Torbiel pilonidalna

16.12.2013

dr hab. n. med. Piotr Wałęga, III Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
lek. Michał Romaniszyn, Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala Miejskiego Specjalistycznego im. G. Narutowicza w Krakowie

Medycyna Praktyczna Chirurgia 2013/05

Jedna przypadłość – wiele określeń

Pod pojęciami takimi jak torbiel pilonidalna, zatoka włosowa, torbiel krzyżowa, cysta pilonidalna czy krzyżowo-guziczna torbiel włosowa (a to tylko niektóre z funkcjonujących w nomenklaturze medycznej) kryje się nieduża przetoka formująca się w miejscu, gdzie plecy kończą swą szlachetną nazwę. Torbiel pilonidalna jest chorobą nabytą, która rozwija się w wyniku powiększenia i zakażenia mieszków włosowych w okolicy krzyżowo-guzicznej. Może się objawiać w postaci ostrego ropnia bądź prostej, złożonej lub nawracającej torbieli włosowej.¹

Epidemiologia, etiologia i patogeneza

Torbiele włosowe stwierdza się głównie u osób młodych (0,7% populacji), około 3-krotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Do czynników sprzyjających rozwojowi choroby zalicza się: nadmierną potliwość, otyłość, niski poziom higieny osobistej oraz powtarzające się urazy (otarcia). Niektórzy autorzy wskazują również na rolę budowy anatomicznej, zwłaszcza głębokiej szpary międzypośladkowej. Z kolei badania histologiczne i immunohistochemiczne przeprowadzone przez von Lafferta i wsp. wykazały w preparatach z wyciętych torbieli krzyżowych nacieki zapalne z przewagą komórek wykazujących ekspresję CD3+, CD4+, CD8+, CD68+ i CD79+. Byłaby to kolejna ciekawostka dla naukowców, gdyby nie to że bardzo podobną strukturę histologiczną i immunohistochemiczną wykryto przy okazji analizy preparatów pobranych z zakażonych gruczołów w przebiegu hidradenitis suppurativa. Podejrzewa się, że torbiel pilonidalna może być odmianą tej jednostki chorobowej występującą w konkretnej lokalizacji, a co za tym idzie, czynniki ryzyka i patogeneza torbieli pilonidalnej i hidradenitis suppurativa mogą również być tożsame.² Jednak odmienna struktura makroskopowa w przypadku obu tych chorób może przeczyć tej teorii.

Obraz kliniczny

Najczęstszym objawem torbieli włosowej jest bolesny, chełboczący guz zlokalizowany w okolicy krzyżowo-guzicznej, ale niekiedy jedyną oznaką choroby bywa zapalenie tkanki podskórnej (cellulitis). W przypadku choroby o przewlekłym przebiegu stwierdza się zwykle leżące pośrodkowo pierwotne ujścia lub zagłębienia w bruździe międzypośladkowej, około 5 cm powyżej odbytu (ryc. 1).

Ryc. 1. Typowy obraz ujść torbieli w bruździe międzypośladkowej

Wyścielony nabłonkiem płaskim pierwotny kanał torbieli o długości 2–5 cm leży w linii pośrodkowej. Może się z nim łączyć jama ropnia lub dodatkowe kanały, z zagłębień zaś wystają niekiedy włosy niemające kontaktu ze skórą. Wtórne otwory przybierają postać uniesień tkanki ziarninowej, z których sączy się treść surowiczo-ropna. Większość kanałów biegnie w kierunku dogłowowym, ale niektóre z nich w kierunku odbytu i są trudne do zróżnicowania z przetokami odbytu. Dokładne badanie fizykalne umożliwia stwierdzenie jednego zagłębienia lub kilku zagłębień w linii pośrodkowej, często jednak trudnych do zauważenia z powodu współwystępującego obrzęku.
W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić: czyraka, ziarninę kiłową lub gruźliczą, promienicę oraz zapalenie kości i szpiku z czynnymi przetokami. Ropień powstały na podłożu zatoki włosowej zawiera florę mieszaną z przewagą beztlenowców, głównie z gatunku Bacteroides oraz ziarniaków beztlenowych. Podawanie antybiotyków w okresie okołooperacyjnym na ogół nie jest konieczne (z wyjątkiem szczególnych przypadków, np. u chorych na cukrzycę lub inne choroby upośledzające odporność organizmu).
Dolegliwości związane z chorobą ustępują zwykle samoistnie około 40. roku życia.

