wykład 1 z pielęgniarstwa położniczo – ginekologicznego
OPIEKA POŁOZNEJ NAD KOBIETĄ W CIĄZY FIZJOLOGICZNEJ
Opieka przedporodowa / prenatalna
Cel: kontrola i ocena fizjologicznych procesów związanych z ciążą, zapobieganie powikłaniom, ich wczesne wykrycie i leczenie
Współczesna organizacja opieki prenatalnej opiera się na koncepcji regionalizacji.
W Polsce jest trójstopniowy system opieki:
1 – zapewnia opiekę zdrowotną ciężarnym z ciążą przebiegającą prawidłowo i zdrowym noworodkiem
2 – opieka nad ciężarnymi, płodami i noworodkami z umiarkowanym stopniem ryzyka
3 – dla ciężarnych i noworodków z wysokim stopniem ryzyka
Opieka położnej jest ukierunkowana na:
- promowanie zdrowia rodziców i dziecka,
- edukację zdrowotną,
- monitorowanie prawidłowości przebiegu ciąży
- wczesne wykrywanie problemów medycznych, psychologicznych, społecznych
1-sza wizyta ciężarnej w Poradni K:
Cel: ocena stanu zdrowia kobiety oraz stopnia ryzyka danej ciąży
W ciąży o prawidłowym przebiegu kobieta powinna zgłaszać się po poradę:
Co 4 tygodnie – do 32 tygodnia ciąży
Co 2 tygodnie – do ukończenia 36 tygodnia ciąży
Co tydzień – do porodu
Opieka podczas ciąży powinna stanowić kontynuację opieki przedkoncepcyjnej.
Zadania położnej podczas pierwszej wizyty:
-przedstawienie systemu opieki podczas ciąży i po porodzie
- przeprowadzenie wywiadu, bad. Fizykalnego kobiety w ciąży
- ustalenie planu opieki nad ciężarną
- kształtowanie odpowiednich zachowań zdrowotnych ciężarnej
- zdobyć zaufanie pacjentki i jej męża
- umotywowanie do systematycznego zgłaszania się do badań kontrolnych i oceny stanu fizykalnego płodu
- założenie dokumentacji med.
- zapoznanie kobiety z postanowieniami prawnymi ochrony rozwoju ciąży
- przekazanie materiałów edukacyjnych
Jeżeli ciąży towarzyszą dolegliwości, wówczas w zdobyciu dalszych, szczegółowych inf, położna może wykorzystać schemat OLD CART
O –onset- początek
L – location – dokładne umiejscowienie, lokalizacja
D – duration – czas trwania
C – characteristics – charakter
A – aggravating factors – czynniki pogarszające
R – relieving factors – cz. Łagodzące
T- tritment – stosowane dotychczas leczenie
Badanie fizykalne / przedmiotowe
Położna ocenia:
- wygląd ogólny ( wzrost, masa ciała – umożliwia dokładne obliczenie przyrostu ciężaru ciała w czasie ciąży)
- zachowanie
- podst. Parametry życiowe ( tętno, RR, oddechy, temp)
- skóra (zabarwienie, zmiany skórne)
- tkankę podskórną (stan odżywienia)
- stan uzębienia (zlecenie wizyty u stomatologa)
- obecność obrzęków (lokalizacja, charakter, obj towarzyszące)
- występowanie żylaków kończyn
- bad wewnętrzne (przeprowadza lekarz – określa czas trwania ciąży na podstawie rozpulchnienia i powiększenia macicy, ocena palpacyjna miednicy kostnej i kanału rodnego, ocena części pochwowej szyjki macicy)
Położna / pielęgniarka – asystuje pomaga rozładować lęk, napięcie, niepokój, emocje
Położna zaleca wykonanie badan diagnostycznych:
- oznaczenie gr krwi, czynnika Rh, obecności przeciwciał anty- D
- morfologia
- oznaczanie glikemii
- VDRL
- cytologiczny wymaz szyjki macicy i ocena bakteriologiczna wydzieliny pochwowej
- oznaczenie p/ciał rózyczki i toksoplazmozy
- oznaczenie przeciwciał anty- HIV (jeżeli nie wykonano oceny przed ciążą)
- USG
Edukacja przedporodowa – położna prowadzi podczas I wizyty i kolejnych. Dotyczy:
- zamian fizjologicznych i psychologicznych w ciąży
- obj zagrożenia ciąży
- higieny ciąży, uwzględniając odżywianie, rolę witamin, utrzymanie dobrej kondycji, higienę osobistą, tryb zycia
- przygotowanie do porodu rodzinnego ( zachęcenie do udziału w zajęciach szkoły rodzenia)
- dialogu z dzieckiem nienarodzonym
- nowych technik porodowych
- przebiegu i higieny połogu
- karmienia naturalnego i pielęgnacji noworodka
Położna przekazuje materiały edukacyjne oraz proponuje zakup literatury dot. Ciąży i porodu
Ważne jest dokładne prowadzenie przez położną dokumentacji opieki położniczej.
