HISTORIA CHOROBY

Zuzanna Kieraszewicz

rok VI, grupa 3
Powód przyjęcia:

2,5-miesięczne niemowlę płci męskiej zostało przyjęte do Kliniki Chirurgii Dziecięcej w trybie dyżurowym, wieczorem dnia 21.02.2013 r. z powodu wycieku treści ropnej ze zmiany pępka.

Dotychczasowy przebieg choroby:

Dolegliwości rozpoczęły się w sobotę, 16.02 – jak podaje matka w pępku pojawiła się żywoczerwona, bezbolesna, zaogniona zmiana wielkości ziarna grochu, która stopniowo z dnia na dzień zwiększała swoje wymiary aż do 1,5 cm średnicy; zmiana była nieodprowadzalna. 21.02 podczas przewijania matka zauważyła ropno-krwistą wydzielinę w okolicach zmiany, która pękła i uległa zmniejszeniu. Z tego powodu matka postanowiła zgłosić się z chłopcem do Izby Przyjęć. Przed incydentem nie obserwowano jakichkolwiek zmian w obrębie pępka, kikut pępowiny odpadł w 3 tygodniu życia.

Choroby współistniejące i przebyte hospitalizacje:

Dotychczas niehospitalizowany, alergie matka neguje.

Wywiad okołoporodowy:

Przebieg ciąży prawidłowy. Dziecko z ciąży pierwszej, porodu pierwszego w 40 Hbd przez cięcie cesarskie, zagrożony z powodu zanikania tętna płodu. W skali Apgar w 1 minucie 9 pkt (-1 za kolor skóry), w 5 minucie 10pkt.

Urodzeniowa masa ciała – 4800 gram, długość ciała– 61 cm.

Szczepienia:

Według kalendarza szczepień

Dotychczasowy rozwój psychoruchowy:

Prawidłowy

Żywienie:

Od początku z powodu braku pokarmu matki karmiony sztucznie mieszanką NAN 1 z dobrą tolerancją, przyrosty masy ciała prawidłowe.

Leki:

Witamina D od urodzenia.

Espuminsan-sporadycznie

Środowisko i warunki życia:

Wywiad rodzinny:

- matka, lat 27 , zdrowa, B RhD+

- ojciec, lat 32, zdrowy, AB RhD+

Warunki socjalne: dobre

Badanie przedmiotowe:

Stan ogólny: dobry; dziecko przytomne, spokojne; ułożenie ciała dowolne, kontakt z otoczeniem zachowany.

Budowa ciała: proporcjonalna, mc – 8010 gram (>97 cent), długość ciała 64 cm (>90 cent)

obwód głowy 39 cm (25 cent), obwód klatki 45 cm.

Stan odżywienia prawidłowy.

Temperatura 36,5^o ciśnienie 86/47.

Skóra: bladoróżowa, czysta, prawidłowo ucieplona, elastyczna, gładka i czysta; tkanka podskórna prawidłowo rozwinięta. Przydatki skóry bez zmian patologicznych. Obrzęków nie stwierdzam.

Węzły chłonne: węzły chłonne dostępne badaniu palpacyjnemu niewyczuwalne

Głowa, stan ciemiączek:

Głowa symetryczna, prawidłowo wysklepiona.

Ciemiączko czołowe miękkie w poziomie kości czaszki o wymiarach 1x1 cm

Gałki oczne – prawidłowo osadzone, prawe oko lekko zbacza donosowo, ruchomość prawidłowa; źrenice równe, okrągłe, reagujące na światło i konwergencję, symetryczne; twardówki białe, spojówki bladoróżowe.

Małżowiny uszne - osadzone prawidłowo, symetrycznie, wyrostki sutkowate na ucisk niebolesne.

Nos - kształtny, symetryczny, patologicznej wydzieliny nie stwierdzam.

Jama ustna - wargi czerwone; śluzówki różowe, wilgotne, podniebienie prawidłowe.

Szyja – symetryczna, obrysy nieposzerzone.

Klatka piersiowa:

Symetryczna, niebolesna; oddech miarowy; tor oddychania brzuszny; szmer pęcherzykowy fizjologiczny o częstości 30/min, symetryczny.

