TERAPIA MANUALNA ćw sem – 22.02.09 – mgr Sebastian Kurbiel

Zagadnienia teoretyczne.

Powierzchnie stawowe.

• jajowate

• siodełkowate

Jajowate – wklęsłe lub wypukłe we wszystkich kierunkach

Siodełkowate – wklęsłe w jednej płaszczyźnie, wypukłe w innej

Połączenia kości.

• połączenia ścisłe: więzozrosty, chrząstkozrosty i kościozrosty

• połączenia maziowe (stawy)

Stawy : proste i złożone

Pozycje kości i stawów.

• Pozycja zerowa – pozycja do pomiaru ruchomości w stawie

• Pozycja spoczynkowa – maksymalnie rozluźniona torebka, mały kontakt obu członów stawu, największa gra stawowa

• Aktualna pozycja spoczynkowa – najbardziej „luźne” ustawienie stawu w danej chwili

• Pozycja zaryglowana – torebka stawowa i więzadła są napięte, pełen kontakt powierzchni stawowych, ograniczony ślizg i trakcja

Płaszczyzny

Płaszczyzny anatomiczne :

• strzałkowa

• czołowa

• poprzeczna

Płaszczyzna lecznicza w terapii manualnej.

Ruchy kości

rotacja : ruch obrotowy Rotacja kości – toczenie z poślizgiem w stawie

translacja : ruch postępowy (prostolinijny) Translacja kości – gra stawowa w stawie.

Ruchy w płaszczyźnie strzałkowej wokół osi czołowej :

zginanie

prostowanie

Ruchy w płaszczyźnie czołowej wokół osi strzałkowej :

zginanie doboczne – skłon boczny tułowia

odwodzenie, przywodzenie

Ruchy w płaszczyźnie poprzecznej wokół osi pionowej :

rotacja w prawo i w lewo.

Toczenie z poślizgiem w stawie.

• toczenie

• ślizg

Nowe punkty jednej powierzchni wchodzą w kontakt z ciągle nowymi punktami drugiej powierzchni.

Jeden punkt jednego ciała wchodzi w kontakt z ciągle nowymi punktami drugiego ciała.

Kierunek ruchu ślizgu w stawie. (to co u Rutkowskiej)

TRANSLACJA kości – GRA STAWOWA w stawie.

TRAKCJA.

Bierne działanie translatoryczne, które w wyniku ciągu prowadzi do oddalenia jednej kości od drugiej (separacji).

Kierunek trakcji.

Prostopadle do płaszczyzny leczniczej

Trakcja kości. Separacja w stawie.

Stopnie trakcji.

Trójwymiarowe ustawienie trakcji.

Trakcja w pozycji spoczynkowej :

- jako gra stawowa w stopniu I, II i III (opór końcowy)

- w celu zmniejszenia bolesności w stopniu I oraz II

- jako mobilizacja dla zwiększenia ruchomości w stopniu III (techniki podstawowe)

Trakcja poza pozycją spoczynkową :

- jako gra stawowa w stopniu I, II i III (opór końcowy)

- jako mobilizacja w stopniu III dla zwiększenia ruchomości (techniki zaawansowane)

ŚLIZG.

Bierne, prostoliniowe (translatoryczne), równoległe przesunięcie kości, które prowadzi

do prostolinijnego ślizgu pomiędzy powierzchniami stawowymi. Wykonywany jako Translatoryczne paralelne - przesunięcie ciała.

test stanowi część gry stawowej.

Translatoryczny ślizg - pomiędzy ciałami.

Kierunek ślizgu.

Stopnie ślizgu i jego trójwymiarowe ustawienie.

I stopień – bez ruchu w stawie

II stopień – napięcie

III stopień – rozciągnięcie

Ustawienie stawu :

• pozycja spoczynkowa

• poza pozycją spoczynkową

Reguła wklęsło-wypukła.

Terapeuta kieruje kość o powierzchni stawowej wypukłej w kierunku przeciwnym, a o powierzchni stawowej wklęsłej w tym samym kierunku co upośledzony ruch kości.

Badanie ruchu w stawie.

1. Ilość ruchu

Wzorzec torebkowy - torebka stawowa jest obkurczona w całości.

Przykłady :

staw ramienny : rotacja zewnętrzna – odwodzenie – rotacja wewnętrzna

staw biodrowy : rotacja wewnętrzna – prostowanie – odwodzenie – rotacja zewnętrzna

Przykurcz mięśnia.

