Agnieszka Kozak, Gustaw Kozak

Rodzina jako środowisko powstawania i profilaktyki jadłowstrętu psychicznego (anorexia nervosa)

Wstęp

Jadłowstręt psychiczny (anoreksja, an - brak, orexis - apetyt ) został opisany już ponad trzysta lat temu. Początkowo anoreksja opisywana była jako zaburzenie psychologiczne, Uważano, że to głodzenie jest przyczyną wielu ważnych objawów. Sir William Withey Gull (1816-90), lekarz z Guy's Hospital w Londynie w Londynie wygłosił wykład w Oxfordzie w 1868r. zawierający krótkie odniesienie do zaburzenia, które potem nazwał anorexia nervosa. Niezależnie od Gull'a, prawie w tym samym czasie, zaburzenie to zostało opisane przez paryskiego lekarza Ernesta Charlesa Lasegue (1816-83). W uzupełnieniu swoich dokładnych opisów, Lasegue podkreślał, że to aktywny wstręt pacjenta do jedzenia prowadzi do utraty wagi. Zwrócił także uwagę na istnienie czynników związanych z rodziną w powstawaniu i przebiegu anoreksji .

Dalsze lata badań ukierunkowane były na poszukiwanie przyczyn powstawania anoreksji. Obecnie można stwierdzić, iż jest to zaburzenie, które wywoływane jest przez wiele czynników. Wiemy, że zaburzenia jedzenia są wielowymiarowe ze swej natury, jednak wszyscy badacze zgodni są co do faktu, iż rodzina jest środowiskiem, które ma bardzo ważny, często decydujący udział jego powstawaniu. Zdrowa, normalnie funkcjonująca rodzina jest naturalnym środowiskiem, które niewątpliwie chroni przed powstaniem anoreksji. To dzięki oddziaływaniom wychowawczym, uzyskiwanemu wsparciu i klimatowi emocjonalnemu wytwarzanemu przede wszystkim przez rodziców dziecko określa i tworzy obraz własnej osobowości. U dziecka, które dostaje maksimum miłości i akceptacji ze strony najbliższych, wytwarza się postawa akceptacji siebie, a więc i własnego ciała, stąd ryzyko anoreksji w takim środowisku jest znikome.

Perspektywa rodzinna jest jedną z podstawowych w rozumieniu etiologii i dynamiki rozwoju objawów w zaburzeniach jedzenia. Koncepcje dotyczące badań rodzin z zaburzeniami jedzenia można podzielić na dwa rodzaje [11]. Pierwszy nurt badań koncentruje się na analizie relacji zachodzących w rodzinie nuklearnej, a więc składającej się z rodziców i biologicznych dzieci. Drugi nurt badań stara się uchwycić znaczenie i mechanizmy przekazu wielopokoleniowego.

Salvador Minuchin w 1970 roku [10] wyodrębnił pięć cech charakterystycznych dla rodzin z anoreksją: usidlenie, nadopiekuńczość, sztywność, unikanie i nierozwiązywanie konfliktów, wciąganie dzieci w konflikt między rodzicami.

• Usidlenie ma miejsce wtedy, gdy relacje między członkami danej rodziny ulegają swoistemu zasklepieniu, nie tracąc przy tym na intensywności. Autonomia i indywidualność oraz granice między tym, kto jest dzieckiem, a kto rodzicem, zacierają się. Rodzice zbytnio troszczą się o swoje dzieci i bardzo angażują się w ich sprawy. Wszyscy w takiej rodzinie mają poczucie, że ich zadaniem jest troszczenie się o innych członków rodziny, ale nie o siebie.

• Nadopiekuńczość. W rodzinach, w których wystąpiła anoreksja wszyscy bardzo się o siebie troszczą i kochają się szczerze. Panuje w nich przeświadczenie, że świat nie jest bezpieczny i lepiej trzymać się razem. Dziecko ma niewiele możliwości stawienia światu czoła, więc rozwój jego osobowości i samodzielności zostaje zahamowany. Szczególnie dzieci anorektyczne reagują na tę nadopiekuńczość poczuciem ogromnej odpowiedzialności za rodzinę.

• Sztywność. Członkowie rodzin anorektycznych unikają wszelkiego typu zmian. Tworzą ścisłe zasady, w celu zachowani status quo, nadrzędne jest panowanie nad sobą. Rodziny te odrzucają myśl, że w ich życiu mogą nastąpić jakiekolwiek poważne zmiany.

• Unikanie konfliktów. Nadopiekuńczość i sztywność rozwinięta w rodzinach z anoreksją powodują, że stają się one bezradne wobec konfliktów. Otwarte wyjaśnienie problemu staje się dla rodziny zagrożeniem, spotyka się więc z dezaprobatą, tuszuje się więc konflikty, by utrzymać rodzinną harmonię za wszelką cenę.

