PYTANIA Z ANTYBIOTYKÓW
porównanie oksytetracykliny z doskycyklina.
u kogo się nie stosuje klindamycyny
oporności
jak działają sulfonamidy
dokładna nazwa cos z smektyną
aminoglikozydy – leki
ureidopenicyliny
enrofloksacyne i norfloksacyne
antybiotyki nefrotoksyczne
przeciwskazania do aminoglikozydow, sulfonamidow
ktore sa bakteriobojcze a ktore bakteriostatyczne
ZASADY ANTYBIOTYKOTERAPII
Antybiotykoterapia celowana - po określaniu czynnika etiologicznego i jego lekowrażliwości
Antybiotykoterapia empiryczna - według wskazań, z uwzględnieniem informacji dotyczących stanu epidemiologicznego szpitala:
udziału szczepów w zakażeniach pacjentów hospitalizowanych w danym oddziale/ szpitalu
profilu lekowrażliwości izolowanych szczepów i częstości występowania tzw. "alert patogenów"a
Terapia sekwencyjna - rozpoczęcie leczenia antybiotykiem podawanym pozajelitowo, kontynuacja - antybiotykiem podawanym doustnie.
WYBRANE GRUPY ANTYBIOTYKÓW I CHEMIOTERAPETYKÓW
GRUPA: BETA-LAKTAMY
efekt bakteriobójczy zależny od czasu działania
nieaktywne wobec MRS i drobnoustrojów pozbawionych ściany komórkowej (Mycoplasma sp., Chlamydia sp.)
PODGRUPA: PENICYLINY
penicyliny o wąskim spektrum penicylina benzylowa
V-cylina
spektrum: Neisseria sp., tlenowe i beztlenowe ziarenkowce i laseczki, Actinomyces sp., krętki (Treponema sp., Borrela sp., Leptospira)
penicyliny przeciwgronkowcowe metycylina, nafcylina
izoksazolylowe: kloksacylina, dikloksacylina, flukloksacylina
spektrum: gronkowce, paciorkowce
penicyliny o szerokim spektrum
aminopochodne ampicylina i jej estry
amoksycylina
karboksypochodne karbenicylina, tykarcylina
amidynopochodne mecylinam
ureido i piperazynowo pochodne mezlocylina, azlocylina,
piperacylina
spektrum: paciorkowce w tym Enterococcus sp., gronkowce (szczepy nie wytwarzające beta-laktamaz), Neisseria sp., Haemophilus sp., Enterobacteriaceae, Listeria sp. (ampicylina), Pseudomonas sp. (piperacylina), beztlenowce
penicyliny z inhibitorami
amoksycylina + kwas klawulanowy ampicylina + sulbaktam
tikarcylina + kwas klawulanowy piperacylina + tazobaktam
spektrum: takie jak antybiotyku macierzystego, rozszerzone o szczepy wytwarzające beta-laktamazy
PODGRUPA: CEFALOSPORYNY
brak aktywności wobec Enterococcus sp., Listeria sp., Legionella sp., pałeczek ESBL+
cefalosporyny I generacji cefazolina, cefradyna
spektrum: Streptococcus sp., Staphylococcus sp., E.coli, K.pneumoniae, P. mirabilis
cefalosporyny II generacji cefamandol, cefuroksym
spektrum: jw. + Haemophilus sp., Enterobacter sp., beztlenowe ziarenkowce i pałeczki (cefotetan, cefoksytyna)
cefalosporyny III generacji ceftriakson, ceftazydym cefotaksym, cefoperazon
spektrum: jw. + wszystkie Enterobacteriaceae, Pseudomonas sp.(cefsulodyna, ceftazydym, cefoperazon), Acinetobacetr sp.