Różnicowanie :

• maksymalne rozciągnięcie

• opór końcowy

• poizometryczna relaksacja

• gra stawowa w pozycji ograniczenia

Zasady rozciągania mięśni :

- wcześniejsze sprawdzenie stawów

- rozciąganie poprzez duże stawy

- skurcz mięśnia przed rozciągnięciem

2. Jakość ruchu.

od jego rozpoczęcia do pierwszego oporu

od pierwszego oporu do oporu końcowego

Łuk bolesny - delikatna tkanka ściskana jest poprzez tkanki twarde

Opór końcowy (zatrzymanie końcowe).

• fizjologiczny opór końcowy (miękki, sprężysty i twardy)

• patologiczny opór końcowy

• pusty (zerowy)

Test oporowy.

• wcześniej wykonać test kompresyjny

• brak ruchu w stawie podczas testu

• zwykle siłę wyrażamy w skali od 0 do 5

• bolesność bez zmian siły mięśni często świadczy o uszkodzeniach ścięgien lub mięsni

• niebolesność z obniżeniem siły mięśniowej może świadczyć o uszkodzeniach neurologicznych

Różnicowanie bólu w synergiach mięśniowych (diagnostyka różnicowa).

• testowanie drugiej wyizolowanej funkcji w tym samym stawie

• testowanie drugiej funkcji w stawie sąsiednim

• testowanie z jednoczesnym hamowaniem

Ogólny schemat badania.

1. Badanie specyficzne.

- wywiad

- oglądanie

- badanie ruchu

- testy oporowe

- palpacja

- testy neurologiczne

- badania dodatkowe

1. Diagnoza tymczasowa.

2. Próba leczenia.

3. Diagnoza aktualna lub ponowne badanie.

4. Testy kontrolne.

1. Badanie specyficzne.

Cel :

• postawienie diagnozy tymczasowej

• potwierdzenie diagnozy tymczasowej poprzez leczenie próbne

• postawienie diagnozy aktualnej lub ponowne badanie

Wywiad.

• Obecne dolegliwości

• Dotychczasowy przebieg

• Inne schorzenia obecnie

• Wcześniejsze choroby, operacje

• Wywiad socjalny

• Rozwój zdrowotny

• Schorzenia w rodzinie

Oglądanie.

• ruchy wykonywane podczas dnia – chodzenie, siadanie, wstawanie, rozbieranie i ubieranie itp.

• postawa ciała – nawyki postawy, postawa chwilowa itp.

• kształt – zmiany prawidłowych konturów, np. hipertrofia (obrzęki, wysięki), hypotrofia (atrofia – zaniki), deformacje (nieprawidłowe ustawienie, przykurcze itp.)

• skóra – kolor (zaburzenia ukrwienia), blizny, modzele, znamiona

• środki pomocnicze – kule, gorsety, protezy itp.

Badanie ruchu.

• ruch czynny + dalej biernie

• ruch bierny i opór końcowy

• testy na stabilność

• trakcja – kompresja

• ślizg

Ruchy czynne.

Struktury anatomiczne :

- struktury kurczące się (mięśnie + ich ścięgna i przyczepy)

struktury niekurczliwe (kości, torebki stawowe, więzadła, kaletki, powięzie, opona twarda, korzenie nerwowe)

Ruchy czynne – testujemy wszystkie struktury, zakres ruchu, wykonanie (np. ruchy zastępcze), nienormalne odgłosy (krepitacje – strzelania), dolegliwości bólowe (lokalizacja itp.)

Ruchy bierne.

Ruchy bierne – sprawdzamy struktury niekurczliwe, zakres ruchu nieco większy od zakresu ruchu czynnego, oceniamy hypo lub hypermobilność, wzorzec torebkowym lub przykurcz mięśnia, jakość ruchu i opór końcowy.

czynne i bierne ograniczone oraz/lub bolesne w tym samym kierunku - uszkodzenie struktur niekurczliwych. Potwierdzenie poprzez trakcję oraz ślizg

ruchy czynne i bierne są ograniczone oraz/lub bolesne w kierunkach przeciwnych - uszkodzenie struktur kurczliwych. Potwierdzenie testem oporowym.

Ruchy translatoryczne – trakcja/kompresja i ślizg.

Trakcja/kompresja – prostoliniowo i prostopadle do płaszczyzny leczniczej. Trakcja przy uszkodzeniu stawu – prowadzi do złagodzenia objawów, kompresja do zaostrzenia.

Ślizg – równoległe przesunięcie członu stawowego w stosunku do płaszczyzny leczniczej. W celu ustalenia czy ślizg stawowy jest obecny we wszystkich możliwych kierunkach anatomicznych.