• Wciąganie dzieci w konflikt małżeński. Okazuje się, że anoreksja pojawia się w tych rodzinach, w których rodzice nie umieli ze sobą otwarcie rozmawiać i unikali ujawniania wszelkich konfliktów. Dziecko zostaje wciągnięte w konflikt między rodzicami i może sprzymierzać się z jednym z nich lub odgrywać rolę mediatora.

Według M.S. Palazzoli „anorektyczny symptom pojawia się tylko wtedy, gdy występuje znacząca liczba czynników” [11]. Pierwsza grupa tych czynników związana jest z modelem kultury zachodniej (żądanie szczupłości przy dostępnej ogromnej ilości jedzenia), druga związana jest ze sposobem, w jaki dana rodzina rozwiązuje problemy. Według Palazzoli zmiana pozycji dziecka w rodzinie z peryferyjnej na centralną powoduje, że prestiż rodziców zależy od sukcesów dziecka, a przedłużający się okres zależności dzieci od rodziców - ze względu na edukację - skutkuje późnym przyjmowaniem odpowiedzialności za swoje życie. Według tej autorki najczęstszym wariantem stosunków w rodzinie z jadłowstrętem jest milczący, powstrzymujący się mąż, bezsilny wobec wszystkowiedzącej żony. Bardzo rzadko mąż jest dominujący, a wtedy żona przyjmuje rolę ofiary. W rodzinie takiej toczy się gra, w której każdy członek ma prawo do zaprzeczenia wszystkiemu, co mu jest proponowane. Nikt w rodzinie nie ma prawa przyjąć roli lidera. Każdy ma tendencję do usprawiedliwiania swoich zachowań jako zgodnych z wymaganiami innych lub ogólnymi zasadami. Charakterystyczne jest odmawianie brania na siebie odpowiedzialności i obarczanie nią innych.

Weber i Stierlin [11] zwrócili uwagę na inne elementy występujące w rodzinach z jadłowstrętem. Uważają oni, że charakterystyczne dla rodzin z anoreksją jest to, że bycie dobrymi rodzicami jest przedkładane nad bliskość i więź małżeńską. Troska o dzieci i wychowanie staje się istotnym czynnikiem spajającym parę. Małżonkowie kierują się utrzymaniem harmonii, kontrolowaniem swoich uczuć, rezygnacją z tego, co indywidualne; utrudnia to konfrontację z problemami, które pozostają nierozwiązane. Rodziny anorektyczne to według Stierlina rodziny dośrodkowe z silnym wiązaniem. Mechanizm wiązania ma swoje źródło w doświadczeniu utrat w poprzednim pokoleniu. Więź żałoby stabilizuje małżeństwo, zarazem jest elementem wiązania i delegowania dzieci. Istotą procesu delegowania jest przekazywanie dziecku pewnych misji do spełnienia; delegacje są formułowane w rodzinie i mają zaspokajać różnorodne potrzeby rodziców i rodziny: oczekiwania dotyczące zdobycia edukacji, zajęcia właściwej pozycji społecznej, realizowania swoistych przekonań i wartości rodzinnych. W rodzinach tych obowiązuje zasada, by wszystkie dzieci jednakowo kochać i traktować. Ponieważ trudno zapobiec różnicom w traktowaniu dzieci, a nie wolno o tych różnicach mówić, to pozostają one w ukryciu. Dzieci narażone są na sprzeczne informacje: oficjalny przekaz od rodziców i zachowania często niespójne z tymi przekazami.

Matki przyszłych pacjentek często przeżywały ambiwalencję w ciąży lub zaraz po urodzeniu dziecka. Czasem lęk wynika z wcześniejszych utrat, czasami przeżywane było rozczarowanie związane z oczekiwaniem dziecka innej płci. Nadopiekuńczość, starania, aby dziecko chronić i dobrze odżywiać, mają przysłonić uczucia ambiwalencji. Autorzy zwracają też uwagę na brak jasnej hierarchii, nieprzejrzystość relacji, brak jasnych struktur przewodzenia, co wskazuje na toczącą się w rodzinie walkę o władzę.

W badaniach Gowersa z 1999 [6] roku okazało się, że pacjenci i klinicyści są bardziej krytyczni wobec funkcjonowania rodzin niż rodzice. Po przebadaniu 35 anorektyczek i ich rodzin oraz odpowiadającej im grupy kontrolnej North [17] doszedł do wniosku, że członkowie rodzin anorektycznych subiektywnie oceniają funkcjonowanie rodziny jako normalne, co nie znajduje potwierdzenia przy zastosowaniu narzędzi obiektywnych. Rodziny anorektyczne podtypu przeczyszczającego okazują się najbardziej dysfunkcjonalne.

