TEMAT: OBRAŻENIA GŁOWY.
Mózg, z powodu delikatnej budowy jest w dużym stopniu narażony na uszkodzenie, mimo, że jest chroniony przez kości czaszki. Obrażenia głowy należą do najczęstszych urazów i towarzyszą najczęściej mnogim obrażeniom ciała. Dotyczą ludzi młodszych ( średnia wieku 38 lat), głównie mężczyzn ( 85%), powstają przede wszystkim w następstwie obrażeń komunikacyjnych ( 55%).
Większość urazów czaszkowo-mózgowych to urazy lekkie, a tylko około 10% określa się jako poważne i ciężkie. Nawet w przypadku lekkich urazów obserwowane są często zaburzenia psychiczne i społeczne oraz poznawcze i liczna grupa osób po przebytym urazie wymaga dalszego postępowania terapeutycznego.
Lekkich urazów czaszkowo-mózgowych doznają osoby, u których doszło do krótkiej utraty przytomności ( mniej niż 20 minut). Osoby takie najczęściej nie wymagają wdrożenia farmakoterapii, a jedynie obserwacji oraz badań diagnostycznych pozwalających na wykrycie ewentualnych innych następstw przebytego urazu. Często obserwuje się nudności, zawroty i bóle głowy oraz złe samopoczucie. Uważa się, że u pacjentów takich nie występują uszkodzenia strukturalne w mózgowiu, w większości przypadków wracają oni do swoich czynności codziennych.
Urazy średnio ciężkie charakteryzują się okresem utraty przytomności trwającym od 1 do 24 godzin. Po początkowej fazie hospitalizacji na oddziale traumatologii terapia często jest kontynuowana na oddziale rehabilitacji, ponieważ pacjenci wykazują dużą różnorodność i rozpiętość zaburzeń fizycznych i umysłowych.
Za ciężkie urazy czaszkowo-mózgowe uważa się te, w których śpiączka trwa dłużej niż jedną dobę. Chorzy zazwyczaj prezentują dużego stopnia deficyty, co jest związane z uszkodzeniem pnia mózgu. Po okresie intensywnej terapii wymagają długoterminowej hospitalizacji i rehabilitacji. Nie zawsze udaje się doprowadzić pacjentów do pełnej samodzielności. Ciężkie urazy czaszkowo-mózgowe stanowią jedną z częstych przyczyn zgonów.
Najczęstszymi skutkami urazów głowy są:
Obrażenia powłok i kości czaszki. Ze względu na bogate unaczynienie powłok czaszki rany głowy cechują się obfitym krwawieniem, natomiast stłuczenia zamknięte prowadzą do powstania krwiaków. Leczenie polega na wyrównaniu brzegów rany i warstwowym zszyciu.
Oderwanie płata powłok ( oskalpowanie), które naszywa się, jeśli oderwany płat jest unaczyniony.
Złamania sklepienia czaszki mogą być zamknięte lub otwarte, często towarzyszą im obrażenia mózgowe, wymagają obserwacji w kierunku wystąpienia krwiaka z powodu krwawienia z istoty gąbczastej.
Wgłobienie ( wgniecenie złamania kości do wnętrza czaszki) może mieć bezpośrednie następstwa w postaci zranienia mózgu, krwiaka wewnątrzczaszkowego oraz następstwa późne, takie jak wytworzenie blizny oponowo-mózgowej, miejscowego zaburzenia depolaryzacji kory mózgu z klinicznymi objawami padaczki pourazowej. Jeśli fragmenty drążą do mózgu lub zatok żylnych, wskazana jest operacja.
Złamania podstawy czaszki dotyczą: przedniego dołu czaszki ( krwiaki okularowe), środkowego oraz tylnego dołu czaszki ( krwiaki okolicy wyrostka sutkowatego). W złamaniu podstawy czaszki połączonym z uszkodzeniem opony twardej i komunikującym się z jamami bocznymi nosa lub ucha środkowego, występuje pourazowy wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z przewodów nosowych lub usznych. Płyn mózgowo-rdzeniowy może spływać również po tylnej ścianie gardła. W okresie ostrym płynotokowi z nosa towarzysza krwiaki okularowe, zaburzenia powonienia, zmiany psychiczne, zaburzenia ruchu gałek ocznych. Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z przewodów słuchowych występuje znacznie częściej, mogą towarzyszyć mu zaburzenia słuchu, równowagi, niedowład nerwu twarzowego. Wyciek z nosa lub ucha świadczy o łączności z jamami powietrznymi czaszki, grozi zakażeniem, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. Wyciek krwisty z nosa, ucha, gardła może przekształcić się w płynotok ( wówczas wskazana jest operacja).
