Diagnostyka

Blok II, dzień I

Pobieranie krwi do badań koagulacyjnych

• krew żylna

• gruba igła

• opaskę uciskową zakłada się na krótko; lekki ucisk

• na antykoagulant (z wyjątkiem badania czasu krzepnięcia); stosuje się antykoagulanty, które wiążąc jony wapnia hamują kaskadę krzepnięcia, takie jak: cytrynian sodu, szczawian amonu, szczawian potasu

• najlepiej jest pierwsze 1-2 ml pobrane do strzykawki wyrzucić, a do nowej strzykawki pobrać właściwa krew do badania (w ten sposób unika się zanieczyszczenia krwi tromboplastyną tkankową)

• krew shemolizowana, skrzepnięta lub osocze przetrzymane dłużej niż 2 godz. od pobrania krwi nie nadaje się do badania!

Hemostaza zapenia:

• sprawne hamowanie krawaeinia po przerwaniu ciągłości naczyni

• szcelności łożyska naczyniowego

• płynnosci krwi krążącej

Elementami zapeniajacymi sprawne funkcjonowanie hemostazy są:

• ściana naczyńl a właściwie śródbłonek

• płytki krwi

• uklad białkowych czynników krzepnięcia

• inne elementy morgotyczne krwi

• układ fribrynolizy

W wyniku uszkodzenia naczynia wystepija kp;ejno 2 etrapi krzepnięcia

• formowanie czopa płytkowego *hemostaza pierwotna)

• uszkodzone naczynie odruhowo kurczy się, zwalniajac przeplyw krwi i ułatwiając kontakt płytek z uszkodzonapowierzchnia naczynia

• w miejscu uszokdzenia nastepj e adhezja płytek do odsłonietego kolafenu sicany nacyznia; następnie płtki agregują łączac siez ze sobą w skupiska. Utworozne w ten sposób masy płytkowe wypełniają światło nczynia, rtworeząc czop płytkowey

• szereg przemian od uszkodzenia naczynia do utworzenia czipu płytkowego trwa ok 1-5 min

• formowanie skrzepu (hemostaza wtórna)

• ….?

Skazy krwotoncze naczyniowe

• skazy te wywołuą czynniki, które wpływaja na stan czynnościowey nacyzń, tj. przepuszczlanośc, łamliwość i zdfolnośc obkurczania się; nieprawidłowa czynnosc naczyń uposledza procesy tworzenia się czopa pytkwoego

• przyczyny

• defekt budowy sciany naczyniowej

• wordozny

• nabyty

• niedobór wit K

• przyczyny

• cholestaza

• podawanie glikokortykoidów

• obecność przeciwciał przeciw składnikom sciany naczyniowej (np. choroby autoimmunologiczne, niektóre leki)

Skazy krwotoczne płytkowe

• płytki krwi odrgrywają iustotna rolę dla zachowania prwaidłowej równowafo w układzie krzepnięcia; zaburzenie czynności płytek grozi z jednej strony chorobą zakrzepową, a zdrugiej - skazą krwotoczną

• zaburzenia ilościpwe płytek, tj zmniejszenie liczby płytek (małopłytkowośc lub trombocyropewnia) lub zwiększenie ;liczby płytek (nadpłytkowość lub trombocytemia)

• przyczyny

• zmniejszone wytwarzanie płytek krwi

• zwiekszone niszczenie płytek krwionośną

• zaburzenia czynności płytek (zdolności do adhezji, agregacji i uwalniania płytkowych czynników krzepnięcia), tj. trombocytopatie

• wrodzone (np. trompastenia Glanzmana)

• nabyte (np. mocznica, niesteroidowe leki przeciwzapalne)

Diagnostyka zaburzeń formowania czopa płytkowego

• czas krwawienia

• metoda Duke'a

• norma 1-5 min

• wydłużenie: w zaburzeniach hemozstazy pierwotnej, tj. chorobach naczyyń, malopłytkości i zaburzeniach czynności płytek

• metroda zanurzeniowa wg Copley'a i Lalicha

• norma 1-5 min

• czas krwawienia ulega wydłużeniu w zaburzeniach hemostazy pierwotnej, tj. w chorobach naczyń, małopłytkowości, zaburzeniach czynności płytek