Leczenie

Sposób leczenia zależy od: stanu miejscowego, ogólnego stanu chorego, współwystępowania innych chorób, a także preferencji chorego oraz umiejętności lekarza i możliwości, jakimi dysponuje. Leczenie przewlekłej torbieli włosowej obejmuje wiele opcji. W przypadku niepowikłanych przewlekłych torbieli pilonidalnych (pojedyncza przetoka okresowo wydzielająca treść, bez ropnia) możliwe jest: leczenie ambulatoryjne – debridement kanału przetoki (pit-picking), oszczędne wycięcie torbieli z nacięcia wykonanego bocznie od linii pośrodkowej z pierwotnym zszyciem rany, wstrzyknięcie fenolu do światła przetoki, lub nacięcie i marsupializacja. W przypadku nawrotowych lub powikłanych torbieli krzyżowych zaleca się doszczętne wycięcie z plastyką miejscową płatem zrotowanym bądź przesuniętym, co umożliwia nie tylko pokrycie ubytku tkanek bez napięcia, lecz także dodatkowo spłyca szparę międzypośladkową, zmniejszając ryzyko nawrotu.

Leczenie nieoperacyjne

Debridement torbieli pilonidalnej
W latach 80. XX wieku Bascom popularyzował metodę miejscowego oczyszczania torbieli włosowych (pit-picking) u pacjentów z niepowikłanymi torbielami. Zabieg polegał na poszerzeniu ujścia zatoki włosowej i wyłyżeczkowanie kanału i torbieli. Wykonany dokładnie przez doświadczonego chirurga umożliwiał wyleczenie do 80% chorych. W świetle badań technika ta sprawdza się jednak najlepiej, zanim dojdzie do powstania ropnia, u pacjentów płci żeńskiej oraz mężczyzn bez nadwagi.³

Wstrzyknięcie fenolu
Jamę ropnia oczyszcza się z dostępu przez kanał przetoki, skrupulatnie usuwając włosy i martwe tkanki (należy też bardzo dokładnie ogolić okolicę zatoki), po czym do światła kanału wstrzykuje się 1–2 ml 80% lub 40% roztworu fenolu. W razie konieczności iniekcje należy powtarzać co 4–6 tygodni. Skóra w okolicy torbieli wymaga bardzo starannej ochrony przed działaniem fenolu. Większość chorych przebywa w szpitalu przez jeden dzień z powodu silnego miejscowego odczynu zapalnego. Całkowite zagojenie rany następuje po upływie 1–2 miesięcy, a odsetek wyleczeń po zastosowaniu tej metody wynosi około 70%. Obecnie z uwagi na toksyczne działanie fenolu metoda ta jest coraz mniej chętnie wykorzystywana.
Rzadziej stosowane terapie obejmują: leczenie oparte na ozonoterapii, która utrudnia rozwój bakterii beztlenowych, zwykle znajdujących dobre warunki rozwoju w szczelinie międzypośladkowej. Prędzej czy później jednak konieczne może się okazać zabiegowe usunięcie zawartości torbieli (włosów i złuszczonych nabłonków). Niektórzy z powodzeniem stosują krioterapię, usuwając za pomocą odpowiedniego krioaplikatora zawartość torbieli włosowej.

Leczenie operacyjne

Wycięcie oszczędne
Oszczędnego wycięcia można dokonać poprzez nacięcie bocznie od linii pośrodkowej. Po usunięciu torbieli i przetok wycina się ujścia zewnętrzne przetok, pozostawiając je do wyziarninowania. Cięcie boczne zszywa się szwami pierwotnymi. Odsetek wyleczeń po zastosowaniu tej metody wynosi 85%, a jako jej zalety wymienia się niewielką ranę, możliwość wykonania zabiegu w warunkach ambulatoryjnych, brak konieczności częstych zmian opatrunku oraz szybkie gojenie się rany. Ten sposób postępowania jest leczeniem z wyboru w przypadku przewlekłych niepowikłanych torbieli oraz niektórych nawrotowych torbieli zatok włosowych.^4,5

