Małgorzata Kamińska gr II pedagogika studia niestacjonarne

PSYCHOTERAPEUTYCZNE SPOSOBY LECZENIA DEPRESJI

PSYCHOTERAPIA,CZYLI LECZENIE DUSZY

W leczeniu epizodu depresyjnego natychmiastowe zastosowanie środków farmaceutycznych jest konieczne, wręcz niezbędne, ale niewystarczające: powinna mu towarzyszyć pomoc psychologiczna obejmująca w pewnych przypadkach leczenie uzupełniające w postaci psychoterapii, zwłaszcza w okresie ustępowania epizodu depresyjnego.

Dla zwolenników wyłącznie psychogennego pochodzenia depresji środki przeciwdepresyjne są tylko ,,chemicznymi kulami", uwalniającymi pacjenta przejściowo od ciężaru objawów. Praca psychoterapeuty pozwala natomiast na głębszą analizę symptomów choroby i ich znaczenia. Niektórzy psychoterapeuci polecają swoim pacjentom powstrzymanie się od przyjmowania wszelkich leków, które mogłyby maskować ich cierpinie psychiczne, uniemożliwiając mu uzewnętrznienie się i przeszkadzając procesowi leczenia. Wbrew tej szeroko rozpowszechnionej opinii leki przeciwdepresyjne w żaden sposób nie przeszkadzają psychoterapii ani też nie dowodzą ,,rezygnacji terapeuty z wejścia w dramat pacjenta"; obydwa środki doskonale się uzupełniają.U pacjenta z depresją problemem jest nie celowość psychoterapii, lecz określenie jej rodzaju, wrunków i momentu rozpoczęcia (Loo i Gallarda, 1997/1999).

RELACJE TERAPEUTA - PACJENT

Już pierwszy kontakt między terapeutą (najczęściej lekarzem) a pacjentem może być psychoterapeutyczny bądź psychotraumatyzujący. Kępiński (1974) podkreśla, że podstawowym zadaniem terapeuty jest umiejętność okazania pacjentowi z depresją zrozumienia, a postawa lekarza wobec chorego w głębokiej depresji powinna przypominać postawę, jaką przybiera on wobec chorego na ciężką chorobę somatyczną.

Każdy lekarz stara się uzyskać od pacjenta maksimum informacji. W ten sposób chory na depresję zmuszany jest do aktywności, która przy jego ogólnym zahamowaniu lub podnieceniu lękowym, niechęci do nawiązywania nowych kontaktów, trudnościach ze skupieniem uwagi stanowi stresującą sytuację. Trudności związane z udzielaniem odpowiedzi na niektóre pytania mogą pogłębiać niską samoocenę pacjenta.

Pacjent z depresją ma silne poczucie inności wobec otoczenia, w związku z tym w zakresie objawów chorobowych może chcieć upodobnić się do innych chorych i przypisywać sobie sugerowane przez lekarza objawy. Niewłaściwie jest uspokajanie pacjenta wypowiedziami typu: ,,jakoś to będzie" , ,,nie ma powodów do obaw", czy pomniejszanie wyrażanych przez niego uczuć (Pachowicz, 1978). Taka postawa lekarza nie przynosi pacjentowi ulgi, czuje się on niezrozumiały, a choroba, która ma dla niego wymiar katastrofy, sprowadzana jest do nic nie znaczącego wydarzenia.Szczegółowe omawianie z pacjentem przebiegu leczenia daje mu poczucie aktywnego uczestniaczenia w tym procesie. Sprzyja to powstawaniu zaufania do lekarza oraz stosowanej przez niego terapii (Pużyński, 1988).

GŁÓWNE METODY PSYCHOTERAPII DEPRESJI

W psychoterapii depresji dominują metody wywodzące się z trzech psychologicznych modeli depresji: poznawczego, behawioralnego i wyuczonej bezredności. Metody te cieszą się popularnością w niektórych ośrodkach psychiatrycznych, zwłaszcza w Stanach Zjednoczonych.