cefalosporyny IV generacji cefepim, cefpirom
spektrum: jw. + pałeczki Enterobacter wytwarzające chromosomalne cefalosporynazy
PODGRUPA: MONOBAKTAMY aztreonam
spektrum: tlenowe, Gram-ujemne ziarenkowce i pałeczki z wyjątkiem pałeczek ESBL + oraz Acinetobacter sp. i Alcaligenes sp.,
PODGRUPA: KARBAPENEMY imipenem, meropenem
obecność efektu poantybiotykowego (PAE)
brak aktywności wobec Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Corynebacterium jeikeium, Enterococcus faecium
spektrum: pozostałe tlenowe i beztlenowe ziarenkowce oraz pałeczki
GRUPA: AMINOGLIKOZYDY
aktywność bakteriobójcza zależna od stężenia antybiotyku
obecność efektu poantybiotykowego (PAE)
brak aktywności wobec bakterii beztlenowych, Haemophilus sp., Enterococcus sp. szczepów HLAR
brak przenikania do OUN, oto- i nefrotoksyczność
pochodne streptydyny streptomycyna
pochodne 2-dezoksystreptaminy gentamycyna, tobramycyna, netylmycyna, amikacyna
spektrum: Gram-ujemne pałeczki w tym P. aeruginosa (tobramycyna), gronkowce (gentamycyna, netylmycyna), prątki (streptomycyna)
GRUPA: TETRACYKLINY tetracyklina, doksycyklina
aktywność bakteriostatyczna
brak aktywności wobec Pseudomonas aeruginosa
brak przenikania do OUN, hepatotoksyczność
spektrum: lek z wyboru w zakażeniach Mycoplasma sp., Chlamydia sp., Rickettsia sp., Gram (-) i Gram (+) pałeczki i ziarenkowce, krętki
GRUPA: GLIKOPEPTYDY wankomycyna, teikoplanina
aktywność bakteriobójcza
synergizm z aminoglikozydami, brak synergizmu z beta-laktamami
słaba penetracja do tkanek i narządów, nefrotoksyczność
spektrum: Streptpcoccus sp., Staphylococcus sp., Clostridium difficile, Corynebacterium jeikeium
GRUPA: MAKROLIDY
aktywność bakteriostatyczna
obecność efektu poantybiotykowego (PAE)
wysokie stężenia wewnątrzkomórkowe (nowe makrolidy)
brak aktywności wobec Enterococcus sp., Enterobacteriaceae, pałeczek niefermentujących (PNF)
brak przenikania do OUN, hepatotoksyczność
stara generacja erytromycyna
nowa generacja roksytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna, spiramycyna
spektrum: Legionella sp., Chlamydia sp., Mycoplasma sp., tlenowe i beztlenowe ziarenkowce i laseczki, Actinomyces sp., krętki
GRUPA: LINKOZAMIDY linkomycyna, klindamycyna
aktywność bakteriostatyczna
dobra penetracja do tkanek w tym do kości, brak przenikania do OUN
spektrum: tlenowe i beztlenowe ziarenkowce ( z wyjątkiem Enterococcus sp.), beztlenowe laseczki (z wyjątkiem Clostridium difficile) i pałeczki (wysoki odsetek szczepów opornych wśród Bacteroides sp.)
GRUPA: STREPTOGRAMINY
Streptograminy A chinupristyna/dalfopristyna ( Synercid)
aktywność bakteriostatyczna
efekt PAE wobec bakterii Gram-dodatnich
dobra penetracja do tkanek w tym do kości, brak przenikania do OUN
spektrum: MRSA, S. aureus MLS B , Enterococcus sp., S. pneumoniae, L. monocytogenes, N. gonorrhoeae
GRUPA: CHINOLONY
efekt bakteriobójczy zależny od stężenia leku
obecność efektu poantybiotykowego (PAE)
niska aktywność wobec bakterii beztlenowych
dobra penetracja do narządów, tkanek i komórek; zmienna do OUN
zaburzenia wzrostu chrząstki stawowej
stara generacja kwas nalidyksowy
nowa generacja cyprofloksacyna, ofloksacyna
spektrum: Gram-ujemne pałeczki ( słabo aktywne wobec Stenotrophomonas maltophilia,
Burkholderia cepacia) ziarenkowce (niska aktywność wobec Streptococcus pneumoniae, Enterococcus sp.), Legionella sp., Mycoplasma sp., Chlamydia
GRUPA: NITROIMIDAZOLE metronidazol
aktywność bakteriobójcza wobec beztlenowców
dobra penetracja do tkanek i narządów w tym do OUN
spektrum: pierwotniaki, beztlenowe ziarenkowce i pałeczki (z wyjątkiem Propionibacterium sp. i Actinomyces sp.), Clodtridium difficile
Leki przeciwgrzybicze
ketokonazol brak aktywności wobec Aspergillus sp.; szczepy oporne wśród Candida sp. np. C. glabrata
flukonazol nieaktywny wobec C. kruzei, C. glabrata i Aspergillus sp.
amfoterycyna B po długiej terapii możliwość wystąpienia szczepów opornych wśród C.tropicalis, C. parapsilosis, C. lusitaniae, C. kruzei, C. guilliermondii
Antybiotyki stosowane w zakażeniach beztlenowcowych
metronidazol szczepy oporne wśród beztlenowych ziarenkowców
klindamycyna nieaktywna wobec C. difficile; szczepy oporne wśród Gram-ujemnych pałeczek beztlenowych
penicylina G liczne szczepy oporne
penicyliny o szerokim spektrum liczne szczepy oporne
penicyliny z inhibitorami
imipenem brak aktywności wobec Clostridium perfringens
tetracykliny liczne szczepy oporne
makrolidy aktywne wobec beztlenowych ziarenkowców, Fusobacterium sp.