Wstrząśnienie mózgu ( commotio cerebri) istota jest rozlane, przemijające uszkodzenie włókien istoty białej ( aksonów) mające charakter zaburzeń czynnościowych bez zmian anatomopatologicznych. Często występuje niepamięć wsteczna, dezorientacja, czasem zaburzenia wegetatywne w postaci wahań ciśnienia tętniczego krwi, bradykardii, nudności i wymiotów oraz bóle głowy wskutek zaburzeń naczynioruchowych. Często występującym objawem wstrząśnienia mózgu jest utrata przytomności. Zależnie od czasu trwania utraty przytomności rozróżnia się stopnie ciężkości wstrząśnienia mózgu:
I stopień - wstrząśnienie lekkie, utrata przytomności do 15 minut, niepamięć po urazie do jednej godziny.
II stopień - wstrząśnienie średnie, utrata przytomności do jednej godziny, niepamięć pourazowa poniżej 24 godz.
III stopień - wstrząśnienie ciężkie, utrata przytomności do 6 godz., niepamięć pourazowa powyżej 24 godz.
Stłuczenie mózgu ( contusio cerebri) jest ciężkim obrażeniem, w którym następują zmiany anatomopatologiczne tkanek mózgowych. Podstawowym objawem jest zazwyczaj długotrwała utrata przytomności, inne objawy zależą od tego, jaka okolica mózgu uległa obrażeniom.
Stłuczenie pnia mózgu może wynikać z energii działającej bezpośrednio z zewnątrz lub w następstwie wysokiego ciśnienia śródczaszkowego, a także dokonujących się wgłobień i wklinowań ( przemieszczenie i ucisk odłamów kostnych); charakterystycznymi objawami są:
- głęboka śpiączka ( nieprzytomność),
- zaburzenia szerokości i reaktywności źrenic oraz rozbieżne ustawienie gałek ocznych,
- prężenia kończyn,
- rozkojarzenie wegetatywne ( tzw. burza wegetatywna), wynikające z zaburzeń regulacji czynności wegetatywnych, charakteryzujące się: zaburzeniami w oddychaniu ( przyspieszenie oddechu), zaburzeniami w krążeniu ( przyspieszenie lub zwolnienie akcji serca), hipertermią ( 40-41˚C) i poceniem się, nadmiernym wydzielaniem śluzu w drogach oddechowych, przyspieszeniem procesów metabolicznych ( zwiększony wydatek energetyczny, zaburzenia przemiany białkowej, węglowodanowej i homeostazy ustroju).
Przewlekła postać uszkodzenia pnia mózgu ma różne stopnie nasilenia występujących: np. chory sprawia wrażenie przytomnego, ale leży w bezruchu, nie mówi, rzadko mruga powiekami, twarz jest maskowata, bez wyrazu, nie wykazuje reakcji emocjonalnych. Przedłużający się nawet do kilku miesięcy brak aktywności ruchowej stanowi ryzyko rozwoju powikłań i zagrożenie dla życia pacjenta. Najczęściej pacjenci z nasilonymi objawami stłuczenia pnia mózgu leczeni są na oddziałach neurologicznych.
9. Krwiaki wewnątrzczaszkowe powstają w wyniku wewnątrzczaszkowego wynaczynienia krwi; zależnie od lokalizacji wyróżnia się:
- krwiak nadtwardówkowy,
- krwiak podtwardówkowy,
- krwiak śródmózgowi.
W klasyfikacji według dynamiki rozwoju rozróżnia się:
- krwiak ostry,
- krwiak podostry,
- krwiak przewlekły.
O obecności krwiaka świadczy niesymetryczność objawów neurologicznych:
- nierówność źrenic ( szeroka źrenica po stronie krwiaka),
- zbaczanie gałek ocznych ( „patrzą na krwiak”),
- porażenie kończyn po stronie przeciwnej,
- niesymetryczność odruchów kończyn.
Charakterystyczny przebieg rozwoju krwiaka to: uraz - krótka utrata przytomności - odzyskanie jej po kilku sekundach lub po kilku minutach - dobre samopoczucie ( tzw. „jasna przerwa” ) - po kilkunastu godzinach występują objawy ucisku mózgu ( silne bole głowy, wymioty, utrata przytomności ). W razie braku pomocy może nastąpić zgon.
Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe
W następstwie uszkodzenia mózgu po urazie czaszkowo-mózgowym rozwija się wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, które najczęściej jest spowodowane obrzękiem mózgu powstałym w wyniku zaburzeń mikrokrążenia, niedotlenienia i kwasicy oraz obecnością krwiaka wewnątrzczaszkowego. Rozwój obrzęku mózgu zwiększa ciśnienie wewnątrz czaszki wyzwalając objawy patologiczne, takie jak:
• bóle głowy oraz towarzyszące wymioty,
• zaburzenia przytomności,
• zaburzenia wegetatywne ( podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi, bradykardia, zakłócenie oddechu, hipertermia ),
• objawy ogniskowe ( niedowład nerwu VII, jednostronne rozszerzenie źrenicy, wzmożenie odruchów głębokich ).
