ZAKAŻENIE DRÓG MOCZOWYCH I ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE NEREK

ZAKAŻENIE DRÓG MOCZOWYCH

Określenie

• obecność drobnoustrojów w drogach moczowych powyżej zwieracza pęcherza moczowego

Epidemiologia

• 5% kobiet - bakteriuria bezobjawowa

• co druga kobieta przechodzi raz w życiu zapalenie pęcherza moczowego

• druga co do częstości po mocznicy przyczyna przewlekłej niewydolności nerek

• 1 szczyt częstości - niemowlęta i małe dzieci
  2 szczyt - ciąża i połóg, miesiąc miodowy
  3 - u mężczyzn - utrudniony odpływ moczu

Etiologia

1. Utrudniony odpływ moczu

• anomalie anatomiczne nerek

• obstrukcja dróg moczowych przez kamienie, nowotwory

• zaburzenia czynnościowe pęcherza moczowego

• refluks pęcherzowo - moczowodowo - nerkowy (4 razy częściej u dziewczynek)

1. Nadużywanie leków p/bólowych

2. Zaburzenia przemiany materii (cukrzyca, dna)

3. Instrumentacja dróg moczowych (cewnik)

4. Upośledzona odporność ustroju (wywołana lekami immunosupresyjnymi)

5. Ciąża

6. Dodatkowe czynniki

• przemoczenie lub przeziębienie

• duża aktywność seksualna

• mała diureza przy utracie płynów ustrojowych

• Drobnoustroje

• w ostrym OZN mamy do czynienia z infekcją 1 drobnoustrojem (E. coli)

• w przewlekłym - zakażenia wieloma ustrojami; gruźlica

Patogeneza

• zakażenie ma charakter wstępujący i jest spowodowane florą bakteryjną jelit

• rzadziej charakter hematogenny (u osób z uszkodzonymi wcześniej nerkami)

Zmiany morfologiczne OZN

• OSTRE BAKTERYJNE ROPIEJĄCE OZN

• w 1 lub obu nerkach - klinowate dróżki ropne zlokalizowane pomiędzy brodawkami i korą (pasmowate nagromadzenie granulocytów)

• PRZEWLEKŁE OGNISKOWE ZNIEKSZTAŁCAJĄCE OZN

• klinowate blizny wciągające powierzchnię nerek

• zniekształcenie kielichów nerkowych

• martwica brodawek nerkowych

Obraz kliniczny

1. Bezobjawowa bakteriuria

• przypadkowo stwierdzona bakteriuria u osób klinicznie bezobjawowych

• wymaga leczenia tylko u ciężarnych lub przy przeszkodzie w odpływie moczu

1. Zakażenie dróg moczowych powodujące objawy kliniczne

powikłane i niepowikłane

zapalenie pęcherza moczowego (cystitis)

• bakteryjne, u aktywnych seksualnie kobiet

• dyzuria, polakizuria, bóle w okolicy nadłonowej, również w czasie mikcji

• powikłaniem jest krwotoczne zapalenie pęcherza

ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

• bakteryjne zakażenia górnych części układu moczowego powoduje ostre śródmiąższowe zapalenie nerek, charakteryzujące się triadą objawów

• gorączka, dreszcze

• dyzuria

• ból w okolicy nerek, szczególnie przy wstrząsaniu okolicy lędźwiowej

• dolegliwości żołądkowo - jelitowe

• bóle głowy

przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis chronica) - rozwija się tylko przy czynnikach predysponujących

• powstaje w następstwie zaburzeń w odpływie moczu lub odpływu wstecznego pęcherzowo - moczowego (refluks moczowy) przebiegających z wtórnym zakażeniem dróg moczowych

