Zaburzenia odżywiania

Zaburzenia odżywiania

Dr n. med. Marcin Gierach

Dr n. med. Marcin Gierach

Katedra i Klinika

Katedra i Klinika

Endokrynologii

Endokrynologii

i Diabetologii CM UMK

i Diabetologii CM UMK

Jadłowstręt psychiczny

Jadłowstręt psychiczny

•

jest zespołem psychosomatycznym

jest zespołem psychosomatycznym

cechującym się zmniejszeniem masy ciała

cechującym się zmniejszeniem masy ciała

i innymi następstwami celowego

i innymi następstwami celowego

nieprzyjmowania pokarmów

nieprzyjmowania pokarmów

•

ponad 90% zachorowań dotyczy kobiet

ponad 90% zachorowań dotyczy kobiet

•

szczyt zachorowania przypada na 2

szczyt zachorowania przypada na 2

dekadę życia

dekadę życia

Etiologia i patogeneza

Etiologia i patogeneza

•

przyczyna choroby nie jest znana

przyczyna choroby nie jest znana

•

wyróżniamy podłoże:

wyróżniamy podłoże:

- genetyczne

- genetyczne

- neurobiologiczne

- neurobiologiczne

- psychologiczne

- psychologiczne

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka

zachorowania

zachorowania

•

płeć żeńska

płeć żeńska

•

wiek młodzieńczy

wiek młodzieńczy

•

obciążający wywiad rodzinny

obciążający wywiad rodzinny

•

nieprawidłowe relacje z rodzicami

nieprawidłowe relacje z rodzicami

•

niska samoocena

niska samoocena

•

wcześniactwo, mała urodzeniowa

wcześniactwo, mała urodzeniowa

masa ciała

masa ciała

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

•

zmniejszenie masy ciała

zmniejszenie masy ciała

•

nietolerancja zimna, zimne ręce i stopy

nietolerancja zimna, zimne ręce i stopy

•

skóra sucha, łuszcząca się, meszek na

skóra sucha, łuszcząca się, meszek na

plecach, przedramionach i twarzy

plecach, przedramionach i twarzy

•

zawroty głowy i omdlenia, bradykardia,

zawroty głowy i omdlenia, bradykardia,

hipotensja, niewydolność serca

hipotensja, niewydolność serca

•

zaparcia, wzdęcia

zaparcia, wzdęcia

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

•

osłabienie i zaniki mięsni

osłabienie i zaniki mięsni

•

brak miesiączki, hipoplazja macicy

brak miesiączki, hipoplazja macicy

•

apatia, osłabienie koncentracji, depresja

apatia, osłabienie koncentracji, depresja

•

niedokrwistość, małopłytkowość

niedokrwistość, małopłytkowość

•

bóle kostne wskutek osteopenii i

bóle kostne wskutek osteopenii i

osteoporozy

osteoporozy

•

zmniejszenie stężenia we krwi potasu,

zmniejszenie stężenia we krwi potasu,

magnezu, fosforanów, glukozy, białka

magnezu, fosforanów, glukozy, białka

Rozpoznanie różnicowe

Rozpoznanie różnicowe

•

choroby przewodu pokarmowego

choroby przewodu pokarmowego

(zespół złego wchłaniania)

(zespół złego wchłaniania)

•

nowotwory

nowotwory

•

cukrzyca typu 1

cukrzyca typu 1

•

niewydolność kory nadnerczy

niewydolność kory nadnerczy

•

niedoczynność przysadki

niedoczynność przysadki

Leczenie

Leczenie

•

w ostrej fazie choroby

w ostrej fazie choroby

- skojarzone leczenie psychiatryczne,

- skojarzone leczenie psychiatryczne,

ogólnointernistyczne i żywieniowe

ogólnointernistyczne i żywieniowe

•

leczenie przewlekłe

leczenie przewlekłe

- psychoterapia (

- psychoterapia (

≥6 miesięcy)

≥6 miesięcy)