Dokumentacja opieki położniczej:
- Karta Kobiety Ciężarnej – zawiera podstawowe dane ogólne, dane dot przebiegu dotychczasowych ciąż i porodów, opis przebiegu obecnej ciąży oraz wyniki badań przedmiotowych i diagnostycznych. Zapobiega to pominięciu poważnych problemów. Zostaje w Poradni K.
- Karta Przebiegu Ciąży – ciężarna otrzymuje ją na początku ciąży, dla dokumentowania przeprowadzonych badań i obserwacji ciąży. Zgłasza się z nią do porodu.
- Karta Ruchów Płodu – nie jest stosowana rutynowo. Ciężarna otrzymuje ją w ostatnim miesiącu ciąży o prawidłowym przebiegu. Jej prowadzenie zwiększa bezpieczeństwo płodu, sprzyja nawiązaniu kontaktu między matką, a dzieckiem.
Kolejne wizyty w Poradni K
Położna:
- Zbiera krótki wywiad ( samopoczucie kobiety, zmiany, jakie u siebie zaobserwowała). Pytamy o: skurcze macicy, bóle w podbrzuszu, krwawienia i upławy z dróg rodnych, inne dolegliwości.
Badanie przedmiotowe podczas kolejnych wizyt:
- masa ciała
- tętno i RR
- czynność serca płodu
- stan skory ( wyst rozstępów i przebarwień)
- pojawienie się obrzęków i żylaków (lokalizacja)
- wysokość dna macicy i obwód brzucha (wykładnik prawidłowego wzrostu płodu)
- położenia, ustawienia i ułożenia płodu za pomocą chwytów Leopolda
- wymiary miednicy kostnej
- sprawdzenie piersi i brodawek sutkowych
W toku ciąży zleca się wykonanie badan laboratoryjnych:
- morfologia – co 8 tyg
- badanie ogólne moczu – co 4 tyg
- WR (odczyny kiłowe) – powtórne bad w III trymestrze
- OGTT – między 24, a 28 tyg ciąży
- oznaczenie antygenu HBs – III trymest
- wartość AFP – między 16, a 18 tyg
- miano IgG, toksoplazmozy – (jeżeli ujemne – powtórzenie w II i III trym)
Integralna część opieki prenatalnej – to edukacja pacjentki na temat ciąży, porodu. Opieki nad noworodkiem, powikłań ciąży.
Rozmowy i dyskusje na w/w tematy podejmuje się przy każdej wizycie. Położna obserwuje psychologiczne nastawienie kobiety do ciąży, jej reakcje emocjonalne, zachowanie.
