G I N E K O L O G I A P R A K T Y C Z N A

36

Wstêp

Do zaburzeñ przyjmowania po¿y-

wienia (zespo³ów bariofobii) nale¿¹
jad³owstrêt psychiczny oraz bulimia.

S¹ to zaburzenia wystêpuj¹ce g³ów-

nie u dziewcz¹t i m³odych kobiet, bar-
dzo rzadko zdarzaj¹ siê u p³ci mêskiej.
Ujawniaj¹ siê miêdzy 11. a 25., naj-
czêœciej miêdzy 16. a 20. rokiem ¿ycia
[1–6].

Pacjentka J.Œ., lat 17, zosta³a skie-

rowana do Poradni Ginekologii Dzie-
ciêcej z Kliniki Psychiatrii, gdzie by³a
przez miesi¹c leczona z powodu ja-
d³owstrêtu psychicznego (spadek masy
cia³a wskutek diety pó³rocznej 11 kg
– minimalna masa cia³a 39 kg); wtór-
ny brak miesi¹czki.

Okres pokwitania u dziewcz¹t jest

czasem szczególnej labilnoœci emo-
cjonalnej i szczególnego nara¿enia
na stres. Do tej pory wykonano wiele
badañ, które wykaza³y znacz¹c¹ rolê
czynników psychogennych w powsta-
waniu zaburzeñ procesu rozwoju
u dziewcz¹t.

W stanach stresu stwierdzono pod-

wy¿szone poziomy beta-endorfiny,
kortyzolu, ACTH, LH, PRL i katecho-
lamin.

Istniej¹ rodzaje stresów specyficz-

ne dla p³ci ¿eñskiej, które zaczynaj¹
siê ujawniaæ w okresie pokwitania:
– stres zwi¹zany z fizjologi¹ pokwita-

nia: rozwój ow³osienia pachowego
i ³onowego, rozwój gruczo³ów sut-
kowych, menstruacja,

– stres towarzysz¹cy pojawieniu siê

potrzeby seksualnej, potrzeby wiêzi
emocjonalnej z partnerem,

– stres zwi¹zany ze szko³¹, sytuacj¹

rodzinn¹.

Objawami stresu u dziewcz¹t mog¹

byæ zaburzenia miesi¹czkowania (naj-
czêœciej miesi¹czki zbyt rzadkie lub
ich brak), zespó³ napiêcia przedmie-
si¹czkowego, zaburzenia jedzenia
(anoreksja, bulimia).

Stan psychiczny pacjentki wg do-

kumentacji psychiatrycznej: przytom-
na, kontakt dobry, zorientowana
w pe³ni, nastrój i napêd wyrównane,
pamiêæ i uwaga prawid³owe, bez wy-
raŸnych cech psychotycznych, psy-
choruchowo spokojna, afekt prezen-
tuje ¿ywo, dostosowany do okolicz-
noœci, zachowania adekwatne do kon-
taktu spo³ecznego. Diagnoza: anore-
xia nervosa – jad³owstrêt psychiczny
F 50.0

W przypadku tej pacjentki postawa

wobec jedzenia uwarunkowana kultu-
rowo jest pochodn¹ presji mediów,
lansuj¹cych szczup³e sylwetki, dlate-
go mo¿na domniemywaæ, ¿e zgoda
dziewczynki na korektê zachowañ ¿y-
wieniowych – jest wystarczaj¹cym
przyczynkiem do dobrego rokowania.

Nie mo¿na wnioskowaæ o patolo-

gii œrodowiska rodzinnego, które mo-
g³oby utrwaliæ dysfunkcjonalne za-
chowania i dramatycznie pogorszyæ
obraz zaburzeñ – wg relacji pacjentki
rodzina zdaje siê funkcjonowaæ pra-
wid³owo.

