Zaburzenia emocjonalne i behawioralne u dzieci - rozdz. 16
Jadłowstręt psychiczny
OBRAZ KLINICZNY
- jest zespołem chorobowym rozpoczynającym się najczęściej w wieku dorastania, charakteryzującym się znacznym obniżeniem masy ciała wskutek jakościowych i ilościowych restrykcji w odżywianiu, podjętych świadomie w celu osiągnięcia szczupłej sylwetki.
- w typowym jadłowstręcie głód występuje, ale jest tłumiony lub chorzy zaprzeczają mu
- często występują nadmierna aktywność fizyczna, prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających i odwadniających, wychładzanie organizmu
- koncentracja na wyglądzie, silny lęk przed otyłością
- chorzy przygotowują posiłki dla rodziny, ale unikają wspólnego ich spożywania
- u chorych dochodzi do hipogonadyzmu hipogonadotropowego, który jest przyczyną wtórnego braku miesiączki, prowadzi do zmniejszenia zainteresowania płcią przeciwną i obniżenia libido, a także zahamowania pokwitania
- wyodrębniono dwie formy jadłowstrętu psychicznego: - postać restrykcyjną (głodzenie się, intensywne ćwiczenia) oraz postać bulimiczką 9 okresy żarłoczności, prowokowanie wymiotów).
- Kryteria diagnostyczne jadłowstrętu psychicznego:
1) spadek lub brak przyrostu wagi - masa ciała, o co najmniej 15% niższa od prawidłowej
2) spadek wagi jest narzucony samemu sobie poprzez unikanie,,tuczącego'' jedzenia
3) samoocenianie siebie jako osoby otyłej
4) zaburzenia endokrynne (zanik miesiączki, utrata seksualnych zainteresowań)
5). Zaburzenie nie spełnia kryteriów 1 i 2 dla żarłoczności psychicznej
EPIDEMIOLOGIA
-częstość występowania wśród nastolatek wynosi 0,5-2%
- początek choroby przypada najczęściej na 13-14 i 17-25 rok życia
-około 5-10% stanowią chłopcy i mężczyźni
ETIOLOGIA
-wśród czynników predysponujących do wystąpienia jadłowstrętu psychicznego wymienia się czynniki indywidualne (biologiczne i psychologiczne), rodzinne oraz kulturowe.
- zwiększone ryzyko notuje się wśród osób, które zaangażowane są w zajęcia, których preferowana jest szczupła sylwetka
- wśród czynników biologicznych wymienia się: obciążony wywiad okołoporodowy, predyspozycje genetyczne, skłonności do otyłości oraz wysoki wzrost i predyspozycję do szybkiego pokwitania; częstsze jest także występowanie chorób przewodu pokarmowego (wrzody trawienne, wrzodziejące zapalenie jelit)
- osoby z jadłowstrętem częściej cierpią na depresję i chorobę afektywną dwubiegunową, zaburzenia lękowe( fobia społeczna, zaburzenie obsesyjno-kompulsywne), uzależnienia oraz zaburzenia osobowości ( osobowość unikająca, neurotyczna a w bulimicznej postaci- osobowość borderline).
- dziewczęta z jadłowstrętem psychicznym były w młodości sumienne, zdyscyplinowane, uległe, zorientowane na osiągnięcia; w okresie dorastania przejawiają problemy w oddzieleniu się od rodziny.
- w świetle niektórych teorii jadłowstręt uważany jest za przejaw próby odwrócenia procesu dojrzewania u osób, które nie czują się jeszcze do tego przygotowane; powstrzymanie dojrzewania przyczynia się do zachowania homeostazy rodziny, która również nie jest gotowa przejść do następnej fazy cyklu życia rodziny
- u osób chorych stwierdza się takie cechy jak: niedojrzałość emocjonalna, perfekcjonizm, sztywność, brak akceptacji kobiecości, nieśmiałość, negatywizm, nadmierne kontrolowanie się, obniżona i chwiejna samoocena, nieufność w kontaktach z innymi, silne poczucie kontroli zewnętrznej, unikanie sytuacji wymagających podejmowania decyzji, osłabienie zdolności do rozpoznawania, nazywania i okazywania emocji, powściągliwość w okazywaniu uczuć.
- badania wykazują częstsze występowanie u krewnych zaburzeń nastroju i alkoholizmu oraz zaburzeń odżywiania
-według Minuchina choroba ta występuje w specyficznie funkcjonujących rodzinach, określanych jako ,,uwikłane'', nadopiekuńcze, wykazujące małą tolerancję wobec konfliktów i rozwiązujące je w nieadekwatny sposób, mające trudności w przejściu z jednej fazy życia rodziny do drugiej
- czynniki podtrzymujące proces chorobowy to: stres, zmiany somatyczne i psychologiczne, nierozwiązane problemy psychiczne chorego, zmiany w funkcjonowaniu rodziny i reakcje ze strony otoczenia, poprawa samooceny związana z poczuciem większej samokontroli i autonomii, regresja dojrzewania oraz zatrzymanie procesu separacji, do której chorzy nie czują się przygotowani.