Test oporowy.

Sprawdzenie siły oraz bolesności struktur kurczliwych.

Przy okazji badania ruchu wykonujemy również testy na stabilność stawu, które omówimy przy okazji opracowywania poszczególnych stawów.

Palpacja.

- skóra i tkanka podskórna (fałd Kiblera, temperatura, przeczulica, niedoczulica)

- mięśnie i ścięgna (przejście mięśnia w ścięgno i przyczep ścięgna do kości, przesuwalność, bolesność w pozycji spoczynkowej i przy maksymalnym rozciągnięciu)

- pochewki ścięgien i kaletki maziowe (zgrubienia lub obrzęki, krepitacje i bolesność)

- stawy (bolesność, wysięk, zmiany kształtu lub nieprawidłowe ustawienie członów stawowych)

- nerwy i naczynia (wyczuwanie tętna, bolesność)

Testy neurologiczne.

Robimy je na początku badania przy choćby podejrzeniu zajęcia UN.

Co badamy :

- mięśnie wskaźnikowe

- odruchy

- czucie

- koordynacje ruchową

Badania dodatkowe.

• zdjęcie rentgenowskie

• rezonans magnetyczny

• tomografia komputerowa

• badania laboratoryjne

• punkcje

• EMG

• badanie narządów wewnętrznych.

Podsumowanie.

Jaki jest ogólny stan chorego (z badania oraz wywiadu)

Czy stawy posiadają prawidłowy, bezbolesny zakres ruchu oraz odpowiednią stabilność. Czy przyczyna dolegliwości ma podłoże stawowe, neuromięśniowe, naczyniowe, wegetatywne, psychogenne czy też jest ona ich kombinacją.

Czy możliwe jest wyjaśnienie dolegliwości pacjenta w wyniku subiektywnej oceny stanu ogólnego, czyli na podstawie naszej diagnozy.

Jakie leczenie jest konieczne.

1. Diagnoza i próba leczenia.

Informacje z wywiadu i badania diagnoza tymczasowa leczenie próbne diagnoza aktualna i dalsze leczenie lub powtórzenie badania.

Zasady leczenia.

Cele terapii :

• powrót do zdrowia pacjenta (samodzielnie wykonanie ruchu w prawidłowym, możliwym do osiągnięcia zakresie ruchu, zalecenia wykonywania ćwiczeń domowych, również po zakończeniu leczenia, zapobieganie nawrotom choroby)

• racjonalny, oszczędny sposób pracy terapeuty (stoły o regulowanej wysokości, pasy stabilizacyjne, woreczki z piaskiem, kliny gumowe)

Pozycja wyjściowa pacjenta :

• maksymalne rozluźnienie.

• człon stawowy stabilizowany na twardym podłożu (stół, klin gumowy, worek z piaskiem, ciało terapeuty)

• staw w pozycji spoczynkowej lub aktualnej pozycji spoczynkowej

Pozycja wyjściowa terapeuty :

• racjonalna, oparta na zasadach ergonomii

• szeroki rozkrok

• blisko pacjenta

• wykorzystanie ciężaru ciała

• nie obciążać zbytnio swoich stawów (skrajne pozycje)

Ręka stabilizująca i mobilizująca.

Ręka stabilizująca : jedna ręka terapeuty lub pas stabilizuje na twardym podłożu jeden człon stawowy, jak najbliżej stawu, niebolesna.

Ręka mobilizująca : druga ręka terapeuty (obie ręce jeśli stabilizujemy pasem) – mobilizująca (poruszająca) obejmuje poruszający się człon stawowy, jak najbliżej stawu.

Kierunek leczenia.

Trakcja : prostopadle do płaszczyzny leczniczej.

- trakcja przeciwbólowa w aktualnej pozycji spoczynkowej – stopień I-II

- mobilizacja trakcyjna poza pozycją spoczynkową – stopień III, min. 7 sek, najefektywniej 3x30 sek.

Ślizg : równolegle do płaszczyzny leczniczej

w kierunku upośledzonego ślizgu, również jako technika przeciwbólowa lub uruchamiająca

Kolejność leczenia.

Mobilizacja trakcyjna oraz ślizgowa powinny być niebolesne.

