Temat: Krioterapia miejscowa.

Jednym z zabiegów z zakresu fizykoterapii posiadającym najszerszą listę wskazań do stosowania jest krioterapia miejscowa. Abstrahując od rozważań na temat refundacji zabiegu krioterapii miejscowej na ciekły azot, dwutlenek węgla czy ochłodzone powietrze oraz od tego co w rzeczywistości można nazywać zabiegiem krioterapii chciałbym w tym miejscu przypomnieć najważniejsze działania tego zabiegu, oraz środki bezpieczeństwa z punktu widzenia terapeuty.

            Rozpocząć należy od krótkiej retrospekcji i powrotu do korzeni skąd wywodzi się geneza leczenia przy pomocy temperatur niższych od 0 stopni Celsjusza. Już w starożytności Hipokrates w przypadku skręceń i zwichnięć do pierwszej pomocy zalecał okłady z lodu czy zanurzenia w zimnej wodzie. Testowanie leczenia zimnem odbywało się przez całe lata i dokonywano coraz to nowszych obserwacji. Tak francuski lekarz zajmujący się opatrywaniem rannych podopiecznych Napoleona zapisał wnioski o braku czucia bólu podczas amputacji dokonywanych w niskich ujemnych temperaturach. Wraz z rozwojem techniki postępowały także możliwości pozyskiwania materiałów chłodzących. Już od ponad 100 lat istnieje możliwość otrzymania temperatury wrzenia ciekłego azotu –195,8. Z początku uważano, że tak drastycznie niskie temperatury są szkodliwe dlatego były one stosowane jedynie do zabiegów mających na celu unieszkodliwianie tkanek zmienionych chorobowo. Zdanie na temat temperatury sięgającej –195,8 stopni zmienił doktor Yamauchi w 1978 roku który wydał obszerne prace na temat korzystnych reakcji fizjologicznych organizmu na niskie temperatury. W Europie za ojca krioterapii uważa się Reinharda Fricke, natomiast do Polski z RFN metody leczenia zimnem przywiózł Zdzisław Zagrobelny.

            Każdy z nas zapytany o działanie krioterapii bez problemu wymieni jej działanie w dwóch kolejno następujących po sobie fazach. W pierwszej fazie dochodzi do zwężenia naczyń skóry i co za tym idzie zmniejszenia jej ukrwienia stąd może pojawić się zmiana kolorytu skóry na mniej żywy. W pierwszej fazie reakcji na zimno w zależności od długości trwania zimna dochodzi również do powolnego obniżania temperatury mięsni i tkanek głębokich, spowolnieniu ulega przemiana materii, zwiększeniu ulega stopień napięcia mięśni oraz ścian naczyń krwionośnych. Po około dwóch minutach oddziaływania czynnika odbierającego ciepło tkankom następuje druga faza reakcji na zimno, w której dochodzi w głównej mierze do zjawisk przeciwstawnych. Naczynia krwionośne ulegają rozszerzeniu i występuje przekrwienie tkanek i odczyn widoczny na skórze, zwiększeniu ulega przemiana materii, oraz dochodzi do zmniejszenia napięcia mięśni szkieletowych oraz ścian naczyń krwionośnych.

        

    Z dwoma fazami związany jest przeciwbólowy, przeciwzapalny zahamowaniu ulega powstawanie obrzęków, zmniejsza się wytwarzanie limfy, występuje tendencja do zmniejszania się obrzęków. Jak dochodzi do tych efektów?

Efekt przeciwbólowy  uzyskuje się na drodze mniejszej szybkości przewodnictwa nerwowego i hamowania odbioru wrażeń bólowych z nocyceptorów. Według badań po okresie trzech minut oddziaływania na organizm krioterapią zmniejsza się ilość uwalnianych mediatorów bólu oraz odwracalnemu częściowemu zastopowaniu ulegają włókna C przewodzące ból.

Efekt przeciwzapalny w tkankach odbywa się poprzez zmniejszenie aktywności substancji odpowiedzialnych za zapalenie. Ich aktywność po zabiegu krioterapii jest czterokrotnie niższa przez około 3-4 godziny. Dodatkowym czynnikiem będącym walorem w działaniu przeciwzapalnym jest zwiększenie ilości przepływającej krwi przez obszar objęty stanem zapalnym.

Zmniejszenie napięcia ścian naczyń krwionośnych odbywa się w dwóch etapach. W pierwszej fazie zwężania ich średnicy udział bierze serotonina i bradykinina oraz autonomiczny odruch na pobudzenie receptorów temperatury. Po tej fazie do głosu dochodzą jednak substancje przypominające w działaniu histaminę i powodują rozszerzenie naczyń

Zmniejszenie napięcia mięśni szkieletowych jest ściśle uzależnione od czasu trwania zabiegu. Krótki zabieg o niskiej intensywności (zanurzenie w zimnej wodzie na krótki czas, masaż kostką lodu) powoduje zwiększenie się napięcia, jednak oddziaływanie zimnem przez dłuższy czas, lub krioterapia o większej intensywności (nadmuch parami ciekłego azotu) powoduje zmniejszenie napięcia mięsni na skutek zahamowania aktywności wrzecionek w mięśniach.

 

Jako, że metodyka wykonywania zabiegów krioterapii miejscowej jest jasna w zasadzie już nawet najmłodszym adeptom sztuki fizjoterapeutycznej warto kilka słów poświecić na mniej pamiętane aspekty, a mianowicie kwestię bezpieczeństwa rozumianą, nie ściśle jako możliwość powstania odmrożeń na skórze pacjenta, ale bezpieczeństwa terapeuty wykonującego zabieg. Zabiegi przy użyciu aparatu na ciekły azot stwarzają niebezpieczeństwo dla terapeuty gdyż azot powoduje procentowe zmniejszenie zawartości tlenu w powietrzu. Zbyt długi czas wykonywania zabiegów bez przerwy dla terapeuty może początkowo nie dawać żadnych objawów, gdyż azot cechuje się brakiem barwy, brakiem zapachu i jest obojętny dla wszystkich zmysłów człowieka. Zmniejszenie zawartości tlenu w powietrzu dochodzące do 18% powoduje zaburzenia koncentracji, bóle głowy i nadnaturalne do wykonywanej czynności zmęczenie. Obniżenie tej wartości do 11% powoduje omdlenia i zaburzenia w pracy mózgu bez wcześniejszych objawów. W związku z tym należy zawsze uwzględniać w projektowaniu miejsca zabiegowego sprawnie działającą wentylację przyziemną, gdyż pary azotu jako cięższe właśnie tam się gromadzą. 

           

Praca z aparatem obniżającym temperaturę przy pomocy CO₂ i związane z tym zawartości w powietrzu są ściśle określone w Dzienniku Ustaw RP nr 79. Biorąc po uwagę rzeczywistość w jakiej często przychodzi pracować terapeutom bardzo ważna jest właściwa wentylacja pomieszczenia lub rotacja personelu gdyż już dwa pięciominutowe cykle nadmuchu powodują, że stężenie tego gazu w powietrzu osiąga maksymalne możliwe dopuszczane w ustawie.

          Z tego punktu widzenia najbezpieczniejszym aparatem do pracy wydaje się zabieg krioterapii miejscowej ochładzający powietrze do temperatury około –30 stopni Celsjusza. Jako, że na przebieg procesu terapeutycznego nie ma znaczenia najniższa możliwa do uzyskania temperatura praca tym aparatem może przynieść największe korzyści nie tylko na tle bezpieczeństwa ale i na tle ekonomicznym.