Do oceny klinicznej stopnia ciężkości urazu oraz stanu świadomości i reaktywności chorego stosowana jest najczęściej skala śpiączki Glasgow ( GCS - Glasgow Coma Scale), pozwalająca określić reaktywność pacjenta.
Powikłania urazów czaszkowo-mózgowych:
• wodogłowie pourazowe może występować wiele tygodni lub nawet miesięcy po przebytym urazie. Częstymi objawami są: upośledzenie sprawności psychicznej i zmiany osobowości oraz objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego ( bóle głowy, zaburzenia świadomości ).
• padaczka pourazowa stanowi najczęstsze powikłanie ( 5-10%). Padaczka późna występuje około pół roku po urazie czaszkowo- mózgowym, a częstość napadów zmniejsza się w miarę upływu lat.
• zakażenia, np. zapalenie kości czaszki (ból, zaczerwienienie miejsca urazu i podwyższona temperatura), zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych w następstwie otwartych złamań czaszki lub po złamaniach podstawy czaszki z następowym płynotokiem.
Badania diagnostyczne:
• RTG czaszki. Zdjęcia przeglądowe czaszki wykonuje się w rzucie przednio-tylnym (AP) oraz bocznym ( w wielu przypadkach wskazane jest wykonanie zdjęć celowanych na wybrane okolice czaszki).
• Tomografia komputerowa jest metodą z wyboru w diagnostyce urazów czaszkowo-mózgowych, zalecana u chorych z obecnością ogniskowych objawów neurologicznych, przy zaburzeniach świadomości. Pozwala badać mózgowie i przestrzenie płynowe z wyodrębnieniem wielu szczegółów anatomicznych, umożliwia uwidocznienie procesów uciskowych mózgu oraz procesów zapalnych.
• rezonans magnetyczny ma zastosowanie w dokładnym obrazowaniu stłuczeń mózgu i małych krwotoków. Wykonywany jest zazwyczaj po wykorzystaniu innych badań ze względu na ograniczoną dostępność i duży koszt.
• elektroencefalografia wykonywana jest w diagnostyce zaburzeń przytomności, bólów głowy, pozwala na umiejscowienie procesu chorobowego w danej okolicy mózgu.
• nakłucie lędźwiowe w celu pobrania do analizy płynu mózgowo-rdzeniowego.
Leczenie urazów czaszkowo-mózgowych:
Leczenie urazów czaszkowo-mózgowych jest wielokierunkowe. Początkowa faza działań leczniczo-pielęgnacyjnych polega na monitorowaniu stanu pacjenta w celu podejmowania decyzji dotyczących leczenia zachowawczego lub operacyjnego.
W rozległych urazach czaszkowo-mózgowych kontroluje się stan przytomności pacjenta oraz obserwuje się w kierunku rozwoju ciasnoty wewnątrzczaszkowej. U chorego nieprzytomnego stosuje się intubację w celu zapewnienia drożności górnych dróg oddechowych, oddech wspomagany lub kontrolowany.
Ocena stanu przytomności i ciężkości urazu decyduje również o podjęciu leczenia przeciwobrzękowego. Ważne jest utrzymanie przepływu krwi przez mózg, szczególnie trudne w warunkach narastającej ciasnoty śródczaszkowej.
W przypadku wystąpienia wstrząsu hipowolemicznego obowiązuje zasada wyrównania hemodynamicznego. Ważne jest utrzymanie przepływu krwi przez mózg, szczególnie trudne w warunkach narastającej ciasnoty śródczaszkowej.
Stosuje się również leki przeciwbólowe z ograniczeniem podawania środków z grupy narkotyków. W zależności od objawów stosuje się również leki poprawiające mózgowy przepływ krwi (dekstran, fruktoza) oraz środki przeciwdrgawkowe.
W złamaniu podstawy czaszki działanie lecznicze polega na podawaniu antybiotyków oraz leków odwadniających. W przypadku rozdarcia opony stosuje się leczenie operacyjne polegające na zamknięciu ubytku.
Przy wstrząśnieniu mózgu wymagana jest hospitalizacja, zalecane jest leczenie spoczynkowe oraz obserwacja w kierunku objawów innych obrażeń. W zależności od występujących innych objawów stosuje się tlenoterapię, leki przeciwobrzękowe i uspokajające.
W przypadku zdiagnozowania krwiaka wewnątrzczaszkowego podejmuje się leczenie operacyjne, polegające na otwarciu czaszki ( trepanacja) i usunięciu krwiaka.
Podejmowane działania lecznicze u pacjentów po urazach czaszkowo-mózgowych maja charakter indywidualny i powinny być dostosowane do dynamicznie zmieniającego się stanu pacjenta z uwzględnieniem rodzaju i ciężkości obrażeń, stanu przytomności chorego oraz zastosowanej metody leczenia.
1