MEDYCYNA RATUNKOWA

W 04.03.2006

WSTRZĄS

Definicja wstrząsu:

Wstrząs oznacza niedostateczne zaopatrzenie w tlen narządów ważnych dla życia z powodu niedostatecznego przepływu krwi przez ważne dla życia narządy lub ograniczenia w użytkowaniu tlenu przez komórki tych narządów.

Etiologia wstrząsu:

1. Wszystkie przyczyny, które prowadzą do dysproporcji między objętością krążącej krwi a pojemnością łożyska naczyniowego

Oligowolemia

• krwotok

• utrata płynu pozakomórkowego

• utrata wody i elektrolitów

hipoksja- niedotlenienie

hipoksemia - spadek ciśnienia prężności tlenu we krwi poniżej 60mmHg

Powiększenie łożyska naczyniowego (nieprawidłowa regulacja krążenia obwodowego)

• Wstrząs septyczny, toksyczny- porażenie błony mięśniowej naczyń przez bakterie, toksyny, leki

• Wstrząs anafilaktyczny- rozszerzenie łożyska naczyniowego pod wpływem histaminy i kininy

• Wstrząs neurogenny- rozszerzenie łożyska naczyniowego pod wpływem silnych bodźców bólowych

• Wstrząs rdzeniowy

2. Niewydolność mięśnia sercowego (wstrząs kardiogenny)

• osłabienie kurczliwości

• przeciążenie objętościowe

• przeciążenie ciśnieniowe

• zaburzenia rytmu

• utrudnione napełnianie serca (zaburzenie rytmu, tamponada serca, odma prężna)

• wzrost obciążenia następczego (afterload)

3. Niewydolność układu oddechowego (wstrząs płucny)

• Zaburzenie wentylacji

• Zaburzenie perfuzji (zaburzenie przepływu przez łożysko naczyniowe)

• Zaburzenie dyfuzji (np. obrzęk płuc)

4. Nieprawidłowa funkcja krwinek czerwonych (wstrząs hemolityczny)

Obraz kliniczny

Objawy:

• Układ krążenia przyspieszenie tętna, tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego krwi, zapadnięcie żył, tętno nitkowate, DIC

• Układ oddechowy płytki, szybki oddech, sinica

• Układ moczowy skąpomocz, bezmocz

• Układ pokarmowy nudności, wzdęcia, biegunki

• Skóra blada, zimna, zlana potem, sinica obwodowa

• OUN zaburzenie świadomości

Ocena zagrożenia wstrząsem:

• Wskaźnik wstrząsowy = częstość akcji serca / ciśnienie skurczowe; norma = 0,5 (Wskaźnik Allgowera)

• Powrót włośniczkowy; norma = 2sek.

Cele leczenia:

• usunięcie przyczyny

• przywrócenie adekwatnej objętości krążącej krwi

• zwalczanie zaburzeń metabolicznych

• zwalczanie zaburzeń oddechowych

• zapobieganie powikłaniom:

• Ostra niewydolność nerek

• Zespołowi ostrej niewydolności oddechowej

• Zespołowi DIC

Adekwatna objętość krwi

Ocenia się ją na podstawie parametrów:

• Ciśnienie skurczowe krwi >90-100 mmHg

• Ośrodkowe ciśnienie żylne 12-13 cm H₂O (wypełnienie żył szyjnych i żył nasady języka)

Postępowanie przedszpitalne:

1. Zapewnić drożność dróg oddechowych i podać tlen do oddychania

2. Odpowiednio ułożyć chorego

• wstrząs hipowolemiczny pozycja leżąca z uniesionymi nogami (autotransfuzja) powrót około 30% krwi

• wstrząs kardiogenny > pozycja siedząca

3. Ochrona przed utratą ciepła

4. Założyć 2 wkłucia - obwodowe

5. Przetoczyć płyny 15-20 ml/kg m. ciała 0,9% NaCl

6. Przewiezienie do szpitala

7. Monitorowanie podczas transportu

• ciśnienie krwi

• praca serca EKG

• częstość oddechów

• stan świadomości

8. Podać dożylnie płyny (leczenie płynami kontynuować do uzyskania wartości OCŻ

12-13 cm H₂O i ciśnienia skurczowego >90 mmHg)

• skład podstawowych płynów uzależnić od jonogramu

• we wstrząsie krwotocznym przetoczyć krew

• Wyrównać kwasicę- podać bufor wodorowęglanowy wg wzoru:

BE x 0,4 m.ciała /kg = NaHCO₃ /mmol

10. Kortykoterapia (jeśli mimo wyrównania kwasicy i OCŻ ciśnienie skurczowe <90 mmHg - Hydrokorytzon 500-1000mg co 4h iv)

11. Leki o działaniu inotropowo „+”

niskie ciśnienie po wyrównaniu gospodarki wodno-elektrolitowej, kwasowo-zasadowej i podaniu hydrokortyzonu:

• Dopamina 0,05-10 μg/kg/min

• Dobutamina 2,5-10 μg/kg/min

• Levonar 8-10 μg/kg/min

Krwawienia które można zatrzymać:

• Opatrunek uciskowy

• Jeśli mimo opatrzenia krwawienia pacjent nadal jest we wstrząsie:

• pozycja horyzontalna z głową poniżej poziomu serca

• tlen do oddychania

• transport do szpitala

• ubranie przeciwwstrząsowe

• dostęp dożylny

• płyny 20 ml/kg m. c

Triada Virchoffa:

• Spowolnienie przepływu

• Zagęszczenie krwi

• Uszkodzenie śródbłonka

Krwawienie które nie można zatrzymać:

• opatrunek uciskowy

• pozycja horyzontalna z głową poniżej poziomu serca

• tlen do oddychania

• transport

• odzież przeciwwstrząsowa

• dostęp dożylny

Wykładniki prawidłowej perfuzji obwodowej:

• Tętno na tętnicy promieniowej

• Zachowana świadomość

• Ciśnienie tętnicze skurczowe 90-100 mmHg

Uwaga!

• Pacjent z obrzękiem mózgu i objawami wgłobienia zalecane ciśnienie skurczowe

120 mmHg

Wstrząs anafilaktyczny

Objawy:

• Bardzo gwałtowny początek po kontakcie z alergenem (wywiad jeśli możliwy)

• Miejscowo objawy reakcji alergicznej

• obrzęk krtani

• wykwity skórne

• skurcz oskrzeli

• bóle brzucha

• biegunka

Reaginy - immunoglobuliny biorące udział we wstrząsie anafilaktycznym

Leczenie:

• zlikwidować kontakt z antygenem

• Adrenalina 0,1-0,2 mg iv co 15 minut

• Hydrokortyzon 200-500 mg iv

• Glukonian wapnia 10 ml 10% roztworu

• Leki p/histaminowe - Tavegyl 2 ml iv lub im; Aminofilina 250 mg iv

• dalsze postępowanie typowe

® 2006 AŁ

---