Wyniki badań Lundholma popierają stwierdzenie, że zachowania właściwe dla zaburzeń jedzenia mogą być reakcją i/lub strategią radzenia sobie (coping strategy) u kobiet z rodzin dysfunkcjonalnych [15].

Różnice między rodzinami pacjentek z jadłowstrętem a rodzinami z grupy kontrolnej potwierdzają opis kliniczny dokonany przez Minuchina w 1970 roku, wskazując na znaczne usidlenie w rodzinach anorektyczek [23].

W rodzinach wielodzietnych anorektyczne siostry postrzegają matki jako bardziej kontrolujące i doświadczają więcej uczuć zazdrości i są bardziej wrogo nastawione do swoich sióstr w porównaniu do sióstr niechorujących. Dodatkowo anorektyczki mają mniejszą liczbę przyjaciół i mniejszą liczbę bliskich relacji z chłopcami [16]. Badano też, czy istnieje zależność między zaburzeniami jedzenia, a kolejnością urodzenia oraz czy w rodzinach z zaburzeniami jedzenia istnieje nadreprezentacja rodzeństwa złożonego wyłącznie z kobiet. Próbka złożona z 293 pacjentek nie potwierdziła żadnej z tych hipotez [3].

Wydaje się, że pomoc matce i córce w rozróżnianiu się, oddzielaniu się może być kluczowym czynnikiem w przełamywaniu błędnego koła krytycyzmu i choroby [22].

Schmidt [20] stwierdził, że doświadczenia z dzieciństwa (m. in. zaburzenia psychiczne rodziców, niska kontrola rodzicielska, nadużycia seksualne w dzieciństwie, przemoc fizyczna, nadmierna kontrola rodzicielska) wpływają na rodzaj, formę zaburzenia, które rozwija się w latach późniejszych. Pacjentki z anoreksją opisują swoich ojców i matki jako bardziej opiekujących się (w porównaniu do grupy kontrolnej), a swoje matki jako mniej „nadopiekuńcze” [19].

W badaniach Hadano [8] okazało się, że w grupie anorektycznej oboje rodzice uważają, że ojciec ma przewagę nad matką.

Gowers i North [6] sugerują, że istnieją czynniki wpływające na funkcjonowanie rodziny, które mają udział w rozwoju zaburzeń jedzenia, są to: dysharmonia i rozdzielenie rodziców, zaburzenia jedzenia u rodziców, śmierć i poważne choroby u krewnych pierwszego stopnia, nadużycie emocjonalne, fizyczne lub seksualne, przestępczość i niechciane ciąże u rodzeństwa, a także ich postrzegany wpływ na życie rodzinne.

Cel pracy

Częstotliwość występowania jadłowstrętu psychicznego zwiększa się na świecie w ciągu ostatnich dwóch dziesięcioleci. Prawdopodobnie jest to konsekwencją zmian w zakresie norm kulturowych i wyobrażeń o kobiecym pięknie. Swoją rolę odgrywa tu też wzrastający wpływ wartości Zachodu na inne kraje [9]. O wystąpieniu choroby może decydować szereg czynników psychologiczno-społecznych, wśród których istotną rolę odgrywa środowisko rodzinne, a właściwie patologia tego środowiska.

Celem badań było wskazanie postaw rodzicielskich charakterystycznych dla środowiska rodzinnego, w którym rozwinęła się anoreksja. Postawiono trzy hipotezy:

1. Istnieją istotne różnice w zakresie postrzegania postaw rodzicielskich pomiędzy osobami chorymi na jadłowstręt psychiczny a osobami zdrowymi.

2. Można mówić o pewnym charakterystycznym modelu postaw rodzicielskich w rodzinach pacjentek z jadłowstrętem psychicznym.

3. Rodzina jest środowiskiem skutecznej profilaktyki anoreksji.

Metoda i grupa badana

Badania przeprowadzono w okresie dwóch lat 2000/20001 w Klinice Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie; Klinice Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Akademii Medycznej w Poznaniu; Szpitalu Neuropsychiatrycznym dla Dzieci i Młodzieży w Zagórzu; Klinice Endokrynologii Dziecięcego Szpitala Klinicznego Akademii Medycznej w Lublinie; Pododdziale Zaburzeń Odżywiania Kliniki Psychiatrii Akademii Medycznej w Lublinie; Poradni Zdrowia Psychicznego w Lublinie.