Zgodnie z założeniami modelu poznawczego, bazującego na koncepcjach teoretycznych Becka (1974), rodzaj i kierunek podejmowanego działania zależy od wiedzy chorego o sobie, która obejmuje m.in. obraz ,,ja", innych ludzi, szeroko rozumianych relacji ,,ja - świat zewnętrzny". Chorzy dążą, aby każde ich działanie było zgodne z oczekiwaniami znaczącej dla niej osoby, od której często uzależnieni są emocjonalnie. Rezygnują z włsnych potrzeb, celów życiowych. Osoba znacząca staje się źródłem kar i nagród, co zwiększa uzależnienie i bierność chorego, który ma poczucie skócenia ze samym sobą. Z czasem osoba znacząca zaczyna przybierać postać tyrana, budząc uczucia wrogości, które u osób z depresją mają postać ukrytą, co pogłebia frustrację( Becker, 1977). Tendencja do uzależniania jest wzmagana przez czynnik określany jako ,,poczucie zewnętrznej kontroli", który bieg wydarzeń przypisuje przypadkowi, innym osobom. Aarons (Becker, 1977) stwierdził pozytywną korelację pomiędzy depresją a zewnętrzną kontrolą.Pacjent nie dostrzega,że często sam spowodował i utrwalił ten model relacji interpersonalnej. Nie potrafi go zmienić, ponieważ w jego strukturach poznawczych pozytywna samoocena jest uzalezniona od osoby znaczącej. Wytwarza się błędne koło, z którego pacjent nie widzi wyjścia,narasta smutek,przygnębienie, brak sensu życia, silne poczucie winy.

W procesie psychoterapii bardzo ważne jest uświadomienie pacjentowi tego mechanizmu. Model psychoterapii poznawczej według założeń Becka powinien być skoncentrowany na poznawczym wysiłku pacjenta i przewartościowaniu koncepcji ,,ja", świata zewnętrznego, oceny przyszłości. Odziaływanie terapeutyczne ma polegać na modyfikacji błędnych schematów myślenia i spostrzegania rzeczywistości. Początkowo terapia powinna się skupić na rozpoznawaniu przez chorego depresyjnych stereotypów myślenia. Nie należy podkreślać błędności struktur poznawczych i wykazywać bezskuteczności myślenia depresyjnego. Terapeuta powinien przyjąć postawę aktywną i określić własną rolę w procesie psychoterapii, ma on być osobą nie dominującą, lecz pomagającą w zrozumieniu problemów. Nie wolno mu ograniczyć spontaniczności chorego, a powinien uwzględniać jego potrzeby.

Następnym etapem psychoterapii poznawczej jest stymulowanie pacjenta do wypracowania nowego sposobu postrzegania rzeczywistości. Zmiana modelu funkcjonowania dla osoby, która odnosiła niepowadzenia jest trudna. Ważne jest wzmacnianie chorego, w każdej sytuacji próby zmiany nawyków. W trakcie psychoterapii terapeuta zaczyna być akceptowany. Pacjenotowi trzeba ułatwiać zrozumienie własnych emocji i przyczyn określonego sposobu ragowania. Należy u chorego wyrobić zdolność do ,,niezależnych gratyfikacji", które do tej pory otrzymywał od osoby znaczącej (Pużyński, 1988). Psychoterapia jest kontynuowana do momentu modyfikacji depresyjnej percepcji ,,ja" i świata zewnętrznego.

Drugim modelem psychoterapii depresji jest ,,model behawioralny", oparty na koncepcji Ferstera, Lewinsohna i nnych autorów, według założeń których stany depresyjne powstają w następstwie niewystarczającej liczby wzmocnień pozytywnych, które otrzymuje jednostka. Niedobór ten może powstawać ze zmniejszonej liczby wzmocnień, ktore dostarcza środowisko, bądź też w rezultacie niezdolności do odbioru pozytywnych wzmocnień przez jednostkę. Brak pozytywnych wzmocnień zachowań jednostki, które w ujęciu tej koncepcji są traktowane jako reakcje warunkowe, prowadzi do ujawnienia zachowań depresyjnych, zwłaszcza osłabionej aktywności.

Przyczyną braku wzmocnień pozytywnych może być :

1)nagła zmiana środowiska(przeprowadzka, zmiana pracy)

2)ujawnienie zachowań awersyjnych i karzących

3)przebywanie w środowisku charakteryzującym się małą częstotliwością występowania wzmocnień pozytywnych.

Zwolennicy omawianej koncepcji podkreślają, że chorzy na depresję nie są zdolni do pozytywnego samowzmacniania.Osoby z depresjami jako następstwa swego zachowania oczekują wyłącznie zdarzeń negatywnych. Często ich cele są nierealistyczne i nie potrafią obiektywnie ocenić konsekwencji swego działania.