Incydent anorektyczny
czy jadłowstręt psychiczny
u 17-letniej pacjentki

Patient with anorexia nervosa

Gra¿yna Jarz¹bek, Katarzyna Ochmañska, El¿bieta Sowiñska,
Zbigniew Friebe

Klinika Ginekologii Katedry Perinatologii i Ginekologii Akademii Medycznej
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Przedstawiono 17-letni¹ pacjent-
kê, która zosta³a skierowana z po-
wodu wtórnego braku miesi¹czki
do Poradni Ginekologii Dzieciêcej
z Kliniki Psychiatrii, gdzie by³a le-
czona z powodu jad³owstrêtu psy-
chicznego.
Po badaniach, a nastêpnie 3-mie-
siêcznej terapii estrogenowo-pro-
gesteronowej, suplementacji wap-
nia, witaminy D

3

, przy zachowaniu

zalecanej diety i psychoterapii po-
jawi³y siê prawid³owe, regularne
cykle miesi¹czkowe, poprawie
uleg³ wynik badania densytome-
trycznego. Kluczowym momentem
w ¿yciu pacjentki, tak¿e w aspekcie
terapii jad³owstrêtu psychicznego,
zdaje siê byæ poprawny uk³ad part-
nerski i rodzinny. Przedstawiony
przypadek pacjentki z jad³owstrê-
tem psychicznym potwierdza dane
z piœmiennictwa, i¿ jest to bardzo
z³o¿ony problem zarówno co do
etiologii, diagnostyki i leczenia
i wymaga specjalistycznej wielo-
kierunkowej opieki z w³¹czeniem
opieki ginekologicznej.

S³owa kluczowe: anorexia nervo-
sa, dziewczêta, ginekologia.

G I N E K O L O G I A P R A K T Y C Z N A

37

We report on a patient aged 17
years with anorexia nervosa
associated with gynecological
problems. This patient came
from Clinic of Psychiatry to
a childhood and adolescent
gynecology ambulatory because
of a lack of menstruation con-
nected with anorexia nervosa.
According to Tanner scale:
A4P4Th3.
Girls with low body mass index
(BMI) and girls with bariophobic
syndrome are the risk group of
development of primary osteopo-
rosis- this patient was one of this
group.
The full gynecological examina-
tion together with USG, BMD
showed that the girl had hypo-
estrogenism connected with
oligomenorrhoea and osteoporo-
sis; vulvovaginitis. Further psy-
chological and medical hormonal
and diet examination showed that
the very important for patient
with anorexia nervosa is relations
with life partner too.
In conclusion, there is doctors’,
teachers’ and psychologists’
important task to provide quick
and reliable identification of
anorexia nervosa to enable the-
rapy-with anorexia nervosa are
connected many medical and
psychological problems.

Key words: anorexia nervosa,
child, gynecological evaluation.

Zalecenia psychiatryczne

Bez wskazañ do farmakoterapii, za-

lecana dieta od¿ywcza – do wagi na-
le¿nej 55 kg (aktualnie 47 kg, wzrost
168 cm), wskazana korekta zachowañ
rodziny wobec postaw ¿ywieniowych
pacjentki – ka¿dorazowe zwrócenie
uwagi na jej dietê utrwala zachowania
anorektyczne: rodzice (zw³aszcza mat-
ka) winni przestaæ kontrolowaæ jedze-
nie pacjentki (nie zwracaæ tak¿e uwagi
werbalnie), pacjentka winna byæ poin-
formowana o zasadach prawid³owego
¿ywienia – pozosta³e sprawy zale¿¹
od dynamiki uk³adu rodzinnego i s¹
w gestii zainteresowanych stron, tj. nie
nale¿y nadmiernie medykalizowaæ sy-
tuacji pacjentki.

Przy utrzymywaniu siê niskiej wa-

gi, ewidentnych manipulacjach ze
strony pacjentki – wskazana ponowna
konsultacja psychiatryczna (mo¿liwie
z rodzicami).

W badaniu lekarskim – ginekolo-

gicznym oceniono cechy pokwitania
wg skali Tannera: A4P4Th3. Krocze,
srom – drobnej budowy. Œluzówka
pochwy s³abo zestrogenizowana, roz-
poznano vulvovaginitis. Macica typu
pokwitaniowego, linijne endome-
trium. W obu jajnikach stwierdzono
niewielk¹ liczbê drobnych pêcherz-
ków jajnikowych.

W badaniach hormonalnych stwier-

dzono znacznego stopnia hipoestroge-
nizm.

W badaniu densytometrycznym

rozpoznano znaczny ubytek masy
kostnej.