Grupę pacjentek stanowiło 50 dziewcząt i kobiet chorych na jadłowstręt psychiczny w wieku 15-27 lat (średnia wieku = 19,08; SD = 3,42). Pacjentki do grupy dobierano w oparciu o następujące kryteria:

1. Rozpoznanie jadłowstrętu psychicznego zgodne z ICD 10.

2. Brak objawów organicznego uszkodzenia Ośrodkowego Układu Nerwowego.

3. Brak upośledzenia umysłowego.

4. Zgoda na udział w badaniach.

Grupę osób zdrowych (kontrolną) stanowiło 50 zdrowych dziewcząt i kobiet w wieku 15-28 lat (średnia wieku = 19,26; SD = 3,23), spełniających następujące kryteria:

1. Brak rozpoznania jadłowstrętu psychicznego oraz brak jakiejkolwiek innej diagnozy psychiatrycznej.

2. Zgoda na udział w badaniach.

3. Zbliżony poziom wykształcenia, wiek i warunki społeczno-ekonomiczne w stosunku do grupy z jadłowstrętem.

Grupę osób zdrowych badano w: szkołach zasadniczych, średnich i wyższych Lublina i Jastkowa

Badania miały charakter indywidualny. Osoby biorące udział w badaniach były poinformowane o ściśle naukowym charakterze pracy oraz o zachowaniu anonimowości. Udział w badaniach był całkowicie dobrowolny.

W sumie przebadano 100 osób, 50 z rozpoznaniem anoreksji i 50 odpowiadających im pod względem wieku, liczby rodzeństwa i poziomu wykształcenia rodziców z grupy kontrolnej. Ze względu na charakter zaburzenia, w badaniach uczestniczyły wyłącznie osoby płci żeńskiej.

Do badania postaw rodzicielskich, w celu weryfikacji hipotez użyto Kwestionariusza Stosunków Między Dziećmi i Rodzicami A.Roe i M.Siegelmana (PCR). Kwestionariusz PCR A.Roe i M.Siegelmana wiąże się ściśle z typologią postaw rodzicielskich zaproponowanych przez A. Roe. To dzięki oddziaływaniom wychowawczym, uzyskiwanemu wsparciu i klimatowi emocjonalnemu wytwarzanemu przede wszystkim przez rodziców dziecko określa i tworzy obraz własnej osobowości. Postawy przedstawione w modelu A. Roe opisują te kategorie zachowań rodziców, które są znaczące ze względu na ich wpływ na osobowość i zachowanie dziecka. Opracowanie typologii tych postaw oparte zostało na materiale z badań klinicznych, w toku, których prowadzono obserwację zachowania się matek i ojców w stosunku do dzieci.

Kwestionariusz składa się z dwóch oddzielnych części, z których jedna przeznaczona jest do badania percepcji postaw matki, a druga do badania percepcji postaw ojca. W wersji oryginalnej każda z części zawiera 10 podtestów, 6 z nich służyła do badania spostrzeganych postaw rodzica, a 4 do badania systemu kar i nagród stosowanych przez rodziców. Polska wersja kwestionariusza składa się również z dwóch części. Kwestionariusz PCR znany jest w trzech formach. Wszystkie formy oparte są na tej samej typologii postaw rodzicielskich i skonstruowane według identycznych zasad. Różnice między poszczególnymi formami dotyczą jedynie liczby skal oraz liczby pozycji zawartych w tych skalach.

Duża liczba twierdzeń Kwestionariusza Stosunków Między Dziećmi i Rodzicami wybrana została z literatury przedmiotu. Ponadto w opracowaniu skal opisujących system kar i nagród stosowanych przez rodziców, wykorzystano pracę R.Searsa, M.Maccobiego i H.Lewina.

Dwa podstawowe wymiary postaw rodziców to chłód i ciepło. Z wymiarami tymi wiążą się postawy naczelne. Z chłodem związana jest postawa unikania (avoidance), a z ciepłem postawa akceptacji (acceptance) dziecka. Częściowo z chłodu i częściowo z ciepła rodzicielskiego wynika postawa uczuciowej koncentracji na dziecku (emotional concentration on the child). Zgodnie z opracowaną przez A. Roe typologią, unikanie dziecka prowadzi do postawy odrzucającej (rejecting) i zaniedbującej (neglecting), a jego akceptacja związana jest z postawą przypadkową (obojętną, liberalną - casual) i kochającą (loving). Uczuciowa koncentracja na dziecku po stronie chłodu wiąże się z postawą nadmiernie wymagającą (demanding), po stronie ciepła natomiast z postawą nadmiernie ochraniającą (protecting) [12].

