Stercz- centralny narząd ukł.moczowo- płciowego

Stercz zbudowany jest z trzech stref czynnościowo – anatomicznych:

• Strefa obwodowa

• Strefa centralna

• Strefa przejściowa

Z części obwodowej rozwija się RAK STERCZA , ZAPALENIE STERCZA

Z części centralnej rozwija się BPH- ŁAGODNY ROZROST STERCZA

Gruczoł krokowy

Łagodny rozrost stercza zwany również gruczolakiem stercza ( adenoma prostatae) występuje u 40 – 50 % mężczyzn powyżej 50 r.ż. Po 80 r.ż. Występuje aż u 90 % badanych.

ETIOLOGIA- narząd hormonozależny

OBJAWY- częstomocz dzienny i nocny

• Zwężenie strumienia moczu

• Wydłużenie czasu mikcji

• Zatrzymanie moczu ( na skutek nadmiernego przekrwienia, zastoju żylnego w przebiegu zapalenia gruczołu krokowego lub po alkoholu)

OBJAWY ZWIĄZANE Z NAPEŁNIENIEM PĘCHERZA MOCZOWEGO

• Częstomocz

• Uczucie gwałtownego parcia na pęcherz

• Trudności w powstrzymywaniu mikcji

• Ból i pieczenie podczas mikcji

OBJAWY ZWIĄZANE Z OPRÓŻNIANIEM PĘCHERZA

• Trudności w rozpoczęciu mikcji

• Zwężenie strumienia moczu

• Wydłużony czas mikcji

• Przerywany strumień moczu

• Oddawanie moczu kroplami

• Uczucie niecałkowitego opróżniania pęcherza

ROZPOZNANIE- wywiad lekarski

• Badanie per rectum

• Badanie pęcherza moczowego

• Badanie ogólne moczu

• Oznaczenie poziomu PSA- norma 0,0-4,0mg/ml

• Usg

• Uloflometria

• Badanie per rectum

LECZENIE

• - & -blokery- np. doxazosyna

• - Leki z grupy hormonalnej- np.finasteryd

• Elektroresekcja przezcewkowa

• Elektroresektor

• Podłączenia kabli

• TURP przezcewkowa koagulacja laserowa

LECZENIE OPERACYJNE-

• Techniki z użyciem lasera- przezcewkowa koagulacja laserowa

• Przezcewkowa resekcja

• techniki z zastosowaniem ciepła (TUMT)

• Przezcewkowa elektroresekcja gruczołu krokowego –TURP- usunięcie przez cewkę moczową części ,gruczolaka przy pomocy pętli elektrycznej.

• Adenomektomia- załonowe usunięcie gruczolaka, jeżeli objętość przekracza 80 – 100 ml

• Adenomectomia

POWIKŁANIA

• -Zatrzymania moczu wymagające dłuższego utrzymywania cewnika w pęcherzu

• Krwawienie

• Zakażenie ukł. moczowego

• Zwężenie cewki lub szyi pęcherza moczowego

• Zaburzenia erekcji

• Wytrysk wsteczny

OPIEKA PIELĘGNIARSKA PO OPERACJACH NA GRUCZOLE KROKOWYM

Opieka zależy od rodzaju operacji.

• Po zabiegu należy kontrolować- stan ogólny chorego, czynność serca, oddechy, RR, krwawienie ( przez cewkę moczową i ranę)

• Najistotniejszym elementem pielęgnacji w każdym rodzaju zabiegu

• Jest zachowanie drożności cewników

• Obserwacja krwawienia

W celu zachowania drożności stosuje się

• odsysanie skrzepów i płukanie pęcherza, za pomocą strzykawki lub stałego płukania.

• Stałe płukanie wykonuje się za pomocą dwubieżnego cewnika lub przez przetokę nadłonową. W skrajnych przypadkach przy intensywnym krwawieniu wykonuje się operacyjną kontrolę loży po wyłuszczonym gruczole.

Po zabiegach TURP należy zwrócić uwagę na objawy jak :

• - mdłości

• Wymioty

• Wzdęcia

Mogą świadczyć o uszkodzeniu ściany pęcherza moczowego

Cewnik zostaje usunięty jeżeli mocz przestaje być krwawy tj. 5-6 doba.

Rak stercza

Etiologia

W Polsce zajmuje III miejsce po raku płuc i raku jelita

Czynniki ryzyka

• Czynniki dziedziczne

• Wiek

• Uwarunkowania środowiskowe

• Wirusy Sinian Virus 40

• Niski wiek inicjacji seksualnej

• Duża liczba partnerek

• Choroby przenoszone drogą płciową

• Częściej u rasy czarnej , najrzadziej rasa żółta

Histologicznie- charakter gruczolaka Rozwija się w strefie obwodowej ( 75%)

Początkowo ma niewielkie rozmiary – następnie dochodzi do rozrostu masy guza i szerzenia się po za gruczoł krokowy, naciekania na torebkę stercza, pęcherzyki nasienne oraz dno miednicy mniejszej

Przerzuty

• Węzły zasłonowe, biodrowe, okołoaortalne, nadobojczykowe, pachwinowe zewnętrzne

• Kości miednicy, kręgosłupa, żeber, górne nasady kości biodrowych

• Wątroba, płuca

Objawy

• Na początku bezobjawowo

• Czasem z BPH

• Dominują trudności w mikcji

• Rzadko pierwszymi objawami krwiomocz, niewydolność nerek, niedokrwistość

Rozpoznanie

• Badanie per rectum

• Oznaczenie stężenia swoistego antygenu PSA

• Biopsja stercza

• USG przezodbytnicze

• Biopsja prostaty

• Biopsja stercza

Leczenie

• Prostatectomia radykalna- chirurgiczne wycięcie gruczołu krokowego oraz pęcherzyków nasiennych.

• Szyję pęcherza zespala się z cewką moczową, zabieg wykonuje się z dostępu załonowego lub krokowego

• Prostatectomia radykalna

Wskazania

Zaawansowanie nowotworu T1 – T2, Nx- N0, M0

Przewidywany czas przeżycia dłużej niż 10 lat

Powikłania

• Zaburzenia wzwodu

• Wysiłkowe nietrzymanie moczu

• Zwężenie szyi pęcherza

• Śródoperacyjne uszkodzenie odbytnicy

• Zakrzepica żył głębokich

• Zator tętnicy płucnej

Radioterapia

Metoda stosowana w przypadku guza ograniczonego do narządu u chorych nie wyrażających zgody na leczenie operacyjne lub ze względu na współistniejące choroby.

Działanie uboczne

• Krwiomocz

• Częstomocz

• Zatrzymanie lub nietrzymanie moczu

• Zaburzenia wzwodu

Leczenie hormonalne

Stosowane u chorych z zaawansowanym nowotworem. Pozwala na spowolnienie rozwoju guza i zmniejszenie jego masy. Czas przeżycia 12- 33 m

Orchidectomia – usunięcie jąder

Kastracja chirurgiczna

Polega na usunięciu obydwu jąder- umożliwia osiągnięcie poziomu kastracyjnego stężenia testosteronu we krwi

Estrogeny LH-RH

Powodują utratę libido, uderzenia gorąca, zmiany w owłosieniu, osteroporozę , ginekomastię

Antyandrogeny

Leczenie hormonami – leczenie paliatywne, nie powoduje przedłużenia życia chorego

Pielęgnowanie chorego

Przygotowanie do zabiegu – tj do operacji na jamie brzusznej,

• Pielęgnowanie po zabiegu – kontrola podstawowych parametrów życiowych- tętno, RR, oddechy

• Obserwacja rany pod kątem krwawienia

• Zachowanie drożności cewników

• Wczesne uruchamianie chorego

• Dreny usuwa się w ok. 5-7 dobie

Z chwilą powrotu perystaltyki podaje się najpierw dietę płynną aż do powrotu do normalnego żywienia

KRWIOMOCZ

• MAKROSKOPOWY

( STARY I ŚWIEŻY, OD POPŁUCZYN MIĘSNYCH

DO SKRZEPÓW I TAMPONADY PĘCHERZA MOCZOWEGO)

• MIKROSKOPOWY – KRWINKOMOCZ

PONAD 2000 ERYTROCYTY W ML MOCZU

• NIETRZYMANIE MOCZU Z PRZEPEŁNIENIA – ISCHIURIA PARADOXA

• NIETRZYMANIE MOCZU ODRUCHOWE – MIMOWOLNE NIEPOCHAMOWANE SKURCZE WYPIERACZA ( HIPERREFLEKSJA )

• POSOCZNICA (ZAKAŻENIE UOGÓLNIONE)– OBRAZ CHOROBOWY OKRESOWEGO LUB STAŁEGO WYSIEWU BAKTERII I ENDOTOKSYN ZE ŹRÓDŁA INFEKCJI DO KRWI

• W OK. 70 % PRZYPADKÓW POSOCZNICY PUNKT WYJŚCIA W UKŁADZIE MOCZOWO-PŁCIOWYM

• TYPOWE OBJAWY: BARDZO ZŁE SAMOPOCZUCIE, WYSOKA TEMPERATURA Z DRESZCZAMI, TACHYKARDIA, TACHYPNOE

• SILNE SKURCZOWE BÓLE PĘCHERZA MOCZOWEGO TOWARZYSZĄCE MIKCJI (STRANGURIA )

