Andrzej Jakubik, Monika Łada

Poziom samooceny i poczucie umiejscowienia kontroli w jadłowstręcie psychicznym

Wprowadzenie

W ciągu ostatnich lat, zarówno w krajach zachodnich, jak i w Polsce nastąpił ogromny wzrost zainteresowań schorzeniami z kręgu zaburzeń odżywiania się, a zwłaszcza jednym z lepiej opisanych w piśmiennictwie i najczęściej spotykanych zespołów psychopatologicznych -jadłowstrętem psychicznym (anorexia nervosa) (por. Abra-ham i Llewelyn-Jones, 1995; Dąbkowski i Przybysz, 1984; Jablow, 1993; Józefik, 1995; Lask i Bryant-Waugh, 1994; Putyński i Zarzycki, 1994; Roztoczyńska i in., 1994; Włodarczyk-Bisaga, 1993a, 1993b, 1994; Zenka-Smużyńska, 1994; Żok-Jaroszewska 1988a).

Koncentracja uwagi na tej problematyce wynika głównie z trzech powodów: wzrostu zachorowań na jadłowstręt psychiczny (Comerci, 1990), małej efektywności leczenia (Jones i in., 1993; Komender, 1994; Komender i in., 1980; Żok-Jaroszewska, 1988b) oraz wzrostu wskaźnika śmiertelności w tej grupie chorych, który - na podstawie długofalowych badań katamnestycznych - ocenia się na 1-3%, a nawet 9 -18% (por. Ratnasuriya i in., 1991; Sharp i Freeman, 1993). Zagrażające życiu są przede wszystkim zaburzenia metaboliczne i patofizjologiczne, obejmujące układy: sercowo-naczyniowy, moczowy, pokarmowy, hormonalny, krwiotwórczy i wodno-elektrolitowy (Tomaszewicz- Libudzic, 1997).

Jadłowstręt psychiczny jako niezależny zespół kliniczny występuje najczęściej u dziewcząt w okresie pokwitania i u młodych kobiet. Znacznie rzadziej ten typ zaburzeń odżywiania się obejmuje chłopców przed okresem dojrzewania lub młodych mężczyzn, natomiast zdarza się także u dzieci zbliżających się do okresu pokwitania i u dojrzałych kobiet aż do czasu menopauzy.

Według przyjętej w Polsce X Rewizji Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10, 1997, s. 151-152)) do rozpoznania jadłowstrętu psychicznego konieczne jest stwierdzenie wszystkich następujących objawów:

• utrzymywanie się masy ciała na poziomie co najmniej 15% poniżej oczekiwanej dla wieku i wzrostu, albo z powodu utraty wagi, albo dlatego, że nigdy nie osiągnęła ona wartości należnej;

• celowa utrata wagi wywoływana i/lub podtrzymywana poprzez unikanie „tuczących pokarmów” oraz za pomocą jednej z wymienionych czynności: prowokowania wymiotów, przeczyszczania, wyczerpujących ćwiczeń fizycznych, stosowania leków tłumiących łaknienie i/lub środków moczopędnych;

• zaburzenia obrazu własnego ciała przyjmujące postać swoistego zespołu psychopatologicznego, w którym lęk przed otyłością wyraża się w formie natrętnej myśli nadwartościowej, powodującej narzucenie sobie niskiego limitu wagi;

• liczne zaburzenia hormonalne obejmujące oś przysadkowo-nadnerczową i gonady, co u
  kobiet przejawia się zatrzymaniem miesiączek, a u mężczyzn - spadkiem zainteresowań seksualnych i potencji; stwierdza się również podwyższenie poziomu hormonu wzrostu i kortyzolu, zmiany metabolizmu hormonu tarczycy oraz nieprawidłowości w wydzielaniu insuliny;

• jeżeli początek miał miejsce przed okresem pokwitania, to następuje jego opóźnienie lub zahamowanie (np. wzrost ulega zatrzymaniu, u dziewcząt nie rozwijają się piersi i występuje pierwotny brak miesiączek, a u chłopców narządy płciowe pozostają w stanie dziecięcym).