- leczenie żywieniowe (wzrost masy ciała

- leczenie żywieniowe (wzrost masy ciała

o 0,5-1,5 kg/tydzień

o 0,5-1,5 kg/tydzień

- leczenie farmakologiczne: fluoksetyna,

- leczenie farmakologiczne: fluoksetyna,

cyproheptadyna

cyproheptadyna

Żarłoczność psychiczna

Żarłoczność psychiczna

•

(bulimia) jest zespołem psychosomatycznym

(bulimia) jest zespołem psychosomatycznym

cechującym się regularnymi epizodami

cechującym się regularnymi epizodami

niekontrolowanego spożywania dużych ilości

niekontrolowanego spożywania dużych ilości

pokarmów oraz stosowaniem ekstremalnych

pokarmów oraz stosowaniem ekstremalnych

metod zwalczania skutków obżarstwa

metod zwalczania skutków obżarstwa

•

Ponad 90% zachorowań dotyczy kobiet

Ponad 90% zachorowań dotyczy kobiet

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

-

w wywiadzie epizody spożywania dużych ilości

w wywiadzie epizody spożywania dużych ilości

pokarmów, po których następuje prowokowanie

pokarmów, po których następuje prowokowanie

wymiotów, stosowanie środków

wymiotów, stosowanie środków

przeczyszczających

przeczyszczających

-

objawy odwodnienia

objawy odwodnienia

-

zaburzenia elektrolitowe: hipokaliemia,

zaburzenia elektrolitowe: hipokaliemia,

hipochloremia,

hipochloremia,

zasadowica metaboliczna wskutek wymiotów

zasadowica metaboliczna wskutek wymiotów

-

hipomagnezemia i hipofosfatemia wskutek

hipomagnezemia i hipofosfatemia wskutek

nadużywania śr.

nadużywania śr.

przeczyszczających

przeczyszczających

-

zaburzenia rytmu serca i osłabienie mięśni

zaburzenia rytmu serca i osłabienie mięśni

-

uszkodzenie szkliwa zębów

uszkodzenie szkliwa zębów

-

powiększenie ślinianek

powiększenie ślinianek

-

nadżerki błony śluzowej przełyku i żołądka

nadżerki błony śluzowej przełyku i żołądka

Leczenie

Leczenie

•

postępowanie niefarmakologiczne

postępowanie niefarmakologiczne

terapia poznawczo-behawioralna

terapia poznawczo-behawioralna

leczenie żywieniowe

leczenie żywieniowe

•

leczenie farmakologiczne

leczenie farmakologiczne

leki przeciwdepresyjne np.

leki przeciwdepresyjne np.

Fluoksetyna

Fluoksetyna

CHOROBY JAJNIKÓW

CHOROBY JAJNIKÓW

•

Jajnik jest parzystym narządem leżącym

Jajnik jest parzystym narządem leżącym

wewnątrzotrzewnowo, o objętości 6-8 ml,

wewnątrzotrzewnowo, o objętości 6-8 ml,

zbudowanym z kory i rdzenia

zbudowanym z kory i rdzenia

•

Kora zawiera pęcherzyki, stanowiące

Kora zawiera pęcherzyki, stanowiące

środowisko komórek jajowych oraz zrąb.

środowisko komórek jajowych oraz zrąb.

•

Rdzeń jest utworzony z luźnej tkanki

Rdzeń jest utworzony z luźnej tkanki

łącznej, zawierającej naczynia, nerwy oraz

łącznej, zawierającej naczynia, nerwy oraz

komórki wnękowe.

komórki wnękowe.

•

Jajniki pełnią funkcję rozrodczą i są

Jajniki pełnią funkcję rozrodczą i są

gruczołami wydzielania wewnętrznego.

gruczołami wydzielania wewnętrznego.

OBJAWY PODMIOTOWE I

OBJAWY PODMIOTOWE I

PRZEDMIOTOWE

PRZEDMIOTOWE

•

Zaburzenia miesiączkowania:

Zaburzenia miesiączkowania:

- brak miesiączki (amenorrhoea)

- brak miesiączki (amenorrhoea)

- nieprawidłowa częstotliwość miesiączek:

- nieprawidłowa częstotliwość miesiączek:

rzadkie >32 dni

rzadkie >32 dni

częste < 21 dni

częste < 21 dni

- nieprawidłowa objętość traconej krwi:

- nieprawidłowa objętość traconej krwi:

obfite > 40ml

obfite > 40ml

skąpe

skąpe

- bolesne miesiączkowanie

- bolesne miesiączkowanie

(algomenorrhoea)

(algomenorrhoea)

Zespół bolesnego miesiączkowania

Zespół bolesnego miesiączkowania

(dysmenorrhoea) –

(dysmenorrhoea) –

bolesne

bolesne

miesiączki + objawy wegetatywne,

miesiączki + objawy wegetatywne,

takie jak wymioty, biegunki, bóle

takie jak wymioty, biegunki, bóle

głowy czy zasłabnięcia

głowy czy zasłabnięcia

-

-

pierwotny – pojawia się wraz z

pierwotny – pojawia się wraz z

pierwszymi cyklami owulacyjnymi

pierwszymi cyklami owulacyjnymi

-

-

wtórny – na podłożu zmian

wtórny – na podłożu zmian

organicznych

organicznych

BADANIA LABORATORYJNE

BADANIA LABORATORYJNE

•

Estradiol

Estradiol

•

Progesteron

Progesteron

•

LH, FSH i prolaktyna

LH, FSH i prolaktyna

•

Testosteron, androstendion, siarczan

Testosteron, androstendion, siarczan

dehydroepiandrosteronu (DHEA-S) i 17-

dehydroepiandrosteronu (DHEA-S) i 17-

OH-progesteron

OH-progesteron

•

Gonadotropina kosmówkowa (hCG) <3

Gonadotropina kosmówkowa (hCG) <3

j.m./l. [ciąża - >25-100 j.m./l]

j.m./l. [ciąża - >25-100 j.m./l]