• CZĘSTOMOCZ PIERWOTNY ( IDIOPATYCZNY LUB NEUROGENNY ) WYSTĘPUJE PRZEWAŻNIE W DZIEŃ

• CZĘSTOMOCZ WTÓRNY LUB OBJAWOWY ( W PRZYPADKU INFEKCJI LUB PRZESZKODY ) WYSTĘPUJE RÓWNIE CZĘSTO W DZIEŃ JAK I W NOCY

• NYKTURIA – CZĘSTE ODDAWANIE MOCZU W NOCY

• SKĄPOMOCZ ( OLIGURIA ) – WYDALANIE MNIEJSZEJ OBJĘTOŚCI MOCZU NIŻ 400 ML NA DOBĘ

• BEZMOCZ ( ANURIA ) – WYDALANIE MNIEJSZEJ OBJĘTOŚCI MOCZU NIŻ 100 ML NA DOBĘ

• ZAŁUPEK - PO ZAŁOŻENIU CEWNIKA DO PĘCHERZA MOCZOWEGO PRZEZ CEWKĘ DOCHODZI W PRZYPADKACH ODSUNIĘTEGO NAPLETKA DO OBRZĘKU UNIEMOŻLIWIAJĄCEGO JEGO ODPROWADZENIE, SPRZYJA TEMU WIĘKSZA LUB MNIEJSZA STULEJKA

STAŁE PŁUKANIE PĘCHERZA MOCZOWEGO

• U CHORYCH Z KRWAWIENIEM – ZAPOBIEGANIE POWSTAWANIU SKRZEPÓW, KTÓRE, ZATYKAJĄC CEWNIK, PROWADZĄ DO TAMPONADY PĘCHERZA MOCZOWEGO

• SZYBKOŚĆ PRZEPŁYWU W ZALEŻNOŚCI OD NATĘŻENIA KRWAWIENIA

• DWUBIEŻNY CEWNIK FOLEYA

USUWANIE SKRZEPÓW Z PĘCHERZA MOCZOWEGO

PODCZAS SILNEGO KRWAWIENIA SKRZEPY KRWI PROWADZĄ DO TAMPONADY PĘCHERZA MOCZOWEGO

DO PĘCHERZA MOCZOWEGO GRUBY CEWNIK COUVELAIRE’A I ASPIRACJA SKRZEPÓW STRZYKAWKĄ JANETA

MOŻNA PODAĆ UPRZEDNIO DO PĘCHERZA MOCZOWEGO 0,1 % ROZTWÓR AZOTANU SREBRA – DENATURUJE BIAŁKA I OBKURCZA SKRZEPY

POBIERANIE PRÓBKI MOCZU PRZEZ ZANURZENIE KOŃCÓWKI CEWNIKA W NACZYNIU DO ZBIÓRKI MOCZU JEST BŁĘDEM W SZTUCE

PIELĘGNACJA CEWNIKÓW POZOSTAWIONYCH

W DROGACH MOCZOWYCH

• ZAKWASZANIE MOCZU ( WITAMINA C, SOK Z ŻURAWIN)

• OKRESOWA WYMIANA CEWNIKÓW CO 10-14 DNI

CHOROBY UKŁADU MOCZOWO-PŁCIOWEGO NOWOTWORY NEREK ŁAGODNE

NOWOTWORY NEREK ZŁOŚLIWE :

• 90% RAK JASNOKOMÓRKOWY NERKI, 3% NOWOTWORÓW ZŁOŚLIWYCH, 4 - 5 PRZYPADKÓW NA 100 000 MIESZKAŃCÓW NA ROK, 2 RAZY CZĘŚCIEJ MĘŻCZYŹNI, SZCZYT ZACHOROWAŃ 50-70 ROK ŻYCIA, OBJAWY : BEZBÓLOWY KRWIOMOCZ CZĘSTO JAKO OBJAW PÓŹNY, PODWYŻSZONE OB., RZADKO KLASYCZNA TRAIADA :BÓLE W OKOLICY LĘDŹWIOWEJ, KRWIOMOCZ I GUZ WIDOCZNY PRZEZ POWŁOKI

• ZŁOŚLIWE MEZENCHYMALNE NOWOTWORY NEREK - U DZIECI GUZ WILMSA

• CHŁONIAKI ZŁOŚLIWE

• NOWOTWORY NABŁONKOWE MIEDNICZKI NERKOWEJ I MOCZOWODU, 4-9 % ZŁOŚLIWYCH GUZÓW NEREK, CZYNNIKI ETIOLOGICZNE : PRZEWLEKŁE ZMIANY ZAPALNE LUB ZASTOINOWE,

• NADUŻYWANIE FENACETYNY,

• PALENIE PAPIEROSÓW,

• KONTAKT Z PRODUKTAMI PRZEMYSŁU GUMOWEGO, PETROCHEMICZNEGO,

• PRZERÓBKI WĘGLA, BAŁKAŃSKA NEFROPATIA ENDEMICZNA, CYKLOFOSFAMID

• , NADMIERNE ILOŚCI KAWY,

• UŻYWANIE SŁODZIKÓW

SZERZENIE SIĘ RAKA JASNOKOMÓRKOWEGO NERKI

• OKOLICZNE WĘZŁY CHŁONNE

• PŁUCA

• KOŚCI

• WATROBA

• MÓZG

LECZENIE RAKA JASNOKOMÓRKOWEGO NERKI KLASYCZNA RADYKALNA NEFREKTOMIA ZABIEGI ORGANOOSZCZĘDZAJĄCE INHIBITORY ANGIOGENEZY

RAK PĘCHERZA MOCZOWEGO

NAJCZĘSTSZY NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY DRÓG MOCZOWYCH

RAK Z NABŁONKA KOMÓREK PRZEJŚCIOWYCH – RAK RZEJŚCIOWOKOMÓRKOWY > 90 % CHORYCH

RAK PŁASKONABŁONKOWY – ZWIĄZANY Z ZAKAŻENIEM I STANEM ZAPALNYM PĘCHERZA MOCZOWEGO – BILHARCJOZA

GRUCZOLAKORAK – NIEKIEDY W PRZETRWAŁYM MOCZOWNIKU

LECZENIE RAKA PĘCHERZA MOCZOWEGO

POWIERZCHOWNEGO – GUZY OGRANICZONE DO NABŁONKA ORAZ NACIEKAJĄCE BLASZKĘ WŁAŚCIWĄ BŁONY ŚLUZOWEJ

• TURBT - PRZEZCEWKOWA ELEKTRORESEKCJA GUZA PĘCHERZA MOCZOWEGO

• WLEWKI DOPĘCHERZOWE Z CHEMIOTERAPEUTYKU (DOXORUBICYNA, MITOMYCYNA C, TIOTEPA) LUB IMMUNOTERAPIA DOPĘCHERZOWA (BCG)

C

• LECZENIE RAKA PĘCHERZA MOCZOWEGO

  • NACIEKAJĄCEGO WARSTWĘ MIĘŚNIOWĄ ŚCIANY PĘCHERZA MOCZOWEGO

    • RADYKALNE WYCIĘCIE PĘCHERZA MOCZOWEGO

    • WYŁONIENIE MOCZOWODÓW NA SKÓRĘ – URETEROCUTANEOSTOMIA

    • WSZCZEPIENIE MOCZOWODÓW DO WSTAWKI JELITOWEJ – CONDUIT

RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO 11 % RAKÓW WŚRÓD MĘŻCZYZN W EUROPIE

OBJAWY : ZABURZENIA W ODDAWANIU MOCZU, CZĘSTO POWODOWANE PRZEZ WSPÓŁISTNIEJĄCY ŁAGODNY ROZROST STERCZA, BÓLE KOSTNE JAKO OBJAW CHOROBY PRZERZUTOWEJ

CZYNNIKI RYZYKA : DIETA BOGATA W TŁUSZCZE ZWIERZĘCE, ALKOHOL, NISKIE SPOŻYCIE WARZYW, OWOCÓW, WITAMINY E, SELENU, POMIDORÓW

RAK JĄDRA

1. DO 1,5 % NOWOTWORÓW WŚRÓD MĘŻCZYZN NAJCZĘŚCIEJ MŁODZI MĘŻCZYŻNI W 3 I 4 DEKADZIE ŻYCIA

OBJAWY MIEJSCOWE TO NAJCZĘŚCIEJ JEDNOSTRONNE NIEBOLESNE POWIĘKSZENIE SIĘ JĄDRA, BÓL MOSZNY, GINEKOMASTIA, ZAPALENIE JĄDRA I NAJĄDRZA JAKO MASKA NOWOTWOROWA

OBJAWY OGÓLNE ZALEŻNE OD PRZERZUTÓW TO

• SPADEK MASY CIAŁA I OGÓLNE OSŁABIENIE, BÓLE W JAMIE BRZUSZNEJ, GUZ W ŚRÓDBRZUSZU, GINEKOMASTIA, POWIĘKSZENIE WĘZŁÓW CHŁONNYCH NADOBOJCZYKOWYCH