W niniejszej pracy zastosowano formę III Kwestionariusza Stosunków Między Dziećmi i Rodzicami. Forma ta dotarła do Polski w 1974 roku. Forma III kwestionariusza PCR jest skróconą forma kwestionariusza. Składa się z 50 twierdzeń w wersji „moja matka” oraz takiej samej liczby pozycji w wersji „mój ojciec”. Obie wersje są bardzo podobne, ale w kilku wypadkach ich twierdzenia różnią się [12].

Kwestionariusz opisuje pięć postaw rodzicielskich:

1. Postawa kochająca (L) - rodzice stwarzają dziecku ciepły klimat miłości i poświęcają mu wiele uwagi. Starają się pomóc dziecku w wielu ważnych dla niego sprawach, ale nie przejawiają przy tym postawy świadczącej o nadmiernej ingerencji. Matki i ojcowie starają się przekonywać dziecko, stosują metodę perswazji i unikają karania, co nie oznacza, że w ogóle nie używają kar. Rodzice udzielają dziecku pochwał, lecz nie wyróżniają go spośród rodzeństwa. Dziecko darzy rodziców zaufaniem i często prosi ich o pomoc. Rodzice, zapraszają przyjaciół swoich dzieci do domu. Rodzice zachęcają dziecko do niezależności.

2. Postawa wymagająca (D) - rodzice ustalają dziecku wysokie wymagania w różnych dziedzinach, np. obyczajów, nauki w szkole. Wprowadzają też ścisłe zarządzenia i żądają bezwzględnego ich przestrzegania, nie robiąc przy tym wyjątków. Rodzice chcą, aby dziecko było stale zajęte użytecznymi czynnościami, stosują wiele kar i ograniczają przyjaźnie dziecka. Nie starają się zrozumieć uczuć swoich dzieci. Rodziców cechuje dominacja, despotyzm i nieliczenie się ze zdaniem dziecka.

3. Postawa ochraniająca (A) - rodzice demonstrujący taką postawę stawiają na pierwszym miejscu zainteresowanie dzieckiem. Są bardzo pobłażliwi, dają dziecku specjalne przywileje, a czasem w wylewny sposób okazują swoje zaangażowanie uczuciowe. Starannie dobierają dziecku przyjaciół, ale rzadko pozwalają mu odwiedzać swoich kolegów. Rodzice izolują dziecko od kontaktów z rówieśnikami, oraz chronią od doświadczeń, które mogą przynieść dzieciom rozczarowanie, złe samopoczucie, niepokój lub krzywdę.

4. Postawa odrzucająca (R) - rodzice reprezentujący ten rodzaj postawy, nie akceptują dziecięcości dziecka. Czasami odrzucają dziecko jako osobę. Rodzice tacy są wobec swoich dzieci chłodni, wrogo ustosunkowani, co przejawiać się może w wyśmiewaniu błędów dziecka i trudności, z którymi ono się spotyka. Rodzice tacy często pozostawiają dziecko w domu, aby unikać z nim kontaktów i nie pozwalają kolegom na odwiedzanie dziecka. Nie liczą się z punktem widzenia dziecka i jego zdaniem. Ustalają zarządzenia nie na rzecz wychowania dziecka, ale po to, by ochronić się przed jego naprzykrzaniem się i ograniczyć z nim kontakt.

5. Postawa liberalna (C) - rodzice przejawiający tę postawę nie interesują się zbytnio dzieckiem, nie snują w związku z nim planów i traktują je jako część ogólnej sytuacji, w jakiej się znajdują. Rodzice tacy zajmują się dzieckiem tylko wtedy, gdy nie są zajęci czymś innym. Rodzice czynią mało wysiłków, aby wychowywać dziecko. Nie stawiają dzieciom wielu wymagań, posiadają mało zasad związanych z wychowaniem i nie podejmują wysiłków, aby przestrzegać tych, które posiadają.

W każdej z pięciu skal zawarto 10 twierdzeń. W formie III Kwestionariusza PCR przewidziano, dla osób badanych cztery rodzaje odpowiedzi: „tak”, „raczej tak”, „raczej nie” oraz „nie”, za które otrzymuje się odpowiednio punkty: 4, 3, 2 i 1. Osoba badana ustosunkowuje się do poszczególnych twierdzeń przez wybór jednej z czterech kategorii odpowiedzi. Po przeniesieniu danych z arkusza odpowiedzi na arkusz obliczeniowy, sumuje się punkty w ramach każdej skali oddzielnie dla matek i oddzielnie dla ojców. Ponieważ w obrębie każdej skali zawarto 10 twierdzeń, dlatego wyniki surowe poszczególnych skal mieszczą się w granicach od 10 do 40. Normalizacji testu dokonano na próbce, składającej się z 458 osób i miała ona charakter reprezentacyjny.

