GŁOWA - CHIRURGIA SZCZEGÓŁOWA

• Wady wrodzone:
1. Zwężenia skrzydełek nosowych.
Występuje najczęściej u bokserów, pekińczyków. Może ustępować z wiekiem, w pierwszych tygodniach życia.
Leczenie operacyjne. Cięcie i zszycie, koagulacja.
2. Rozszczepienie wargi górnej, tzw. „zajęcza warga” (labium leporinum) u ludzi.
3a) Rozszczep podniebienia twardego + rozszczep warg.
3b) Rozszczep podniebienia twardego.
3c) rozszczep podniebienia twardego + rozszczep podniebienia miękkiego.
Wady 2 i 3 najczęściej występują u bokserów. U kotów występuje przerwa w podniebieniu twardym – jest to pęknięcie pourazowe i nie leczy się go operacyjnie.
Rozszczepy wrodzone powodują brak możliwości wytworzenia ciśnienia ujemnego w jamie ustnej, co powoduje niemożność ssania; pokarm wydostaje się często przez nos, zwierzęta charłacze.
Leczenie operacyjne jest bardzo trudne, ponieważ błony śluzowe ściśle przylegają do podniebienia. Aby zabieg zakończył się pomyślnie musimy złączyć oba brzegi rany, którą musimy zrobić. Kości są pokryte błoną śluzową i baz tego brzegi się nie zrosną. Zakładamy szwy pojedyncze, często materacowe. Wykonujemy również cięcia odciążające, aby była możliwość przemieszczenia płatów śluzówki. Do tego typu zabiegów nie używamy noża elektrycznego, gdyż warstwa martwa ulega odrzuceniu, tworzy się duża rana i jeszcze większa przerwa. Pies musi być zaintubowany do zabiegu, rurka z mankietem. Rurkę usuwamy wraz z nadmuchanym mankietem, by usunąć ewentualne skrzepy.
4. Za długi podniebienie.
Objawem jest charczenie, trudności w oddychaniu.
Leczenie operacyjne; ścięcie nożykami, koagulacja.
5. Za krótkie podniebienie.
Występują kłopoty z połykaniem. Może dojść do zachłystowego zapalenie płuc w wyniku dostania się pokarmu, gdyż zbyt krótkie podniebienie nie chroni tchawicy podczas aktu połykania.

Zęby:
- ubytki, odpryski,
- braki, nadmiar zębów,
- wadliwe ustawienia,
- zbyt krótka korona kła,
- zbyt poziome ustawienie kła,
- nie zachodzenie kłów na siebie,
- wady zgryzu: ustawienie kłów żuchwy od strony przyśrodkowej kłów szczęki prowadzi do tyłozgryzu; przodozgryz jednostronny/obustronny, zgryz twistowy (wada nabywana z wiekiem),
- u koni przed małżowiną uszną pojawia się zgrubienie zawierające zawiązek zęba (należy wyłuszczyć zawiązek → ektopia zęba).
Oczy:
- brak gałki ocznej,
- zrośnięcie powiek,
- zwężenie szpary powiekowej (leczenie operacyjne – nacięcie zewnętrznego kąta powieki),
- odprysk skóry na spojówce zewnętrznego kąta oka, czasem na rogówce,
- nachodzenie spojówki na gałkę oczną – „skrzydlik” – najczęściej w przyśrodkowym kącie oka,
- ślepota.
Ucho:
- wadliwe ułożenie małżowiny i wielkość,
- głuchota,
- niedorozwój,
- zmiana kształtu – wada kosmetyczna.
• Patologie niewrodzone:
Rany: twarzy, powiek, spojówek, warg, jamy ustnej, przełyku, utkwienie patyka między zębami, w podniebieniu, utkwienie igieł, haczyków na ryby.
Ranę należy odświeżyć, oczyścić. Gojenie przez rychłozrost (7-10 dni), gdy rana nie jest jałowa, zszyta. Haczyka nie wyciągamy, ale odcinamy i przekładamy na drugą stronę.
Nowotwory operacyjne:
- epulis (nadziąślak), dobrotliwe, u bokserów,
- brodawczyca na tle wirusowym; usuwamy (na policzkach, języku), możemy przygotować też szczepionkę lub podać Baypamun HK i.m.
Nowotwory nieoperacyjne:
- czerniakomięsaki.
Usuwając nowotwór wycinamy zmianę z 1cm warstwą zdrowej tkanki (margines), ale tej zasady często nie udaje się zastosować w przypadku jamy ustnej. Guzów nie usuwamy, gdy są przerzuty do płuc, węzłów chłonnych. Na policzku możliwa jest plastyka – cięcie odciążające, blizny, przemieszczenia skóry (do 1,5 odległości podstawowej).