GUZY ZARODKOWE ZŁOŚLIWE 96-97 %

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE NOWOTWORÓW JĄDRA

NIEZSTĄPIENIE JĄDRA

WIEK CHOREGO

URAZ JĄDRA, ZAKAŻENIE

ZABURZENIA HORMONALNE

CZYNNIKI GENETYCZNE

ZABURZENIA ROZWOJOWE JĄDRA

• LECZENIE RAKA JĄDRA

  • WYCIĘCIE JĄDRA WRAZ Z POWRÓZKIEM NASIENNYM PRZEZ KANAŁ PACHWINOWY POPRZEDZONE OZNACZENIEM MARKERÓW NOWOTWOROWYCH W SUROWICY : AFP, BETA hCG

• KAMICA UKŁADU MOCZOWEGO

  • PRZESYCENIE MOCZU SUBSTANCJAMI ZDOLNYMI DO KRYSTALIZACJI

  • NIEDOBÓR LUB UPOŚLEDZENIE CZYNNOŚCI SUBSTANCJI HAMUJĄCYCH KRYSTALIZACJĘ – INHIBITORÓW LITOGENEZY

  • CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE KRYSTALIZACJI

    • MAŁA OBJĘTOŚĆ MOCZU

    • ZWIĘKSZONE WYDALANIE

      • KWASU MOCZOWEGO – HIPERURYKOZURIA

      • WAPNIA – HIPERKALCIURIA

      • SZCZAWIANÓW – HIPEROKSALURIA

      • FOSFORANÓW – HIPERFOSFATURIA

  • NISKIE pH MOCZU – UŁATWIA TWORZENIE SIĘ ZŁOGÓW CYSTYNOWYCH I MOCZANOWYCH

  • WYSOKIE pH MOCZU – UŁATWIA TWORZENIE SIĘ ZŁÓGÓW FOFORANOWO-WAPNIOWYCH

• CZYNNIKI HAMUJĄCE KRYSTALIZACJĘ

  • DROBNOCZĄSTECZKOWE – NIEORGANICZNE

    • MAGNEZ

    • CYTRYNIANY

    • PIROFOSFORANY

WIELKOCZĄSTECZKOWE – ORGANICZNE

UROMODULINA – BIAŁKO TAMMA-HORSFALLA

NEFROKALCYNA

OSTEOPONTYNA

GLIKOZAMINOGLIKANY

• SKŁAD CHEMICZNY I CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA

  • SZCZAWIAN WAPNIA 40 %

  • FOSFORAN WAPNIA (ZASADOWY) 7-10 %

  • FOSFORAN WAPNIA (KWAŚNY) 1 %

  • FOFORAN MAGNEZOWO-AMONOWY 5-10 %

  • KWAS MOCZOWY 5 %

  • CYSTYNA 2 %

  • SZCZAWIAN + FOSFORAN WAPNIA 30-40 %

  • MOCZAN + SZCZAWIAN WAPNIA 5 %

  • CHOROBY UKŁADU MOCZOWO-PŁCIOWEGO

    • DIETA UBOGOWAPNIOWA – GŁÓWNIE KAMICY SZCZAWIANOWEJ – ZALECANE MIN. 4 G WAPNIA/DOBĘ

    • DUŻE ILOŚCI SZCZAWIANÓ ZAWIERAJĄ: CZEKOLADA , ORZECHY, RABARBAR, SZPINAK, TRUSKAWKI

  • OBNIŻENIE pH MOCZU < 5,5 – PRZEWLEKŁE BIEGUNKI POWODUJĄCE UTRATĘ ZASAD

  • CHOROBY NALEŻĄCE DO ZESPOŁU METABOLICZNEGO

  • ZAKAŻENIE BAKTERIAMI WYTWARZAJĄCYMI UREAZĘ ( PROTEUS SP. , KLEBSIELLA SP. , PSEUDOMONAS SP. ) PROWADZI DO ROZPADU MOCZNIKA I ALKALIZACJI MOCZU, POWODUJĄC WYTRĄCANIE KRYSZTAŁÓW FOSFORANU AMONOWO-MAGNEZOWEGO – ZŁOGI STRUWITOWE INACZEJ „KAMIENIE INFEKCYJNE”

  • NIEMOŻLIWE WYJAŁOWIENIE MOCZU BEZ CAŁKOWITEGO USUNIĘCIA ZŁOGÓW

• ŁAGODNY ROZROST GRUCZOŁU KROKOWEGO

• LUTS ( LOWER URINARY TRACT SYMPTOMS ) – OBJAWY ZE STRONY DOLNYCH DRÓG MOCZOWYCH - MANIFESTACJA BPH

• LUTS U PONAD 30% MĘŻCZYZN W WIEKU PONAD 65 LAT

• ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH

• NAJCZĘSTSZY PATOGEN : ESCHERICHIA COLI

• ZNAMIENNA BAKTERIURIA ≥ 10 ⁵ CFU

• POJEDYNCZE CEWNIKOWANIE AMBULATORYJNE PROWADZI DO ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH W 1-2 % PRZYPADKÓW

STAŁE CEWNIKOWANIE Z OTWARTYM SYSTEMEM DRENAŻU ( BEZ ZASTAWKI ) PROWADZI DO ZAKAŻENIA W PRAWIE 100% PRZYPADKÓW W CIĄGU 3-4 DNI

• ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH

• U 20-40 % KOBIET Z BEOBJAWOWYM BAKTERIOMOCZEM ROZWINIE SIĘ ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK PODCZAS CIĄŻY

• LECZENIE BEZOBJAWOWEGO BAKTERIOMOCZU POWIĄZANEGO Z CEWNIKOWANIEM NIE JEST REKOMENDOWANE, POZA WYJĄTKOWYMI PRZYPADKAMI

• METODY LECZENIA KAMICY MOCZOWEJ

  • ZACHOWAWCZE –LITOLIZA – ROZPUSZCZANIE ZŁOGÓW MOCZANOWYCH POPRZEZ ZOBOJĘTNIENIE ODCZYNU MOCZU DO pH 6,5-7,0 PO JEGO WYJAŁOWIENIU

  • ZABIEGOWE

    • PRZEDŁUŻONA LUB NAWRACAJĄCA KOLKA NERKOWA

    • OSTRE ZAKAŻENIE DRÓG MOCZOWYCH

    • UTRUDNIONY ODPŁYW MOCZU

    • CHOROBY UKŁADU MOCZOWO-PŁCIOWEGO

• CHIRURGIA OTWARTA

  • NEPHROLITHOTOMIA – NACIĘCIE MIĄŻSZU NERKI I USUNIĘCIE ZŁOGU

  • PYELOLITHOTOMIA – NACIĘCIE MIEDNICZKI NERKI I USUNIĘCIE ZŁOGU

  • URETEROLIOTHOTOMIA – NACIĘCIE MOCZOWODU I USUNIĘCIE ZŁOGU

  • CYSTOLIOTHOTOMIA – NACIĘCIE PĘCHERZA MOCZOWEGO I USUNIĘCIE ZŁOGU

• CHIRURGIA LAPAROSKOPOWA

  • PCNL – PRZEZSKÓRNE KRUSZENIE I USUNIĘCIE ZŁÓGÓW Z UKŁADU KIELICHOWO-MIEDNICZKOWEGO NERKI

  • URETERORENOSKOPIA – WZIERNIKOWANIE MOCZOWODU Z KRUSZENIEM I USUNIĘCIEM ZŁOGU

  • CYSTOLITHOTRYPSJA – PRZEZCEWKOWE KRUSZENIE I USUNIĘCIE ZŁOGU Z PĘCHERZA MOCZOWEGO

• URZĄDZENIA DO KRUSZENIA ZŁOGÓW – LITOTYPTORY

ULTRADŹWIĘKOWE

• PNEUMATYCZNE

• ELEKTROHYDRAULICZNE

• LASEROWE

ESWL – KRUSZENIE ZŁOGÓW W DROGACH MOCZOWYCH FALĄ UDERZENIOWĄ GENEROWANĄ POZAUSTROJOW

• PODSTAWOWE ZASADY PROFILAKTYKI KAMICY MOCZOWEJ

  • WYPIJANIE DUŻEJ ILOŚCI PŁYNÓW, TAK ABY OBJĘTOŚĆ MOCZU WYNOSIŁA CO NAJMNIEJ 2 L/DOBĘ A GĘSTOŚĆ WZGLĘDNA MOCZU NIE PRZEKRACZAŁA 1,010 G/L