Nacięcie i marsupializacja
Nacięcie i marsupializacja to metoda polegająca na otwarciu kanału w linii środkowej i usunięciu łyżeczką martwych tkanek. Tkanki włóknistej kanałów się nie wycina, lecz zszywa ją z brzegami rany, która staje się przez to mniejsza i płytsza niż po rozległym wycięciu (marsupializacja zewnętrzna). Zabieg można wykonać w warunkach ambulatoryjnych. Gojenie trwa zwykle 6 tygodni, a epizody nawrotów należą do rzadkości (4–13% w ciągu długiego okresu obserwacji).⁶

Rozległe wycięcie miejscowe z plastyką miejscową
Rozległe wycięcie miejscowe z plastyką miejscową polega na usunięciu w jednym bloku torbieli i wszystkich kanałów wraz z marginesem prawidłowej tkanki (wynoszącym ok. 5 mm). Cięcie sięga w głąb aż do powięzi krzyżowo-guzicznej, przy czym w kierunku bocznym nie należy przekraczać powięzi pośladkowej. Powstały ubytek można zaopatrzyć na kilka sposobów, które opisano poniżej.

Płat zrotowany Limberga i jego modyfikacje
Przed rozpoczęciem zabiegu należy zaplanować cięcie w formie rombu o kątach odpowiednio 60° i 120°, wraz z przylegającym doń płatem romboidalnym o tych samych wymiarach (ryc. 2).

Ryc. 2. Schemat płata rotowanego Limberga. Strzałka wyznacza oś romboidalnego płata, poszczególne narożniki są oznaczone literami – trzeba zwrócić uwagę, w którym miejscu znajdują się po zrotowaniu płata.

Technika ta jest skuteczna zwłaszcza w przypadku rozległych, rozgałęzionych torbieli, wymagających szerokiego wycięcia.⁷ Istnieje również kilka modyfikacji tego zabiegu: w zmodyfikowanej technice Dufourmentela płat przesunięty rozrysowywany jest bardziej pionowo, a w modyfikacji zwanej cięciem typu „S” forma romboidalna zmienia się w cięcie w kształcie grubej litery „S”. Oczywiście kształt płata rotowanego również wtedy się zmienia.⁸ Różnice między tymi technikami obrazuje ryc. 3.

Płat przesunięty (Karydakis, Bascom, cleft lift)
Elipsoidalne cięcie należy poprowadzić asymetrycznie w stosunku do linii pośrodkowej.

Ryc. 3. Modyfikacje zabiegów z użyciem płata rotowanego

Następnie, preparując 2–3 cm do boku w obrębie tkanki podskórnej, uwalnia się płat skórny bocznie od rany (ryc. 4). Płat mocuje się, szyjąc tkanki warstwowo.^9,10 Zasadnicze znaczenie ma zmobilizowanie tkanek, tak by ranę zszyć bez napięcia, a rezultatem przesunięcia tkanek było spłycenie szpary międzypośladkowej (cleft lift).¹¹

Ryc. 4. Schemat operacji wg Karydakisa: A – wycięcie torbieli asymetrycznym cięciem. B – mobilizacja tkanki podskórnej. C – umocowanie tkanki podskórnej w dnie ubytku. D – przykrycie ubytku zmobilizowanym płatem skórnym.

Inne techniki plastyczne
Ubytek po szerokim wycięciu torbieli można również zamknąć plastyką V–Y z powodzeniem stosowaną w wielu innych przypadkach, kiedy to konieczne jest zamknięcie dużego ubytku tkanek bez nadmiernego napięcia. Dodatkową korzyścią jest wspomniane uprzednio spłycenie szpary międzypośladkowej, co zmniejsza ryzyko nawrotu.¹²

Drenować czy nie drenować?
W metaanalizie badań dotyczących częstości infekcji rany oraz nawrotów torbieli pilonidalnej po leczeniu chirurgicznym, w zależności od zastosowania drenu, nie wykazano w sposób istotny statystycznie przewagi drenażu rany.¹³ Zastosowanie go należy więc dostosować do konkretnej sytuacji klinicznej.