• początek choroby sięga dzieciństwa i jest spowodowany odpływem wstecznym

• bóle głowy, rozbicie, nudności, spadek masy ciała, tępe bóle pleców

• stany gorączkowe, wzrost OB, niedokrwistość, nadciśnienie tętnicze

• powikłania

• ropne zapalenie nerek i ropień nerek

• posocznica urogenna

• ropień okołonerkowy

• wodo- i roponercze, nerka marska

• rozwinięcie się przewlekłej niewydolności nerek

• częściowe upośledzenie czynności kanalików nerkowych

• nadciśnienie tętnicze

• upośledzony rozwój u dzieci

Rozpoznanie

• Badanie moczu
  leukocyturia, wałeczkomocz białokrwinkowy i erytrocyturia
  bakteriuria (prawidłowe pobranie!); znamienna - obecność w moczu środkowego strumienia drobnoustrojów w liczbie > 10⁵ w 1 ml
  leukocyturia jałowa (leczone zdm, rzeżączka, nierzeżączkowe zapalenie, gruźlica dróg moczowych)

• badanie krwi
  wzrost OB
  stężenie kreatyniny i mocznika, klirens kreatyniny
  morfologia (leukocytoza, niedokrwistość)
  posiew krwi - sepsa

• USG

• urografia

• cystoureterografia mikcyjna

Leczenie

• przyczynowe - usunięcie przeszkody w odpływie moczu, wyeliminowanie czynników predysponujących

• leczenie objawowe

• leżenie w łóżku, obfita podaż płynów i częste oddawanie moczu

• środki spazmolityczne

• antybiotykoterapia (inhibitory gyrazy = chinolony, norfloksacyna, ofloksacyna; trimetoprim

• leczenie przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek

• czekać na posiew

• antybiotykoterapia przez tydzień zgodnie z antybiogramem

• leczenie powikłań

POLEKOWE USZKODZENIE NEREK

• wynik alergicznego i toksycznego działania leków

1. ostre, spowodowane toksycznym (zależnym od dawki) działaniem np. antybiotyków aminoglikozydowych, cefalosporyn

2. przewlekłe, spowodowane działaniem (zależnym od dawki) fenacetyny

3. spowodowane odczynem uczuleniowym (niezależnym od dawki) np. po metycylinie

4. spowodowane procesem immunologicznym (niezależnym od dawki), np. przy leczeniu złotem

• cewkowo-śródmiąższowe choroby nerek

• krwiomocz, białkomocz

• retencja ciał azotowych

• wysypka skórna, gorączka, bóle stawów, eozynofilia

• rozpoznanie opiera się na wywiadzie dot. zażywanych leków, obrazie klinicznym i badaniu histologicznym

• leczymy eliminując leki i ewentualnie podając glikokortykosteroidy

NEFROPATIA ANALGETYCZNA

• „nerka fenacetynowa”

• przewlekłe cewkowo - śródmiąższowe zapalenie nerek spowodowane nadużywaniem leków p/bólowych złożonych (kw. acetylosalicylowy + paracetamol + kofeina) lub zawierających fenacetynę (metabolit paracetamolu), lub NLPZ

• 5% wszystkich przypadków przewlekłej niewydolności nerek

• leki te blokują syntezę prostaglandyny E₂ działając wazodilatacyjnie, przez co dochodzi do upośledzenia ukrwienia nerki i martwicy brodawek nerkowych

• klinika

• niedokrwistość (brak erytropoetyny i toksyczne uszkodzenie krwinek)

• brudnoszarobrunatne zabarwienie skóry

• powikłania

• martwica brodawek nerkowych (bóle w okolicy lędźwiowej, krwiomocz, gorączka)

• uszkodzenie czynności kanalików nerkowych (upośledzenie zagęszczania moczu)

• zakażenia bakteryjne

• wzrost ryzyka rozwoju urothelioma i raka sutka

• badania

• leukocyturia bez bakteriomoczu

• krwinkomocz

• umiarkowany białkomocz

• usg

• leczymy odstawiając lek; leczenie niewydolności nerek

1

---