  • PRZYJMOWANIE PŁYNÓW W CIĄGU CAŁEJ DOBY, SZCZEGÓLNIE WIECZOREM I W NOCY – WÓWCZAS NAJWIĘKSZE ZAGĘSZCZENIE MOCZU

  • ZREDUKOWANIE ILOŚCI SPOŻYWANEGO BIAŁKA ZWIERZĘCEGO, SOKU JABŁKOWEGO I GREJPFRUTOWEGO

  • OGRANICZENIE SPOŻYCIA SOLI KUCHENNEJ

  • STOSOWANIE DIETY UBOGOSZCZAWIANOWEJ W PRZYPADKU KAMIENI SZCZAWIANOWYCH

  • STOSOWANIE INHIBITORÓW LITOGENEZY – MAGNEZU, CYTRYNIANÓW

• PROFILAKTYKA KAMICY WAPNIOWEJ

  • OGRANICZENIE POKARMÓW MLECZNYCH, SOLI, SŁODYCZY

  • WSKAZANE PRODUKTY ZBOŻOWE I WARZYWA

  • FILTRY DO UZDATNIANA WODY

  • MOCZOPĘDNE LEKI TIAZYDOWE – ZMNIEJSZENIE ZAWARTOŚCI WAPNIA W MOCZU

  • OGRANICZENIE SPOŻYCIA SZCZAWIANÓW I TŁUSZCZÓW

  • WITAMINA B 6

• PROFILAKTYKA KAMICY MOCZOWEJ

• SKUTECZNE LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO NA PODSTAWIE POSIEWU Z ANTYBIOGRAMEM

• URAZ NERKI

  • 1-5 % WSZYSTKICH URAZÓW

  • 90-95 % URAZY TĘPE

    • GWAŁTOWNE DECELERACJE

5-10 % URAZY PENETRUJĄCE

POSTRZAŁY

RANY KŁUTE

KLASYFIKACJA URAZÓW NERKI WEDŁUG AAST (AMERICAN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA)

• I STŁUCZENIE LUB NIEPOWIĘKSZAJĄCY SIĘ KRWIAK PODTOREBKOWY

• II NIEPOWIĘKSZAJĄCY SIĘ KRWIAK OKOŁONERKOWY, USZKODZENIE KORY < 1 CM GŁĘBOKOŚCI BEZ WYNACZYNIENIA MOCZU

• III USZKODZENIE KORY > 1 CM GŁĘBOKOŚCI BEZ WYNACZYNIENIA MOCZU

• IV USZKODZENIE SIĘGAJĄCE UKŁADU ZBIORCZEGO MOCZU LUB USZKODZENIE TĘTNICY LUB ŻYŁY SEGMENTOWEJ Z KRWIAKIEM

• V ROZKAWAŁKOWANIE NERKI LUB ODERWANIE SZYPUŁY NACZYNIOWEJ

• CHOROBY UKŁADU MOCZOWO-PŁCIOWEGO

SELEKCJA CHORYCH Z URAZEM NERKI

• TĘPY URAZ Z KRWIOMOCZEM LUB KRWINKOMOCZEM I NISKIM RR, GWAŁTOWNA DECELERACJA W WYWIADZIE, TOWARZYSZĄCE ISTOTNE URAZY, URAZ PENETRUJĄCY BRZUCHA LUB KLATKI PIERSIOWEJ Z KAŻDEGO STOPNIA KRWIOMOCZEM WYMAGAJĄ BADANIA OBRAZOWEGO

• TK Z LUB BEZ KONTRASTU U STABILNYCH HEMODYNAMICZNIE CHORYCH

• PACJENCI PODDANI PILNEJ LAPAROTOMII –ŚRÓDOPERACYJNA UROGRAFIA

LECZENIE URAZU NERKI

• ZACHOWAWCZE – WIĘKSZOŚĆ CHORYCH

  • OPERACYJNEm CHORZY NIESTABILNI HEMODYNAMICZNIE – SKURCZOWE RR < 90 mmHg

URAZ MOCZOWODU

• 1 % WSZYSTKICH URAZÓW NARZĄDÓW MOCZOWYCH

• 75 % URAZ JATROGENNY W TYM 73 % URAZÓW JATROGENNYCH PODCZAS ZABIEGÓW GINEKOLOGICZNYCH

• 18 % URAZ TĘPY

• 7 % URAZ PENETRUJĄCY

• 74 % W DOLNYM ODCINKU

• CHOROBY UKŁADU MOCZOWO-PŁCIOWEGO

KLASYFIKACJA URAZÓW MOCZOWODU WEDŁUG AAST

• I TYLKO KRWIAK

• II USZKODZENIE < 50 % OBWODU

• III USZKODZENIE > 50 % OBWODU

• IV ZUPEŁNE ROZERWANIE Z DEWASKULARYZACJĄ < 2 CM

V ZUPEŁNE ROZERWANIE Z DEWASKULARYZACJĄ > 2 CM

LECZENIE URAZU MOCZOWODU

• STOPIEŃ I, II – CEWNIK MOCZOWODOWY LUB PPN

• STOPIEŃ III, IV, V CHIRURGICZNE

URAZ PĘCHERZA MOCZOWEGO

• 2 % URAZÓW JAMY BRZUSZNEJ WYMAGAJĄCYCH LECZENIA CHIRURGICZNEGO

• 67-86 % URAZY TĘPE W TYM 90 % WYPADKI KOMUNIKACYJNE

• 14-33 % URAZY PENETRUJĄCE

• ZEWNĄTRZOTRZEWNOWE

• WEWNĄTRZOTRZEWNOWE

• 70-97 % TĘPYM URAZOM PĘCHERZA TOWARZYSZĄ ZŁAMANIA MIEDNICY

JATROGENNNY URAZ PĘCHERZA MOCZOWEGO NAJCZĘSTSZY POŚRÓD URAZÓW NARZĄDÓW MOCZOWO-PŁCIOWYCH PODCZAS ZABIEGÓW DOLNEJ CZĘŚCI BRZUCHA

SKALA URAZÓW PĘCHERZA MOCZOWEGO

• I STŁUCZENIE, KRWIAK ŚRÓDŚCIENNY

• II ZEWNĄTRZOTRZEWNOWE USZKODZENIE ŚCIANY < 2 CM

• III ZEWNĄTRZOTRZEWNOWE > 2 CM LUB WEWNĄTRZOTRZEWNOWE < 2 CM USZKODZENIE ŚCIANY PĘCHERZA

• IV WEWNĄTRZOTRZEWNOWE USZKODZENIE ŚCIANY PĘCHERZA > 2 CM

• V WEWNĄTRZOTRZEWNOWE LUB ZEWNĄTRZOTRZEWNOWEUSZKODZENIE ŚCIANY PĘCHERZA OBEJMUJĄCE SZYJĘ LUB TRÓJKĄT PĘCHERZA

• MAKROSKOPOWY KRWIOMOCZ U 82 % CHORYCH ZE ZNACZNYM URAZEM PĘCHERZA MOCZOWEGO

LECZENIE URAZU PĘCHERZA MOCZOWEGO

• TĘPEGO

ZEWNĄTRZOTRZEWNOWEGO – WIĘKSZOŚĆ TYLKO PRZEZ DRENAŻ PĘCHERZA MOCZOWEGO

• WEWNĄTRZOTRZEWNOWEGO – CHIRURGICZNE

PENETRUJĄCEGO – PILNE CHIRURGICZNE

KLASYFIKACJA TĘPEGO URAZU CEWKI MOCZOWEJ PRZEDNIEJ I TYLNEJ, POSTĘPOWANIE

• I ROZCIĄGNIĘCIE - NIE WYMAGA LECZENIA

• II STŁUCZENIE, III CZĘŚCIOWE ROZERWANIE CEWKI PRZEDNIEJ LUB TYLNEJ – CYSTOSTOMIA NADŁONOWA LUB CEWNIK DO PĘCHERZA MOCZOWEGO

• IV ZUPEŁNE ROZERWANIE CEWKI PRZEDNIEJ, V ZUPEŁNE ROZERWANIE CEWKI TYLNEJ – ZABIEG OTWARTY LUB ENDOSKOPOWY, WCZESNY LUB ODROCZONY

• VI ZUPEŁNE LUB CZĘŚCIOWE ROZERWANIE CEWKI TYLNEJ Z TOWARZYSZĄCYM USZKODZENIEM SZYI PĘCHERZA MOCZOWEGO LUB POCHWY – WCZSENY ZABIEG OTWARTY

PRZYGOTOWANIE CHOREGO DO BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH

UROGRAFIA DOŻYLNA, RTG PRZEGLĄDOWE JAMY BRZUSZNEJ, PYELOGRAFIA ZSTĘPUJĄCA I WSTĘPUJĄCA, CYSTOGRAFIA

• • NA CZCZO W DNIU BADANIA

  • ODPOWIEDNIA DIETA W DNIU POPRZEDZAJĄCYM BADANIE

  • PODAWANIE LEKÓW ZAPOBIEGAJĄCYCH WZDĘCIOM, NP. ESPUMISAN

BADANIA ENDOSKOPOWE

• URETHROSKOPIA – WZIERNIKOWANIE CEWKI MOCZOWEJ

• CYSTOSCOPIA – WZIERNIKOWANIE PĘCHERZA MOCZOWEGO

• URETEROSCOPIA – WZIERNIKOWANIE MOCZOWODU

• PYELOSCOPIA – WZIERNIKOWANIE MIEDNICZKI NERKOWEJ

NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

• – KAŻDE OGRANICZENIE ICH CZYNNOŚCI, PROWADZĄCE DO NADMIERNEGO NAGROMADZENIA W ORGANIZMIE PRODUKTÓW PRZEMIANY AZOTOWEJ

• MIERNIKIEM OZNACZANE W SUROWICY KRWI STĘŻENIA MOCZNIKA ( ZALEŻY , OBOK WYDOLNOŚCI NEREK, OD ILOŚCI SPOŻYTEGO BIAŁKA, WYDOLNOŚCI WĄTROBY I KATABOLIZMU ) ORAZ KREATYNINY ≤ 1,2 MG/DL

• OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK (ONN) – NAGŁE, ZAZWYCZAJ ODWRACALNE ZAŁAMANIE SIĘ CZYNNOŚCI NEREK

• PRZEDNERKOWA ONN : KRWAWIENIE, ODWODNIENIE, WYMIOTY, BIEGUNKI, NIEDROŻNOŚĆ, OPARZENIA, ZAPALENIE OTRZEWNEJ, ZAPALENIE TRZUSTKI, CUKRZYCA, WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY LUB SEPTYCZNY, NIEWYDOLNOŚĆ SERCA, ZAWAŁ SERCA, OSTRY ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ, ZATOR, ZWĘŻENIE ZAKRZEP TĘTNICY NERKOWEJ, ROZWARSTWIAJĄCY TĘTNIAK AORTY

• NERKOWA ONN: KRĄŻENIOWO-NIEDOKRWIENNA, PRZY PIERWOTNYCH SCHORZENIACH NERKOWO-MIĄŻSZOWYCH

• ZANERKOWA ONN : OLIGOANURIA ZANERKOWA, ZASTÓJ ZANERKOWY

PRZYCZYNY PRZESZKODY ZANERKOWEJ

• NADPĘCHERZOWE: ZŁOGI, ZWĘŻENIE MOCZOWODU, GUZY MOCZOWODU, SKRZEPY KRWI, UCISK MOCZOWODU PRZEZ GUZ (SZYJKI MACICY, JAJNIKA, GRUCZOŁU KROKOWEGO, PĘCHERZA MOCZOWEGO), ZWŁÓKNIENIE POZAOTRZEWNOWE, KRWIAK ZAOTRZEWNOWY, URAZOWE USZKODZENIE MOCZOWODU, PODWIĄZANIE MOCZOWODU, MARTWICA BRODAWEK , UCISK PRZEZ POWIĘKSZONE WĘZŁY CHŁONNE, TĘTNIAK AORTY

• PĘCHERZOWE : RAK PĘCHERZA MOCZOWEGO I RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO

• PODPĘCHERZOWE : ROZROST I RAK GRUCZOŁU KRKOWEGO, ZWĘŻENIE SZYI PĘCHERZA MOCZOWEGO, ZŁOGI, SKRZEPY KRWI, ZWĘŻENIE I RAK CEWKI MOCZOWEJ, STULEJKA, ZASTAWKI CEWKI MOCZOWEJ, URAZOWE USZKODZENIA CEWKI MOCZOWEJ

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK – NIEODWRACALNA, ZAZWYCZAJ POSTĘPUJĄCA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

SCHORZENIA KŁĘBUSZKOWE

SCHORZENIA CEWKOWO-ŚRÓDMIĄŻSZOWE

W PRZYPADKACH SCHORZEŃ UKŁADOWYCH :CUKRZYCA, TOCZEŃ RUMIENIOWATY UKŁADOWY, ZAPALENIE NACZYŃ, ANEMIA SIERPOWATA, SZPICZAK MNOGI, SKROBIAWICA

CECHY ZESPOŁU MOCZNICOWEGO

• NEUROLOGICZNE :ZMĘCZENIE, OSZOŁOMIENIE, ZABURZENIA MOWY, SKURCZE, SPLĄTANIE, DEZORIENTACJA, CZKAWKA, ZESPÓŁ NIESPOKOJNYCH NÓG

• SERCOWO-NACZYNIOWE : MIAŻDŻYCA, KARDIOMIOPATIA

• PŁUCNE : OBRZĘK PŁUC

• ŻOŁĄDKOWO-JELITOWE : ANOREKSJA, NUDNOŚCI, WYMIOTY, OWRZODZENIA, PUCHLINA BRZUSZNA

• DERMATOLOGICZNE : SWĘDZENIA, ZWAPNIENIA, ZMIANY BARWNIKOWE

• HEMATOLOGICZNE : NIEDOKRWISTOŚĆ, SKŁONNOŚĆ DO KRWAWIEŃ

• ENDOKRYNOLOGICZNE: WTÓRNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC, HIPERLIPIDEMIA, ZANIK JĄDER, DYSFUNKCJA JAJNIKÓW, NIETOLERANCJA GLUKOZY

• OFTALMOLOGICZNE : ZWAPNIENIA SPOJÓWKOWE I ROGÓWKOWE

• BADANIA LABORATORYJNE :HIPERKALIEMIA, ZWYŻKA SUBSTANCJI AZOTOWYCH W SUROWICY KRWI – MOCZNIKA I KREATYNINY, HIPERKALCEMIA, HIPERFOSFATEMIA

BADANIA POPRZEDZAJĄCE BIOPSJĘ NERKI

• OCENA WYDOLNOŚCI KRĄŻENIA I FUNKCJI NEREK – STĘŻENIE KREATYNINY W SUROWICY KRWI

• BADANIE OBRAZOWE – NAJCZĘŚCIEJ USG – OCENA WIELKOŚCI I POŁOŻENIA NERKI

• BIOPSJI NIE WYKONUJE SIĘ U OSÓB Z JEDYNĄ LUB DWOMA ALE MAŁYMI NERKAMI

• BARDZO RZADKO U KOBIET CIĘŻARNYCH

• OCENA PRAMETRÓW KRZEPNIĘCIA KRWI

• PRZYGOTOWANIE DO BIOPSJI NERKI

  • W DNIU POPRZEDZAJĄCYM WYKONUJE SIĘ SCYNTYGRAFIĘ NEREK CELEM OKREŚLENIA PUNKTU WKŁUCIA IGŁY BIOPSYJNEJ

  • BIOPSJA NERKI POD KONTROLĄ TK, USG

  • OD 1 DO 3 WYCINKÓW

POWIKŁANIA BIOPSJI NERKI

• PRZEJŚCIOWY KRWIOMOCZ

• KRWIAK NERKI

• KRWIAK OKOŁONERKOWY

• ROPIEŃ NERKI

POSTĘPOWANIE W WYBRANYCH ZABURZENIACH UKŁADU MOCZOWO-PŁCIOWEGO

KRWIOMOCZ

• ODSTAWIENIE LUB MODYFIKACJA STOSOWANYCH ANTYKOAGULANTÓW

• ZWIĘKSZONA PODAŻ PŁYNÓW – WODA MINERALNA NIEGAZOWANA W ILOŚCI OKOŁO 2 L / DOBĘ

• POSTĘPOWANIE UZALEŻNIONE OD STOPNIA NASILENIA KRWIOMOCZU, W PRZYPADKU TAMPONADY PĘCHERZA MOCZOWEGO KONIECZNE CEWNIKOWANIE I EWAKUACJA SKRZEPÓW

ZATRZYMANIE MOCZU

• CEWNIKOWANIE PĘCHERZA MOCZOWEGO NAJCZĘŚCIEJ 16-20 F

SKURCZOWE BÓLE PĘCHERZA MOCZOWEGO

• ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI BALONA CEWNIKA FOLEYA U PRZEWLEKLE CEWNIKOWANYCH – WYSTARCZAJĄCA ILOŚC TO OKOŁO 8 ML

• Litotrypsja –ESWL- rozbijanie kamieni falami uderzeniowymi generowanymi pozaustrojowo w krótkim znieczuleniu dożylnym. Szczawiany wapnia i kamienie moczanowe kruszą się łatwo. Kamienie widoczne w rtg jako dobrze wysycone cienie kruszą się gorzej niż kamienie o niejednolitej budowie. U chorych z dużymi złogami zakłada się cewnik pig- tail.

• Wskazania do ESWL

Chorzy ze złogami :

• w kielichach nerkowych,

• miedniczce nerkowej 1,5 – 2 cm,

• moczowodzie

• Przeciwwskazania:

• Ciąża,

• zakażenia ukł . moczowego

• Przeszkoda poniżej kamienia ( zwężenia połączenia miedniczkowo- moczowodowego)

• Zaburzenia krzepnięcia krwi

• Powikłania związane z działaniem fali uderzeniowej

• Zmiany na skórze

• Krwiaki okołonerkowe i nerkowe

• Uszkodzenia narządów sąsiadujących z nerką

• ewentualny wpływ na nadciśnienie tętnicze

• Powikłania związane z wydalaniem złogów

• Ból, kolka nerkowa,

• „droga kamicza”

• krwiomocz

• URS

• Wskazania:

• Kamienie nie poddające się lititrypsji metodą ESWL

• „droga kamicza”

• Przeciwwskazania

• Skaza krwotoczna

• Zak. ukł. moczowego

• Zmiany anatomiczne moczowodu

• Znaczne powiększenie gruczołu krokowego

• Powikłania

• Uszkodzenie ściany moczowodu

• Krwawienie

• Wynaczynienie moczu

• Zwężenie moczowodu

• Przezskórne usuwanie kamieni z nerki i moczowodu -PCNL

Polega na usuwaniu kamieni z ukł. kielichowo-miedniczkowego nerki lub górnego odcinka moczowodu przez przetokę wytworzoną metodą nakłucia. Zabieg wykonywany jest za pomocą nefroskopu . Tą metodą można usunąć niemal każdy kamień z nerki, znajdujący się w poszerzonej miedniczce nerkowej.

