Zaburzenia odżywiania

Jadłowstręt psychiczny

• jest zespołem psychosomatycznym cechującym się zmniejszeniem masy ciała i innymi następstwami celowego nieprzyjmowania pokarmów

• ponad 90% zachorowań dotyczy kobiet

• szczyt zachorowania przypada na 2 dekadę życia

Etiologia i patogeneza

• przyczyna choroby nie jest znana

• wyróżniamy podłoże:

- genetyczne

- neurobiologiczne

- psychologiczne

Czynniki ryzyka zachorowania

• płeć żeńska

• wiek młodzieńczy

• obciążający wywiad rodzinny

• nieprawidłowe relacje z rodzicami

• niska samoocena

• wcześniactwo, mała urodzeniowa masa ciała

Obraz kliniczny

• zmniejszenie masy ciała

• nietolerancja zimna, zimne ręce i stopy

• skóra sucha, łuszcząca się, meszek na plecach, przedramionach i twarzy

• zawroty głowy i omdlenia, bradykardia, hipotensja, niewydolność serca

• zaparcia, wzdęcia

• osłabienie i zaniki mięśni

• brak miesiączki, hipoplazja macicy

• apatia, osłabienie koncentracji, depresja

• niedokrwistość, małopłytkowość

• bóle kostne wskutek osteopenii i osteoporozy

• zmniejszenie stężenia we krwi potasu, magnezu, fosforanów, glukozy, białka

Rozpoznanie różnicowe

• choroby przewodu pokarmowego (zespół złego wchłaniania)

• nowotwory

• cukrzyca typu 1

• niewydolność kory nadnerczy

• niedoczynność przysadki

Leczenie

• w ostrej fazie choroby

- skojarzone leczenie psychiatryczne,

ogólnointernistyczne i żywieniowe

• leczenie przewlekłe

- psychoterapia (≥6 miesięcy)

- leczenie żywieniowe (wzrost masy ciała

o 0,5-1,5 kg/tydzień)

- leczenie farmakologiczne: fluoksetyna,

cyproheptadyna

Żarłoczność psychiczna

• (bulimia) jest zespołem psychosomatycznym cechującym się regularnymi epizodami niekontrolowanego spożywania dużych ilości pokarmów oraz stosowaniem ekstremalnych metod zwalczania skutków obżarstwa

• Ponad 90% zachorowań dotyczy kobiet

Obraz kliniczny

• w wywiadzie epizody spożywania dużych ilości

pokarmów, po których następuje prowokowanie

wymiotów, stosowanie środków przeczyszczających

• objawy odwodnienia

• zaburzenia elektrolitowe: hipokaliemia, hipochloremia,

zasadowica metaboliczna wskutek wymiotów

• hipomagnezemia i hipofosfatemia wskutek nadużywania śr.

przeczyszczających

• zaburzenia rytmu serca i osłabienie mięśni

• uszkodzenie szkliwa zębów

• powiększenie ślinianek

• nadżerki błony śluzowej przełyku i żołądka

Leczenie

• postępowanie niefarmakologiczne

terapia poznawczo-behawioralna

leczenie żywieniowe

• leczenie farmakologiczne

leki przeciwdepresyjne np. Fluoksetyna

CHOROBY JAJNIKÓW

• Jajnik jest parzystym narządem leżącym wewnątrzotrzewnowo, o objętości 6-8 ml, zbudowanym z kory i rdzenia

• Kora zawiera pęcherzyki, stanowiące środowisko komórek jajowych oraz zrąb.

• Rdzeń jest utworzony z luźnej tkanki łącznej, zawierającej naczynia, nerwy oraz komórki wnękowe.

• Jajniki pełnią funkcję rozrodczą i są gruczołami wydzielania wewnętrznego.

OBJAWY PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE

• Zaburzenia miesiączkowania:

- brak miesiączki (amenorrhoea)

- nieprawidłowa częstotliwość miesiączek:

rzadkie >32 dni

częste < 21 dni

- nieprawidłowa objętość traconej krwi:

obfite > 40ml

skąpe

- bolesne miesiączkowanie (algomenorrhoea)

Zespół bolesnego miesiączkowania (dysmenorrhoea) – bolesne miesiączki + objawy wegetatywne, takie jak wymioty, biegunki, bóle głowy czy zasłabnięcia
- pierwotny – pojawia się wraz z pierwszymi cyklami owulacyjnymi
- wtórny – na podłożu zmian organicznych

BADANIA LABORATORYJNE

• Estradiol

• Progesteron

• LH, FSH i prolaktyna

• Testosteron, androstendion, siarczan dehydroepiandrosteronu (DHEA-S) i 17-OH-progesteron