Serce - okolica przedsercowa niezmieniona, rytm serca miarowy o częstości 130/min, tony serca głośne, prawidłowo akcentowane, szmerów patologicznych nie stwierdzam.

Jama brzuszna:

Brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej; w palpacji miękki, niebolesny, wątroba wyczuwalna pod prawym łukiem żebrowym w linii środkowoobojczykowej prawej wystająca na 3 cm, brzeg obły, równy o prawidłowej konsystencji, oporów patologicznych nie stwierdzam; perystaltyka obecna; brak obrony mięśniowej.

Stan miejscowy zmiany opisany przez lekarza przyjmującego dnia 21.02.2013

W pępku torbiel z wysiękiem według rodziców sączącym, średnicy 1 cm, zaczerwieniona.

W obserwacji pielęgniarskiej 21/22. 02.2013:

Pępek uwypuklony, wilgotny, niewielka ilość surowiczej, lekko krwistej treści

Stan miejscowy na dzień 27.02.2013:

Stan po zabiegu operacyjnym, rana goi się prawidłowo, bez wycieków patologicznej wydzieliny, brak opuchlizny

Stan miejscowy na dzień 4.03.2013:

Skóra okolicy pępka niezmieniona, pępek o wyglądzie prawidłowym bez patologicznej wydzieliny. Widoczne szwy po przebytym zabiegu operacyjnym.

Narządy moczowo-płciowe:

Zewnętrzne narządy płciowe odpowiednie do płci i wieku, umiejscowienie ujścia cewki prawidłowe, oba jądra w mosznie, symetryczne. Napletek nieodprowadzany, ujście cewki moczowej widoczne, brak cech przepukliny.

Układ kostno-stawowy i mięśniowy:

Kształt, długość i proporcje kończyn prawidłowe, niebolesne, bez zmian pourazowych, o ruchomości odpowiedniej do wieku; miednica stabilna, niebolesna; koordynacja ruchowa stosowna do wieku.

Układ nerwowy:

Odruch babińskiego obustronnie +, objawy oponowe ujemne, odruch nosidłowy symetryczny napięcie mięśniowe prawidłowe, odruch chwytny, odruch Moro obecne, pacjent wodzi wzrokiem za przedmiotem.

Badania dodatkowe:

Morfologia (odchylenia od normy):

WBC 13,35 [10^3/Ul] N: 4-10

RBC 3,18 [10^6/Ul] N: 4-5,5

HGB 10,0 [g/Dl] N: 12-18

HCT 27,6 [%] N: 37-54

PLT 501 [10^3/Ul] N: 132-370

Badania mikrobiologiczne (21.02.2013):

Wymaz z odbytu:

1. Escherichia coli [+++ (wzrost obfity)]

2. Enterococcus spp. [+++(wzrost obfity)]

Wymaz z jamy ustnej:

1. Escherichia coli [++(wzrost umiarkowany)]

2. Streptococcus viridans, alpha-hem. [+++(wzrost obfity)]

3. Corynebaterium spp. (+++(wzrost obfity)]

Mocz:

1. Escherichia coli [10^7 CFU/ml] oporny na Ampicylinę

Badanie ogólne moczu:

Barwa: żółta

Przejrzystość: lekko mętny

pH: 6

Ciężar właściwy: 1,020

Białko: 25,0 mg/dl

Glukoza: norma

Urobilinogen: norma

Bilirubina: negatywna

Ciała ketonowe: negatywne

Azotyny: pozytywne

Leukocyty: 500 Leu/ul

Krew: 25 Ery/ul

Osad moczu:

Nabłonki płaski: dość liczne w preparacie

Nabłonki okrągłe: nieliczne w preparacie

Leukocyty: pola usiane luźno

Erytrocyty świeże: 2-4 wpw

Erytrocyty wyługowane: 2-4 wpw

Bakterie: dość liczne

Śluz: znaczny

Kryształy szczawianu wapnia: nieliczne

USG przezciemiączkowe:

Przestrzenie płynowe przymózgowe nieposzerzone, układ komorowy nieposzerzony, symetryczny; grubość rogów czołowych, komór bocznych po 4,7 mm. W uwidocznionych strukturach mózgowych zmian patologicznych nie wykazano.