• PCNL

• Wskazania

• Nieskuteczne ESWL

• Kamień w uchyłku kielicha nerkowego

• Kamica odlewowa nerki

• Kamica nerki z towarzyszącym zwężeniem połączenia miedniczkowo- moczowodowego

• Przeciwwskazania

• Zaburzenia krzepnięcia krwi

• Ciąża

• zak. gruźlicze ukł. moczowego

• Niewydolność ukł. krążenia, oddychania,

• Chorzy w stanie septycznym na skutek zastoju zakażonego moczu w w nerce

• Powikłania po PCNL

• Krwawienie podczas zabiegu

• Przebicie miedniczki nerkowej

• Uszkodzenie narządów sąsiadujących z nerką

• Zatrucie wodne na skutek przecieku płynu irygacyjnego do przestrzeni okołonerkowej

• Krwiak okołonerkowy

• Powikłania ze str ukł krążenia i oddechowego

• Zaciek moczowy w przestrzeni zaotrzewnowej

• Zwężenie połączenia miedniczkowo- moczowodowego

• Powikłania w późniejszym okresie

• Gorączka

• Stan septyczny

• Niedrożność porażenna jelit

• Rodzaje zabiegów operacyjnych

• Pielolitotomia- usuwanie kamieni z nerki poprzez nacięcie miedniczki

• Pielolitotomia i nefrolitotomia- usuwanie kamieni z nerki w wyniku nacięcia jej miedniczki oraz miąższu nerki nad złogami w kielichach

• Ureterolitotomia- usuwanie kamieni z moczowodu

• Opieka pielęgniarska po operacjach usunięcia kamieni z dróg moczowych

• Monitorowanie podstawowych parametrów życiowych – RR , tętna, oddechów ( bladość powłok, spadek RR, przyśpieszenie tętna może świadczyć o krwotoku)

• Obserwowanie rany – miejscowo może wystąpić masywny krwiomocz z wyciekaniem krwi z drenów

• Kontrola drenaży

• Należy używać worków na mocz posiadających zawór, aby możliwe było opróżnianie zawartości

• Przestrzeganie zasad zapobiegających zakażeniu UKM

• Chory powinien starać się leżeć na operowanym boku

• Dren można usunąć jeżeli nie wypływa z niego wydzielina tj 4-5 dnia po zabiegu

• Chorego uruchamiamy w 2-3 dobie po zabiegu

Nowotwory nerek

• Nefrektomia radykalna

Wycięcie nerki, węzłów chłonnych, torebki tłuszczowej, nadnercza oraz czopa nowotworu

• NSS – nefron sparing surgery Wycięcie tylko części narządu- możliwe dzięki wczesnej diagnostyce

Rak przejściowokomórkowy- ca urotheliale- występuje u ok. 90 % pacjentów

Odprowadzenia moczu stosowane obecnie:

• Zastępcze pęcherze jelitowe tworzone przez zespolenie zbiornika wytworzonego z jelita z kikutem cewki moczowej. Zapewniają dobre trzymanie moczu

• Pęcherz doodbytniczy –wszczepienie moczowodów do jelita grubego

W październiku 1995 r Sejm RP uchwalił „Ustawę o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów”

• weszła w życie marcu 1996 r. Określa zasady organizacyjne, sposób prowadzenia dokumentacji, finansowanie , zasady zgłaszania sprzeciwu pobierania narządów i tkanek, dopuszczono możliwość przeszczepiania narządów od dawców żywych, utworzono Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne- Poltransplant. Ustawa określa zasady uznawania człowieka za zmarłego

• Obecnie obowiązuje znowelizowana ustawa z lipca 2005

• Kryteria i sposób stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu ustalają powołani przez ministra właściwego do spraw zdrowia specjaliści odpowiednich dziedzin

• Komisja złożona z trzech lekarzy posiadających specjalizację, w tym co najmniej jednego specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego specjalisty w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii

• Przeszczepianie narządów od dawców żywych

• Komórki, tkanki lub narządy mogą być pobierane od żywego dawcy ) Pobranie następuje na rzecz krewnego w linii prostej, rodzeństwa, osoby przysposobionej lub małżonka oraz , z zastrzeżeniem art. 13 na rzecz innej osoby, jeżeli uzasadniają to

• i nie upośledzi w istotny sposób stanu zdrowia dawcy

• 5)Kandydat na dawcę został, pisemnie poinformowany przez lekarza wykonującego zabieg oraz przez innego lekarza

• Pobieranie narządu dla osoby niebędącej krewnym w linii prostej wymaga zgody sądu rejonowego właściwego ze względu na miejsce zamieszkania lub pobytu dawcy,

• Sąd wszczyna postępowanie na wniosek kandydata na dawcę

• W celu monitorowania stanu zdrowia żywych dawców, tworzy się centralny rejestr żywych dawców narządów, zwany „ rejestrem żywych dawców”

• Autogeniczne (autotransplantacja)- w ramach tego samego organizmu np. przeszczep skóry

• Izogeniczne (syngeniczny)– między osobnikami tego samego wszczepu lub między bliźniętami monozygotycznymi

• Allogeniczny- allotransplantacja przeniesienie tkanki lub narządu między osobnikami tego samego gatunku

• Ksenogeniczne- między osobnikami różnych gatunków

Próby

• W celu zapobiegania odrzucania przez biorcę przeszczepionego narządu należy przeprowadzić dobór immunologiczny w zakresie:

• ukł. gr krwi ABO

• Antygenów zgodności tkankowej HLA ( HLA-A, HLA-B, HLA-DR )

• Próby wykrywającej p/ciała u biorcy odpowiedzialne za odrzucanie nadostre- próba krzyżowa- ( cross match)

• Test cytotoksyczny- wykonywany jest z aktualną surowicą biorcy z tzw surowicą historyczną, czyli taką w której wykryto najwyższy odsetek PRA (panel reactive antybodies)

• Kwalifikacja dawcy żywego

• Badania wirusologiczne ( CMV hepatitis B i C , HIV)

• VDRL – wykluczenie kiły

• Klirens kreatyniny

• Arteriografia (dodatkowe tętnice mogą zdyskwalifikować dawcę)

• Wiek poniżej 60 lat

• Dawca zmarły

• Pobranie jest możliwe po stwierdzeniu śmierci pnia mózgu przy zachowanej czynności serca lub po ostatecznym zatrzymaniu krążenia ( uraz czaszkowo- mózgowy, wylew krwi do mózgu)

• śmierci pnia mózgu

• Brak reakcji źrenic na światło

• Brak odruchu rogówkowego

• Brak spontanicznych odruchów gałek ocznych

• Brak odruchów wymiotnych i kaszlowych

• Brak odruchu oczno- mózgowego

• Trwały bezdech

• Rozpoznanie śmierci pnia mózgu

• Opiera się na stwierdzeniu nieodwracalnej utraty jego funkcji i jest dwuetapowe.

1. Opiera się na wysunięciu podejrzenia śmierci pnia mózgu. Należy wykluczyć chorych będących pod wpływem środków farmaceutycznych, neuroleptyki, środki nasenne, chorych w hipotermii, z zaburzeniami metabolicznymi ,dzieci do lat 5

2. Wykonanie badań potwierdzających śmierć pnia mózgu.

• Narządy pobierane są z szerokiego dostępu chirurgicznego, preparuje się je bez naruszania unaczynienia.

• Podczas pobierania wielonarządowego preferowana jest kolejność- serce, płuca, wątroba, trzustka, nerki.

• Techniki przechowywania narządów

.

• Niedokrwienie ciepłe- kiedy narząd nie jest zaopatrzony w krew i nie jest jeszcze schłodzony- czas nie powinien przekraczać kilku minut.

• Niedokrwienie zimne- po wypłukaniu krwi z narządu i jego schłodzeniu do właściwej temperatury,

.

• Narządy po pobraniu muszą być w zwykłej hipotermii lub ze stałą perfuzją przez naczynia za pomocą pompy. W celu zwykłego przechowywania narządy są przepłukiwane zwykłym płynem rozdzielone i umieszczone w opakowaniu transportowym.

Narządy są przechowywane w płynie Euro- Collins.

• Zadaniem płynu konserwującego jest zmniejszenie obrzęku tkanki i odtworzenie ciś osmotycznego zewnątrz komórki

• Zapobieganie kwasicy wewnątrz komórki

• Ograniczenie poszerzenia się przestrzeni międzykomórkowej

• Ograniczenie uszkodzeń reperfuzyjnych

• Przechowywanie narządów w hipotermii

Odrzucanie przeszczepu

• Jest to proces polegający na rozpoznaniu i aktywnym uszkodzeniu przeszczepionego narządu przez ukł. immunologiczny biorcy.

• Odrzucanie nadostre- występuje w ciągu kilku minut po reperfuzji narządu

• Odrzucanie ostre przyśpieszone- tzw naczyniowe- może wystąpić po 24 h od reperfuzji narządu

• Odrzucanie ostre- pojawia się w ciągu kilku dni a nawet miesięcy

• Odrzucanie przewlekłe – występuje w różnym czasie najczęściej po roku i prowadzi do utraty narządu

• Leki immunosupresyjne dzielimy na:

• Leki hamujące ekspresję genów odpowiedzialnych za syntezę cytokin niezbędnych do pobudzenia limfocytów T, są to cyklosporyna- Neoral, Equoral i takrolismus – Prograf, Advagraf.