• Gonadotropina kosmówkowa (hCG) <3 j.m./l. [ciąża - >25-100 j.m./l]

• Globulina wiążąca hormony płciowe (SHBG) – poza okresem ciąży: 30-90 nmol/l

PRÓBY CZYNNOŚCIOWE

• Próba progesteronowa:

- wykonywana w stanach braku miesiączki, po wykluczeniu ciąży

- polega na wstrzyknięciu i.m. 25-50 mg progesteronu przez 3 kolejne dni lub podawaniu medroksyprogesteronu 10 mg p.o. przez 10 dni

• wynik dodatni – jeśli po kilku dniach przyjmowania progestagenu wystąpi krwawienie [zachowana produkcja estrogenów w jajniku i brak czynności lutealnej]

• wynik ujemny – brak krwawienia [dowodzi niewydolności jajników lub braku miesiączki pochodzenia macicznego]

• Próba estrogenowo-progesteronowa:

- wykonywana w stanach braku miesiączki, po wykluczeniu ciąży, gdy wynik próby progesteronowej był ujemny

- przez 20 dni podaje się estrogeny w dawce substytucyjnej np. estradiol 2 mg/d p.o. dodając progestagen w ciągu ostatnich 10 dni np. medroksyprogesteron 10 mg/d

• wynik dodatni – jeżeli po odstawieniu progestagenu wystąpi krwawienie [świadczy o niewydolności hormonalnej jajników i zachowanej reaktywności błony śluzowej macicy]

• wynik ujemny – brak krwawienia [przemawia za maciczną przyczyną braku miesiączki]

• Test z GnRH

- wykonywany w celu oceny rezerwy wydzielniczej LH i FSH

• Test z metoklopramidem

- wykonywany w celu oceny zaburzeń wydzielania prolaktyny

Zespół wielotorbielowatych jajników (PCOS)

• PCOS obejmuje liczne zaburzenia endokrynologiczno-metaboliczne, wśród których centralną pozycję zajmuje dysfunkcja jajników.

- charakteryzuje się zaburzeniami miesiączkowania, niepłodnością i androgenizacją z często występującym nadmiernym owłosieniem i otyłością, zwykle u kobiet z powiększeniem i wielotorbielowatością jajników oraz hiperinsulinizmem

Etiologia i patogeneza

• wykazuje tendencję do występowania rodzinnego i ma prawdopodobnie podłoże wielogenowe

Obraz kliniczny

• objawy ujawniają się po pokwitaniu i trwają przewlekle do okresu przekwitania

- u większości kobiet występują zaburzenia miesiączkowania (rzadkie miesiączki lub wtórny brak miesiączki)

- skórne objawy androgenizmu (hirsutyzm i trądzik)

- otyłość u ok. 50% chorych

• PCOS może występować również u kobiet regularnie miesiączkujących z hiperandrogenizmem lub wielotorbielowatością jajników.

Badania laboratoryjne

• zwiększone stężenie androgenów: testosteronu, androstendionu, w części przypadków DHEA-S

• zwiększone stężenie LH we krwi oraz stosunek LH/FSH >2 (60% przypadków)

• hiperglikemia na czczo lub po obciążeniu glukozą

• oporność na insulinę występuje u 10-25% młodych kobiet i w 50% przypadków PCOS

• upośledzona tolerancja glukozy występuje u 35% kobiet z PCOS, cukrzyca u 7,5%

Kryteria rozpoznania PCOS

• Do rozpoznania PCOS muszą być wykluczone inne przyczyny zaburzeń oraz spełnione 2 spośród 3 kryteriów (tzw. Rotterdamskich)

1. rzadkie jajeczkowanie lub jego brak

2. kliniczne lub biochemiczne objawy hiperandrogenizmu

3. wielotorbielowatość jajników (w obrazie USG obecność ≥12 pęcherzyków o średnicy 2-9 mm, przynajmniej w jednym jajniku o objętości >10ml) – kryterium to nie odnosi się do kobiet przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne, gdyż zmieniają one morfologię jajników, zwłaszcza w PCOS.