Kwestionariusz przeznaczony jest do badania młodzieży i osób dorosłych, przy czym jako dolną granicę wieku badanego przyjmuje się zazwyczaj 14-15 lat. Narzędzie może być stosowane w badaniach indywidualnych i zbiorowych.

Wyniki

Okazało się, że pacjentki z jadłowstrętem postrzegają u swoich ojców większe nasilenie postawy odrzucającej i liberalnej niż grupa kontrolna. Ojcowie tacy zajmują się dzieckiem tylko wtedy, gdy nie są zajęci czymś innym.

Ponadto osoby z grupy badanej postrzegają u swoich matek mniejsze nasilenie postawy kochającej niż osoby z grupy kontrolnej. Można więc mówić, że matki anorektyczek poświęcają im mniej uwagi, mniej pomagają im w ważnych sprawach, zdarza się, że ingerują w ich świat. Matki te mniej czasu poświęcają na przekonywanie dziecka, udzielają mniej pochwał i są przeciwne niezależności dorastającej córki. Jako że postawa odrzucająca ma większe nasilenie w grupie badanej, to czynnik miłość-odrzucenie (L-R) osiąga wyższe wartości w grupie kontrolnej. Oznacza to, że w grupie kontrolnej postawy nacechowane miłością i akceptacją uczuciową dominują nad postawami nacechowanymi odrzuceniem. Różnice między grupami w ocenie postaw rodzicielskich były istotne statystycznie (p≤0,004).

Dyskusja

Uzyskane wyniki wykazały, że różnice między grupami w ocenie postaw rodzicielskich były istotne statystycznie (p≤0,004). Można więc, w oparciu o wyniki kwestionariusza mówić o pewnych charakterystycznych dla rodzin pacjentek z jadłowstrętem postawach rodzicielskich.

W grupie pacjentek z jadłowstrętem postawy nacechowane odrzuceniem dominują nad postawami miłości i akceptacji uczuciowej. Dla ojców charakterystyczna jest również postawa liberalna.

W postawach obojga rodziców pacjentki z jadłowstrętem podkreślają postawę odrzucającą, może ona prowadzić do zaniżonej samooceny. Silverstone [21] uważa wręcz, że zaburzenia jedzenia najlepiej mogą być tłumaczone jako objaw chronicznie zaniżonej samooceny. Wandokanty - Bocheńska [24] podkreśla również wagę: niedojrzałości, obniżonej samooceny, utrudnionego podejmowania decyzji w etiologii anoreksji. Według Leunga [14] postrzegany niski poziom rodzicielskiej opieki jest czynnikiem, który prognozuje obecność rdzennych, niezdrowych przekonań wśród kobiet anorektycznych.

Rodzice odrzucający często pozostawiają dziecko w domu, aby unikać z nim kontaktów i nie pozwalają kolegom na odwiedzanie dziecka. Badania Murphy'ego [16] potwierdzają, że anorektyczki mają mniejszą liczbę przyjaciół i mniejszą liczbę bliskich relacji z chłopcami. Dane prezentowane artykule Bemporada [2] przemawiają mocno za tym, że osoby z zaburzeniami jedzenia przeżywają w dzieciństwie trudności w relacjach z innymi prowadzące do braku bezpieczeństwa i wyraźnych trudności w zaufaniu innym, brakiem autentyczności w obecności innych. Funkcjonowanie społeczne anorektyczek charakteryzuje nieufność, ostrożność i dystansowanie się do innych. Unikają one bliskich więzi z ludźmi z powodu trudności w nawiązywaniu kontaktów emocjonalnych. Według Strobera [25] cechuje je brak poczucia bezpieczeństwa, nadmierna zależność i podporządkowanie, ograniczona spontaniczność i perfekcjonizm. Lęk i postawa obronna osób z jadłowstrętem może powodować odrzucanie czynionych przez otoczenie prób nawiązania kontaktu i czynić niemożliwym uczestniczenie w serdecznych, przyjacielskich relacjach.

Rezultaty badań Lattimora [13] wskazują, że diady anorektyczne wykazują bardziej destrukcyjną komunikację niż diady z grupy kontrolnej. W obrębie diad anorektycznych córki wykazują bardziej destrukcyjny styl komunikacji niż ich matki, a średnia częstotliwość komunikacji destruktywnych była częstsza niż konstruktywnych w grupie anorektycznej. Co więcej, matki i ich córki w diadach anorektycznych odwzajemniały destrukcyjną komunikację w większym stopniu niż konstruktywną. Wyniki te nie popierają stwierdzenia, że unikanie konfliktów jest charakterystyczne dla rodzin anorektycznych. Badając zachowanie rodziców i kluczowych krewnych stwierdzono, że zaburzenia w komunikacji mogą nasilać zaburzone funkcjonowanie rodziny związanej z anoreksją.

