ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK
Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Definicja
Śródmiąższowe zapalenie nerek jest to proces zapalny obejmujący tkankę śródmiąższową i cewki nerkowe, o etiologii niezakaźnej albo spowodowany przez drobnoustroje. Może być procesem wtórnym do uszkodzenia kłębuszków nerkowych lub naczyń nerkowych.
Epidemiologia
Zachorowania występują w każdym wieku, ale częściej w podeszłym;
Pierwotne ostre śródmiąższowe zapalenie nerek jest w 15% przypadków przyczyną ostrej
niewydolności nerek;
Pierwotne przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek w 5 - 10 % przypadków prowadzi do
schyłkowej przewlekłej niewydolności nerek.
Klasyfikacja ŚZN
1) na podstawie przebiegu
a) ostre → pojawiające się nagle;
b) przewlekłe → utrzymujące się ≥ 3 miesiące.
2) na podstawie etiologii
Klasyfikacja ŚZN
I. pierwotne cewkowo - śródmiąższowe zapalenie nerek
A. ostre cewkowo - śródmiąższowe zapalenie nerek
1) ostre infekcyjne CŚZN lub towarzyszące uogólnionemu zakażeniu
a) bakteryjne - Legionella sp., Brucella sp., Salmonella sp., Streptococcus sp.
b) wirusowe - EBV, CMV, wirus Hanta
c) inne - mykoplazmatyczne, pierwotniakowi
2) ostre CŚZN wywołane przez leki
a) antybiotyki - np. ampicylina, metycylina, penicylina, wankomycyna, erytromycyna, cyprofloksacyna, tetracykliny, sulfonamidy;
b) NLPZ - fenylbutazon, ibuprofen, naproksen, indometacyna, piroksykam;
c) inne leki - diuretyki, cymetydyna,omeprazol, allopurynol, interferon, leki przeciwwirusowe
3) ostre idiopatyczne CŚZN - np. TINU
B. przewlekłe cewkowo - śródmiąższowe zapalenia nerek
1) przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek;
2) gruźlica nerek;
3) przewlekłe CŚZN wywołane przez leki - leki przeciwbólowe ( fenacetyna, paracetamol ),
NLPZ, lit, cyklsporyna;
4) przewlekłe toksyczne CŚZN - ołów, kadm;
5) przewlekłe CŚZN spowodowane przez choroby metaboliczne - dna moczanowa, hiperkalcemia, hipokaliemia, szczawianica pierwotna, cystynoza
6) przewlekłe CŚZN spowodowane przez choroby immunologiczne - uczulenia, zespół
Sjögrena, przewlekłe odrzucanie nerki przeszczepionej
7) przewlekłe CŚZN spowodowane przez choroby krwi - niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, choroba łańcuchów lekkich
II. wtórne cewkowo - śródmiąższowe zapalenie nerek
A. CŚZN w przebiegu glomerulopatii
B. CŚZN w przebiegu chorób naczyń - nefropatia niedokrwienna
C. CŚZN spowodowane zaburzeniami budowy nerek
1) torbielowatość nerek
2) nefropatia zaporowa
3) nefropatia refluksowa
Ostre cewkowo - śródmiąższowe zapalenie nerek - obraz kliniczny
tępy ból w okolicach lędźwiowych → 46%;
skąpomocz < 500 ml/dobę → 25 - 41 %;
nadciśnienie tętnicze → 20%;
obrzęki → 15%;
krwiomocz → 17 - 70 %;
gorączka →46 - 85%;
osutka plamisto - grudkowa → 25 - 46 %;
ból stawów → 10 - 12 %;
bolesność nerek na wstrząsanie lub bolesność nerek przy badaniu oburęcznym → 50 - 70 %
Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych
1. Badanie ogólne moczu
● białkomocz - najczęściej niewielki (< 1g/d ) lub umiarkowany (~ 2g/d ), rzadko nerczycowy ( > 3.5 g/d );
● krwinkomocz - ( u 53 - 90 % chorych );
● leukocyturia - ( u 49 - 90 % chorych ) z eozynofilurią ( > 1% w osadzie moczu ) .
2. Badania krwi
● zwiększone stężenia w surowicy mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego;
● inne wskaźniki biochemiczne ONN - kwasica nieoddechowa, hiperkaliemia;
● eozynofilia w rozmazie krwi obwodowej u 39 - 80% chorych z ostrym polekowych CŚZN.
3. Badania obrazowe
● USG - nerki są powiększone lub prawidłowej wielkości, o zwiększonej echogeniczności
warstwy korowej;
● Scyntygrafia - zwiększony wychwyt galu w tkance śródmiąższowej nerki.