Położna informuje o konieczności wizyty w Poradni K w przypadku pojawienie się objawów tj:
- krwawienie / plamienie z dróg rodnych
- ból brzucha
- pojawienie się częstych skurczów macicy
- zwiększenie ilości wydzieliny z pochwy
- stały, silny ból głowy
- zaburzenia widzenia (mroczki, podwójne widzenie)
- obrzęki nie znikające po wypoczynku nocnym
- ból i zwiększona częstość mikcji
- zwiększenie temp ciała > 37,5 st C
- nieodczuwanie ruchów płodu przez ostatnie 6-8 h
Rola szkół rodzenia w przygotowaniu kobiety i jej rodziny do porodu.
Zadania szkoły rodzenia:
- przekazanie wiedzy o fizjologicznym przebiegu ciąży, porodu i połogu
- informowanie o mogących wystąpić w ciąży nieprawidłowościach
- pogłębienie dialogu małżeńskiego i nauczenie ich sposobów wczesnego nawiązywania dialogu z dzieckiem
- podniesienie ogólnej kondycji fiz i nabycie umiejętności pożądanego sposobu zachowania kobiety w czasie porodu z uwzględnieniem roli męża przed i w trakcie porodu
- nauczenie ćw gimnastycznych, właściwych dla okresu poporodowego
- promocja karmienia naturalnego i przygotowanie rodziców do opieki nad noworodkiem
- kształtowanie świadomego i odpowiedzialnego rodzicielstwa oraz planowanie rodziny w oparciu o metody naturalne, gdzie podstawą jest rozpoznanie w cyklu miesiączkowym kobiety okresu płodności i niepłodności
Ćw gimnastyczne dla kobiet w ciąży ( 3 grupy):
Ogólnokształcące (ogólnokondycyjne)
Relaksacyjne
Oddechowe
Psychoprofilaktyka położnicza – zespół działań zmierzający do kształtowania się nowego modelu przeżywania rodzicielstwa.
Składa się z 3 elementów:
- dydaktyka – objaśnienie rodzicom fizjologicznego przebiegu ciąży itd.
- psychoterapia – oddziaływanie na stan psychiczny, kształtowanie prawidłowych postaw
- fizjoprofilaktyka – trening mający na celu poprawę kondycji ogólnej kobiety i wzmocnienie mm biorących udział w porodzie, wyksztalcenie pewnych nawyków ruchowych, właściwego sposobu oddychania, umiejętności relaksacji w przerwach skurczowych
OPIEKA POŁOŻNICZO-PIELĘGNIARSKA W TRAKCIE PORODU
Poród prawidłowy ( fizjologiczny)
- samoistny poród drogami naturalnymi, zdrowego i dojrzałego noworodka w położeniu podłużnym potylicznym, bez poważnych obrażeń kanału rodnego i z mierną utratą krwi u matki, udzielona pomoc nie obejmowała operacji położniczych ( poród przy użyciu kleszczy położniczych, próżnociągu), a stan ogólny matki pozostał dobry.