- na skutek głodzenia dochodzi do zaburzeń w funkcjonowaniu OUN w zakresie neuroprzekaźników i neuropeptydów odpowiedzialnych za regulację głodu i sytości, nastroju i ruchliowści oraz do zaburzeń perystaltyki jelit i opóźnionego opróżniania żołądka
PRZEBIEG CHOROBY
- może przebiegać przewlekle, z okresami remisji i nawrotami oraz jako jeden rzut choroby
- jest zespołem chorobowym związanym z wysoką śmiertelnością (0-22%)- najczęstsza przyczyna śmierci są samobójstwa (50%) oraz somatyczne powikłania wyniszczenia, wynikające z wymiotów, nadużywania środków przeczyszczających i odwadniających,
- współczynnik umieralności wynosi 0.5% na rok, a ryzyko nawrotu 3% na rok.
- według Steinhausena całkowity powrót do zdrowia stwierdza się u ok.50% badanych, u ok. 30% obserwuje się poprawę, a u 20% przewlekły przebieg choroby.
- według Jablowa szanse na wyleczenie zależne są od okresu trwania choroby, po którym rozpoczęto leczenie-, jeżeli leczenie rozpoczęto od pierwszego roku trwania choroby, 50% kończy się powodzeniem
- pomimo poprawy stanu somatycznego u wielu osób utrzymuje się zaburzony stosunek do jedzenia, zaburzone funkcjonowanie psychospołeczne i psychoseksualne
- Bruch uważa się, że wyniki leczenia są związane z umiejętnościami terapeuty zrozumienia problemów pacjenta i pomocy w znalezieniu innych, lepszych sposobów radzenia sobie z nimi
- wśród starszych pacjentów lepsze wyniki leczenia uzyskano po zastosowaniu terapii indywidualnej
- w przypadku leczenia szpitalnego mniejsze ryzyko nawrotu choroby notuje się wśród osób, które wypisane były po osiągnięciu masy ciała zbliżonej do masy ciała należytej
POWIKŁANIA SOMATYCZNE W PRZEBIEGU JADŁOWSTRĘTU PSYCHICZNEGO
- ważna jest wiedza lekarzy dotycząca możliwych powikłań somatycznych oraz postępowania w wyniku ich wystąpienia
- szczególną uwagę należy zwrócić na objawy odwodnienia, zagrożenie wstrząsem lub wstrząs hipowolemiczny
- infekcje często przebiegają skrycie (zapalenie płuc lub posocznica)
- występują zmiany skórne, hipotermia, zwolniona częstość oddechów, zmiany w układzie krążenia, objawy obniżonego poziomu testosteronu (brak trądziku i sucha skóra)
- pomimo występowania wielu powikłań somatycznych, chorzy zazwyczaj są sprawni i prowadzą aktywny tryb życia
- złym znakiem w przebiegu jadłowstrętu jest obniżenie stężenia fosforanów w surowicy, które może zwiastować nagłe pogorszenie
- chorzy często zgłaszają są dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (zaparcia, bóle brzucha, wzdęcia, uczucie pełności w nadbrzuszu).
- u chorych skrajnie wyniszczonych może dojść do zespołu tętnicy krezkowej górnej- najczęstszego powikłania w jadłowstręcie psychicznym
PRZEWLEKŁE POWIKŁANIA JADLOWSTRĘTU PSYCHICZNEGO
- utrzymuje się brak miesiączki( przyczyna może być: depresja, nadmierna aktywność fizyczna, stosowanie diety wegetariańskiej)
- występuje większe ryzyko powikłań okołoporodowych, a także wyższe ryzyko urodzenia noworodka z niską masą, wyższy odsetek porodów wcześniaczych, wyższą umieralność noworodków, wyższy odsetek poronień naturalnych
- inne powikłania to osteopenia i osteoporoza - obniżona gęstość mineralna kości
- osteoporoza jest tu uwarunkowana wieloczynnikowo, związane z nią są niska masa ciała, przedłużający się okres wtórnego braku miesiączki i objawów chorobowych, zmniejszone stężenie estrogenu….
- u chorych obserwuje się również zahamowanie wzrostu
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
- postawienie diagnozy zaburzeń odżywiania powinno być poprzedzone wykluczeniem organicznych chorób, które mogą być przyczyną wyniszczenia organizmu
- konieczne jest dokładne przeanalizowanie wywiadu i dokładne badanie somatyczne i neurologiczne oraz analiza podstawowych badań laboratoryjnych
- w diagnostyce różnicowej bierze się pod uwagę takie choroby jak: cukrzyca, choroba Addiosna, choroby tarczycy, choroby organiczne podwzgórza i przysadki, choroba Cohna, choroby pasożytnicze układu pokarmowego, choroby nerek, mukowiscydoza, guzy mózgu..