•

Globulina wiążąca hormony płciowe

Globulina wiążąca hormony płciowe

(SHBG) – poza okresem ciąży: 30-90 nmol/l

(SHBG) – poza okresem ciąży: 30-90 nmol/l

PRÓBY CZYNNOŚCIOWE

PRÓBY CZYNNOŚCIOWE

•

Próba progesteronowa

Próba progesteronowa

:

:

- wykonywana w stanach braku miesiączki, po

- wykonywana w stanach braku miesiączki, po

wykluczeniu ciąży

wykluczeniu ciąży

- polega na wstrzyknięciu i.m. 25-50 mg

- polega na wstrzyknięciu i.m. 25-50 mg

progesteronu przez 3 kolejne dni lub podawaniu

progesteronu przez 3 kolejne dni lub podawaniu

medroksyprogesteronu 10 mg p.o. przez 10 dni

medroksyprogesteronu 10 mg p.o. przez 10 dni

•

wynik dodatni – jeśli po kilku dniach przyjmowania

wynik dodatni – jeśli po kilku dniach przyjmowania

progestagenu wystąpi krwawienie [zachowana

progestagenu wystąpi krwawienie [zachowana

produkcja estrogenów w jajniku i brak czynności

produkcja estrogenów w jajniku i brak czynności

lutealnej]

lutealnej]

•

wynik ujemny – brak krwawienia [dowodzi

wynik ujemny – brak krwawienia [dowodzi

niewydolności jajników lub braku miesiączki

niewydolności jajników lub braku miesiączki

pochodzenia macicznego]

pochodzenia macicznego]

•

Próba estrogenowo-progesteronowa:

Próba estrogenowo-progesteronowa:

- wykonywana w stanach braku miesiączki,

- wykonywana w stanach braku miesiączki,

po wykluczeniu ciąży, gdy wynik próby

po wykluczeniu ciąży, gdy wynik próby

progesteronowej był ujemny

progesteronowej był ujemny

- przez 20 dni podaje się estrogeny w dawce

- przez 20 dni podaje się estrogeny w dawce

substytucyjnej np. estradiol 2 mg/d p.o.

substytucyjnej np. estradiol 2 mg/d p.o.

dodając progestagen w ciągu ostatnich 10

dodając progestagen w ciągu ostatnich 10

dni np. medroksyprogesteron 10 mg/d

dni np. medroksyprogesteron 10 mg/d

•

wynik dodatni – jeżeli po odstawieniu

wynik dodatni – jeżeli po odstawieniu

progestagenu wystąpi krwawienie [świadczy

progestagenu wystąpi krwawienie [świadczy

o niewydolności hormonalnej jajników i

o niewydolności hormonalnej jajników i

zachowanej reaktywności błony śluzowej

zachowanej reaktywności błony śluzowej

macicy]

macicy]

•

wynik ujemny – brak krwawienia [przemawia

wynik ujemny – brak krwawienia [przemawia

za maciczną przyczyną braku miesiączki]

za maciczną przyczyną braku miesiączki]

•

Test z GnRH

Test z GnRH

- wykonywany w celu oceny

- wykonywany w celu oceny

rezerwy wydzielniczej LH i FSH

rezerwy wydzielniczej LH i FSH

•

Test z metoklopramidem

Test z metoklopramidem

- wykonywany w celu oceny

- wykonywany w celu oceny

zaburzeń wydzielania prolaktyny

zaburzeń wydzielania prolaktyny

Zespół wielotorbielowatych

Zespół wielotorbielowatych

jajników (PCOS)

jajników (PCOS)

•

PCOS obejmuje liczne zaburzenia

PCOS obejmuje liczne zaburzenia

endokrynologiczno-metaboliczne, wśród których

endokrynologiczno-metaboliczne, wśród których

centralną pozycję zajmuje dysfunkcja jajników.

centralną pozycję zajmuje dysfunkcja jajników.