• Leki hamujące podziały komórkowe, hamują syntezę nukleotydów, wstrzymując proliferację promielocytów Azatopiryryna (imuran), hamujące syntezę puryn de Novo i tworzenie nulkeotydów guanozydowych Mykofenolan mofetylu, Cell-cept Myforic

• Immunologiczne czynniki biologiczne – poliklonalne ciała antymonocytarne- Simulect.

• Zasadą jest skojarzenie kilku leków co pozwala na stosowanie niskich dawek terapeutycznych. Leki te obniżają możliwości obronne organizmu oraz sprzyjają rozwojowi choroby nowotworowej.

Pszeczsep nereki

Przeciwwskazania względne

• Czynne zakażenie

• Przebyta choroba nowotworowa

• Zmiany w końcowym odcinku ukł. moczowego ( przerost stercza, refluks pęcherzowo- moczowodowy)

• Otyłość BMI powyżej 30

• Powikłania

• Zakażenie rany

• Limfocele

• Krwawienie

• Zakrzepica naczyń przeszczepu

• dializoterapia

• Objawy ostrego odrzucania

• Gorączka

• Ból brzucha

• Bezmocz

• Krwawienie z rany

Przeszczep wątroby

• Wskazania

• Wirusowe zapalenie wątroby typu B i C

• Pierwotna marskość wątroby

• Zatrucia

• Wypadki komunikacyjne prowadzące do oderwania łożyska naczyniowego narządu bez możliwości korekty chirurgicznej

• Choroby metaboliczne

• Torbielowatość wątroby

• Marskość poalkoholowa

• Przeciwwskazania

• Znacznego stopnia niewydolność krążenia i oddechowa

• Infekcja HIV

• Rozsiana choroba nowotworowa

• Gruźlica

• Zak. ogólnoustrojowe

• Problemy wynikające z przebytych operacji na drogach żółciowych

• Wiek powyżej 65 lat

• Kwalifikacja

• Chorzy są kwalifikowani jeżeli szanse na przeżycie roku są mniejsze niż 90 %

• Chorzy w skali Childa i Pougha mający 8-10 pkt. Skala opiera się na ocenie stopnia encelofalopatii obecności wodobrzusza, stężeniu albumin, czasu protrombinowego, stężeniu bilirubiny

• Stopnie pilności transplantacji wątroby

• Pilny – niewydolność grożąca utratą życia w ciągu 7 dni

• Przyśpieszony-rak wątrobowo- komórkowy, krwotoki z górnego odcinka przewodu pokarmowego, encefalopatia, wodobrzusze

• planowy

• W przypadku piorunującej niewydolności najważniejszym kryterium jest czas, chorego można uratować tylko jeżeli przeszczep jest wykonany w ciągu 48 godz, potem powstają nieodwracalne zmiany w oun.

że masa przeszczepionej wątroby powinna stanowić 1 % masy ciała.

• Powikłania w ciągu 48 h- wymagają retransplantacji

• Niepodjęcie czynności przez przeszczepiony narząd

• Zaburzenia wynikające z zakrzepicy naczyń wątrobowych

• Krwawienie wewnętrzne- nieszczelność lub rozejście się szwów

• Przeciek żółci lub zwężenie dróg żółciowych

• Objawy odrzucania przeszczepu

• Złe samopoczucie,

• Uczucie napięcia w obrębie przeszczepionego narządu,

• Temp powyżej 38

• Anuria

• Wzrost RR

• Wzrost wartości enzymów wątrobowych

• Żółtaczka, zmiana cech żółci ( mniej lepka)

Objawy te mogą wystąpić między 5 – 15 dniem po zabiegu

• Przeszczep serca

• Pierwszy przeszczep miał miejsce w 1967r w Kapsztadzieo Christian Barnad.

W Polsce ą próbę w 1969r podjęli Jan Moll i Antoni Dziatkowski w Łodzi.

Pierwsze udanew 1986r w Zabrzu, prof. Zbigniew Religa

• Wskazania

• Niewydolność krążenia w schyłkowym stadium, której nie da się leczyć farmakologicznie i za pomocą innych metod chirurgicznych

• Prognozowane przeżycie jednego roku mniejsze niż 50 % w klasyfikacji wydolności III lub IV wg NYHA

• Niska frakcja wyrzutowa- mniej niż 20 %

• Obniżona maks. obj. oddechowa mniej niż 10 ml / kg/min

• Wzrost poziomu norepinefryny w surowicy krwi

• Warunki jakie powinien spełniać biorca

• Wiek poniżej 60 lat

• Brak współistniejących chorób

• Brak uzależnień od alkoholu i nikotyny

• Stabilność emocjonalna

• Motywacja powrotu do zdrowia

• Przestrzeganie zaleceń

• Przeciwwskazania

• Nieodwracalna dysfunkcja nerek i wątroby

• Przewlekła choroba płuc

• Ciężka miażdzyca

• Choroba nowotworowa

• Zak. wirusem HIV

• Technika operacyjna

• Pobranie serca przez odcięcie aorty wraz z łukiem , żył głównych górnej i dolnej, żył płucnych ,prawej i lewej tętnicy płucnej. Następnie dokonuje się zatrzymania akcji serca przez użycie zimnego roztworu kardioplenicznego o temp 4 st.

• Czas niedokrwienia nie może przekraczać 5 godz

• Rodzaje przeszczepów

• Ortotopowy- usunięcie chorego serca i wstawienie nowego

• Heterotopowy - wszczepienie serca bez usuwania chorego serca, serce umieszcza się w prawej jamie opłucnowej

• Zalecenia dla chorych po przeszczepie

• Zbilansowana dieta, : owoce, ( banany zawierają dużo potasu) warzywa, pełnoziarniste pieczywo, mleko , nabiał, chude mięso , ryby i inne źródła białka

• Codzienne ważenie,Unikanie dojadania między posiłkami słodyczy, ciastek

• ilości płynów na dobę ( przynajmniej 2 l ) w postaci wody mineralnej, herbaty ziołowej, niskotłuszczowego mleka

• Nie serów robionych z niepasteryzowanego mleka oraz serów pleśniowych

• Jeżeli pacjent przyjmuje inhibitory kalcyneuryny nie powinien popijać sokiem grejfrutowym , ponieważ może powodować wzrost stężenia we krwi

• ograniczyć spożycie

• duże il potasu : szpinak, banany, soki owocowe

• Wysiłek fizyczny ma znaczenie stymulujące dla poprawy ogólnego samopoczucia i kondycji. Niewskazane jest spożywanie alkoholu

• . Leki immunosupresyjne mogą znosić działanie niektórych leków antykoncepcyjnych. Ciąża nie jest wskazana u pacjentek otrzymujących takrolismus, należy poczekać przynajmniej 1 rok z zajściem w ciążę.

• Szczepienia Pacjent po transplantacji narządu nie powinien otrzymywać żadnych szczepionek zawierających żywe lub osłabione drobnoustroje. Można stosować tylko szczepionki zawierające martwe lub inaktywowane wirusy, po sprawdzeniu stanu odporności przeciwko danej chorobie

• Nie zaleca się utrzymywania zwierząt domowych ze względu na ryzyko zakażeń. Unikać należy kotów ponieważ przenoszą toksoplazmozę, ptaków które są nosicielami gronkowców

• Nie zaleca się utrzymywania roślin doniczkowych ze względu na ryzyko zakażeń bakteriami glebowymi, nie należy też pracować w ogrodzie.

Zgodnie z przepisami „prawa atomowego” pacjent przychodzący na bad.rtg w urologii powinien

– posiadać skierowanie

- w dniu poprzedzającym badanie powinien spożywać pokarmy nie wzdymające , otrzymać łagodny środek przeczyszczający

- w dniu badania pacjent pozostaje na czczo

- u kobiet obowiązuje „zasada 10 dni”- bad wykonuje się w pierwszych 10 dniach cyklu

• Rozpoznanie kamicy moczowej

• W drogach moczowych znajdują się uwapnione ,cieniujące złogi w miejscach odpowiadających położeniu kielichów, miedniczki nerkowej, pęcherza moczowego, gruczołu krokowego, cewki moczowej. Mogą mieć charakterystyczny kształt np. odlew kielicha

• Ocena zarysów nerek, mięśni lędźwiowych większych

• Powiększenie zarysu nerki, zwiększenie intensywności jej cienia może występować w obrzęku miąższu nerki, obecności dużej zmiany nowotworowej, wodonerczu.

• Zatarcie rysów nerki i przestrzeni zaotrzewnowej występuje w rozległych procesach zapalnych, nowotworowych nerek i przestrzeni zaotrzewnowej

• Urografia

• Badanie czynnościowo- morfologiczne, dożylnie podawany środek cieniujący pozwala ocenić- anatomię dróg moczowych, czynność wydzielniczą nerek, stopień utrudnienia odpływu moczu z nerek i moczowodów.

Przed badaniem konieczne jest oznaczenie poziomu kreatyniny, w przypadku niewydolności zwiększa się il środka kontrastowego z 1ml/ kg masy ciała do 2 ml/kg masy ciała.