Po 3-miesiêcznej terapii estrogeno-

wo-progesteronowej, suplementacji
wapnia, witaminy D

3

, przy zachowa-

niu zalecanej diety i psychoterapii po-
jawi³y siê prawid³owe, regularne cy-
kle miesi¹czkowe, poprawie uleg³ wy-
nik badania densytometrycznego.

Jednak kluczowym momentem

w ¿yciu pacjentki, tak¿e w aspekcie
terapii jad³owstrêtu psychicznego
zdaje siê byæ akceptacja przez partne-
ra i poprawny uk³ad partnerski.

Od 19. roku ¿ycia pacjentka nie

wymaga terapii hormonalnej, wyniki
kontroli psychiatrycznej s¹ poprawne.

Dyskusja

Wraz z rozwojem cywilizacji i p³y-

n¹cymi zeñ korzyœciami, pojawiaj¹ siê
pewne zagro¿enia. Jad³owstrêt psy-
chiczny mo¿na uznaæ za jedno z takich
niebezpieczeñstw. Lansowanie przez
mass media bardzo szczup³ej sylwetki

powoduje, ¿e wiele dziewcz¹t czy m³o-
dych kobiet, chc¹c dorównaæ model-
kom, stosuje bardzo restrykcyjne diety,
które z czasem, zw³aszcza przy pew-
nych predyspozycjach psychicznych,
przerodziæ siê mog¹ w g³odzenie o zna-
mionach psychozy anorexia nervosa.
Niekorzystne zmiany zachowañ ¿y-
wieniowych-zaburzenia jedzenia, ze-
spo³y bariofobii, szczególnie czêste s¹
w krajach zamo¿nych. Stanowi¹ wiel-
kie wyzwanie dla psychiatrów, psycho-
logów, endokrynologów, a tak¿e gine-
kologów [2–5]. Tak jak u opisanej pa-
cjentki, czêsto dochodzi do wtórnych
zaburzeñ miesi¹czkowania, osteopenii,
nawet do trwa³ych do zaburzeñ rozwo-
ju somatycznego i psychoseksualnego.

Pierwszy opis uporczywego braku

³aknienia pochodzi z roku 1689, a do-
k³adny opis zespo³u anoreksji nerwo-
wej podany zosta³ w II po³owie
XIX wieku. Opis bulimii pojawi³ siê
w roku 1979.

Kryteria diagnostyczne obu zespo-

³ów ustalone zosta³y przez Œwiatow¹
Organizacjê Zdrowia (WHO). Domi-
nuje w nich brak akceptacji w³asnego
cia³a, przy czym w anoreksji lêk
przed oty³oœci¹ prowadzi do zdecydo-
wanej odmowy przyjmowania po¿y-
wienia, podczas gdy w bulimii wystê-
puje nieodparte pragnienie jedzenia,
a próby zapobiegania oty³oœci prowa-
dzone s¹ przez prowokowanie wy-
miotów, przyjmowanie leków prze-
czyszczaj¹cych, moczopêdnych, ha-
muj¹cych ³aknienie itp. [1, 2, 5].

Zaburzenia te rozwijaj¹ siê na pod-

³o¿u psychogennym, wiele czynników
odgrywa rolê w ujawnieniu siê choro-
by (konflikt w rodzinie czy w szkole,
zawód mi³osny itp.). Pacjentki wyka-
zuj¹ zwykle pewne charakterystyczne
cechy osobowoœci – s¹ ambitne, wra¿-
liwe, mog¹ mieæ trudnoœci w nawi¹zy-
waniu kontaktu z otoczeniem. Czêsto
niekorzystnie uk³adaj¹ siê ich kontakty
w rodzinie i grupie rówieœniczej. Obraz
kliniczny obu zespo³ów jest na ogó³
podobny, chocia¿ zaburzenia towarzy-
sz¹ce anoreksji s¹ zwykle ciê¿sze.

Choroba rozpoczyna siê czêsto

w okresie pokwitania od braku akcep-
tacji w³asnej kobiecoœci, w³asnego
cia³a. Momentem wyzwalaj¹cym ob-
jawy mo¿e byæ wyst¹pienie pierwszej
miesi¹czki. Czêsto nieuzasadniona
chêæ zlikwidowania nadmiernej tuszy
sk³ania dziewczêta do rozpoczêcia od-
chudzania siê poprzez g³odzenie siê
lub bardzo radykaln¹ dietê.