NOS
- ciało obce,
- nowotwory,
- polipy.
Wszystkie trzy przypadki dają szmery i trudności w oddychaniu.

- przerost błony śluzowej nosa,
Nowotwory są trudne do usunięcia, jeśli zlokalizowane są w okolicy kości sitowej. By dojść do jamy nosowej wykonujemy trepanację dłutem (wiertarką i dłutem) po nacięciu skóry, podskórza i okostnej. Zabieg kończymy tamponadą. Tampon najpierw wkładamy doogonowo, następnie wyciągamy na zewnątrz przez otwór nosowy.

- ropień.
Najczęściej pojawia się zgrubienie pod okiem, którego przyczyną jest ropień apikalny łamacza P4 szczęki (na wysokości grzebienia twarzowego).
Leczenie – usunięcie zęba. Może pojawić się przetoka, bo korzeń ma połączenie z zatoką szczękową.

OKO → ćwiczenia.

UCHO
- krwiak (haematoma),
Pojawia się w wyniku urazu lub częściej w przypadku kruchości naczyń towarzyszącej zapaleniu ucha. Leczenie operacyjne przeprowadzamy po 5-7 dniach, gdy powstanie skrzeplina. Robimy nacięcie, wyjmujemy skrzeplinę, rany nie szyjemy (goi się przez ziarninowanie). Cięcie w najniższym punkcie krwiaka (by był dobry odpływ wydzielin i ucho wróciło do pierwotnego kształtu).
Czasami zakłada się szwy zbliżające, odpowierzchniowe w kształcie litery Z/S, co zmniejsza blizny ściągające (nie zakładać szwów prostych). Cięcie równoległe do włókienek skóry – mała blizna. Można wykonać klika nacięć. Zbyt małe cięcie spowoduje nieoczyszczenie rany.

- rana brzeżna,
Gojenie długotrwałe, ponieważ ziarnina jest uszkadzana przy trzepaniu uszami (podczas gojenia występuje swędzenie). Nie udaje się zszyć brzegów rany z powodu sprężystości chrząstki; doprowadza się do ziarninowania przy użyciu noża elektrycznego. Najtrudniej goją się rany okrągłe i okolic słabo ukrwionych (ucisk opatrunku).

- skracanie uszu (kopiowanie),
Ze względów: terapeutycznych (pogryzienie, nowotwory), kosmetycznych, kynologicznych.
Wykonuje się w znieczuleniu ogólnym rzadko miejscowym. Brzegi zszywamy (szwy pojedyncze, przerywane, nicią resorbującą) lub nie. Powikłania – nieprawidłowe ustawienie uszu po zabiegu, brak stania.

- schorzenia przewodu słuchowego,
Leczenie zachowawcze dopóki jest ono możliwe. Leczenie operacyjne polega na odsłonięciu części poziomej przewodu słuchowego (należy wykonać otwór w najniższym punkcie części pionowej oraz w dnie części poziomej w celu odpływu wydzieliny).
Przewód zewnętrzny może być zarośnięty skórą, wybujałym nabłonkiem bądź nowotworem. Powoduje to pierwotnie przewężenie, a wtórnie stan zapalny. Wymaga to wycięcia chrzęstnego lejka aż do kości (cięcie w kształcie litery T). przy zakażeniu zakładamy sączek lub dren aż do wygojenia. Po 10-12 dniach zrośnięcie. Zwierzę nie słyszy na to ucho, może zmieniać się kształt małżowiny. Można także usunąć całą małżowinę z lejkiem chrzęstnym.