• najpierw leczenie trakcją

• jeśli poprawa to mobilizacja ślizgowa (w kierunku ograniczonego ślizgu w stawie, lub ewentualnie w kierunku niebolesnym przy dużych ograniczeniach i bolesności)

Mobilizacja przeciwbólowa :

- trakcja lub ślizg wykonywane pulsacyjnie lub szybko (oscylacja)

Gdy trakcja w pozycji spoczynkowej jest bolesna :

• za duża siła

• zły kierunek ruchu

• zła pozycja stawu

• za wcześnie podjęta terapia

• złe ustawienie w stawie (poprawa przez ruchy ślizgowe)

Wskazania i wykonanie trakcji i ślizgu.

Trakcja :

gra stawowa – stopień I, II i III

terapia przeciwbólowa – stopień I oraz wewnątrz stopnia II

mobilizacja trakcyjna – stopień III

Ślizg :

gra stawowa – stopień I, II i III

terapia przeciwbólowa – stopień I oraz wewnątrz stopnia II

mobilizacja ślizgowa – stopień III

Środki zmniejszające bolesność.

• unieruchomienie (ogólne, miejscowe)

• ciepłolecznictwo, hydroterapia, elektroterpia

• trakcja przeciwbólowa, ruchy wibracyjne, oscylacjyne (głównie w stanie ostrym)

Środki zwiększające ruchomość.

Mobilizacja tkanek miękkich :

- masaż : różne metody (funkcyjny i poprzeczny)

- rozciąganie mięśni

Mobilizacja stawów :

- mobilizacja wolna w pozycji spoczynkowej

- mobilizacja wolna poza pozycją spoczynkową

- mobilizacja szybka (w spoczynkowej i poza nią)

Mobilizacja struktur nerwowych :

- opona twarda rdzenia, korzenie nerwowe, nerwy obwodowe)

Ćwiczenia (autoterapia) : poprawiające i utrzymujące ruchomość tkanek miękkich, stawów i struktur nerwowych

Środki zmniejszające ruchomość.

Środki zmniejszające ruchomość.

• Środki bierne (pasy, plastry, stabilizatory)

• Czynne ćwiczenia stabilizujące

Techniki tkanek miękkich.

• rozciąganie mięśni (stretching)

• masaż funkcyjny

• masaż poprzeczny

Rozciąganie mięśnia.

• tylko ponad zdrowymi stawami

• oddalenie przyczepów bez napięcia tkanek

• skurcz izometryczny – rozgrzanie mięśnia

• rozluźnienie

• rozciąganie

• stymulacja mięśni antagonistycznych

Efekt :

• odruchowe rozluźnienie mięśnia po skurczu izometrycznym

• zwiększenie ukrwienia

• poprawa przemiany materii

• odruchowe rozluźnienie mięśni oraz kodowanie nowo uzyskanego zakresu ruchu przy stymulacji antagonistów

Masaż funkcyjny.

• wzdłuż włókien i ruch bierny w stawie

• ruch w stawie zależny od funkcji mięśni

• sekwencje ruchu : zbliżenie przyczepów – nacisk na tkanki w momencie rozciągania (oddalania przyczepów) – powrót do pozycji wyjściowej bez nacisku (zbliżenie przyczepów)

• bez poślizgu na skórze i bezboleśnie

• przygotowanie do mobilizacji stawów

Działanie :

• terapia mięśni oraz stawu (masaż + ruch w stawie)

• odruchowe zmniejszenie napięcia (stymulacja proprioreceptorów)

• poprawa krążenia (pulsujący nacisk)

• uruchamianie pojedynczych włókien

• uruchamianie pomiędzy różnymi warstwami tkanek

Masaż poprzeczny.

• głęboki masaż punktowy w poprzek włókien

• narastanie i zmniejszanie nacisku

• faza aktywna z naciskiem

• powrót do pozycji wyjściowej bez nacisku

• bez poślizgu ręki po skórze

• wykonujemy w miarę bezboleśnie

• po 6 terapiach brak poprawy - zakończyć

Działanie :

Mechaniczne :

Ukierunkowanie przyrostu nowych włókien

Poprawa ruchu włókien

Neurofizjologiczne :

• Hamowanie bólu

• Obniżenie aktywności układu współczulnego

Biochemiczne

• Zwiększenie krążenia

• Działanie przeciwzapalne

1. Testy kontrolne.

• terapia bezbolesna

• pierwsza wizyta max. 10 trakcji po 30 sek. z testami kontrolnymi

• złagodzenie objawów/poprawa ruchomości/zmiana oporu końcowego – kontynuacja leczenia

• pogorszenie lub brak poprawy – ponowne badanie

Literatura :

Freddy M. Kaltenborn – „Manualne mobilizacje stawów konczyn”

Freddy M. Kaltenborn – „Kręgosłup badanie manualne i mobilizacja”