- charakteryzuje się zaburzeniami

- charakteryzuje się zaburzeniami

miesiączkowania, niepłodnością i

miesiączkowania, niepłodnością i

androgenizacją z często występującym

androgenizacją z często występującym

nadmiernym owłosieniem i otyłością, zwykle u

nadmiernym owłosieniem i otyłością, zwykle u

kobiet z powiększeniem i wielotorbielowatością

kobiet z powiększeniem i wielotorbielowatością

jajników oraz hiperinsulinizmem

jajników oraz hiperinsulinizmem

Etiologia i patogeneza

Etiologia i patogeneza

•

wykazuje tendencję do

wykazuje tendencję do

występowania rodzinnego i ma

występowania rodzinnego i ma

prawdopodobnie podłoże

prawdopodobnie podłoże

wielogenowe

wielogenowe

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

•

objawy ujawniają się po pokwitaniu i trwają

objawy ujawniają się po pokwitaniu i trwają

przewlekle do okresu przekwitania

przewlekle do okresu przekwitania

- u większości kobiet występują zaburzenia

- u większości kobiet występują zaburzenia

miesiączkowania (rzadkie miesiączki lub wtórny

miesiączkowania (rzadkie miesiączki lub wtórny

brak miesiączki)

brak miesiączki)

- skórne objawy androgenizmu (hirsutyzm i

- skórne objawy androgenizmu (hirsutyzm i

trądzik)

trądzik)

- otyłość u ok. 50% chorych

- otyłość u ok. 50% chorych

•

PCOS może występować również u kobiet

PCOS może występować również u kobiet

regularnie miesiączkujących z

regularnie miesiączkujących z

hiperandrogenizmem lub wielotorbielowatością

hiperandrogenizmem lub wielotorbielowatością

jajników.

jajników.

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne

•

zwiększone stężenie androgenów: testosteronu,

zwiększone stężenie androgenów: testosteronu,

androstendionu, w części przypadków DHEA-S

androstendionu, w części przypadków DHEA-S

•

zwiększone stężenie LH we krwi oraz stosunek

zwiększone stężenie LH we krwi oraz stosunek

LH/FSH >2 (60% przypadków)

LH/FSH >2 (60% przypadków)

•

hiperglikemia na czczo lub po obciążeniu

hiperglikemia na czczo lub po obciążeniu

glukozą

glukozą

•

oporność na insulinę występuje u 10-25%

oporność na insulinę występuje u 10-25%

młodych kobiet i w 50% przypadków PCOS

młodych kobiet i w 50% przypadków PCOS

•

upośledzona tolerancja glukozy występuje u

upośledzona tolerancja glukozy występuje u

35% kobiet z PCOS, cukrzyca u 7,5%

35% kobiet z PCOS, cukrzyca u 7,5%

Kryteria rozpoznania

Kryteria rozpoznania

PCOS

PCOS

•

Do rozpoznania PCOS muszą być

Do rozpoznania PCOS muszą być

wykluczone inne przyczyny zaburzeń oraz

wykluczone inne przyczyny zaburzeń oraz

spełnione 2 spośród 3 kryteriów (tzw.

spełnione 2 spośród 3 kryteriów (tzw.

Rotterdamskich)

Rotterdamskich)

1. rzadkie jajeczkowanie lub jego brak

1. rzadkie jajeczkowanie lub jego brak

2. kliniczne lub biochemiczne objawy

2. kliniczne lub biochemiczne objawy

hiperandrogenizmu

hiperandrogenizmu

3. wielotorbielowatość jajników (w obrazie

3. wielotorbielowatość jajników (w obrazie

USG obecność ≥12 pęcherzyków o średnicy

USG obecność ≥12 pęcherzyków o średnicy

2-9 mm, przynajmniej w jednym jajniku o

2-9 mm, przynajmniej w jednym jajniku o

objętości >10ml) – kryterium to nie odnosi

objętości >10ml) – kryterium to nie odnosi

się do kobiet przyjmujących doustne środki

się do kobiet przyjmujących doustne środki

antykoncepcyjne, gdyż zmieniają one

antykoncepcyjne, gdyż zmieniają one

morfologię jajników, zwłaszcza w PCOS.

morfologię jajników, zwłaszcza w PCOS.

•

Badanie USG należy wykonać w

Badanie USG należy wykonać w

pierwszych dniach cyklu (2-5dzień)

pierwszych dniach cyklu (2-5dzień)

- jeżeli stwierdzi się dominujący

- jeżeli stwierdzi się dominujący

pęcherzyk (o średnicy >10mm) lub

pęcherzyk (o średnicy >10mm) lub

ciałko żółte, to należy powtórzyć USG w

ciałko żółte, to należy powtórzyć USG w

następnym cyklu

następnym cyklu

- jeżeli obrazowi USG

- jeżeli obrazowi USG

wielotorbielowatości jajników nie

wielotorbielowatości jajników nie

towarzyszą zaburzenia owulacji i

towarzyszą zaburzenia owulacji i

hiperandrogenizm, to nie rozpoznaje się

hiperandrogenizm, to nie rozpoznaje się

PCOS, lecz bezobjawową

PCOS, lecz bezobjawową

wielotorbielowatośc jajników (jajnik

wielotorbielowatośc jajników (jajnik

wielopęcherzykowy – MFO)

wielopęcherzykowy – MFO)