USG jamy brzusznej:

Wątroba, trzustka, śledziona normoechogeniczne, niepowiększone. Przestrzeń około aortalna przesłonięta przez gazy jelitowe. Nerki normoechogeniczne o prawidłowej echo strukturze. Pęcherz moczowy gładkościenny. Pomiędzy pęcherzem a pępkiem widoczne pasmo średnicy do 4 mm bez widocznego światła – moczownik bez ewidentnych cech drożności. Wątroba w prawej lini środkowo obojczykowej wystaje spod łuku żebrowego na 30 mm. Nerki o zachowanej echo strukturze bez cech zastoju moczu.

Rozpoznanie:

Przetrwały moczownik. ZUM.

Leczenie:

Zabieg operacyjny usunięcia przetrwałego moczownika i odtworzenie pierścienia pępkowego.

Płynoterapia okołooperacyjna.

Leczenie bólu pooperacyjnego – Paracetamol 125 mg.

Leczenie ZUM antybiotykiem według antybiogramu – Zinacef dożylnie.

Doraźne leczenie zaparć – Lacidofil.

Zalecenia:

Kontrola w poradni Chirurgii Dziecięcej po tygodniu od opuszczenia Kliniki Chirurgii Dziecięcej celem kontroli zmiany i usunięcia szwów.

Pielęgnacja rany pooperacyjnej i okolicy pępka Octeniseptem.

W przypadku dalszych problemów z zaparciami – Lacidofil doraźnie.

Różnicowanie:

1. Zapalenie pępka – rozwija się w kikucie pępowiny, jest tkliwy, bolesny. U chłopca kikut pępowiny odpadł w 3 tygodniu życia, goił się prawidłowo.

2. Przepuklina pępowinowa - wpuklenie części jelit przez ubytek ściany brzucha w okolicy pępka u noworodka. Jelita są pokryte jedynie cienką warstwą owodni i otrzewnej. U chłopca brak cech przepukliny, jelita nie uwypuklają się na zewnątrz jamy brzusznej, zmiana miała charakter zapalny, twardy, nieodprowadzany bez dolegliwości bólowych.

3. Przetrwały moczownik – powstaje w przypadkach niezarośnięcia moczownika. Może prowadzić do: 1. Przetoki pępkowa, tj. połączenie między pępkiem a pęcherzem, przez które mocz wycieka na zewnątrz (u chłopca brak wycieku moczu) 2. Szczelina pępkowa - powstaje ona, gdy zamknięta jest tylko część pęcherzowa moczownika, zaś od strony pępka jest on drożny (u chłopca pępek był zagojony prawidłowo, brak jakiegokolwiek otworu w pępku mogącego sugerować tą zmianę) 3. Uchyłek szczytu pęcherza — część pępkowa moczownika jest zarośnięta (badanie USG nie wykazało takiej zmiany) 4. Torbiel moczownika. Części obwodowe są zarośnięte a w środkowej jest zachowana drożność, może ulegać nadkażeniu prowadząc do stanu zapalnego okolicy pępka.

Epikryza:

2,5-miesięczny chłopiec został przyjęty do Kliniki Chirurgii Dziecięcej w trybie dyżurowym z powodu zmiany w pępku, z której wydobywała się treść krwisto-ropna. W badaniu dziecka torbiel pępka o średnicy 1 cm, poza tym bez odchyleń. W badaniu USG uwidoczniono przetrwały moczownik bez cech drożności. Zastosowano leczenie operacyjne minilaparoskopowego usunięcia moczownika z odtworzeniem pierścienia pępkowego. Przebieg operacji bez powikłań. W trakcie hospitalizacji wykryto ZUM, w badaniu mikrobiologicznym wykazano E.coli, chłopca leczono Zinacefem z dobrym efektem. Dziecko w stanie ogólnym dobrym wypisano z zaleceniami jak wyżej.