Rzadziej stosowane techniki
Istnieje kilka doniesień o zastosowaniu kleju tkankowego w leczeniu torbieli pilonidalnej. W metaanalizie z 2012 roku Handmer uwzględnił 7 doniesień przedstawiających rezultaty leczenia u łącznie 85 pacjentów.¹⁴ Mimo że każde z nich przedstawiało korzystne wyniki leczenia, duża heterogeniczność grup oraz zastosowanych technik nie pozwoliła wykazać statystycznej istotności prezentowanych wyników. Aktualnie zastosowanie kleju tkankowego w leczeniu torbieli pilonidalnych pozostaje w zakresie badań klinicznych.
W maju 2013 roku opublikowano wstępne rezultaty zastosowania endoskopii w leczeniu torbieli pilonidalnych. Zdaniem autorów publikacji wprowadzony przez ujście torbieli fistuloskop pozwolił na jej oczyszczenie u 11 pacjentów w sposób dokładny i bezpieczny, pod kontrolą wzroku.¹⁵ Czas pokaże, czy koszt zastosowania tej techniki będzie się przekładał na lepsze rezultaty kliniczne i estetyczne niż koszt klasycznych metod leczenia krzyżowych torbieli pilonidalnych.

Ropnie w przebiegu zatoki włosowej

Ropnie lokalizują się zwykle bocznie i dogłowowo w stosunku do zakażonej zatoki włosowej, a ich nacięcia i drenażu można dokonać w warunkach ambulatoryjnych, w znieczuleniu miejscowym. Nacięcie wykonuje się poza linią pośrodkową (rany w szczelinie międzypośladkowej goją się źle i powoli); włosy znajdujące się w jamie ropnia należy usunąć, a jamę dokładnie wyłyżeczkować i wypłukać. Postępowanie takie umożliwia wyleczenie zatoki włosowej w 60–76% przypadków.¹
Niektórzy autorzy proponują leczenie dwuetapowe. W ramach pierwszego z nich ropień nie jest nacinany, a jedynie drenowany poprzez nakłucie z użyciem grubej igły. Zabieg wykonuje się ambulatoryjnie, pacjent otrzymuje antybiotykoterapię empiryczną i udaje się do domu. Po upływie 3–7 dni zgłasza się ponownie, do kontroli, w trakcie której ocenia się rezultat i planuje drugi etap leczenia – chirurgii elektywnej. Według autorów takie minimalistyczne odbarczenie ropnia z odpowiednią antybiotykoterapią zmniejsza odczyn zapalny na tyle, by możliwe było elektywne wycięcie zakażonej torbieli bez uprzedniego jej nacinania i czekania na wygojenie.¹⁶

Okres pooperacyjny

Ranę po zabiegu należy codziennie myć, a otaczające włosy golić co 2 tygodnie przez co najmniej 3 miesiące od zagojenia się rany. Szerokie pole do popisu ma tu gałąź kosmetologii związana z wszelkiego rodzaju technikami depilacji, wliczając depilację laserem, która zdaniem wielu autorów jest wysoce skuteczna w zapobieganiu nawrotom torbieli krzyżowych.¹⁷

Zatoka włosowa a rak

W piśmiennictwie odnotowano kilkadziesiąt przypadków raka, który rozwinął się w obrębie zatoki włosowej, przy czym większość z nich stanowiły dobrze zróżnicowane raki płaskonabłonkowe o wyglądzie kruchych owrzodzeń z gwałtownie rozrastającymi się wałowatymi brzegami. Jako czynniki ryzyka podaje się immunosupresję i zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego.¹⁸ Leczenie polega na rozległym wycięciu zmiany oraz rekonstrukcji z wykorzystaniem przeszczepu, płata przesuniętego lub płatów zrotowanych. Konieczne jest usunięcie wszystkich wyczuwalnych palpacyjnie pachwinowych węzłów chłonnych. Przerzuty w węzłach chłonnych (stwierdzane u 14% chorych) stanowią czynnik pogarszający rokowanie. Odsetek nawrotów po miejscowym wycięciu zmiany sięga 50%. Odsetek osób przeżywających 5 lat wynosi w tych przypadkach 51%, dlatego w celu poprawy wyników stosuje się w ramach leczenia uzupełniającego chemioradioterapię.