Postępowanie

Postępowanie

diagnostyczne

diagnostyczne

•

zaleca się oznaczenie wolnego testosteronu

zaleca się oznaczenie wolnego testosteronu

we krwi lub wskaźnika wolnego testosteronu

we krwi lub wskaźnika wolnego testosteronu

•

oznaczenia całkowitego testosteronu wraz z

oznaczenia całkowitego testosteronu wraz z

oznaczeniem DHEA-S mogą pomóc w

oznaczeniem DHEA-S mogą pomóc w

odróżnieniu PCOS od nowotworów

odróżnieniu PCOS od nowotworów

wydzielających androgeny

wydzielających androgeny

Rozpoznanie różnicowe

Rozpoznanie różnicowe

•

Zespół Cushinga

Zespół Cushinga

•

nowotwory wydzielające androgeny

nowotwory wydzielające androgeny

•

nieklasyczny przerost nadnerczy

nieklasyczny przerost nadnerczy

•

zaburzenia czynności tarczycy

zaburzenia czynności tarczycy

•

pierwotna i wtórna niedoczynność jajników

pierwotna i wtórna niedoczynność jajników

•

choroby przebiegające z hiperprolaktynemią

choroby przebiegające z hiperprolaktynemią

•

choroby z insulinoopornością tkankową

choroby z insulinoopornością tkankową

(zespół metaboliczny, stan przedcukrzycowy,

(zespół metaboliczny, stan przedcukrzycowy,

cukrzyca typu 2)

cukrzyca typu 2)

Leczenie

Leczenie

•

jest objawowe i zależy od aktualnego celu

jest objawowe i zależy od aktualnego celu

•

jest długie i praktycznie obejmuje cały okres

jest długie i praktycznie obejmuje cały okres

rozrodczy

rozrodczy

•

leki zmniejszające wytwarzanie lub

leki zmniejszające wytwarzanie lub

hamujące działanie androgenów

hamujące działanie androgenów

•

dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne

dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne

•

leki pobudzające jajeczkowanie

leki pobudzające jajeczkowanie

•

Metformina

Metformina

•

leczenie składowych zespołu metabolicznego

leczenie składowych zespołu metabolicznego

Zespoły nadmiaru

Zespoły nadmiaru

androgenów

androgenów

•

Hirsutyzm

Hirsutyzm

– nadmierny wzrost włosów u

– nadmierny wzrost włosów u

kobiet w miejscach zależnych od androgenów

kobiet w miejscach zależnych od androgenów

(warga górna, klatka piersiowa, wewnętrzne

(warga górna, klatka piersiowa, wewnętrzne

powierzchnie ud, plecy, brzuch), wywołany

powierzchnie ud, plecy, brzuch), wywołany

nadmiarem androgenów lub lekami

nadmiarem androgenów lub lekami

•

Wirylizacja

Wirylizacja

– zespół objawów związany z

– zespół objawów związany z

wyraźniejszym nadmiarem androgenów u

wyraźniejszym nadmiarem androgenów u

kobiet, w którym poza hirsutyzmem

kobiet, w którym poza hirsutyzmem

występuje: powiększenie łechtaczki,

występuje: powiększenie łechtaczki,

zmniejszenie piersi i macicy, obniżenie głosu,

zmniejszenie piersi i macicy, obniżenie głosu,

zwiększenie masy mięśniowej, trądzik,

zwiększenie masy mięśniowej, trądzik,

łysienie typu męskiego

łysienie typu męskiego

•

Hypertrichosis

Hypertrichosis

– nadmierne owłosienie w

– nadmierne owłosienie w

dowolnej części ciała, bez nadmiernej sekrecji

dowolnej części ciała, bez nadmiernej sekrecji

androgenów, najczęściej wywołane lekami

androgenów, najczęściej wywołane lekami

(fenytoina, penicylamina, diazoksyd,

(fenytoina, penicylamina, diazoksyd,

minoksydyl, cyklosporyna)

minoksydyl, cyklosporyna)