4. Badanie morfologiczne
● W bioptacie nerki stwierdza się obrzęk i nacieki komórkowe, ogniskowe lub rozlane.
● Naciek składa się z limfocytów pomocniczych CD4+, monocytów, makrofagów, plazmocytów i neutrofilów.
● Cewki nerkowe mają poszerzone światło.
● Obraz kłębuszków i naczyń jest prawidłowy.
Leczenie CŚZN
1. niezwłoczne usunięcie przyczyny;
2. leczenie ONN;
3. Leki: glikokortykosteroidy - zmiany umiarkowane → prednizon 1 mg/ kg/ dobę p.o. - ;
- zmiany nasilone → metyloprednizon 0.5 g /dobę i.v. przez 3 dni, następnie prednizon 1 mg/ kg/ dobę p.o.
● W przypadkach opornych na powyższe leczenie można podjąć próbę leczenia cyklofosfamidem lub mykofenolanem mofetilu.
Rzadkie postacie ostrego CŚZN
1. Idiopatyczne ostre CŚZN - manifestuje się jako ONN o nieznanej przyczynie.
2. Zespół ostrego CŚZN z zapaleniem błony naczyniowej oka ( tubulo - interstitial nephritis and uveitis syndrome - TINU ).
Zapalenie błony naczyniowej oka poprzedza ostre CŚZN lub występuje kilka tygodni po nim. Kobiety chorują 3 x częściej.
Przewlekłe CŚśN
● Charakteryzuje się pierwotnym uszkodzeniem tkanki cewkowo - śródmiąższowej wskutek
niedokrwienia lub agregacji substancji toksycznych, co wywołuje przewlekły proces zapalny. Przejawia się on jako włóknienie tkanki śródmiąższowej z towarzyszącym naciekiem komórkowym złożonym głównie z limfocytów. Obserwuje się zanik cewek, spłaszczenie
komórek nabłonka cewek, pogrubienie błony podstawnej. Wtórnie dochodzi do włóknienia
okołokłębuszkowego aż do stwardnienia kłębuszka, w małych naczyniach występuje zaś
włóknienie i pogrubienie ścian, bez cech zapalenia.
Obraz kliniczny przewlekłegoCŚZN
● przebieg długo bezobjawowy;
● objawy często lekceważone;
● postępująca niewydolność nerek
Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych
1. badanie ogólne moczu
● zmniejszony ciężar właściwy moczu <1.020;
● białkomocz 1 - 2 g/dobę;
● leukocyturia o róŻnym nasileniu;
● wałeczki leukocytarne;
● krwinkomocz;
● niewielka glukozuria.
2. badania krwi
● zwiększenie stężenia w surowicy mocznika, kreatyniny oraz kwasu moczowego;
● kwasica nieoddechowa;
● niedokrwistość;
● zaburzenia elektrolitówe - hipokalcemia, hipomagnezemia;
● badania toksykologiczne i oznaczenie leków.
3. badania obrazowe
● USG - nerki o zmniejszonych wymiarach i zwiększonej echogeniczności, nierówny
pozaciągany obrys nerek, blizny.
● TK - uwidacznia zwapnienia brodawek nerkowych.
4. badanie morfologiczne
- biopsję nerki wykonuje się rzadko, tylko w przypadku wątpliwości co do rozpoznania, gdy
stężenie kreatyniny < 265 μmol/l, a wymiar podłużny nerki > 9.5 cm.
Leczenie przewlekłego CŚZN
1) Usunięcie przyczyny przewlekłego CŚZN
a) zaprzestanie przyjmowania leków uszkadzających tkankę śródmiąższową;
b) przerwanie narażenia na toksyny;
c) skuteczne leczenie dny moczanowej, hipokaliemii, hiperkalcemii oraz innych zaburzeń metabolicznych.
2) Hamowanie progresji upośledzenia czynności nerek.
Powikłania przewlekłego CŚZN
● zakażenia układu moczowego;
● schyłkowa PNN wymagająca leczenia nerkozastępczego;
● powikłania PNN;
● nowotwory układu moczowego - wzrost ryzyka w nefropatii analgetycznej, bałkańskiej i
spowodowanej przyjmowaniem ziół chińskich.
Nefropatia bałkańska
● endemiczna w dorzeczu Dunaju;
● predyspozycja genetyczna;
● mykotoksyny w pożywieniu;
● narażenie na ołów i kadm;
● niedobór mikroelementów.
Nefropatia po stosowaniu ziół chińskich
● stosowanie preparatów odchudzających z ziołami chińskimi zawierającymi kwas arystocholowy;
● mierny białkomocz, glukozuria, bez zmian w osadzie moczu;
● szybki postęp upośledzenia czynności nerek;
● postęp choroby częściowo hamują GKS.