Kozy, dnia 28.08.2007 roku

Bank PKO BP S. A.

Oddział w ………………

ul. ……………………….

40-086 …………………..

Wnioskodawca: Dariusz Kowalski

zam. 00-000 Kozy

ul. Mazowiecka 10

PESEL: ………………….

WNIOSEK

o zaprzestanie przetwarzania danych oraz usunięcia ich z bazy BIK S. A.

W związku ze złożonym przeze mnie oświadczeniem o udostępnienie przez Bank PKO BP S. A. Oddział w ……………. moich danych osobowych oraz danych stanowiących tajemnicę bankową, wnoszę o zaprzestanie przetwarzania i udostępniania moich danych do Biura Informacji Kredytowej S. A. z siedzibą w Warszawie. Podstawą mojego żądania jest:

• upływ okresu w jakim zgodnie z moim oświadczeniem Bank uprawniony był do przekazywania moich danych do BIK S. A. *

• złożenie przeze mnie oświadczenia w zakresie cofnięcia zgody na udostępnianie przez bank i przetwarzanie moich danych przez BIK S. A.*

UZASADNIENIE

Jako klient / kredytobiorca* Państwa banku moje dane dotyczące czynności bankowej oraz dane osobowe zostały udostępnione do Biura Informacji Kredytowej S. A. z siedzibą w Warszawie, na podstawie złożonego przeze mnie we wniosku kredytowym / umowie kredytowej* oświadczenia o wyrażenia zgody na ich udostępnienie zgodnie z przepisami ustawy prawo bankowe oraz ustawy o ochronie danych osobowych.

Z uwagi, że okres na jaki dane te mogły być udostępniane na podstawie mojej zgody / złożenia przeze mnie oświadczenia o cofnięciu zgody na udostępnianie przez bank i przetwarzanie moich danych przez BIK S. A.* wnoszę o zaprzestanie przetwarzania moich danych i usunięcie ich z bazy Biura Informacji Kredytowej S. A. z siedzibą w Warszawie.

Proszę o poinformowanie mnie o fakcie zaprzestania przesyłania moich danych oraz usunięciu ich z bazy danych BIK S. A. W razie nie uwzględnienia mojego wniosku wnoszę o wskazanie podstawy prawnej do dalszego przekazywania i przetwarzania moich danych przez BIK S. A. oraz maksymalnego okresu, po jakim dane te zostaną usunięte.

.........................................

(podpis)

*niepotrzebne skreślić

---