Zdjęcia późne ( odroczone) wykonuje się w przypadku braku wydzielania lub opóźnionego

wydzielania środka cieniującego

• Pielografia

• Środek cieniujący podaje się bezpośrednio do ukł. kielichowo- miedniczkowego nerki przez nefrostomijny cewnik założony po nakłuciu wodonercza (pielografia zstępująca) lub po zabiegach endourologicznych ( ureteropielografia). Pozwala ocenić układ wydalający po str badanej aż do pęcherza moczowego

• Uretrocystografia mikcyjna (MCV)

• Wykonywana w celu oceny cewki moczowej lub wykrycia odpływów pęcherzowo –moczowodowych. Środek cieniujący można podawać przez cewnik założony do pęcherza moczowego lub punkcję nadłonową.

• Cystografia

• Badanie kontrastowe wykonywane do oceny wielkości i kształtu pęcherza moczowego. Pęcherz wypełniany jest uropoliną z dodatkiem soli fizjologicznej. Podczas badania wykonuje się zdjęcia w pozycji przednio- tylnej, bocznej, po opróżnieniu pęcherza moczowego.

• Badanie uwidacznia uchyłki, wycieki kontrastu, kamienie, nowotwory, gruczolaka stercza

• Angiografia nerkowa (aorto-, arteriografia)

• Badanie pozwala ocenić wielkość i kształt narządu, unaczynienie, nieprawidłowości. Wykazuje przemieszczenia naczyń, naczynia torebkowe, przetoki tętniczo- żylne wewnątrz nowotworu. Konieczne jest w przypadku guzów nadnercza. Nacieki i czopy nowotworowe oraz uciski przez guzy , węzły chłonne na aortę i żyłę główną widoczne są przed zabiegiem.

.

• PRZYGOTOWANIE CHOREGO DO BADAŃ ENDOSKOPOWYCH

• Przygotowanie obejmuje – uzyskanie zgody na badanie

• Uprzedzenie pacjenta o pozostaniu na czczo

• Zapewnienie intymności podczas badania

• Wykonanie toalety krocza środkiem antyseptycznym ( zwłaszcza ujście cewki moczowej)

• Ułożenie pacjenta w pozycji ginekologicznej

• W ramach profilaktyki zakażeń stosowanie antybiotyków

• Cystoskopia

• Badanie polega na oglądaniu pęcherza moczowego za pomocą cystoskopu uzbrojonego w układ optyczny i źródło światła. Obraz z wnętrza pęcherza jest przesyłany na ekran monitora.

Rodzaje cystoskopów- sztywne i giętkie

Cystoskopia pozwala na rozpoznanie

- guza pęcherza moczowego

-krwiomoczu o nieznanej etiologii

-nawracającego zapalenia pęcherza moczowego

• Wad rozwojowych cewki moczowej i pęcherza moczowego

• Pobrania wycinków do badania histopatologicznego

• usunięcie ciał obcych

• Przeciwwskazania

• Ostre stany zapalne

• Znaczne powiększenie stercza

• Mały marski pęcherz moczowy

• Stany po uszkodzeniu pęcherza w wyniku urazu

• Powikłania

• Krwisty mocz

• Zatrzymanie moczu

• Pieczenie lub ból podczas mikcji

• Częste oddawanie moczu i parcia naglące

• Gorączka z bólem okolicy podbrzusza i okolicy lędźwiowej

• Uretroskopia

• Jest to wziernikowanie cewki moczowej, pozwala na ocenę anatomii cewki, śluzówki cewki moczowej i jej średnicę.

Badanie może być wykonane w znieczuleniu miejscowym , w pozycji ginekologicznej

• Uretrorenoskopia (URS)

• Zabieg polega na wprowadzeniu wziernika z kanałem roboczym przez który wprowadza się urządzenie kruszące ( włókno laserowe) lub urządzenie umożliwiające usunięcie złogu ( koszyczek Dormii, kleszczyki)

• Wskazania do URS:

• Kamienie moczowodowe

• „droga kamicza „ po ESWL

• Przeciwwskazania:

Zwężenie moczowodu

• Zak.ukł. moczowego

• Skaza krwotoczna

• Znaczne powiększenie gruczołu krokowego

• Powikłania:

• Uszkodzenie moczowodu

• Krwawienie

• Zwężenie moczowodu

• Przezskórne usuwanie kamieni z nerki i moczowodu

• Polega na usuwaniu kamieni przez przetokę wytworzoną metodą nakłucia. Zabieg wykonuje się za pomocą nefroskopu. Tą metoda można usunąć niemal każdy kamień z nerki, znajdujący się w poszerzonej miedniczce nerkowej

• PCNL-przezskórne usunięcie kamieni

• Wskazania

• Nieskuteczne ESWL

• Kamień w uchyłku kielicha nerkowego

• Kamica odlewowa nerki

• Kamica nerki z towarzyszącym zwężeniem połączenia miedniczkowo-moczowodowego

• Przeciwwskazania

• Zaburzenia krzepnięcia krwi

• Ciąża

• Zakażenia gruźlicze ukł. moczowego

• Niewydolność ukł. krążenia, oddechowego

• Chorzy w stanie septycznym na skutek zastoju zakażonego moczu w nerce

• Powikłania po PCNL

• Krwawienie podczas zabiegu wymagające przetoczenia krwi a nawet operacji.

• Przebicie miedniczki nerkowej

• Uszkodzenie narządów sąsiednich

• Zatrucie wodne

• Powikłania ze str. ukł. oddechowego i krążenia

• Powikłania późne

• Gorączka

• Stan septyczny

• Niedrożność porażenna jelit

• Krwiak okołonerkowy

• Naciek moczowy

• Przetoka nerkowa

• Kamica nawrotowa

• Nawrotowe zakażenia ukł. Moczowego

• Biopsja nerki

• Badanie pozwalające na mikroskopową ocenę miąższu nerki poprzez pobranie wycinka nerki i ocenę mikroskopową. Badanie służy do oceny budowy miąższu nerkowego. Badania nie wykonuje się u chorych posiadających jedna nerkę.

• Wskazania

• Pierwotne i wtórne kłębuszkowe zap. nerek

• Ostre śródmiąższowe zap.nerek

• Białkomocz

• Krwiomocz

• Ocena nerki przeszczepionej

• Zasady pielęgnacji przetok zaopatrzonych cewnikiem na stałe

• Nefrotomia, cystotomia- w przetoce pozostaje cewnik na stale i jest to przetoka definitywna. Cewnik wymaga okresowej wymiany. Cewnik lateksowy wymienia się co 4 tyg, silikonowy co 3 m. Konieczne jest zapewnienie stałego odpływu moczu NIE WOLNO ZATYKAĆ PRZETOKI KORKIEM. Ze względu na lokalizację przetoki ( tylna część pleców) pacjent może używać sprzętu jednoczęściowego.

• Nie ma potrzeby powiększania otworu ze względu na obecność cewnika.

• Pacjent może używać karbowanego drenu- zapobiega załamywaniu i zapewnia stały odpływ moczu.

• Worki są refundowane przez NFZ w il 12 sztuk na miesiąc.

• Rodzaje urostomii

Nefrostomia

Cystostomia

Ureterocutaneostomia

Ureteroileocutaneostomia

• nefrostomia

• Jest to definitywna lub czasowa przetoka nerkowo- skórna wytworzona operacyjnie poprzez nakłucie nerki przez powłoki skórne lub podczas operacji. W nerce umieszcza się dren , którego drugi koniec wyłaniany jest przez skórę na plecach. Co pewien czas lekarz wymienia dren, przetokę zaopatrujemy w worki urostomijne

• cystostomia

• Czasowa lub definitywna przetoka pęcherzowo- skórna. W pęcherzu moczowym pacjenta umieszczany jest specjalny cewnik, którego drugi koniec wyłaniany jest na zewnątrz brzucha.

• Ureteroileocutaneostomia- wyprowadzenie moczu metodą brickera

• ureteroileocutaneostomia

• Przetoka moczowodowo-jelitowo-skórna, wykonuje się poprzez wykorzystania wstawki jelitowej w połączeniu moczowodu i nerki ze skórą. Jest to stomia zbliżona do stomii jelitowej, bo na skórze znajduje się wyłonione jelito wydzielające śluz i mocz. Przetokę zaopatrujemy w worki urostomijne

• Mocz wydostaje się ciągle, dlatego przetoka musi być zaopatrzona szczelnie. Na skórze znajduje się wyłonione jelito. Dobór sprzętu zależy od umiejscowienia i wielkości przetoki.

• ureterocutaneostomia

• Przetoka moczowo-skórna, wykonuje się ją odcinając moczowód od pęcherza i wszywając go w skórę. Wymaga zaopatrzenia pacjenta w cewniki moczowodowe, a także w worki urostomijne. Konieczna jest częsta wymiana cewników i leków odkażających mocz.

Przetoki kontynentalne- zastępczy zbiornik jelitowy

Takie odprowadzenie moczu polega na zastąpieniu pęcherza moczowego zbiornikiem uformowanym z fragmentu jelita gdzie połączenie ze skórą wykonane jest w sposób uniemożliwiający wyciekanie moczu- zastawką. Zbiornik musi być opróżniany za pomocą cewnika. Pacjent musi sobie poradzić z systematycznym samocewnikowaniem.