Włodarczyk-Bisaga (1993b) zwraca uwagę, że choć określenie jadłowstręt psychiczny wskazuje na utratę apetytu, to jest ona obserwowana jedynie na poziomie zachowania się. W rzeczywistości chorzy są obsesyjnie skupieni na jedzeniu i temu problemowi podporządkowują całe swoje życie. Istota choroby nie polega więc na utracie apetytu, ale na niezwykłym jego kontrolowaniu. Do utraty łaknienia dochodzi dopiero w znacznie zaawansowanej fazie choroby, stąd nierzadko niedobór masy ciała wynosi wówczas 15%-24% (niedożywienie nieznacznego stopnia), 25%-29% (niedożywienie średniego stopnia), a nawet 30% i powyżej (wyniszczenie) (por. Tomaszewicz-Libudzic i in., 1997).

W literaturze przedmiotu spotyka się różne dane mówiące o rozpowszechnieniu jadłowstrętu psychicznego. Najczęściej choroba występuje między 12 a 35 rokiem życia, przy wyraźnej przewadze zachorowalności wśród dziewcząt; stanowią one od 90% do 95% populacji chorych. Maksymalne nasilenie zachorowań przypada według Józefik (1996) na 15-19 rok życia, natomiast Włodarczyk-Bisaga (1993b) podaje dwa takie okresy: między 13 a 15 oraz między 17 a 25 r. ż. Występowanie jadłowstrętu psychicznego ocenia się na 0,5% do 1% w populacji młodzieży i na 0,2% do 1% wśród dorosłych.

Chociaż istotne przyczyny jadłowstrętu psychicznego są jeszcze nieznane, to coraz więcej faktów świadczy o tym, że na uwarunkowania składają się powiązane ze sobą czynniki społeczno-kulturowe i biologiczne, jak również mniej swoiste mechanizmy psychologiczne oraz cechy osobowości (Jakubik, 1997). Na przykład Jablow (1993) pisze, że zaburzenia odżywiania się rozwijają się wtedy, gdy jedzenie staje się centrum niezaspokojonych potrzeb psychicznych. Obecnie wydaje się, że czynniki ryzyka zachorowania na jadłowstręt psychiczny można podzielić na trzy główne kategorie:

• czynniki kulturowe - np. lansowany przez media ideał szczupłej sylwetki, społeczne oczekiwania atrakcyjności formułowane wobec kobiet;

• czynniki rodzinne - np. nieprawidłowe relacje z rodzicami utrudniające osiągnięcie niezależności, występowanie zaburzeń odżywiania się w rodzinie, przecenianie społecznych oczekiwań;

• czynniki indywidualne - np. zaburzony obraz własnej osoby i swego ciała, trudności w samodzielnym funkcjonowaniu, lęk przed swoją seksualnością, silna potrzeba osiągnięć, poczucie małej wartości, zależność emocjonalna od rodziców, nadmierna obowiązkowość, solidność i pilność, skłonność do perfekcjonizmu, wysoki poziom aspiracji, potrzeba kontroli, niepowodzenia i stresy związane ze szkołą i środowiskiem społecznym, otyłość, przewlekła choroba somatyczna.

Zwykle jadłowstręt psychiczny rozpoczyna się od odchudzania. Czynnikiem wyzwalającym może być:

• lekka nadwaga powodująca niezadowolenie z własnego wyglądu,

• krytyczna uwaga kogoś z otoczenia dotycząca wagi lub wyglądu,

• identyfikacja ze sławną modelką stosującą dietę,

• presja środowiska (np. w szkole baletowej),

• przekonanie o cudownych właściwościach określonej diety,

• konflikt z rodzicami odnośnie do własnej samodzielności,

• obiektywnie trudna sytuacja życiowa (np. rozwód rodziców).