Według Fitzgeralda [5] niedoceniany jest wpływ ojca na przedchorobową i towarzyszącą chorobie osobowość, w skład której wchodzą między innymi zależność, perfekcjonizm, potrzeba osiągnięć. Rola ojca jest ponownie znacząca przy przechodzeniu córki z dzieciństwa do wieku kobiecości, kiedy córka potrzebuje jego afirmacji. Należy też zwrócić uwagę na rolę seksualności w relacjach ojciec/córka, między innymi na lęk ojca spowodowany seksualną atrakcyjnością dojrzewającej córki. Postawa odrzucenia może się nasilać w tym okresie z powodu nieakceptowania dorastania córki i dojrzewania do roli kobiety. Banaś [1] zwraca również uwagę na poczucie niskiej wartości, niepełną akceptację siebie i swojego wyglądu, obowiązkowość, poczucie odpowiedzialności, zależność emocjonalną od rodziców oraz lęk przed dojrzałością psychoseksualną u pacjentek z jadłowstrętem.

Matki anorektyczek poświęcają im mniej uwagi, nie są postrzegane jako stwarzające klimat czułości i miłości. Być może w związku z tym okazują im mniej czułości w formie przytulania i pieszczot. Badania przeprowadzone przez Gupta w 1995 roku [7] ujawniły istotnie większe zainteresowanie wyglądem własnego ciała u anorektyczek oraz że deprywacja dotyku zarówno w dzieciństwie jak i w czasie teraźniejszym wyraźnie odróżnia je od kobiet z grupy kontrolnej. Wyniki te sugerują, że deprywacja dotyku może odgrywać rolę w zaburzeniach obrazu własnego ciała. Pacjentki z anoreksją postrzegały także swoje matki jako mniej „nadopiekuńcze” w porównaniu z grupą kontrolną [19].


Postawę liberalną u ojców, związaną z niską kontrolą rodzicielską i zajmowaniem się wychowaniem dziecka potwierdzają badania Schmidta z 1993 roku, który stwierdził, że doświadczenia z dzieciństwa (m. in. zaburzenia psychiczne rodziców, niska kontrola rodzicielska, nadużycia seksualne w dzieciństwie, przemoc fizyczna, nadmierna kontrola rodzicielska) wpływają na rodzaj, formę zaburzenia, które rozwija się w latach późniejszych.

O roli rodziny w anoreksji świadczy także fakt, że terapia nastolatek z anoreksją wpływa na relacje w rodzinie nawet wówczas, kiedy rodzina nie pojawia się nigdy jako całość na spotkaniu terapeutycznym [18]. Dobre wyniki leczenia są połączone z lepszym funkcjonowaniem rodziny na początku tego procesu. Anorektyczki mają większy wgląd w dysfunkcjonalność życia rodzinnego wpływającego na ich chorobę niż ich rodzice [17].

Eisler [4] zaobserwował, że pod wpływem terapii zmniejszyły się istotnie krytyczne komentarze między rodzicami i pacjentką i między obojgiem rodziców, wzrosła natomiast serdeczność między rodzicami. W badaniach długoterminowych okazało się, że subiektywna ocena funkcjonowania rodziny dokonywana przez pacjentkę jest powiązana z obecnością aktywnej fazy choroby i poprawia się w czasie terapii. Ocena ta utrzymuje się przez okres dwóch lat od ukończenia leczenia. U pacjentek dobrze odpowiadających na leczenie stwierdzono dalszą poprawę w funkcjonowaniu rodziny między wypisem ze szpitala a oceną po okresie dwóch lat [24].

Wskazanie nieprawidłowych postaw w funkcjonowaniu rodzin pacjentek z jadłowstrętem może być punktem wyjścia do opracowywania programu oddziaływań terapeutycznych. Uznanie wpływu nieprawidłowego funkcjonowania środowiska rodzinnego na rozwój zaburzenia daje możliwość oddziaływań profilaktycznych.

Bibliografia

1. Banaś A; Januszkiewicz-Grabias A; Radziwiłłowicz P: Wieloczynnikowe uwarunkowania zaburzeń odżywiania się. Psychiatria Polska 1998, tom XXXII nr 2: 165-176

2. Bemporad JR; Beresin E; Ratey JJ; O'Driscoll G; Lindem K; Herzog DB: A psychoanalytic study of eating disorders: I. A developmental profile of 67 index cases. Journal of American Academy Psychoanalysis. 1992 Winter; 20(4): 509-31

3. Britto DJ; Meyers DH; Smith JJ; Palmer RL: Anorexia nervosa and bulimia nervosa: sibling sex ratio and birth rank—a catchment area study. International Journal of Eating Disorders. 1997 May; 21(4): 335-40