- występuje również u kobiet z

- występuje również u kobiet z

niedoczynnością tarczycy, jadłowstrętem

niedoczynnością tarczycy, jadłowstrętem

psychicznym, porfirią lub zapaleniem skórno –

psychicznym, porfirią lub zapaleniem skórno –

mieśniowym

mieśniowym

•

Łysienie typu męskiego

Łysienie typu męskiego

– od kątów

– od kątów

skroniowych oraz czubek głowy

skroniowych oraz czubek głowy

•

Łysienie typu żeńskiego

Łysienie typu żeńskiego

– nad kośćmi

– nad kośćmi

ciemieniowymi, na szczycie głowy

ciemieniowymi, na szczycie głowy

Przyczyny hirsutyzmu

Przyczyny hirsutyzmu

•

choroby jajników

choroby jajników

- zespół wielotorbielowatych jajników

- zespół wielotorbielowatych jajników

- guz wirylizujący jajnika

- guz wirylizujący jajnika

•

choroby nadnerczy

choroby nadnerczy

- guz nadnerczy produkujący androgeny

- guz nadnerczy produkujący androgeny

- zespół Cushinga

- zespół Cushinga

- wrodzony przerost nadnerczy

- wrodzony przerost nadnerczy

wywołany niedoborem 21-hydroksylazy

wywołany niedoborem 21-hydroksylazy

lub 11

lub 11





-hydroksylazy

-hydroksylazy

Przyczyny hirsutyzmu

Przyczyny hirsutyzmu

•

leki

leki

- androgeny

- androgeny

- steroidy anaboliczne

- steroidy anaboliczne

- danazol

- danazol

- doustne środki antykoncepcyjne z

- doustne środki antykoncepcyjne z

androgennym progestagenem

androgennym progestagenem

•

hiperprolaktynemia

hiperprolaktynemia

•

hirsutyzm idiopatyczny

hirsutyzm idiopatyczny

•

zespół oporności na insulinę

zespół oporności na insulinę

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

Kliniczna manifestacja nadmiaru

Kliniczna manifestacja nadmiaru

androgenów nadnerczowych zależy od

androgenów nadnerczowych zależy od

wieku i płci:

wieku i płci:

1. okres przedpokwitaniowy

1. okres przedpokwitaniowy

- u chłopców – powiększenie narządów

- u chłopców – powiększenie narządów

płciowych i przyrost masy mięśniowej

płciowych i przyrost masy mięśniowej

- u dziewczynek – hirsutyzm, trądzik,

- u dziewczynek – hirsutyzm, trądzik,

powiększenie łechtaczki

powiększenie łechtaczki

- u obu płci – zahamowanie wzrastania

- u obu płci – zahamowanie wzrastania

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

•

okres pokwitania

okres pokwitania

- u dziewczynek pierwotny brak miesiączki

- u dziewczynek pierwotny brak miesiączki

i objawy wirylizacji

i objawy wirylizacji

u kobiet

u kobiet

- hirsutyzm, wirylizacja, nieregularne

- hirsutyzm, wirylizacja, nieregularne

miesiączki lub ich brak oraz bezpłodność

miesiączki lub ich brak oraz bezpłodność

u mężczyzn

u mężczyzn

- może dojść do hamowania wydzielania

- może dojść do hamowania wydzielania

gonadotropin, zmniejszenia wydzielania

gonadotropin, zmniejszenia wydzielania

testosteronu i upośledzenia

testosteronu i upośledzenia

spermatogenezy

spermatogenezy

Rozpoznanie

Rozpoznanie

•

rozmieszczenie i rodzaj włosów jest

rozmieszczenie i rodzaj włosów jest

wskaźnikiem stopnia nadmiaru

wskaźnikiem stopnia nadmiaru

androgenów

androgenów

•

najlepszym sposobem oceny

najlepszym sposobem oceny

nasilenia hirsutyzmu jest użycie

nasilenia hirsutyzmu jest użycie

półilościowej skali Ferrimana i

półilościowej skali Ferrimana i

Gallweya opartej na ocenie nasilenia

Gallweya opartej na ocenie nasilenia

hirsutyzmu (>8 pkt. – hirsutyzm)

hirsutyzmu (>8 pkt. – hirsutyzm)

Rozpoznanie

Rozpoznanie

•

algorytm postępowania w

algorytm postępowania w

hirsutyzmie – str. 1119

hirsutyzmie – str. 1119

Guzy nadnerczy wydzielające

Guzy nadnerczy wydzielające

androgeny

androgeny

•

zarówno niezłośliwe jak i złośliwe mogą

zarówno niezłośliwe jak i złośliwe mogą

wydzielać androgeny

wydzielać androgeny

•

gruczolaki wydzielające jedynie androgeny

gruczolaki wydzielające jedynie androgeny

są rzadkie

są rzadkie

•

występuje znaczne zwiększenie stężenia

występuje znaczne zwiększenie stężenia

androgenów w surowicy

androgenów w surowicy

•

zwiekszone wydalanie 17-KS z moczem (nie

zwiekszone wydalanie 17-KS z moczem (nie

ulega zahamowaniu po podaniu

ulega zahamowaniu po podaniu

deksametazonu)

deksametazonu)