- dermoid między uszami.
Występuje najczęściej u bokserów między 2-25 miesiącem życia. W tworze tym włosy rosną do wewnątrz, jest duża ilość wydzieliny łojowej.

JAMA USTNA
- ślinianka podjęzykowa,
Jej kanalik wyprowadzający może ulec zatkaniu, powstaje tzw. żabka.
Leczenie operacyjne – wytworzenie przetoki, połączenie zewnętrznej warstwy wyściółki cysty i błony śluzowej jamy ustnej.

- „oskalpowanie skóry” koni,
Zdarza się głównie u zwierząt młodych; powstaje płat skóry zazwyczaj wolno wiszący.
Leczenie – zszywamy ranę i u podstawy robimy otwór ułatwiający odpływ wydzieliny mogącej się gromadzić i powodować odklejanie skóry od tkanek.

- uszkodzenie kości żuchwy,
Najczęstsze miejsca uszkodzeń:
- w okolicy spojenia żuchwy,
- oderwanie pomiędzy wyrostkami zębodołów zębów siecznych a kłem,
- oderwanie w spojeniu i za kłem,
- pękniecie trzonu,
- pęknięcie przy końcu trzonu, a na początku ramienia wstępującego żuchwy.
Uszkodzenia mogą być jedno i obustronne.
Leczenie:
- w przypadku pęknięcia w spojeniu zakłada się pętlę ósemkową z drutu na kły,
- gdy pęknięcie jest przy zębach siecznych pętla ma przechodzić przez zęby sieczne aż do kłów,
- w przypadku złamania trzonu drut zakłada się tak, by przebiegał wokół szyjek zębów i skręca się go,
- można zastosować płyty AO, zespol; płyty umieszcza się między zębami i zalewa akrylem.

- zwichniecie żuchwy od przodu (przy przodozgryzie),
Objawy: opadnięcie żuchwy, niemożność pobierania pokarmu, niemożność zamknięcia jamy ustnej.
Leczenie – odprowadzenie zwichnięcia (między zęby trzonowe wkładamy okrągły patyk, strzykawkę, naciskamy na część nosową/żuchwę, by powstało oddalenie w stawie i była możliwość ustawienia).

- szczękościsk,
Niemożność otworzenia jamy ustnej.
Leczenie: środki zwiotczające, sterydy podawane w mięśnie żuchwy, znieczulenie (środki p/bólowe).

- myositis eosinophilica.
Dotyczy mięśni skroniowych, żwaczy, prowadzi do ich zaniku. Rasy predysponowane to dobermany, owczarki niemieckie, rottwailery.

GARDŁO
- zapalenie gardła,
Objawy – bolesność, nastrzykanie, zaczerwienienie.
Leczenie – antybiotykoterapia.

- zapalenie migdałków,
Objawy – wymioty, bolesność.
Leczenie – antybiotykoterapia.

- nowotwory migdałków,
- mięsak,
- rak.
Leczenie operacyjne (wycięcie przy użyciu elektrokautera).

- dychawica świszcząca u koni,
Schorzenie dotyczące lewej strony. Dochodzi do zwiotczenia struny głosowej, a tym samym do zwężenia cieśni głosowej. Podczas wysiłku brak jest odwodzenia strun głosowych lub nawet dochodzi do ich zbliżania (efekt jak przy dmuchaniu między kartki – zbliżanie) z powodu uszkodzenia n.recurens sinister (od X).
Objawem dominującym jest świst podczas wysiłku (po 20-30 minutach).
Leczenie:
- przycięcie błony śluzowej kieszonki; pozostaje tkanka podśluzowa, która ma się zrosnąć z otoczeniem,
- przyszycie części nalewkowatej do tyłu szwem materacowym; usunięcie kieszonki,
- zakładanie szwu materacowego na kieszonki, w kierunku zewnętrznym (dostęp od dołu).
Po zabiegu zakłada się dreny, aby usunąć tworzący się krwiak.