4. Eisler I; Dare C; Hodes M; Dodge E; Russell G; Le-Grange D: Family therapy for adolescent anorexia nervosa: The results of a controlled comparison of two family interventions. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines. 2000; 41/6 (727-736)

5. Fitzgerald JF; Lane RC: The role of the father in anorexia Journal of Contemporary Psychotherapy. 2000; 30/1 (71-84)

6. Gowers S; North C: Difficulties in family functioning and adolescent anorexia nervosa. Br-J-Psychiatry. 1999 Jan; 174: 63-6

7. Gupta MA; Gupta AK; Schork NJ; Watteel GN: Perceived touch deprivation and body image: some observations among eating disordered and non-clinical subjects. Journal of Psychosomatic Research. 1995 May; 39(4): 459-64

8. Hadano M: Family relationships of patients' with eating disorder examined by parental bonding instrument and family relationships inventory. Japanese Journal of Psychosomatic Medicine. 1998; 38/7 (511-522)

9. Iancu I; Spivak B; Ratzoni G; Apter A; Weizman A: The sociocultural theory in the development of anorexia nervosa. Psychopathology. 1994 27(1-2): 29-36

10. Jablow MM: Na bakier z jedzeniem. Anoreksja. Bulimia. Otyłość. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne; Gdańsk, 1993

11. Józefik, B: Modele rodzinne a anoreksja psychiczna. Część I. Funkcjonowanie rodziny pochodzenia pacjenta. Psychiatria Polska 1999; tom XXXIII, 6: 861-875

12. Kowalski WS: Kwestionariusz stosunków między rodzicami a dziećmi A. Roe i M. Siegelmana. Warszawa 1983; Centralny Ośrodek Metodyczny poradnictwa wychowawczo-zawodowego Ministerstwa Oświaty i Wychowania

13. Lattimore PJ; Wagner HL; Gowers S: Conflict avoidance in anorexia nervosa: An observational study of mothers and daughters. European Eating Disorders Review. 2000; 8/5 (355-368)

14. Leung N; Thomas G; Waller G: The relationship between parental bonding and core beliefs in anorexic and bulimic women. British Journal of Clinical Psychology. 2000; 39/2 (205-213)

15. Lundholm JK; Waters JE: Dysfunctional family systems: relationships to disordered eating behaviors among university women. Journal of Substitution Abuse. 1991; 3(1): 97-106

16. Murphy F; Troop NA; Treasure JL: Differential environmental factors in anorexia nervosa: A sibling pair study. British Journal of Clinical Psychology. 2000; 39/2 (193-203)

17. North C; Gowers S; Byram V: Family functioning and life events in the outcome of adolescent anorexia nervosa. British Journal of Psychiatry 1997, 171: 545-549

18. Robin AL; Siegel PT; Moye A: Family versus individual therapy for anorexia: impact on family conflict. International Journal of Eating Disorders. 1995 May 17(4): 313-22

19. Russell JD; Kopec-Schrader E; Rey JM; Beumont PJ: The Parental Bonding Instrument in adolescent patients with anorexia nervosa. Acta of Psychiatrica Scandinavica. 1992 Sep; 86(3): 236-9

20. Schmidt U; Tiller J; Treasure J: Setting the scene for eating disorders: childhood care, classification and course of illness. Psychological Medicine. 1993 Aug; 23(3): 663-72

21. Silverstone PH: Is chronic low self-esteem the cause of eating disorders? Medical Hypotheses. 1992 Dec; 39(4): 311-5

22. van-Furth EF; van-Strien DC; Martina LM; van-Son MJ; Hendrickx JJ; van-Engeland H: Expressed emotion and the prediction of outcome in adolescent eating disorders. International Journal of Eating Disorders 1996 Jul; 20(1): 19-31

23. Wallin U; Hansson K: Anorexia nervosa in teenagers: Patterns of family function. Nornic Journal of Psychiatry. 1999; 53/1 (29-35)

24. Wandokandy-Bocheńska M: Analiza czynników psychologicznych wpływających na powstanie jadłowstrętu psychicznego punktem wyjścia do stworzenia modelu terapii. Pediatria Polska 1994; LXIX, 6: 463-466

25. Włodarczyk- Bisaga K: Zaburzone postawy i zachowania wobec odżywiania się wśród uczniów szkół licealnych, studentek oraz robotnic. Praca doktorska, 1993, biblioteka Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

26. Woodside DB; Lackstrom J; Shekter-Wolfson L; Heinmaa M: Long-term follow-up of patient-reported family functioning in eating disorders after intensive day hospital treatment. Journal of Psychosomatic Research. 1996 Sep; 41(3):269-77

---