Guzy nadnerczy wydzielające

Guzy nadnerczy wydzielające

androgeny

androgeny

•

w TK lub MR nadnerczy stwierdza się

w TK lub MR nadnerczy stwierdza się

guzy o średnicy > 4 cm

guzy o średnicy > 4 cm

•

rak nadnercza wydzielający

rak nadnercza wydzielający

androgeny jest częstszy niż gruczolaki

androgeny jest częstszy niż gruczolaki

wydzielające androgeny

wydzielające androgeny

•

w raku stężenie DHEA-S wynosi >

w raku stężenie DHEA-S wynosi >

800 ug/dl, a wydalanie z moczem 17-

800 ug/dl, a wydalanie z moczem 17-

KS > 30 mg/dobę

KS > 30 mg/dobę

Wrodzony przerost nadnerczy z

Wrodzony przerost nadnerczy z

niedoboru 21-hydroksylazy

niedoboru 21-hydroksylazy

•

jest spowodowany mutacją genu CYP21

jest spowodowany mutacją genu CYP21

•

charakteryzuje się nadmiernym

charakteryzuje się nadmiernym

wydzielaniem androgenów

wydzielaniem androgenów

nadnerczowych z niedoborem

nadnerczowych z niedoborem

kortyzolu, a w ciężkich przypadkach

kortyzolu, a w ciężkich przypadkach

także z niedoborem DOC i aldosteronu

także z niedoborem DOC i aldosteronu

•

częstość występowania - 1-2% kobiet z

częstość występowania - 1-2% kobiet z

klinicznymi objawami androgenizacji

klinicznymi objawami androgenizacji

Wrodzony przerost nadnerczy z

Wrodzony przerost nadnerczy z

niedoboru 21-hydroksylazy

niedoboru 21-hydroksylazy

•

najczęściej choroba stwierdzana jest u Żydów

najczęściej choroba stwierdzana jest u Żydów

aszkenazyjskich (najczęstsza choroba

aszkenazyjskich (najczęstsza choroba

jednogenowa

jednogenowa

w tej populacji)

w tej populacji)

•

dochodzi do zahamowania syntezy kortyzolu i

dochodzi do zahamowania syntezy kortyzolu i

aldosteronu; niedobór kortyzolu stymuluje

aldosteronu; niedobór kortyzolu stymuluje

przysadkę do wydzielania ACTH, która

przysadkę do wydzielania ACTH, która

pobudza czynność nadnerczy. Z powodu braku

pobudza czynność nadnerczy. Z powodu braku

21-hydroksylazy dochodzi do nagromadzenia

21-hydroksylazy dochodzi do nagromadzenia

androgenów nadnerczowych (DHEA,

androgenów nadnerczowych (DHEA,

androstendionu i testosteronu)

androstendionu i testosteronu)

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

1) postać klasyczna z utratą soli –

1) postać klasyczna z utratą soli –

całkowity brak 21-hydroksylazy

całkowity brak 21-hydroksylazy

2) postać klasyczna bez utraty soli

2) postać klasyczna bez utraty soli

3) postać nieklasyczna – późno

3) postać nieklasyczna – późno

ujawniający się przerost nadnerczy

ujawniający się przerost nadnerczy

4) postać kryptogenna – bez objawów

4) postać kryptogenna – bez objawów

klinicznych; można ją rozpoznać na

klinicznych; można ją rozpoznać na

podstawie badań hormonalnych i

podstawie badań hormonalnych i

badań DNA

badań DNA

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

•

osoby chore osiągają niższy wzrost, a ponadto

osoby chore osiągają niższy wzrost, a ponadto

u kobiet – często rozwija się PCOS i zespół

u kobiet – często rozwija się PCOS i zespół

metaboliczny

metaboliczny

- u 40-50 % występuje bezpłodność

- u 40-50 % występuje bezpłodność

(szczególnie w postaci klasycznej)

(szczególnie w postaci klasycznej)

u mężczyzn – oligospermia lub azoospermia,

u mężczyzn – oligospermia lub azoospermia,

bezpłodność

bezpłodność

rozwijają się guzy jąder wywodzące

rozwijają się guzy jąder wywodzące

się z ektopowo położonej tkanki nadnerczowej

się z ektopowo położonej tkanki nadnerczowej

•

u ponad 40 % osób z postacią klasyczną rozwijają

u ponad 40 % osób z postacią klasyczną rozwijają

się guzy nadnerczy

się guzy nadnerczy

Rozpoznanie

Rozpoznanie

•

postać klasyczna

postać klasyczna

stężenie 17-OH progesteronu > 30 nmol/l

stężenie 17-OH progesteronu > 30 nmol/l

(1000 ng/dl)

