OBSERWACJA Z DNIA 23-03-2009

Pacjent Ł.S. lat 85. Przyjęty na oddział 21-03-2009r. w trybie nagłym z powodu udaru mózgu z afazja. Na oddziale przybywa 3 dobę. Choroby współistniejące to miażdżyca uogólniona, zaćma. Stan świadomości dobry. Kontakt słowny możliwy, odpowiada na proste pytania np. czy jest pan głodny? Pacjent orientuje się co do miejsca i czasu.

U chorego widoczna jest otyłość. Apetyt i pragnienie prawidłowe. Potrzebuje pomocy przy spożywaniu posiłków. Stan jamy ustnej prawidłowy, Uzębienie stałe nie pełne. Stolca w czasie dyżuru nie oddał. Pacjent nie kontroluje oddawania moczu.

Pacjent porusza się w obrębie łóżka. Za pomocą innych osób siada i staje. Kończyna lewa górna i dolna słabsza. Skóra sucha i nieelastyczna. Na kończynie górnej lewej znajduje się odczyn zapalny spowodowany wkłuciem obwodowym. Stan higieniczny dobry.

Pacjent potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności pielęgnacyjnych i toalecie całego ciała.

U chorego występuję zaćma. Pacjent ma problemy ze słuchem występuję niedosłuch obustronny,

W czasie dyżuru stan pacjenta pogorszył się. Wystąpiła gorączka 39^oC. Pacjent senny i osłabiony,

Pacjenta odwiedza rodzina, która pomaga w opiece na chorym.

PARAMETRY ŻYCIOWE:

RR 130/80 mmHg

Temperatura ciała rano 38 ^oC, popołudniu 39^oC

Tętno 104 ud /min

Oddech prawidłowy 16/min

LEKI DOUSTNE

• Vicebrol 3x1 - zwiększa przepływ krwi przez naczynia mózgowe
  łagodzi objawy neurologiczne spowodowane niedotlenieniem mózgu

• Simvasterol 40 1x1 zmniejsza stężenie cholesterolu

• Polocard 150 1x1 przeciwkrzepliwe

• ACC 2x1 mukolityczne rozluźnią śluz w oskrzelach

LEKI DOUSTNE

• Nootropil 3amp 3x dziennie – działa na ośrodkowy układ nerwowy, poprawia procesy poznawcze

• Biatrakson 1,0 g 2x dziennie przeciwbakteryjnie

• 0,9%NaCl 500ml 2xdziennie

LEKI PODSKÓRNIE

• Clexane 40mg 1x dziennie – przeciwzakrzepowe

PROBLEM	CEL	DZIAŁANIA	REALIZACJA	OCENA
Decyfit w samoopiece i samopielegnacji Decyfit w potrzebie czystości Decyfit w potrzebie wydalania Decyfit w potrzebie odżywiania	Zaspokojenie potrzeby: Czystości Wydalania Odżywiania	Potrzeba czystości: Kąpiel całego ciała Zmiana bielizny osobistej Zmiana bielizny pościelowej Toaleta jamy ustnej Nawilżanie skór całego ciała Potrzeba wydalania: Założenie pielucho majtek Kontrola wypróżniania Kontrola diurezy Dokładne mycie i osuszanie okolicy pośladków Potrzeba odżywiania; Przygotowanie posiłków Pomoc przy spożywaniu posiłków	7;OO; 7:30 7:10; 11:00; 16:00 9:00; 13:00	Pacjent potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności higienicznych oraz w czasie spożywaniu posiłków.
Wysoka gorączka	Zlikwidowanie, zmniejszenie gorączki	Chłodne okłady np. czoło i miejscu przebiegu dużych naczyń krwionośnych Kontrola temperatury ciała Nawadnianie	7:00; 10:00; 15;00	Temperatura ciała obniżyła się.
Odczyn zapalny na lewej kończynie górnej w okolicy zgięcia łokciowego	Zminimalizowanie odczyny	Smarowanie maścią heparyna	7:30; 8:00	Odczyn zmniejszył się.
Sucha skóra	Natłuszczanie nawilżanie skóry	Odpowiednia temperatura wody w czasie kąpieli Smarowanie kremami nawilżającymi skórę całego ciała Natłuszczanie ust Odpowiednia wilgotność Sali 50-70%	7:30; 8:00	Skóra nadal sucha.
Utrudniony kontakt z pacjentem	Nawiązanie kontaktu słownego z pacjentem	Informowanie pacjenta o czynnościach wykonywanych Zadawanie prostych pytań Utrzymywanie kontaktu słownego Mowa wyraźna i wolna	7:00; 10:00; 13:00; 14:00	Kontakt minimalny. Odpowiada na proste pytania,