• Badanie USG należy wykonać w pierwszych dniach cyklu (2-5dzień)

- jeżeli stwierdzi się dominujący pęcherzyk (o średnicy >10mm) lub ciałko żółte, to należy powtórzyć USG w następnym cyklu

- jeżeli obrazowi USG wielotorbielowatości jajników nie towarzyszą zaburzenia owulacji i hiperandrogenizm, to nie rozpoznaje się PCOS, lecz bezobjawową wielotorbielowatośc jajników (jajnik wielopęcherzykowy – MFO)

Postępowanie diagnostyczne

• zaleca się oznaczenie wolnego testosteronu we krwi lub wskaźnika wolnego testosteronu

• oznaczenia całkowitego testosteronu wraz z oznaczeniem DHEA-S mogą pomóc w odróżnieniu PCOS od nowotworów wydzielających androgeny

Rozpoznanie różnicowe

• Zespół Cushinga

• nowotwory wydzielające androgeny

• nieklasyczny przerost nadnerczy

• zaburzenia czynności tarczycy

• pierwotna i wtórna niedoczynność jajników

• choroby przebiegające z hiperprolaktynemią

• choroby z insulinoopornością tkankową (zespół metaboliczny, stan przedcukrzycowy, cukrzyca typu 2)

• Leczenie

• jest objawowe i zależy od aktualnego celu

• jest długie i praktycznie obejmuje cały okres rozrodczy

• leki zmniejszające wytwarzanie lub hamujące działanie androgenów

• dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne

• leki pobudzające jajeczkowanie

• Metformina

• leczenie składowych zespołu metabolicznego

Zespoły nadmiaru androgenów

• Hirsutyzm – nadmierny wzrost włosów u kobiet w miejscach zależnych od androgenów (warga górna, klatka piersiowa, wewnętrzne powierzchnie ud, plecy, brzuch), wywołany nadmiarem androgenów lub lekami

• Wirylizacja – zespół objawów związany z wyraźniejszym nadmiarem androgenów u kobiet, w którym poza hirsutyzmem występuje: powiększenie łechtaczki, zmniejszenie piersi i macicy, obniżenie głosu, zwiększenie masy mięśniowej, trądzik, łysienie typu męskiego

• Hypertrichosis – nadmierne owłosienie w dowolnej części ciała, bez nadmiernej sekrecji androgenów, najczęściej wywołane lekami (fenytoina, penicylamina, diazoksyd, minoksydyl, cyklosporyna)

- występuje również u kobiet z niedoczynnością tarczycy, jadłowstrętem psychicznym, porfirią lub zapaleniem skórno – mieśniowym

• Łysienie typu męskiego – od kątów skroniowych oraz czubek głowy

• Łysienie typu żeńskiego – nad kośćmi ciemieniowymi, na szczycie głowy

Przyczyny hirsutyzmu

• choroby jajników

- zespół wielotorbielowatych jajników

- guz wirylizujący jajnika

• choroby nadnerczy

- guz nadnerczy produkujący androgeny

- zespół Cushinga

- wrodzony przerost nadnerczy wywołany niedoborem 21-hydroksylazy lub 11b-hydroksylazy

Przyczyny hirsutyzmu

• leki

- androgeny

- steroidy anaboliczne

- danazol

- doustne środki antykoncepcyjne z androgennym progestagenem

• hiperprolaktynemia

• hirsutyzm idiopatyczny

• zespół oporności na insulinę

Obraz kliniczny

Kliniczna manifestacja nadmiaru androgenów nadnerczowych zależy od wieku i płci:

1. okres przedpokwitaniowy

- u chłopców – powiększenie narządów płciowych i przyrost masy mięśniowej

- u dziewczynek – hirsutyzm, trądzik, powiększenie łechtaczki

- u obu płci – zahamowanie wzrastania

Obraz kliniczny

• okres pokwitania

- u dziewczynek pierwotny brak miesiączki i objawy wirylizacji

u kobiet

- hirsutyzm, wirylizacja, nieregularne miesiączki lub ich brak oraz bezpłodność

u mężczyzn

- może dojść do hamowania wydzielania gonadotropin, zmniejszenia wydzielania testosteronu i upośledzenia spermatogenezy

Rozpoznanie

• rozmieszczenie i rodzaj włosów jest wskaźnikiem stopnia nadmiaru androgenów

• najlepszym sposobem oceny nasilenia hirsutyzmu jest użycie półilościowej skali Ferrimana i Gallweya opartej na ocenie nasilenia hirsutyzmu (>8 pkt. – hirsutyzm)

Rozpoznanie

Guzy nadnerczy wydzielające androgeny

• zarówno niezłośliwe jak i złośliwe mogą wydzielać androgeny

• gruczolaki wydzielające jedynie androgeny są rzadkie

• występuje znaczne zwiększenie stężenia androgenów w surowicy

• zwiekszone wydalanie 17-KS z moczem (nie ulega zahamowaniu po podaniu deksametazonu)

Guzy nadnerczy wydzielające androgeny

• w TK lub MR nadnerczy stwierdza się guzy o średnicy > 4 cm

• rak nadnercza wydzielający androgeny jest częstszy niż gruczolaki wydzielające androgeny