W praktyce posługujemy się rozpoznaniem:
- poród samoistny dojrzały – partus naturus spontaneus
Uzupełniając rozpoznanie o wykonane zabiegi:
Np. nacięcie i szycie krocza – episiotomia et episiorrhaphia
Proces pielęgnowania kobiety rodzącej
Czynniki wpływające na przebieg porodu:
- płód – wielkość, zwroty główki w czasie porodu
- drogi porodowe ( kanał rodny)
- siły porodowe – skurcze macicy, parcie rodzącej w drugim okresie porodu
- łożysko – budowa, lokalizacja
- psychika rodzącej
- pozycja rodzącej
Okresy porodu
I – Okres rozwarcia się szyjki macicy (od regularnych skurczów do całkowitego rozwarcia)
II – Okres rodzenia się płodu
III – Okres łożyskowy (popłodowy)
IV – Okres poporodowy (wczesny połóg)
W planie opieki nad rodzącą:
- ocena stanu rodzącej
- ocena stanu plodu
- postęp porodu
- prawo rodzącej do pelnej inf o przebiegu porodu
- prawo rodzącej do udziału w decyzjach podejmowanych podczas porodu
- prawo do porodu rodzinnego
- prawo do wyboru pozycji do porodu
Zakres opieki położniczo- pielęgniarskiej
Przyjęcie rodzącej do Sali porodowej:
- krótki wywiad ( która ciąża, poród, data ostatniej miesiączki, termin porodu, powód zgłoszenia)
- badanie chwytami Leopolda
- wysłuchanie tętna płodu
- przeprowadzenie badania wewnętrznego rodzącej
- ponowna analiza tętna płodu
- pomiar zewnętrzny wymiarów miednicy
- pomiar RR
- golenie sromu i wykonanie lewatywy ( tylko na żądanie pacjentki)
- analiza dokumentacji rodzącej ( karta ciąży, wyniki badań dodatkowych)
- założenie i wypełnienie dokumentacji porodowej
Plan opieki w poszczególnych okresach porodu
I okres
Obserwacja stanu ogólnego rodzącej:
-kontrola temp co 4 h
- kontrola RR co 1 h
- kontrola tętna matki co 30 min
- ocena zachowania rodzącej, samopoczucia, zwrócenie uwagi na jej doznania, potrzeby
Ocena stanu płodu:
- bad KTG
- Aparat UDT lub słuchawkami Pinarda (tętno płodu) co 15 min
Obserwacja i ocena postępu porodu
- czynność skurczowa
- badanie zewnętrzne i wewnętrzne
Zachęcanie rodzącej do częstej zmiany pozycji ciała ( zmniejsza częstość nieprawidłowego ułożenia główki płodu i dystocji, korzystnie wpływa na przebieg porodu).
Nauka oddychania, relaksacji międzyskurczowej, parcia.
Podczas bad KTG – pozycja na boku w celu zabezpieczenia przed wystąpieniem „zespołu żyły głównej dolnej” ( w jego wyniku może dojść do zmniejszonego przepływu maciczno- łożyskowego z objawami niedotlenienia płodu).
Opieka realizowana przez osobę bliską: spr ilości, długości skurczów, masaż kręgosłupa.
II okres
Rodząca dokonuje wyboru pozycji.
Ocena tętna płodu po każdym skurczu ( nie rzadziej niż co 5 min).
Obserwacja czynności skurczowej macicy.
Technika parcia.
Położna przygotowuje zestaw do porodu, kącik noworodkowy.
Przygotowanie rodzącej do porodu ( krocze).
Położna przyjmuje poród:
- ochrona krocza
- urodzenie
- ocena wg skali Apgar
- ułożenie noworodka na brzuchu matki
- okrycie noworodka
- odpępnienie
- przystawienie do piersi
- wypełnienie tasiemek identyfikacyjnych
III okres
Obserwacja odklejania się łożyska i bł płodowych.
Ocena stanu rodzącej.
Urodzenie łożyska – jego ocena i ocena bł płodowych.
Ocena tk miękkich krocza ( gdy dokonano episiotomii lub doszło do pęknięcia i otwarcia szyjki – przygotowanie do szycia).
IV okres
Toaleta krocza i całego ciała.
Włożenie czystej bielizny.
Obserwacja i ocena stanu ogólnego rodzącej ( RR, tętno – co 15 min w 1 h, co 30 min w 2 h obserwacji).
Obserwacja i ocena stanu położniczego ( stan krocza, ilość i charakter krwawienia z dróg rodnych, wysokość dna macicy).
Rodząca cały czas przebiega z dzieckiem, pielęgniarka pomaga przystawić dziecko do piersi lub obserwuje jak matka karmi.
Zasady postępowania z noworodkiem
Po urodzeniu, przed odpępnieniem i po osuszeniu:
ułożyć matce na brzuchu, ogrzać, założyć zacisk na pępowinę.
Noworodek pozostaje z matka co najmniej na 30 min.