Zgodnie z koncepcją Lewinsohna zahamowanie chorych na depresję ma wiązać się z tendencją do samokarania, intensywne samokaranie natomiast ma być główną przyczyną tłumienia zachowań już na poziomie inicjacji reakcji . Głównym celem psychoterapii behawioralnej jest nauczenie chorego zachowań umożliwiających mu ,,optymalne funkcjonowanie" oraz dostarczenie mu pozytywnych wzmocnień zachowań, co ma prowadzić do utrwalenia wzorców ,,optymalnych zachowań". Istotne z punktu widzenia modelu depresji Lewinsohna jest wzmacnianie reakcji samonagradzania.

Inną koncepcją genezy depresji, która ma wiele punktów stycznych z dwoma przedstawionymi modelami, jest teoria Seligmana dotycząca ,,wyuczonej bezredności". Zgodnie z tą koncepcją doświadczenia jednostki, związane z powtarzającymi się niepowodzeniami, w uniknięciu stresującej sytuacji, sprzyjają uczeniu się bezradności. Pojawia się ona głównie w ,,deficycie motywacyjnym" i tendencji do utrzymywania się w sytuacjach, w których jednostka w znaczym stopniu mogłaby ograniczyć wystąpienie czynników traumatyzujących.Zgodnie z założeniami tego medelu depresja, a zwłaszcza charakterystyczne dla niej poczucie bezredności, jest wynikiem spostrzegania siebie jako istoty całkowicie pozbawionej kontroli nad otoczeniem. Celem psychoterapii jest zmiana obrazu ,,ja" i zniżonej oceny własnych możliwości oraz zwiększenie motywacji w kierunku aktywnego modelowania relacji z szeroko rozumianym środowiskiem zewnętrznym.

Inne metody psychoterapii wydają się mieć mniejsze znaczenie w leczeniu endogennych zespołów depresyjnych, mogą mieć natomiast szersze zastosowanie w przypadkach depresji psychogennych, nerwicowych.

Frankl (Pużyński, 1988) pisze, że ,,w praktyce psychoterapeutycznej nie do pomyślenia jest postępowanie inne niż elektryczne". Z tego też względu w leczeniu zespołów depresyjnych terapeuci wykorzystują elementy różnych metod i technik psychotereapeutycznych.

Terapeuci o nastawieniu psychoanalitycznym uważają, że objawy depresyjne mają znaczenie symboliczne i są wyrazem konfliktu między ,,ego" a ,,superego". Celem psychoanalizy jest dotarcie do konfliktów intrapsychicznych, uświadomienie symbolicznego znaczenia objawów depresji, odreagowanie emocji, przeżycie wglądu i wzmocnienia siły ,,ego" .

Analiza egzystencjalna, stworzona przez Frankla, upatruje przyczyny depresji we frustracji egzystencjalnej powstałej na skutek braku lub utraty sensu swego istnienia. Proponowaną metodą leczenia depresji jest logoterapia. Jej celem jest uczynienie chorego zdolnym do znalezienia sensu istnienia przez rozszerzenie systemu wartości. Oprócz tego w leczeniu ,,depresji z przewagą elementów endogennych" zaleca się szczególnie dwie techniki: intencji paradoksalnej i derefleksji. Pierwsza ma polegać na zalecaniu pacjentowi, aby nie walczył z depresją, lecz znosił ją cierpliwie, traktował ją jak chorobę i czekał aż zacznie działać terapia biologiczna.

Druga techniaka zakłada niesienie pomocy drugiemu człowiekowi bez zwracania większej uwagi na rozpoznanie nozologiczne. Pomoc ma polegać nie na traktowaniu pacjenta jako obiektu leczenia, lecz na ,,spotkaniu", które jest wczuwaniem w przeżycia cierpiącego.

Wychodząc z założenia, że u podstaw zaburzeń psychicznych leży brak umiejętności wyrażania emocji, proponuje terapię polegającą na ,,odblokowaniu" emocji, poznaniu własnych, twórczych możliwości, ukazaniu konieczności ciągłych wyborów i nabyciu umiejętności ponoszenia ich kosekwencji. Cechy tekiego terapeuty- autentycznego, akceptującego i empatycznego- wydają się szczególnie przydatne w leczeniu chorych na depresję.