Co się tyczy psychologii klinicznej, to podstawowym punktem jej zainteresowania są szeroko omawiane w piśmiennictwie zaburzenia struktury „ja”, a zwłaszcza obrazu własnego ciała (body image), czyli „ja” fizycznego (por. Hartley, 1989; Józefik, 1996; Rabe-Jabłońska i Dunajska, 1997; Slade i Brodie, 1994; Whitehouse i in., 1988). W wielu badaniach nad dziewczętami z jadłowstrętem psychicznym stwierdzano także, iż cechami charakterystycznymi dla ich struktury „ja” jest nieadekwatna, zaniżona samoocena (Dąbkowski i Przybysz, 1984; Komender i in., 1980; Lask i Bryant-Waugh, 1994; Putyński i Zarzycki, 1994; Roztoczyńska i in., 1994; Zenka-Smużyńska, 1994; Żok-Jaroszewska, 1988a) oraz zewnętrzne poczucie umiejscowienia kontroli nad otoczeniem (Ibrahim i Elnayal, 1994; Waller i Hodgson, 1996; Williams i in., 1990, 1993). Wyniki badań populacji ludzi zdrowych wskazują na ścisły wzajemny związek tych zmiennych osobowościowych: zewnętrzne poczucie umiejscowienia kontroli wiąże się z niskim poziomem samooceny i odwrotnie (por. Drwal, 1995). Osoby z wewnętrznym poczuciem umiejscowienia kontroli cechuje więc wyższy poziom samooceny.

Poczucie uzyskania kontroli nad jedzeniem czy nad własnym ciałem może być dla chorych powodem szczególnej satysfakcji i dumy. Dlatego we wstępnej fazie jadłowstrętu psychicznego chorzy często mówią o uczuciu euforii. Po raz pierwszy w życiu coś od nich zależy. Wprowadzony surowy reżim odżywiania się daje im poczucie bezpieczeństwa i własnej wartości (Jablow, 1993). Wraz z postępującym ubytkiem masy ciała chorzy coraz bardziej izolują się od rodziny i znajomych. Całe ich zainteresowanie skupia się na jedzeniu i jego kontrolowaniu.

Początkowe uczucie euforii przechodzi w lęk przed możliwością utraty kontroli nad jedzeniem. Boją się, że jeżeli zaczną jeść, stracą panowanie nad tym ile jedzą i nie będą mogli ograniczyć przyrostu wagi. Komender (1994) opisała tzw. mechanizm samowzmacniania, polegający na tym, że chorzy ulegając wyniszczeniu odczuwają utratę kontroli, co powoduje obniżenie poczucia własnej wartości. Dlatego, aby je wzmocnić jeszcze bardziej zaostrzają dietę.

Cel badań i hipotezy

Celem badań było uzyskanie odpowiedzi na trzy zasadnicze pytania:

1. Jaki jest poziom samooceny dziewcząt chorych na jadłowstręt psychiczny w porównaniu z samooceną dziewcząt zdrowych?

2. Czy istnieją różnice w zakresie siły przekonania o umiejscowieniu poczucia kontroli u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym i dziewcząt zdrowych?

3. Czy istnieje związek funkcyjny pomiędzy poczuciem umiejscowienia kontroli a poziomem samooceny?

Na podstawie literatury przedmiotu spodziewano się, iż poziom samooceny dziewcząt chorych na jadłowstręt psychiczny okaże się niższy w porównaniu z poziomem samooceny dziewcząt zdrowych. Ponadto oczekiwano, iż badania wykażą, że dziewczęta chore na jadłowstręt psychiczny charakteryzuje większa siła przekonania o kontroli zewnętrznej, natomiast dziewczęta zdrowe cechuje większa siła przekonania o wewnętrznej kontroli zdarzeń. Innymi słowy - że chore będą przekonane, że to zewnętrzne okoliczności kierują ich życiem, natomiast osoby zdrowe będą przekonane, iż same są kowalem swego losu.

Spodziewano się także wykazania związku między poczuciem umiejscowienia kontroli a samooceną. Oczekiwano, że osoby z wewnętrznym poczuciem kontroli charakteryzuje wyższy poziom samooceny niż osoby o zewnętrznym poczuciu kontroli.

Badana grupa i zastosowane metody badań

Badaniami objęto grupę 15 dziewcząt chorych na jadłowstręt psychiczny. Część z nich (10 osób) leczyła się ambulatoryjne w Poradni Endokrynologicznej Dziecięcego SzpitalaKlinicznego w Białymstoku, a część (5 osób) w Poradni Zdrowia Psychicznego w Toruniu.Badane dziewczęta z jadłowstrętem psychicznym tworzyły grupę eksperymentalną (E). Wiek chorych mieścił się w granicach 16-22 lat (średnio 18,5). Uczennicami liceum ogólnokształcącego było 10 dziewcząt, 5 studiowało. Wszystkie były pannami i pochodziły z miasta.

Grupę kontrolną stanowiło również 15 dziewcząt, dobranych parami do chorych z grupy eksperymentalnej pod względem wieku, wykształcenia, stanu cywilnego i miejsca zamieszkania. Były to uczennice Liceum Ogólnokształcącego w Wysokim-Mazowieckim oraz studentki Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie.

Do badania poziomu samooceny zastosowano Test Przymiotników (ACL) H. G. Gougha, zaś do badania poczucia kontroli Kwestionariusz Delta R. Drwala, zawierający również skalę kłamstwa.

Wyniki

Wyniki badań wykazały, że dziewczęta chore na jadłowstręt psychiczny mają większą skłonność do zaniżania własnej samooceny. Okazało się także, że chore na jadłowstręt psychiczny oceniają swoje poczucie kontroli jako bardziej zewnętrzne.

Z kolei wyniki w skali kłamstwa wykazały, że nie było istotnej różnicy w tendencji do pokazywania się w lepszym świetle między grupami. Wyniki skali kłamstwa w obu grupach były niskie

W oparciu o otrzymane rezultaty można więc stwierdzić, że dziewczęta chore na jadłowstręt psychiczny przejawiają ogólną tendencję do upatrywania przyczyn zdarzeń związanych z ważnymi wydarzeniami swojego życia w czynnikach zewnętrznych. Dziewczęta z jadłowstrętem psychicz-nym częściej ujawniają zewnętrzne poczucie kontroli w porównaniu z dziewczętami z popu-lacji ludzi zdrowych.

Jeśli chodzi o związek między poczuciem kontroli a samooceną, okazalo się, że zarówno w grupie eksperymentalnej, jak i kontrolnej, między samooceną a poczuciem kontroli nie zachodzą korelacje na poziomie istotności statystycznej p<0.05. Można jednak zauważyć pewną tendencję. Występuje tu mianowicie ujemna korelacja między poziomem samooceny a poczuciem umiejscowienia kontroli. Mogłoby to świadczyć to o tym, że wraz ze wzrostem samooceny wzrasta wewnętrzne poczucie kontroli. Jednakże z powodu braku różnic istotnych statystycznie nie można jednakże potwierdzić hipotezy o związku funkcyjnym zachodzącym między samooceną i poczuciem kontroli.

Omówienie wyników

Rezultaty przeprowadzonych badań wskazują, że dziewczęta z jadłowstrętem psychicznym przejawiają niższą samoocenę i bardziej zewnętrzne poczucie kontroli.

Osoby o niskiej samoocenie w literaturze przedmiotu opisywane są jako nadwrażliwe, lękliwe,napięte emocjonalnie, podejrzliwe i nie ufające innym. Cechuje je negatywna postawa wobec samych siebie, nadwrażliwość na krytykę, poczucie beznadziejności. Towarzyszący im stale lęk przed niepowodzeniem jest przyczyną niskiej motywacji ukierunkowanej na działania. Prowadzi to do poczucia bezwartościowości, braku wiary we własne siły, a w sferze społecznej przejawia się trudnościami w kontaktach interpersonalnych, dystansie w stosunku do innych osób. Często towarzyszy temu tendencja do uległości i wycofujące zachowanie się (por. Kulas, 1986).

Z kolei osoby o zewnętrznym poczuciu kontroli opisywane są jako gorzej przystosowane. Brak im wiary w możliwość wywierania wpływu na bieg zdarzeń, przyjmują bierną postawę wobec otaczającego świata, łatwiej ulegają presji otoczenia, starają się spełniać społeczne oczekiwania. Nie dążą do osiągnięć, a wyniki zadania uzależniają od losu.

Dane te są zbieżne z obrazem chorych dziewcząt, jaki występuje w literaturze przedmiotu. Dziewczęta z jadłowstrętem psychicznym przypisują sobie mniej cech pozytywnych, nie akceptują siebie i swego ciała. Przy dużej potrzebie osiągnięć nigdy nie są zadowolone z uzyskanych rezultatów. Cechuje je duża niepewność i niewiara we własne możliwości. Jednocześnie są bardzo podporządkowane i uzależnione emocjonalnie od rodziców. Powoduje to, iż spostrzegają swoje życie jako kontrolowane z zewnątrz, sprawiają wrażenie, jakby stale potrzebowały tej kontroli. Swoją wewnętrzną potrzebę niezależności całkowicie przenoszą na sferę związaną z jedzeniem i jego nadmiernym ograniczaniem. Rygorystyczna dieta daje im poczucie kontroli nad swoim życiem, na tym elemencie buduje się ich poczucie wartości. Przez cały czas towarzyszy im jednak lęk przed utratą kontroli nad tym ile jedzą, a tym samym nad swoim życiem (Komender, 1994; Putyński i Zarzycki, 1994; Żok-Jaroszewska, 1988a).

Ciągle jeszcze są to jednak dane wyrywkowe, a badaczom tej choroby nie udało się ustalić jednego, spójnego modelu osobowości charakterystycznego dla jadłowstrętu psychicznego. W piśmiennictwie traktuje się jedynie o pewnych wspólnych cechach obrazu siebie chorych. Ponadto większość danych pochodzi z obserwacji klinicznych osób zajmujących się na co dzień pomocą psychologiczną w zaburzeniach odżywiania się, a nie z badań empirycznych. Można jednak wnioskować, że samoocena i poczucie kontroli to ważne sfery życia psychicznego, które powinny być poddane analizie w procesie terapii. Jednym z celów w leczeniu jadłowstrętu psychicznego powinno być podwyższenie poziomu samooceny i zmiana poczucia kontroli na bardziej wewnętrzne.

Interpretując dane empiryczne, jakie uzyskano w tej pracy, należy również pamiętać osłabościach zawartych w niej badań. Po pierwsze, poważnym ograniczeniem jest mała liczba osób zbadanych. Wynikało to z faktu niewielkiej możliwości dostępu do chorych, co bez wątpienia nie pozwala na uogólnienie uzyskanych wyników na całą populację chorych. Drugim istotnym ograniczeniem jest nieznajomość relacji panujących w rodzinach chorych. Jak już podkreślano, stosunki panujące w rodzinie są jednym z czynników ryzyka zachorowania na jadłowstręt psychiczny. Ponadto, rodzina odgrywa ważną rolę w procesie formowania się samooceny i poczucia kontroli. Również nieznajomość przebiegu i czasu trwania choroby jawi się jako ważny czynnik wpływający na uzyskane rezultaty. Badaniami nie objęto także, chłopców, ze względu na sporadyczność występowania zachorowań na jadłowstręt psychiczny wśród osób płci męskiej.

Wymienione zastrzeżenia są bardzo istotne i zapoznając się z wnioskami tej pracy należy o nich pamiętać. Stąd w pełni uzasadnione wydaje się ponowne przeprowadzenie tego typu badań, które zweryfikowałyby otrzymane przez nas wyniki i pozwoliły na dalsze pogłębienie wiedzy odnośnie do związku między jadłowstrętem psychicznym a poziomem samooceny i poczuciem umiejscowienia kontroli.

Bibliografia

 Abraham S., Llewelyn-Jones D.: Anoreksja, bulimia, otyłość. PWN, Warszawa 1995.

 Comerci G. D.: Medical complications of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Med. Clin. North America, 1990, 75, 1293-1308.

 Dąbkowski M., Przybysz K.: Jadłowstręt psychiczny - zespół objawów, czy typowa choroba psychosomatyczna? Psychiatria Polska, 1984, 18, 377-381.

 Drwal R.Ł.: Opracowanie kwestionariusza Delta do pomiaru poczucia kontroli. Studia Psychologiczne, 1979, 18, 67-84.

 Drwal R.Ł.: Adaptacja kwestionariuszy osobowości. PWN, Warszawa 1995.

 Hartley P.: Body image and self image in anorexia nervosa. British Review of Bulimia and Anorexia Nervosa, 1989, 3, 61-70.

 Ibrahim A.J., Elnayal A.M.: Body image and its relationship to some psychological variables: A comparative psychometric investigation for a sample of female students in Qatar. Derasat-Nafseyach, 1994, 4, 1-40.

 Jablow M.M.: Na bakier z jedzeniem. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 1993.

 Jakubik A.: Zaburzenia osobowości. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997.

 Jones L.M., Halford W.K., Dooley R.T.: Long term outcome of anorexia nervosa. Behaviour Change, 1993, 10, 93-102.

 Józefik B. (red.): Anoreksja i bulimia psychiczna. Rozumienie i leczenie zaburzeń odżywiania się. Collegium Medicum UJ, Kraków 1995.
Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. „Vesalius” & IPiN, Kraków-Warszawa 1997.

 Komender J.: Leczenie jadłowstrętu psychicznego-współczesne poglądy. Postępy Psychiatrii i Neurologii, 1994, 3, 383-390.

 Komender J., Popielarska A., Popielarska M.: Niektóre aspekty leczenia jadłowstrętu psychicznego. Psychiatria Polska, 1980, 14, 233-240.

 Kulas H.: Samowiedza młodzieży. WSiP, Warszawa 1986.

 Lask B., Bryant-Waugh R.: Wczesny początek anorexia nervosa i pokrewnych zaburzeń jedzenia. Psychoterapia, 1994, 90(3), 43-62.

 Putyński L., Zarzycki J.: Charakterystyka obrazu ciała i samooceny u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym i otyłością prostą. Pediatria Polska, 1994, 59, 415-420.

 Rabe-Jabłońska J., Dunajska A.: Poglądy na temat znaczenia zniekształconego obrazu ciała dla powstania i przebiegu zaburzeń odżywiania. Psychiatria Polska, 1997, 31, 723-738.

 Ratnasuriya R. H., Eisler I., Szmukler G. I., Russel G. F.: Anorexia nervosa, outcome and prognostic factors after 20 years. British Journal of Psychiatry, 1991, 158, 495-502.

 Roztoczyńska D., Szweda E., Boduch G., Kalicka-Kasperczyk A., Czapińska E., Rybakowa M.: Kliniczne i psychologiczne aspekty jadłowstrętu psychicznego u dzieci w wieku od 12 do 16 lat. Pediatria Polska, 1994, 59, 409-414.

 Sharp C. W., Freeman C. P. L.: The medical complications of anorexia nervosa. British Journal of Psychiatry, 1993, 162, 452-462.

 Slade P. D., Brodie D.: Awareness of body dimentions in anorexia nervosa: A reconceptualization based in the recent literature. Eating Disorders Review, 1994, 2, 39-46.

 Tomaszewicz-Libudzic C., Jagielska G., Komender J., Bober-Olesińska K., Retka W.: Zagrażające życiu zaburzenia metaboliczne i patofizjologiczne u chorych na jadłowstręt psychiczny. Psychiatria Polska, 1997, 31, 713-721.

 Waller G., Hodgson S.: Body image distortion in anorexia and bulimia nervosa: the role of perceived and actual control. Journal of Nervous and Mental Disease, 1996, 184, 213-219.

 Whitehouse A. M., Freeman C. P. L., Annandale A.: Body size estimation in anorexia nervosa. British Journal of Psychiatry, 1988, 153, 23-26.

 Williams G.J., Millar H.R., Chamove S.T.: Eating disorders, perceived control,
assertiveness and hostility. British Journal of Clinical Psychology, 1990, 29, 327-335.

 Williams G.J., Millar H.R., Power K.G., Freeman C.P.: Comparison of eating disoorders and other dietary/weight groups on measures of perceived control, assertiveness, self-esteem and self-directed hostility. International Journal of Eating Disorders, 1993, 14, 27-32.

---