- zapalenie worków powietrznych u koni.
Objaw dominujący to wypływ z nozdrzy po zganaszowaniu głowy konia lub uciśnięciu okolicy worków powietrznych.
Leczenie:
- nacięcie worka powietrznego + antybiotyki,
- wejście do worka przy użyciu endoskopu i jego płukanie.

ZATOKI
- ropne zapalenie zatoki szczękowej,
U koni zatoka szczękowa ma połączenie z jamą nosową. Gdy brak jest tego połączenia mogą tworzyć się cysty śluzowe.
Zapalenie postępuje zazwyczaj od strony jamy ustnej, jamy nosowej. Każdy z zębów ma połączenie z zatoką stykając się z nią korzeniami.
U psów zapalenie zatoki szczękowej postępuje od łamacza.
U koni występuje po pęknięciu wzdłużnym zęba. W celu usunięcia takiego zęba musi być dostęp do zatoki (trepanacja). Obecnie uszczelnia się akrylem połączenia z zatoką powstałe w wyniku ekstrakcji zęba.

- nowotwory zatoki czołowej.
Najczęściej przeniesione z jamy nosowej.

Tok postępowania w RSŻ.
Pierwsze 4-6 h decyduje o życiu pacjenta.
- premedykacja – diazepam (nie używać ksylazyny, ani innych α2-agonistów – wymioty),
- znieczulenie – tiopental, halotan.
• Intensywna opieka przedoperacyjna obejmuje:
- dekompresję:
- założenie sondy przy małym skręcie,
- wykonanie punkcji, gdy sondowanie jest niemożliwe,
- gdy nie mamy możliwości wykonania zabiegu i odsyłamy psa do innej kliniki, wykonujemy przetokę żołądka; ciecie za lewym łukiem żebrowym, ściany żołądka przyszywamy szwem surowiczówkowo-mięśniowym do powłok brzusznych i przecinamy (podobnie jak w metodzie Goetzego).
- przywrócenie homeostazy i wyprowadzenie ze wstrząsu:
- tiopental i.v.,
- założenie rurki dotchawiczej i podawanie tlenu,
- założenie wenflonu do żyły i podawanie płynów; przy dużej hypowolemii 5% NaCl 5ml/kg mieszając z dekstranem lub bez; przy średniej hypowolemii – płyn Ringera 60-90ml/kg w 1 h, później zmniejszamy,
- leki p/wstrząsowe i.v. – prednisolon 30mg/kg, dexamethasone 4mg/kg, hydrocortison 100mg/kg, dwuwęglan sodu przeciwko kwasicy 2μmol/kg, lidokaina 2-4mg/kg i.v., cymetydyna 10mg/kg i.v. co 8 h, metoklopramid 0,25-0,3mg/kg i.m.,
- antybiotyki – cefalosporyny, gentamycyna 2,2mg/kg i.v. co 8 h.
• Korekcja chirurgiczna i zapobieganie nawrotom:
- intubacja (rurka z balonikiem),
- laparotomia w linii białej za pępek,
- gdy nie można wprowadzić ręki w okolice odźwiernika – punkcja (zakładamy szew kapciuchowy i wprowadzamy igłę),
- gdy żołądek jest pokryty siecią, mamy do czynienia ze skrętem i należy wykonać repozycję na prawą stronę jamy brzusznej,
- płukanie żołądka przez sondę letnią wodą, 0,7% NaCl i KMnO4, do momentu, gdy wypływający płyn nie będzie zawierał domieszek karmy,
- oglądanie ściany żołądka – może być bardziej/mniej niebieska, granatowa; gdy kolor jest zielony, szary i matowy, to konieczna jest resekcja ściany, a barwa ta świadczy o martwicy ściany; rokowania ostrożne,
- po przywróceniu odpowiedniego koloru ścianie żołądka, kontrolujemy śledzionę; widoczne zakrzepy są nakazem do splenektomii,
- kontrola jamy brzusznej, czy nie ma pozostałości karmy, płynu,
- gastropeksja – umocowanie żołądka do powłok brzusznych, co zabezpiecza przed ponownym skrętem, ale nie zabezpiecza przed wzdęciem; bez zastosowania gastropeksji nawroty w 70-80% przypadków.