Przedstawione w zarysie główne modele psychoterapii dpresji znajdują praktyczne zastosowanie w leczeniu depresji psychogennych, nerwicowych, ich przydatność zaś w leczeniu depresji endogennych, zwłaszcza psychotycznych, należy traktować jako sprawę otwartą, która wymaga dalszych obserwacji.

PSYCHOTERAPIA GRUPOWA

Drugim etapem psychoterapii, który znajduje zastosowanie w leczeniu depresji obok psychoteraii indywidualnej, jest psychoterapia grupowa. Kępiński (1974) sugeruje włączanie do grupowych zajęć psychoterapeutycznych chorych z głębokimi depresjami, gdyż dobrze się oni czują w środowisku, którego nastrój nie kontrastuje z ich samopoczuciem.

Przed stosowaniem psychoterapii grupowej u chorych z tendencjami samobójczymi przestrzega Grinberg i Slawson, którzy zwracają uwagę, że taka konfrontacja z grupą może nasilić tendencje samobójcze.

Liczni psychiatrzy traktują psychoterapię grupową jako pierwszy etap oddziaływania na chorego z depresją, które następnie w procesie leczenia może być poszerzone o terapię rodzinną i środowiskową. Umożliwia ona również dokładniejsze poznanie pacjenta poprzez obserwowanie go w interakcji z innymi ludźmi.

Pacjent z depresją powinien być stopniowo wprowadzany w aktywne uczestnictwo w posiedzeniach grupy. W okresie adaptacji jego postawa jest bierna. Nie należy dążyć do jej gwałtownej zmiany,ale jednocześnie wskazane jest wykorzystanie każdej sytuacji do zaznaczenia, że chory jest równorzędnym członkiem grupy, że jest zauważany. W trakcie trwania terapii grupowej chory dzięki otrzymywanym informacjom zwrotnym może lepiej poznać siebie, własne interakcje z innymi ludźmi. Jednocześnie wzrasta jego zdolność empatii, powodując tym samym zmniejszenie egocentryzmu charakterystycznego dla większości chorych na depresję.

Często tematem spotkań jest choroba. Terapeuta powinien czuwać, aby spotknie takie nie przerodziło się w pewnego rodzaju ,,licytację" objawów depresyjnych. W psychoterapii grupowej chorych na depresje korzystne jest stosowanie technik niewerbalnych. Często są one duzym ułatwieniem ze względu na występujące w werbalizacji emocji. Psychoterapię indywidualną i grupową w depresji wzbogacają takie formy oddziaływania terapeutycznego, jak m.in. muzykoterapia, psychorysunek, terapia zajęciowa (Pużyński, 1988).

INNE FORMY ODDZIAŁYWAŃ

Aby zmiany uzyskane w trakcie psychoterapii depresji uległy utrwaleniu, konieczna jest współpraca najbliższego otoczenia pacjenta. Aktywna współpraca rodziny umożliwia niejednokrotnie ambulatoryjne prowadzenie pacjentów z ciężką depresją endogenną (Broszkiewicz 1971). Wskazane jest, aby lekarz udzielił najbliższym osobom chorego jak najwięcej informacji dotyczących depresji, jej objawów, przebiegu i sposobu postępowania z chorym.

Jednym z elementów kompleksowego oddziaływania psychoterapeutycznego jest psychoterapia małżeństw. Często się zdarza, że wystąpienie depresji u jednego z małżonków powoduje głębokie zaburzenia dotychczasowych związków pomiędzy nimi.

Po opuszczeniu szpitala niektórzy pacjenci mają możliwośc uczestniczenia w spotkaniach klubu byłych pacjentów. Spotkania te dają poczucie przynależności do grupy i poprzez stały kontakt z personelem zwiększają poczucie bezpieczeństwa, zmniejszają lęk przed ewentualnym powrotem fazy chorobowej i utwierdzają przekonanie, że depresja jest chorobą, która mija (Pużyński, 1988).

"Znalezienie słów na wyrażenie cierpienia jest już formą wyzwolenia"

Jean Vanier

LITERATURA

Beck,Aaron T. (1974) Rozwój z depresją. ( The development of depression). Washington, s.42,142,318.

Broszkiewicz E. (1971) Psychiatria Polska, s.5, 169.

Kępiński A. (1974) Melancholia. Warszawa: PZWL.

Loo H., Gallarda T. (1997/1999) Depresja. ( La maladie depressive). Katowice: Książnica.

Pachowicz M. (1978) Psychiatria Polska, s. 12,199.

Pużyński S. (1988) Depresje. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw.