub umiarkowany (~ 2g/d ), rzadko nerczycowy ( > 3.5 g/d );

2. krwinkomocz – ( u 53 – 90 % chorych );

3. leukocyturia – ( u 49 – 90 % chorych ) z eozynofilurią ( > 1% w osadzie moczu ) .

2. Badania krwi

1. zwiększone stężenia w surowicy mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego;

2. inne wskaźniki biochemiczne ONN – kwasica nieoddechowa, hiperkaliemia;

3. eozynofilia w rozmazie krwi obwodowej u 39 – 80% chorych z ostrym polekowych CŚZN.

3. Badania obrazowe

1. USG – nerki są powiększone lub prawidłowej wielkości, o zwiększonej echogeniczności warstwy korowej;

2. Scyntygrafia – zwiększony wychwyt galu w tkance śródmiąższowej nerki.

4. Badanie morfologiczne

1. W bioptacie nerki stwierdza się obrzęk i nacieki komórkowe, ogniskowe lub rozlane.

2. Naciek składa się z limfocytów pomocniczych CD4+, monocytów, makrofagów, plazmocytów i neutrofilów.

3. Cewki nerkowe mają poszerzone światło.

4. Obraz kłębuszków i naczyń jest prawidłowy.

Leczenie CŚZN:

1. niezwłoczne usunięcie przyczyny;

2. leczenie ONN;

3. Leki:

GLIKOKORTYKOSTEROIDY:

1. zmiany umiarkowane → prednizon 1 mg/ kg/ dobę p.o. - ;

2. zmiany nasilone → metyloprednizon 0.5 g /dobę i.v. przez 3 dni, następnie prednizon 1 mg/ kg/ dobę p.o.

W przypadkach opornych na powyższe leczenie można podjąć próbę leczenia cyklofosfamidem lub mykofenolanem mofetilu.

Rzadkie postacie ostrego CŚZN:

1. Idiopatyczne ostre CŚZN – manifestuje się jako ONN o nieznanej przyczynie.

2. Zespół ostrego CŚZN z zapaleniem błony naczyniowej oka ( tubulo – interstitial nephritis and uveitis syndrome – TINU ).

Zapalenie błony naczyniowej oka poprzedza ostre CŚZN lub występuje kilka tygodni po nim. Kobiety chorują 3 x częściej.

Przewlekłe CŚZN:

Charakteryzuje się pierwotnym uszkodzeniem tkanki cewkowo – śródmiąższowej wskutek niedokrwienia lub agregacji substancji toksycznych, co wywołuje przewlekły proces zapalny. Przejawia się on jako włóknienie tkanki śródmiąższowej z towarzyszącym naciekiem komórkowym złożonym głównie z limfocytów. Obserwuje się zanik cewek, spłaszczenie komórek nabłonka cewek, pogrubienie błony podstawnej. Wtórnie dochodzi do włóknienia okołokłębuszkowego aż do stwardnienia kłębuszka, w małych naczyniach występuje zaś włóknienie i pogrubienie ścian, bez cech zapalenia.

• Obraz kliniczny przewlekłego CŚZN:

1. przebieg długo bezobjawowy;

2. objawy często lekceważone;

3. postępująca niewydolność nerek

• Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych:

1. badanie ogólne moczu:

• zmniejszony ciężar właściwy moczu <1.020;

• białkomocz 1 – 2 g/dobę;

• leukocyturia o różnym nasileniu;

• wałeczki leukocytarne;

• krwinkomocz;

• niewielka glukozuria.

2. badania krwi:

1. zwiększenie stężenia w surowicy mocznika,

2. kreatyniny oraz kwasu moczowego;

3. kwasica nieoddechowa;

4. niedokrwistość;

5. zaburzenia elektrolitowe – hipokalcemia, hipomagnezemia;

6. badania toksykologiczne i oznaczenie leków.

3. badania obrazowe:

1. USG – nerki o zmniejszonych wymiarach i zwiększonej echogeniczności, nierówny pozaciągany obrys nerek, blizny.

2. TK – uwidacznia zwapnienia brodawek nerkowych.

4. badanie morfologiczne:

BIOPSJĘ NERKI WYKONUJE SIĘ RZADKO, TYLKO W PRZYPADKU WĄTPLIWOŚCI CO DO ROZPOZNANIA, GDY STĘŻENIE KREATYNINY < 265 µMOL/L, A WYMIAR PODŁUŻNY NERKI > 9.5 CM.

Leczenie przewlekłego CŚZN

1) Usunięcie przyczyny przewlekłego CŚZN:

a) zaprzestanie przyjmowania leków uszkadzających tkankę śródmiąższu;

b) przerwanie narażenia na toksyny;

c) skuteczne leczenie dny moczanowej, hipokaliemii, hiperkalcemii oraz innych zaburzeń metabolicznych.

2) Hamowanie progresji upośledzenia czynności nerek.

Powikłania przewlekłego CŚZN:

1. zakażenia układu moczowego;

2. schyłkowa PNN wymagająca leczenia nerkozastępczego;

3. powikłania PNN;

4. nowotwory układu moczowego – wzrost ryzyka w nefropatii analgetycznej, bałkańskiej i spowodowanej przyjmowaniem ziół chińskich.

Nefropatia bałkańska:

1. endemiczna w dorzeczu Dunaju;

2. predyspozycja genetyczna;

3. mykotoksyny w pożywieniu;

4. narażenie na ołów i kadm;

5. niedobór mikroelementów.

Nefropatia po stosowaniu ziół chińskich - stosowanie preparatów odchudzających z ziołami chińskimi zawierającymi kwas arystolochowy;

• mierny białkomocz, glukozuria, bez zmian w osadzie moczu;

• szybki postęp upośledzenia czynności nerek;

• postęp choroby częściowo hamują GKS.