Podsumowanie

Po raz kolejny praktyka kliniczna poparta badaniami naukowymi wykazuje, że każdy przypadek wymaga indywidualnego podejścia. Nierzadko pacjent z torbielą pilonidalną zgłasza się do lekarza, dopiero gdy dojdzie do powikłań infekcyjnych, co często zamyka drogę do bardziej oszczędnych metod leczenia. Z kolei w przypadkach niepowikłanych często warto zacząć od mniej inwazyjnych technik, by w razie niepowodzenia terapii przejść do rozleglejszych zabiegów. Sam dobór techniki operacyjnej należy natomiast dostosować do konkretnej sytuacji klinicznej, własnego doświadczenia i możliwości operacyjnych.

PIŚMIENNICTWO
1. de Parades V., Bouchard D., Janier M., Berger A.: Pilonidal sinus disease. J. Visc. Surg., 2013 Aug 1. pii: S1878-7886(13)00071-4. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2013.05.006. [Epub ahead of print]
2. von Laffert M., Stadie V., Ulrich J., Marsch W.C., Wohlrab J.: Morphology of pilonidal sinus disease: some evidence of its being a unilocalized type of hidradenitis suppurativa. Dermatology, 2011; 223: 349–355
3. Iesalnieks I., Deimel S., Kienle K., Schlitt H.J., Zülke C.: [Pit-picking surgery for pilonidal disease]. Chirurg, 2011; 82: 927–931
4. Thompson M.R., Senapati A., Kitchen P.: Simple day-case surgery for pilonidal sinus disease. Br. J. Surg., 2011; 98: 198–209
5. Maghsoudi H., Nezami N., Ghamari A.A.: Ambulatory treatment of chronic pilonidal sinuses with lateral incision and primary suture. Can. J. Surg., 2011; 54: 78–82
6. Spivak H., Brooks V.L., Nussbaum M., Friedman I.: Treatment of chronic pilonidal disease. Dis. Colon Rectum, 1996; 39: 1136–1139
7. Gwynn B.R.: Use of the rhomboid flap in pilonidal sinus. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 1986; 68: 40–41
8. Yildar M., Cavdar F., Yildiz M.K.: The evaluation of a modified dufourmentel flap after s-type excision for pilonidal sinus disease. ScientificWorldJournal, 2013 Jun 17; 2013: 459147. doi: 10.1155/2013/459147. Print 2013
9. Karydakis G.E.: Easy and successful treatment of pilonidal sinus after explanation of its causative process. ANZ J. Surg., 1992; 62: 385–389
10. Anyanwu A.C., Hossain S., Williams A., Montgomery A.C.: Karydakis operation for sacrococcygeal pilonidal sinus disease: experience in a district general hospital. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 1998; 80: 197–199
11. Bascom J., Bascom T.: Failed pilonidal surgery: new paradigm and new operation leading to cures. Arch. Surg., 2002; 137: 1146–1150; discussion 1151
12. Altintoprak F., Dikicier E., Arslan Y., Ozkececi T., Akbulut G., Dilek O.N.: Comparison of the Limberg flap with the V-Y flap technique in the treatment of pilonidal disease. J. Korean Surg. Soc., 2013; 85: 63–67
13. Milone M., Di Minno M.N., Musella M., Maietta P., Ambrosino P., Pisapia A., Salvatore G., Milone F.: The role of drainage after excision and primary closure of pilonidal sinus: a metaanalysis. Tech. Coloproctol., 2013 Jun 11. [Epub ahead of print]
14. Handmer M.: Sticking to the facts: a systematic review of fibrin glue for pilonidal disease. ANZ J. Surg., 2012; 82: 221–224
15. Meinero P., Mori L., Gasloli G.: Endoscopic pilonidal sinus treatment (E.P.Si.T.). Tech. Coloproctol., 2013 May 17. [Epub ahead of print]
16. Hussain Z.I., Aghahoseini A., Alexander D.: Converting emergency pilonidal abscess into an elective procedure. Dis. Colon Rectum, 2012; 55: 640–645
17. Lindholt-Jensen C.S., Lindholt J.S., Beyer M., Lindholt J.S.: Nd-YAG laser treatment of primary and recurrent pilonidal sinus. Lasers Med. Sci., 2012; 27: 505–508
18. Malek M.M., Emanuel P.O., Divino C.M.: Malignant degeneration of pilonidal disease in an immunosuppressed patient: report of a case and review of the literature. Dis. Colon Rectum, 2007; 50: 1475–1477