Imię Nazwisko Miasto, dnia 00.00.2000r.

Ul. Błotna 4/1

00-000 Miasto

Nr identyfikacyjny: *

Nr aktywnej karty: *

Nr seryjny dekodera: *

Nr modułu CA: *

WYPOWIEDZENIE UMOWY

Informuję, iż zachowując !-miesięczny okres wypowiedzenia, z dniem 00.00.2000r.

rozwiązuję umowę zawartą w dniu 00.00.2000r. (przedłużoną automatycznie w dniu 00.00.2000r.)** pomiędzy mną tj. XXXXXXXX XXXXXXXXXXXX zamieszkałym: ul. Błotna 4/1 00-000 Miasto legitymującym się dowodem osobistym o nr XXX XXXXXX wydanym przez XXXXXXXX XXXXX XXXXXX a Polsatem Cyfrowym z siedzibą w: 03-878 Warszawa ul. Łubinowa 4a.

Umowę rozwiązuje gdyż ***

Z poważaniem

* - uzupełnić odpowiednimi numerami

** - jeżeli nie dotyczy cały zawias usunąć

*** - podać powód rezygnacji (może być błahy)

! – wpisać odpowiednio (przy umowie na czas nieokreślony 3-miesiące)

Miejsca wytłuszczone odpowiednio wypełnić.

Wydrukować (miejsca wytłuszczone ale odpowiednio wypełnione mogą zostać).

Wysłać na adres Cyfrowego Polsatu wraz z potwierdzeniem odbioru aby mieć podkładkę na to iż zostali powiadomieni.