wankomycyna aktywna wobec Clostridium difficile
Antybiotyki charakteryzujące się tzw. efektem poantybiotykowym (PAE) polegającym na hamowaniu wzrostu drobnoustrojów mimo spadku stężenia leku poniżejwartości MIC
aminoglikozydy
chinolony
imipenem
PAE jest mierzony w jednostkach czasu np. dla aminoglikozydów wynosi 1,5-3 godzin (wydłużony w terapii skojarzonej z beta-laktamem)
Terapia skojarzona
cel: - poszerzenie spektrum
- spotęgowanie efektu bakteriobójczego
- zmniejszenie ryzyka selekcji szczepów opornych
beta-laktamy
+ antybiotyk beta-laktamowy (z wyjątkiem silnych induktorów β-laktamaz: cefazoliny, cefamandolu, cefoksytyny, imipenemu, kw. klawulanowego)
np. cefotaksym + ampicylina (Listeria monocytogenes)
cefotaksym + piperacylina
+ aminoglikozyd - spotęgowania efektu bakteriobójczego
np. apmicylina + gentamycyna (Enterococcus sp.)
+ metronidazol lub klindamycyna - poszerzenie spektrum o bakterie beztlenowe
+ ryfampicyna (+) makrolid - w ciężkich zakażeniach Legionella pneumophila
+ chinolon - w ciężkich zakażeniach Gram (-) pałeczkami (Pseudomonas sp.)
aminoglikozydy
+ antybiotyk beta-laktamowy
+ wankomycyna lub ryfampicyna - w zakażeniach MRS
+ metronidazol lub klindamycyna - poszerzenie spektrum o bakterie beztlenowe
+ chinolon - w ciężkich zakażeniach Gram (-) pałeczkami (Pseudomonas sp.)
makrolidy
+ metronidazol - zakażenia mieszane w stomatologii
+ ryfampicyna - w zakażeniach L. pneumophila, Chlamydia sp.
+ spiramycyna + pyrimetamina - w zakażeniach Toxoplasma gondii
klindamycyna
+ cefalosporyna lub aminoglikozyd - poszerzenie spektrum
+ wankomycyna lub ryfampicyna - w zakażeniach MRS
polipeptydy
+ kwas fusydowy lub ryfampicyna* - w zakażeniach MRS
+ chinolony
amfoterycyna B
+ 5-fluorocytozyna
Farmakokinetyka antybiotyków
Okres biologicznego półtrwania - wyrażany w jednostce czasu; faza w surowicy, kiedy antybiotyk jest osiągalny dla tkanek a jego stężenie spada do połowy:
krótki okres półtrwania (do 1 godziny):
penicyliny
cefalosporyny: cefaklor, cefaleksyna, cefradyna, cefamandol, cefoksytyna
karbapenemy
umiarkowany okres półtrwania (do 3 godzin):
cefalosporyny: cefazolina, cefadroksyl, cefuroksym, ceftazydym, cefoperazon, cefotaksym
monobaktamy: aztreonam
aminoglikozydy
makrolidy: erytromycyna
linkozamidy: klindamycyna
acyklowir, gancyklowir
wydłużony okres półtrwania (do kilkunastu - kilkudziesięciu godzin):
cefalosporyny: ceftriakson (6-8)
makrolidy: azytromycyna (11-14), roksytromycyna (8-13)
tetracykliny: tetracyklina (8,5), doksycylina(23)
glikopeptydy: wankomycyna (5,8), teikoplanina (3,6-12)
chinolony (3,5-7)
kotrimoksazol (12)
metronidazol (5-10)
amfoterycyna (24-48)
flukonazol (23-30)
Okres biologicznego półtrwania ulega wydłużeniu w niewydolności nerek
Wiązanie z białkami - decyduje o zdolności dyfuzji antybiotyku do tkanek
wysoki stopień wiązania z albuminami surowicy:
penicyliny: kloksacylina
cefalosporyny: cefazolina, ceftriakson, cefoperazon
Zjawisko to jest niekorzystne w leczeniu noworodków (możliwość konkurencyjnego wypierania bilirubiny z kompleksów białkowych co prowadzi do wzrostu wolnej bilirubiny)
Penetracja antybiotyków do OUN
dobra penetracja: penetracja w stanie zapalnym:
chloramfenikol penicylina G
metronidazol ampicylina
ryfampicyna karbenicylina
kotrimoksazol aztreonam
flukonazol cefalosporyny III generacji
foskarnetacyklowir chinolony
zydowudyna amikacyna
SZCZEPY ZALICZANE DO PATOGENÓW ALARMOWYCH
Staphylococcus aureus
szczepy MRSA (metycylinooporne S.aureus)
Podstawa oporności: białko wiążące penicyliny o niskim powinowactwie do antybiotyków
β -laktamowych (PBP2a);
Efekt: oporność na wszystkie antybiotyki β-laktamowe tj. penicyliny, penicyliny skojarzone z inhibitorami β-laktamaz, cefalosporyny, monobaktamy (oporność naturalna) i karbapenemy; MRSA są oporne także w wysokim odsetku na makrolidy, linkozamidy, tetracykliny, aminoglikozydy, fluorochinolony i rifampicynę.
Leczenie lekiem z wyboru jest wankomycyna, którą można kojarzyć z gentamycyną (uwaga! zwiększony efekt nefro- i ototoksyczny); ze względu na ryzyko pojawienia się szczepów wankomycynoopornych warto rozważyć zastosowanie innych antybiotyków (wg antybiogramu)
eliminacja nosicielstwa w przedsionkach nosa: mupirocyna (uwaga! konieczne określenie wrażliwości)
Szczepy MLSB - krzyżowa oporność na makrolidy, linkozamidy i streptogtaminy
Oporność indukowana erytromycyną
Szczepy o zmniejszonej wrażliwości na glikopeptydy (GISA) - nie należy stosować wankomycyny w terapii
Uwagi:
Oporność na gentamycynę jest jednoznaczna z opornością na wszystkie aminoglikozydy
Oporność na erytromycynę oznacza oporność na wszystkie makrolidy
Enterococcus spp.
Oporność naturalna: cefalosporyny, niskie stężenia aminoglikozydów, kotrimoksazol; makrolidy i linkozamidy, słabo aktywne karbapenemy (nieaktywne wobec E.faecium) i fluorochinolony.
Szczepy o wysokiej oporności na aminoglikozydy (HLAR)
Podstawa oporności: synteza enzymów inaktywujących aminoglikozydy; zmiana miejsca docelowego (podjednostki rybosomu)
Efekt: brak celowości leczenia skojarzonego penicylina + aminoglikozyd;
Leczenie - w monoterapii ampicylina lub piperacylina (przy zachowanej wrażliwości na penicyliny; szczepy oporne wśród E. faecium)
- teikoplanina lub wankomycyna (w Polsce występują szczepy oporne na wankomycynę) - nie polecane w zakażeniach dróg moczowych
Szczepy oporne na glikopeptydy (VRE)
Podstawa oporności: zmiana miejsca docelowego (D-alanina w ścianie komórkowej)
Efekt: oporność na wankomycynę, rzadziej teikoplaninę
Leczenie - ampicylina lub piperacylina (przy zachowanej wrażliwości na penicyliny; szczepy oporne wśród E. faecium)
- teikoplanina (przy zachowanej wrażliwości; w zakażeniach E. casseliflavus, E. gallinarum)
- chinupristyna/dalfopristyna (Synercid) - brak aktywności wobec E.faecalis)
- linezolid (etap badań)
Uwaga: wankomycyna i teikoplanina nie są polecane w zakażeniach dróg moczowych
Streptococcus pyogenes
Paciorkowce naturalnie oporne na kotrimoksazol; niska wrażliwość na tetracykliny. W leczeniu polecane penicyliny
Streptococcus pneumoniae
W ostatnich latach występują szczepy oporne na penicylinę (oporność wyłącznie na penicylinę lub penicylinę i cefalosporyny III generacji). W leczeniu zakażeń wywołanych przez takie szczepy polecane makrolidy (erytromycyna); w ciężkich zakażeniach wankomycyna
Gram-ujemne pałeczki
Szczepy wytwarzające beta-laktamazy typu ESBL
Podstawa oporności: wytwarzanie enzymów degradujących antybiotyki beta-laktamowe
Efekt: oporność na penicyliny, cefalosporyny i monobaktamy
Leczenie - karbapenemy (imipenem, meropenem)
- penicyliny z inhibitorami (przy pełnej wrażliwości)
- antybiotyki należące do innych grup - wg antybiogramu
Szczepy oporne na karbapenemy
Oporność naturalna: Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Flavobacterium meningosepticum
Podstawa oporności: wytwarzanie enzymów degradujących antybiotyk, aktywne usuwanie antybiotyku z komórki, zmiana przepuszczalności osłon komórkowych
Efekt: oporność na imipenem i/lub meropenem
Leczenie - według antybiogramu
Uwaga: Wśród szczepów szpitalnych, zwłaszcza w grupie pałeczek niefermentujacych gwałtownie narasta oporność na karbapenemy.
Stenotrophomonas maltophilia - zazwyczaj szczepy wielooporne, niekiedy wykazują wrażliwość wyłącznie na kotrimoksazol