(1000 ng/dl)

znacznie zwiększone wydalanie 17-KS z

znacznie zwiększone wydalanie 17-KS z

moczem

moczem

•

postać nieklasyczna

postać nieklasyczna

zwiększone stężenie 17-OH progesteronu po

zwiększone stężenie 17-OH progesteronu po

stymulacji ACTH >15 (30) nmol/l

stymulacji ACTH >15 (30) nmol/l

znaczne zwiększenie stężenia S-DHEA,

znaczne zwiększenie stężenia S-DHEA,

DHEA, androstendionu, testosteronu

DHEA, androstendionu, testosteronu

Rozpoznanie

Rozpoznanie

•

w postaci klasycznej z utratą soli

w postaci klasycznej z utratą soli

stężenie aldosteronu i 11-

stężenie aldosteronu i 11-

deoksykortyzolu są małe, a ARO

deoksykortyzolu są małe, a ARO

duża; rozpoznanie ostateczne

duża; rozpoznanie ostateczne

potwierdza badanie DNA

potwierdza badanie DNA

Leczenie

Leczenie

•

w dzieciństwie hydrokortyzon 10-25 mg/m2/d

w dzieciństwie hydrokortyzon 10-25 mg/m2/d

•

w zespole utraty soli również fludrokortyzon

w zespole utraty soli również fludrokortyzon

z solą kuchenną

z solą kuchenną

•

dziewczynki z obojnaczymi narządami

dziewczynki z obojnaczymi narządami

płciowymi poddaje się operacji korekcyjnej

płciowymi poddaje się operacji korekcyjnej

•

po okresie dojrzewania podaje się prednizon

po okresie dojrzewania podaje się prednizon

lub deksametazon

lub deksametazon

•

podczas ciąży powraca się do hydrokortyzonu

podczas ciąży powraca się do hydrokortyzonu

•

podczas leczenia trzeba monitorować 17-OH-

podczas leczenia trzeba monitorować 17-OH-

progesteron, androstendion i testosteron

progesteron, androstendion i testosteron

Wrodzony przerost nadnerczy z

Wrodzony przerost nadnerczy z

niedoboru 11β-hydroksylazy

niedoboru 11β-hydroksylazy

•

jest spowodowany mutacją genu

jest spowodowany mutacją genu

CYP11β1

CYP11β1

•

charakteryzuje się nadmiernym

charakteryzuje się nadmiernym

wydzielaniem androgenów

wydzielaniem androgenów

nadnerczowych z niedoborem

nadnerczowych z niedoborem

kortyzolu i nadciśnieniem tętniczym

kortyzolu i nadciśnieniem tętniczym

•

stanowi 5-8% wszystkich przypadków

stanowi 5-8% wszystkich przypadków

wrodzonego przerostu nadnerczy

wrodzonego przerostu nadnerczy

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

1) postać klasyczna

1) postać klasyczna

- u dziewczynek – maskulinizacja narządów

- u dziewczynek – maskulinizacja narządów

płciowych zewnętrznych przy prawidłowym

płciowych zewnętrznych przy prawidłowym

rozwoju macicy i jajników

rozwoju macicy i jajników

- u chłopców – przedwczesne dojrzewanie

- u chłopców – przedwczesne dojrzewanie

GnRH-niezależne

GnRH-niezależne

- u obu płci – niski wzrost, zaburzenia

- u obu płci – niski wzrost, zaburzenia

proporcji ciała, nadciśnienie tętnicze

proporcji ciała, nadciśnienie tętnicze

(nadmiar DOC)

(nadmiar DOC)

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

2) postać nieklasyczna

2) postać nieklasyczna

- przedwczesna adrenarche i

- przedwczesna adrenarche i

przedwczesne dojrzewanie

przedwczesne dojrzewanie

- u K po okresie dojrzewania rozwija

- u K po okresie dojrzewania rozwija

się hirsutyzm i zaburzenia

się hirsutyzm i zaburzenia

miesiączkowania

miesiączkowania

- u M po okresie dojrzewania rozwija

- u M po okresie dojrzewania rozwija

się trądzik

się trądzik

Rozpoznanie

Rozpoznanie

•

androgenizacja i nadciśnienie tętnicze

androgenizacja i nadciśnienie tętnicze

niskoreninowe z hipokaliemią

niskoreninowe z hipokaliemią

•

zwiększone stężenie ACTH, 11-

zwiększone stężenie ACTH, 11-

deoksykortyzolu i DOC

deoksykortyzolu i DOC

•

znacznie zwiększa się stężenie DHEA,

znacznie zwiększa się stężenie DHEA,

DHEA-S, androstendionu i testosteronu

DHEA-S, androstendionu i testosteronu

•

zwiększone wydzielanie 17-OH-KS z

zwiększone wydzielanie 17-OH-KS z

moczem

moczem

•

rozpoznanie potwierdza badanie genetyczne

rozpoznanie potwierdza badanie genetyczne

Leczenie

Leczenie

•

u dzieci stosuje się hydrokortyzon

u dzieci stosuje się hydrokortyzon

•

u dziewczynek operacja korekcyjna

u dziewczynek operacja korekcyjna

•

po okresie dojrzewania

po okresie dojrzewania

hydrokortyzon można zastąpić

hydrokortyzon można zastąpić

deksametazonem lub prednizolonem

deksametazonem lub prednizolonem