Mimo narastania objawów (os³a-

bienie, wyniszczenie, wtórny brak

G I N E K O L O G I A P R A K T Y C Z N A

38

miesi¹czkowania i cech p³ciowych)
chore zwykle przez d³ugi czas zacho-
wuj¹ sprawnoœæ intelektualn¹ oraz ak-
tywnoœæ fizyczn¹. Po wyczerpaniu re-
zerw z tkanki t³uszczowej organizmu
nastêpuje zu¿ywanie bia³ek ustrojo-
wych. W skrajnych przypadkach do-
chodzi do znacznych zaburzeñ gospo-
darki wodnej i elektrolitowej organi-
zmu oraz zaburzeñ hormonalnych, co
mo¿e byæ szczególnie dramatyczne
u m³odocianych pacjentek [3–6].

Leczenie chorych z anoreksj¹ wy-

maga hospitalizacji na wyspecjalizo-
wanym oddziale klinicznym – psy-
chiatrycznym. Hospitalizacja trwa
zwykle od 2 do 3 mies.

Celem leczenia jad³owstrêtu psy-

chicznego jest uzyskanie mo¿liwie
szybkiego przyrostu masy cia³a, gdy¿
wyniszczenie organizmu przez g³o-
dzenie powoduje wiele zaburzeñ bio-
chemicznych i hormonalnych [2, 3, 6].

Bardzo wa¿nym elementem w le-

czeniu jest psychoterapia zarówno in-
dywidualna, jak i rodzinna. Leki maj¹
znaczenie pomocnicze. Leczenie ja-
d³owstrêtu psychicznego jest trudne,
d³ugotrwa³e i nie zawsze koñczy siê
powodzeniem, jak w opisanym przy-
padku. Rokowanie jest lepsze, jeœli
choroba ujawni³a siê przed zakoñcze-
niem okresu pokwitania – czas trwa-
nia jest krótki, a stopieñ wyniszczenia
mierny, co potwierdza opisany przy-
padek. Wa¿ne jest zatem mo¿liwie
najwczeœniejsze rozpoczêcie leczenia
i prowadzenie go w bardzo dobrze
przygotowanym oœrodku klinicznym.

Opis przypadku w kontekœcie przy-

toczonych danych z piœmiennictwa
wskazuje, i¿ pacjentka nie przedsta-
wia³a skrajnego przypadku anoreksji.
Wynik terapii i wieloletniej obserwacji
pacjentki jest bardziej pomyœlny ni¿
u pacjentek z typowym jad³owstrêtem
psychicznym. Analiza tego przypadku
wskazuje jednoznacznie na znaczenie
relacji partnerskich w terapii [1, 3–5].

Wnioski

Przedstawiony przypadek pacjentki

z jad³owstrêtem psychicznym potwier-
dza dane z piœmiennictwa, i¿ jest to
bardzo z³o¿ony problem zarówno co
do etiologii, diagnostyki i leczenia.
W przedstawionym przypadku posta-
wy wobec jedzenia mia³y uwarunko-
wania kulturowe i by³y pochodn¹ pre-
sji mediów na utrzymanie szczup³ej
sylwetki. Dla rezultatu terapii jad³o-
wstrêtu psychicznego du¿e znaczenie
maj¹ relacje partnerskie i rodzinne.

n

Piœmiennictwo
1. Nass G, Libby R, Fisher M. sexual

choices. Jones and Bar tlett Publishers,
Boston 1987.

2. Antonovsky A. Rozwik³anie tajemnicy

zdrowia. Jak radziæ sobie ze stresem
i nie zachorowaæ. Fundacja IPN, Warsza-
wa 1995.

3. Keith Edmonds D. Practical Paediatric

and Adolescent Gynaecology. Butter wor-
ths, London 1989.

4. Terelak J. Stres psychologiczny. Oficyna

Wydawnicza Branta, Bydgoszcz 1995.

5. Witkin G. Stres kobiecy. Dom Wydawniczy

Rebis Poznañ, 1998.

6. Romer T. Zaburzenia hormonalne u dzieci

i m³odzie¿y, Omnitech, Warszawa 1993.