• w raku stężenie DHEA-S wynosi > 800 ug/dl, a wydalanie z moczem 17-KS > 30 mg/dobę

Wrodzony przerost nadnerczy z niedoboru 21-hydroksylazy

• jest spowodowany mutacją genu CYP21

• charakteryzuje się nadmiernym wydzielaniem androgenów nadnerczowych z niedoborem kortyzolu, a w ciężkich przypadkach także z niedoborem DOC i aldosteronu

• częstość występowania - 1-2% kobiet z klinicznymi objawami androgenizacji

Wrodzony przerost nadnerczy z niedoboru 21-hydroksylazy

• najczęściej choroba stwierdzana jest u Żydów aszkenazyjskich (najczęstsza choroba jednogenowa

w tej populacji)

• dochodzi do zahamowania syntezy kortyzolu i aldosteronu; niedobór kortyzolu stymuluje przysadkę do wydzielania ACTH, która pobudza czynność nadnerczy. Z powodu braku 21-hydroksylazy dochodzi do nagromadzenia androgenów nadnerczowych (DHEA, androstendionu i testosteronu)

Obraz kliniczny

1) postać klasyczna z utratą soli – całkowity brak 21-hydroksylazy

2) postać klasyczna bez utraty soli

3) postać nieklasyczna – późno ujawniający się przerost nadnerczy

4) postać kryptogenna – bez objawów klinicznych; można ją rozpoznać na podstawie badań hormonalnych i badań DNA

Obraz kliniczny

• osoby chore osiągają niższy wzrost, a ponadto

u kobiet – często rozwija się PCOS i zespół metaboliczny

- u 40-50 % występuje bezpłodność (szczególnie w postaci klasycznej)

u mężczyzn – oligospermia lub azoospermia, bezpłodność

rozwijają się guzy jąder wywodzące się z ektopowo położonej tkanki nadnerczowej

• u ponad 40 % osób z postacią klasyczną rozwijają się guzy nadnerczy

Rozpoznanie

• postać klasyczna

stężenie 17-OH progesteronu > 30 nmol/l (1000 ng/dl)

znacznie zwiększone wydalanie 17-KS z moczem

• postać nieklasyczna

zwiększone stężenie 17-OH progesteronu po stymulacji ACTH >15 (30) nmol/l

znaczne zwiększenie stężenia S-DHEA, DHEA, androstendionu, testosteronu

Rozpoznanie

• w postaci klasycznej z utratą soli stężenie aldosteronu i 11-deoksykortyzolu są małe, a ARO duża; rozpoznanie ostateczne potwierdza badanie DNA

Leczenie

• w dzieciństwie hydrokortyzon 10-25 mg/m2/d

• w zespole utraty soli również fludrokortyzon z solą kuchenną

• dziewczynki z obojnaczymi narządami płciowymi poddaje się operacji korekcyjnej

• po okresie dojrzewania podaje się prednizon lub deksametazon

• podczas ciąży powraca się do hydrokortyzonu

• podczas leczenia trzeba monitorować 17-OH-progesteron, androstendion i testosteron

Wrodzony przerost nadnerczy z niedoboru 11β-hydroksylazy

• jest spowodowany mutacją genu CYP11β1

• charakteryzuje się nadmiernym wydzielaniem androgenów nadnerczowych z niedoborem kortyzolu i nadciśnieniem tętniczym

• stanowi 5-8% wszystkich przypadków wrodzonego przerostu nadnerczy

Obraz kliniczny

1) postać klasyczna

- u dziewczynek – maskulinizacja narządów płciowych zewnętrznych przy prawidłowym rozwoju macicy i jajników

- u chłopców – przedwczesne dojrzewanie GnRH-niezależne

- u obu płci – niski wzrost, zaburzenia proporcji ciała, nadciśnienie tętnicze (nadmiar DOC)

Obraz kliniczny

2) postać nieklasyczna

- przedwczesna adrenarche i przedwczesne dojrzewanie

- u K po okresie dojrzewania rozwija się hirsutyzm i zaburzenia miesiączkowania

- u M po okresie dojrzewania rozwija się trądzik

Rozpoznanie

• androgenizacja i nadciśnienie tętnicze niskoreninowe z hipokaliemią

• zwiększone stężenie ACTH, 11-deoksykortyzolu i DOC

• znacznie zwiększa się stężenie DHEA, DHEA-S, androstendionu i testosteronu

• zwiększone wydzielanie 17-OH-KS z moczem

• rozpoznanie potwierdza badanie genetyczne

Leczenie

• u dzieci stosuje się hydrokortyzon

• u dziewczynek operacja korekcyjna

• po okresie dojrzewania hydrokortyzon można zastąpić deksametazonem lub prednizolonem