- spadek masy ciała może również być spowodowany zaburzeniami psychicznymi takimi jak: schizofrenia, zaburzenia nastroju, zaburzenia konwersyjne, żarłoczność psychiczna
LECZENIE
- leczenie jadłowstrętu obejmuje szerokie spektrum oddziaływań psychoterapeutycznych przy jednoczesnym czuwaniu nad stanem somatycznym chorych
-ważne znaczenie ma terapia rodzinna, której celem jest umożliwienie rodzinie przejścia od następnej fazy cyklu życia rodziny lub umożliwienie separacji i indywiduacji bez poczucia winy
- u chorych z obniżoną samooceną oraz trudnościami w relacjach rówieśniczych zalecana jest terapia grupowa
- zwykle zaleca się terapię indywidualną, w której chodzi o uświadomienie sobie i wyrażanie różnych emocji przez pacjenta oraz uzyskanie większej asertywności bez tłumienia negatywnych emocji, stosowane są; psychoedukacja, terapia behawioralno-poznawcza, terapia skierowana na uzyskanie wglądu, terapia wspierająca.
- przy psychoterapii niezbędne jest monitorowanie stanu somatycznego pacjenta
- chorzy często maskują stopień wyniszczenia ubierając się w luźne ubrania lub manipulują waga- powinni być ważenia w bieliźnie
- ważna jest edukacja pacjenta, co do prawidłowej diety
- celem leczenia w początkowym okresie jest wyrównanie zaburzeń metabolicznych i patofizjologicznych występujących u chorych, przywrócenia prawidłowego wzorca odżywiania,
- celem długotrwałym oddziaływań terapeutycznych jest uzyskanie prawidłowej masy ciała, przywrócenie misiaczki oraz radzenia sobie ze stresami i problemami bez objawów chorobowych
- powikłania somatyczne to np. omdlenia, hipokaliemia, hipoglikemia, zagrażająca niewydolność nerek, a problemy psychiczne to intencje samobójcze, brak współpracy w leczeniu, brak wsparcia w otoczeniu
- w początkowym okresie leczenia ważne jest przywrócenie prawidłowej homeostazy organizmu oraz prawidłowego trybu odżywiania
- konieczny jest nadzór nad pacjentem w czasie przyjmowania posiłków oraz uniemożliwienie mu korzystania z łazienki przez około 0,5 godz. Po posiłku
- w przypadku skrajnego wyniszczenia konieczne jest zastosowanie reżimu łóżkowego
- niektórzy pacjenci mogą manipulować waga przyjmując dużą ilość płynów
- w początkowym okresie leczenia konieczne jest wyrównanie zaburzeń jonowych
- pomimo braku miesiączki w jadłowstręcie możliwe jest niekiedy zajście w ciążę
ŻARŁOCZNOŚĆ PSYCHICZNA
OBRAZ KLINICZNY
- objawy żarłoczności pojawiają się zwykle u kobiet, które wcześniej próbowały się odchudzać przez stosowanie diet( u ok. 30-50% chorych objawy bulimiczce poprzedzone są epizodem jadłowstrętu psychicznego)
- pojawiają się uporczywe myśli o jedzeniu, uczucie głodu i napady niekontrolowanego przyjmowania produktów spożywczych, po których chorzy stosują metody kompensacyjne, zmierzające do pozbycia się kalorii i zapobiegania przyrostowi masy ciała
- kaloryczność i objętość przyjętych podczas napadów żarłoczności produktów spożywczych wielokrotnie przekracza zapotrzebowanie dobowe
- u chorych prowokujących wymioty można w badaniu fizykalnym stwierdzić zgrubienia i obrażenia na grzbietowej powierzchni palców (objaw Russela)
- chorzy odczuwają silny lęk przed otyłością oraz koncentrują się na rozmiarach ciała, figurze, masie
- przez wiele lat objawy bulimii pozostają w ukryciu, mimo iż pacjenci postrzegają swe objawy jako chorobowe, częściej również niż chorzy na jadłowstręt poszukują pomocy terapeutycznej, często jednak zrywają terapię i zmieniają lekarzy
- masa ciała może być w normie, może występować nadwaga lub różne stopnie wyniszczenia
- u chorych często twierdza się obniżony nastrój, obniżona samoocenę lub zaburzenia lękowe
Kryteria diagnostyczne żarłoczności psychicznej:
występują nawracające epizody przejadania się ( co najmniej 2 razy tygodniowo w przeciągu 3 miesięcy)
utrzymuje się uporczywa koncentracja na jedzeniu i silne poczucie przymusu jedzenia
Pacjent usiłuje przeciwdziałać efektom tycia za pomocą jednej lub więcej z następujących zasad:
- prowokowanie wymiotów
- prowokowanie wydalania stolca
- kolejne okresy głodowania
- stosowanie leków obniżających łaknienie
4) samoocenianie siebie jako osoby otyłej oraz zaburzający strach przed przytyciem
EPIDEMIOLOGIA
- wskaźnik występowania 1-5%
- bardzo rzadko stwierdza się objawy bulimii wśród dzieci i w wieku przed 13 r.ż.
POWIKŁANIA SOAMTYCZNE
- najczęściej występują u chorych chorujących przewlekle, szczególnie narażeni są chorzy z niską masą ciała
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
- w każdym przypadku należy wykluczyć zmiany rozrostowe OUN, wymioty mogą występwoać w chorobach zakaźnych oraz chorobach przewodu pokarmowego
- z chorób przewodu pokarmowego należy wykluczyć achalazję przełyku, refleks żołądkowo-przełykowy, przepuklinę okołoprzełykową, zwężenie odźwiernika, alergie pokarmowe, zespoły złego wchłaniania, mukowiscydozę, poważne choroby wątroby i nerek
- bulimię należy odróżnić od zaburzeń psychicznych: jadłowstrętu psychicznego, psychogennego objawiania się, wymiotów nawykowych, zaburzeń o charakterze nerwicowym
- mogą wystąpić problemy z rozróżnieniem jadłowstrętu i bulimii- postuluje się w tych przypadkach określenie granicznej wartości BMI
Somatyczne powikłania żarłoczności psychicznej: osłabienie, drażliwość, odwodnienie, hipokaliemia, tężyczka, zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej, próchnica zębów, ubytki szkliwa, ropne lub zapalne zmiany dziąseł, bolesny obrzęk ślinianek, samoistne wymioty, skąpe krwawienia miesiączkowe, poliuria, osteoporoza
LECZENIE
- zwykle odbywa się poza oddziałem szpitalnym
-stosuje się zarówno interwencje farmakologiczne jak i różnorodne oddziaływania psychodeukacyjne i psychoterapeutyczne
-pacjent powinien uzyskać szczegółowe inf. na temat zalecanej diety
- przerwy miedzy posiłkami nie powinny być dłuższe niż 3 godz.
- istnieją doniesienia o korzystnym wpływie leków przeciwpadaczkowych
- najskuteczniejszym sposobem terapii jest terapia poznawczo-behawioralna, obejmująca samoobserwację dotycząca przyjmowanych posiłków, masy ciała, epizodów obżarstwa i zachowań kompensacyjnych, poszukiwanie zdarzeń, myśli i uczuć, które wyzwalają napady obżarstwa.
- w trakcie terapii dąży się do przywrócenia prawidłowego wzorca odżywiania
- inne formy terapii stosowane w bulimii to terapia grupowa interpersonalna, terapia rodzinna.
OTYŁOŚĆ
-najczęściej występujące w wieku dziecięcym i u młodzieży zaburzenie
- występuje, gdy następuje zwiększenie masy ciała powyżej 120& masy należnej
- Głowna przyczyna to otyłość prosta
- ICD10 wyróżnia,,przejadanie się związane z czynnikami psychologicznymi''
- istotna rolę odgrywają czynniki genetyczne (wyniki interakcji, co najmniej 250 genów)
- badania sugerują, że otyłości u dzieci sprzyjają nadmierny stan odżywienia u matki w okresie prenatalnym oraz karmienie sztuczne zamiast karmienia piersią
- inne czynniki to brak aktywności fiz. Oraz nieprawidłowa dieta
- szczególną rolę wśród czynników psychologicznych odgrywają: estetyczny i zachęcający zapach i widok i zapach potraw, dostępność fast foodów, redukowanie przykrych stanów za pomocą jedzenia
- inną przyczyną może być depresja
- leczenie to stosowanie diet ubogoenergetycznych, zmiany nawyków żywieniowych, zwiększenie wysiłku fizycznego
- u dzieci unika się stosowania leków hamujących apetyt - mało badań
- konsekwencje psychologiczne: brak akceptacji, zaburzone postrzegania własnego ciała, poczucie winy, obniżony nastrój, zaburzenia w relacjach z innymi, stany depresyjna, kompulsywne objadanie się
- podstawowym celem jest stopniowe zmniejszanie masa ciała poprzez trwałą zmianę zachowań i nawyków żywieniowych
- w zmianie zachowań przydatne jest prowadzenie dzienniczka ze spożywanymi pokarmami
- wskazana jest konsultacja psychologiczna i ewentualna psychoterapia dziecka
- wskazana jest również ocena funkcjonowania rodziny oraz ewentualna terapia rodzinna