• liczba płytek

• metoda bezpośredia Nygarda

• N/3x1000 - liczba płytek / mm3

• N- ilość płytek w 60 prostokątach

• norma: 120000 - 350000/mm3 (120-350x10^9/l)

• metoda pośrednia wg Fonio

• axb/1000 - liczba płytek/mm3

• a - liczba erytrocytów w mm3

• b - liczba płytek przypadających na 1000 erytrocytów q rozmazie krwi barwionej metodą Pappenheima (liczba pól wisdzenia w których nalweży policzyć płytki krwi = 1000/ilośc erytrocytów w 1 polu widzenia)

• norma 145000-350000/mm3 (wg p. prof. Dembińskiej Kieć - 150-400x10^9/l)

• badanie liczby płytek pozwala ustalić czy przyczyną wydłużonego czasu krwawienia jest małopłytkwoość; prawidłowa liczba płytek przy wydłużonym czasie krwawienia może sugerować chorobę naczyń, wrodzoną lub nabytą trombocytopatię, chorobę Willebranda, afibrynogenemię lub znaczny niedobór czynnika V

• badanie retrakcji skrzepu

• retrakcja skrzepu okresla objeośc wydzielonej surowicy ze skrzepu lub objętosc suroiwcy zatrzymanej w skrzeoue po 1 godz. inkubacji w temp. 37 stopni; retrackję skrzepou, czyliu obkurczanie się skrzepu z wyciskaniem surowicy wywołuje enzym trombastenina produkowany przez płytki

• norma 48-64%

• upośledzenie retrakcji skrzepu występuje w małpołytkowowści i trombocytopatiach, w mocznicy, w zespole Wiskott-Aldricha, w czerwienicy i w przypadku dużego stężenia fibrynogenu we krwi; podwyższone wyniki obserwuje się w niedokrwistościach

• badanie czynności płytek

• adhezji, agregacji ( w krwi pełnej lub osoczu bogatokomórkowym pod wpływem np. ADP-15' lub trombiny), opornosci oraz określenie poszczególnych czyników ołytkowych krzepnięcia 3 i 4 nie są badaniami rutynowymi i wykonywanie są w specjalnie w tym celu wyposazonych laboratoriach

• zaburzenia czynności płytek wystepukje w trombocytiopatiach i przeważnie współistnieje z prawidłową liczbą płytek

• badania naczyń

• takie jak próba opaskowa (norma: ilość wybroczyn krwawych nie rpzekracza 10 w polu o srednicy 6 cm), próba bankowa (norma brak wybroczyn krwawych), kapilaroskopia i inne - wykonywanie są poza laboratorium w oddziałach internistycznych

Algroytm postępowania przy podejrzeniu zaburzenia formowania czopa

wydłużony czas krwawienia → określenie liczby płytek

• małopłytkowość

• prawidłowa liczba płytek

• skazy wrodzone osoczowe

• afibrynogenemia

• choroba von Willebranda

• badanie czynnośći płytek, retrakcji skrzepu, adhezji, agregacji, sekrecji, płytkowych czynników krzepnięcia → trombocytopatie

• badanie czynności naczyń → waskulopatie

schemat kaskady krzepnięcia - sprawdzcie sami w jakiejs ksiazce, bo nie umiem przepisac :)

W warunkach fizjologicznych istnieja powiązania pomiędzy szlakami krzepnięcia, a jego aktywacje można przdestawic jalo proces trworzenia czterech kompleksów:

• szlaku zewnątrzpochodnego: TF-VIIa-X

• kompleksu aktywacji czynnika IX: TF-VIIa-IX

• szlaku wewnątrzpochodnego: VIIIa-IXa-X

• protrombinazy: Xa-Va-II

Choroby wątroby

• wiążą się ze zmniejszeniem syntezy czynników krzepnięcia, wytwarzaniem nieprawidłwoego finrynogenu a w przypadku poośledzenia wytwarzania żółci i wchłaniania wit. K - syntezą niwaktywnych czynników II, VII, IX i X. W chorobach wątroby mogą wystąpuc neiprawidłowe wyniki we wszytskichg testach koagulologicznych

Przeciwciała przeciw czynnikom krzepnięcia

- powstwaać mogą najczęściej jako następstwo substytucji czynnika VIII i IX u chorych na hemofilię lub jako autoprzeciwciala w chorobach autoimmunologicznych

Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (zespół DIC)

- jest to zespół zaburzeń fibrynolizy i krzepnięcia wywołany prawdopodbnie uwolnieniem do krwioobeiegu trombplastyny lub substancji o podobym działaniu

Podstawowe metody badania osoczowego układu krzepnięcia

• ocena wewnątrzpochodznego układu rzepnięcia

• czas krzepnięcia

• norma 4-10 min

• wydłużenie czasu krzepnięcia występuje przy

• niedooborze czynników krzpenicia układu wewnątrzpocodnego (XII, XI, IX, VII i wspólnego → X, V, protrombniy, fibrynogenu)

• patologicznej budowei w/w czynnikow (np. dysfibrynogenemie)

• w obecności inhibitorów czynników krzepnięcia (np. przy heparynoterapii)

• zastosowanie: kontrola leczenia heparyną

• czas rekalcynacji

• norma 100-180 s

• wydłużenie czasu występuje jw.

• czas koalinowo-kiefalinowy

• norma 42-64 s

• wydłużenie czasu występuje j.w

• zastosowanie: czas ten jest szczególnie wrażliwy na niedobór czynników VIII, IX i XI, dlatego znalazł zastosowanie w diagnostyce hemofilii A, B i C oraz choroby von Willebranda

• ocena zewnatrzpochodnego układu krzepnięcia

• czas protrombinowy

• norma 12-16 s

• wydłużenie wysteouje przy:

• niedoborze czynników krzepnięcia układ zewnątrzpochodnego (VII) i współnego (X, V, protrombiny, fibrynogenu)

• patologicznej budowie w/w czynników (np. dysfibrynogenemie)

• w obecnosci inhibitorów czynników krzepnięcia (heparynoterapia)

• w awitaminozie K i chorobach miąższu wątroby

• w chorobie hemoluitczynej noworodków

• wynik możemy wyrazić jako:

• różnice w sekundach czasu prottrombinowego osoby badanej woben czasu protrombinowego osocza kontrolnego

• procentowy wskaźnik protrombinowy (wskaźnik Quicka); wylicza się go ze wzrou: PT kontrolny [s] / PT osoby badanej [s] x 100; norma 80-120%

• współczynnik czasu protrombinowego; obklicza się go z ilorazu PT osoby badanej / pC kontrolny

• ocena konwersji fibrynogenu w firynę

• czas trombinowy

• norma 14-16s

• wydlużenie czasu trombinowego wystepouje przy:

• niedoborze fibrynogenu, dysfibrynogenemi

• w obecności inhinotorów trombiny (heparyny), przy aktywnej fibrynolizie, gdzie produkty degradacji fibrynogenu (FDP) zapobiuegają tworzeniu się polimerów fibryny

• zastoosowanie - w diagnostyce stanów a- i dysfibrynogenemii, oraz kontroli leczenia heparyną i lekami troblitycznymi

Skazy krwotoczne na tle zaburzeń w osoczowym układzie krzepnięcia

• APPT - czas częściowej tromboplastyny po aktywacji ~ czas koalinowo-kefalinowy

• badanie przeprowadza się stosując odczynnik Pathromtin przy użyciu analizotora koagulologicznego wykorzystującego turbodensytometryczną, mechaniczno-optyczną metodę pomiaru;

• zakres referencyjne 26-36 s

• czas protrombinowy - nie zależy od czynnika IX, białka C i S; wydłużenie czasu (rzadko) przy niedoborze fibrynogenu

Czynniki krzepnięcia można badać w osoczu mrożonym

• pomiar czynników XII, XI, IX, VIII polega na jednostopniowym pomairze aktywności prokoagulcyjnej w/w czynników; podstawą tej metody jest modyfikacja koalinowo-kefalinowego czasu krzepnięcia

• rozcienczone osocze badane i soczoe standardowe dodaje się wraz z odczynnikami do odpoweodniego osocza substratowego pozbawionego właściwego czynnika krzepnięcia

• ponieważ osocze substratowe zawiera wszyastkie inne czynniki krzepnięcia z wyjątkiem badanego, mieszanina krzepnie z szybkością proporcjonlaną do zawartotści tego czynnika w rozcieńczonym osoczu

• koagulometr okresla aktywnośc poszczególnych czynników

• wartośc referencyjna 70-200%

• pomiar czynników X, VII, V i II polerga na ocenie ich aktywności z zastosowaniem modyfikacji testu czasu prottrombinowego

• rozcieńczoene osocze cytrynianie badane i standardowe inkubuje się osoczem defucytowym po dodaniu odczynnika Thrmborel R

• odczyt automatyczny

• wartośc referencyjna 70-200%

Nadkrzepliwość

• w osoczu istnieją dwa nieprzerwanie akt3wyne ukłąduym których xelem jest utrzymanie krążącej krwi w naxczyniach w stanie płynnym

• układ inhibitorów układu krzepnięcia - działaja hamuumą aktywność czynników kaskady krzepnięcia i w te sposób zapobiegają formowaniu się skrzepu w naczyniu

• antytombina III (ATIII)

• juest to białko wytwarzasne w formie niekatywnej przez wątrobę, przekształcoane do formy aktywnej przez śródbłonkową substancję - siarczan heparanu

• ATIII hamuje aktywność enzymatyczną wielu czynników krzepnięcia (X, XI, XII), a zwłaszcza trombiny, działając w ten sposób przeciwzakrzepowow

• istnieja 2 metody jej oznaczania:

• ilościowa (okresla się immunologzcnie sężenie ATIII)

• jaościowa (bada się...?)

• białko C

• jest produkowane przez wątrobę, do produkcji wymaga wtiaminy K; do aktywacji wymaga trombiny i śródbłonkower trombomoduliny; aktywne białko C hamuje wórwczas aktwynosć czynnika V i VIII; dla optymalnego działania białko C potrzebnuje kofaktora

• układ fibrynolityczny

• zadaniem układu fobrynolizy jest rozpuszcenie powstałego skrzepu; głównią fibrynolizyną jest plazmina, która powstaje z nieaktywnej formy plazminogenu; niektóre enzymy, jak streptokinaza czy urokinaza kataluzją tę reakcję; plazminogen może być także zaktywowany przez tkankowy aktwyator plazmingenu, którego aktywność jest regulowana przez inny enzym - inhibitor tkankowego aktywatora plazminoegnu/ Plazmina atakuje skrzep i rozniha fo na wiele drobnych fragmentów - FDP; pośrednio pazmina hamuje także kaskadę krzepnięcia zapobiefahąc formaownie się skrzepu poprzez degradacje fibrynogenu oraz utrufnienie polimeryzacji włókien fibtryny przez FDP; plazmina rozpuszca skrzepy tworzące się w wyniku prawidłow dziłającej

• diagnostyka układu fibrynolitycznego

• próba samoistnej lizy skrzepu krwi pełnek (określenie rozpuszcania skrzepu orzez badane osocze); norma > 24h - badnia długotrwałe i mało specyficzne

• czas protrombinwoy, koalinowo-kefalinowy, trombinowy; w obecnosci fibrynolizyn dochodzi do enzymatycznego rozpadu fibryny i fibrynogenu; niedobór fibrynogenu i obecność FDP będdą wpywały na wydłużenie w/w czasów i posrednio będą iunformowały o aktywności układy fibrynolitycznego

• ilościowe oznaczanie finrynogenu; zwiększona aktywnośc układu fibrynolitycznego powodyuje rozpad fibrynogenyu i fibytny, co powinno prowiadzic do zmneiszenia stężęnia fibrynogenu w osoczu

• test euglobulinowy - polega na dodaniu do osocza vytrynianiowe słabego kwasu octowego, który wytrąci osac tzw. eublobulin (fibrynogen, plazminogen, plazmina, tPA, czynnika VIII, XII, XIII), a następnie dodaniu trombiny i jonow wapnia dla rozpoczęcia krzepnięcia; określa się czas od pwosatnia skrzepu do jego upłynnienie; norma 2.5-6 h

• test etanolowy - bafdanie polega na didaniu do osocza 12% etanolu, w razie obecności patologicznych stężeń rozpuszczalnych kompleksów fibryny następuje żelifikacja osocza

• test protaminowy - analogizcnie do porpzedniego testy do osocza doadje się 0,1-0,2% siarczany protaminy, który w obecnosci rozpadych wolnych monomerów fibryny powoduje żelifikacją skrzepu

• oznaczanie produktów degradacji fibrynogenu (FDP) - badanie polega na oznaczniu testem alteksowym ovenosci poszczególnych fragmetnów degadacji (XYE, ED, XE)

• oznaczanie D-dimerów; fibryna i fibrynogen na skutek działania układu fibrynolitycznego zostają pociee na fragmetny o różnej długości: Y, X, E i D; najkrotsze fragmetny D...?

Próby pomocne w rozpoznawaniu zespołu DIC i hiperfibrynolizy

• zespół DIC

• monomery fibryny z fibrynogenem = komleksy rozpuszcalnej fibryny

• dodatnia próba etalnowowa i protaminowa

• hiperfibrynoliza

• monomery fibryny z FDP = komleksy rozpuszcalnej fibryny

• dodatnia próba protaminowa

Choroby zakrzepowe

• wrodzone choroby zakrzepowe

• niedobór ATIII

• niedór białka C

• biedobór białka S

• nabyte choroby zakrzepowe

• przyczyny

• nieprawidłowy przepływ krwi (np. przewlekła poztycja leżąca)

• nieprawidłowa budowa naczyń (np. miażdżyca naczyń)

• nieprawidłowy skąłd czynników krzepnięcia osocza

DIC jest zespólem w którym występują jednoczesnie dwa procesym tj. wykrzepianie i skaza krwotoczna; nasilenie obu procesów może bu różne w poszczególnych przypadkach

Diagnostyka:

• morfologia krwi

• skurcz naczyń krwionośnych i odkladanie się skrzeplin w ic ścianach powoduje niszczenie i hemoliże krwinek czerwnuch z nastepoiwa niedokrwistością normocytarną...????!

Zasady postepowania diagnostycznego z pacjetnem podejrzanym o skaze krwotonczą:

• wywiad

• badanie fizykalne

• testy skriningowe

• skazy naczyniowe - czas krwawienia

• płytkowe

• czas krwaiwnie, libcza płytek

• rozmaz krwi obwodowej

• koagulologiczne

• czas rekalcynacji

• czas koalinowo-kefalinowy

• czas protrombinowy

• czas trombinowy

• fibrynogen

• fibrynolioczne

• czas lizy euglobulin

• czas trombinowy

• FDP ew. D-dimery

• uzupełniające:

• plazminogen

• inhibitory

• aktywotaroy

Kontrola lecyxenioa pryeciwcakryepowego

• monitorowanie lecyenia heparzn

• w lecynictwie uyzwane s heparznz niefrakcjonowane i heparznz drobnoczastreczkow; różnia się one wktywnościa biologinczna i farmakokinetyką

• heparyna niefrakcjononwana - monitorowanie leczenia he[paryna prowadzi się przy pomocy testy APTT

• heparyna drobnocząśt4rczkowa - podczas podawania nie jest wymagana kontrola APTT, ponieważ działanie antytrombinwor jest niewielki; przedłużają dopero przy bardzo dużych dawkach

• monitorowaqnie leczenie doustnymi antykoagulantami

• powszechnie stosowanym testem w kontrolu elczenie antykoagulantami doustnymi jest cas protrombinowy; zgodnie z zaleceniam WHO wynik testy należy podawac w postaci międzynarodowego wsółczynnik znormalnowanego -INR< który eliminuje rozbieznosci spowowdoane sotsowaniem w laboratorium tromboplastyn różniących się czułośia; malezy kontrolową APTT i czas protrombinowy

Kontrola elczenie trombolitycznego polega na sprawdzeniu:

- czy została ucznniona fibrynoliza

- czy nie wystapiło krwaiwnie

Kontrola leczenia substytucjnego

• hemofilia A - polega na uzupełnianiu czynnika VIII we krwi przy u życie liofilizowanych koncentratrów ldzkiego czynnika VIII i preparatów rekombinoawnego czhynnika VIII

• hemofilia B - w leczeniu substyytucyjneym sostuje się koncentratyzespołu protrombiny i oczyszczone konentraty czynnika IX

• choorba von Willebrandtra - sotosowane są koncentraty czynnika VIII zaierajmace czynnik von Wiklebranda;

Ocena ryzyka miażdycy

• fibrynogen - został uznany za niezlażny czynnik ryzyka; jeśli stężenie fibyrnogenu zrasta powyżej 350mg/dl, to ryzyko zawału serca wzrasta średnio 2-krotnie

---